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INDICATION DES TRANSFERTS DE PÉRONÉ AU MEMBRE SUPÉRIEUR

D.I.U de technique microchirurgicale D.I.U de chirurgie de la main

Nancy, le 01/02/2016

DIU Microchirurgie-CHU Nancy









PRINCIPE










Reconstruction au membre supérieur : • Objectifs:

• Restaurer le support osseux • Préserver la fonction • +/- Aspect esthétique du membre

⇛Définir le cahier des charges de la reconstruction ⇛Résultat réaliste ⇛Implication du patient










Reconstruction au membre supérieur : • Contexte :

• Membre = Reconstruction +++ > Prothèse ( moins fonctionnelle

qu’au membre inférieur)

• Situation clinique = intégrer dans un programme de réhabilitation du membre supérieur (paralysie associée, raideur articulaire, trophicité cutanée)

• Patient = âge, antécédents, terrain, exigences personnelles et professionnelles










Avantages d’un péroné vascularisé • Anatomique :

• Segment rectiligne • Grande longueur exploitable ( 20cm ) • Calibre relativement adapté aux os du membre supérieur

(+/- humérus) • Anatomie constante

• Variantes du prélèvement:

• Osseux • Ostéo-septo-cutané • Ostéo-septo-cutanéo-musculaire,...










Avantages d’un péroné vascularisé • Os rigide d’emblée:

• Facilité de synthèse (plaque + vis) • ⇛ Rééducation précoce

• Prélèvement vascularisé:

• Os vivant, adaptatif aux contraintes, Epaississement par Micro-fractures

• Solidité à long terme • Consolidation +/- rapide (3 à 6 mois) • «un» temps chirurgical ...










Indications au membre supérieur

DEFECTS OSSEUX de plusieurs cm ( supérieur à 4 cm ... ) +/- CUTANE

• Selon le site :

• Humérus :

• Accourcissement si < 4 cm • Avant-bras :

• pas d’accourcissement : respect de la pronosupination • Reconstruction radius préférentielle à l’avant-bras

(pronosup) • One bone forearm










Indication au membre supérieur • Etiologie :

• Traumatique

• Grave, délabrements, ostéites, pseudarthroses • Urgence différée • Secondaire +++

• Tumorales : bénignes et malignes

• Résections (tumorales) en zone de croissance :

péroné vascularisé épiphysaire chez l’enfant










Indication en traumatologie • 1 / En URGENCE DIFFEREE:

• Perte de substance osseuse étendue stabilisée • +/- délabrement des parties molles • +/- perte de substance cutanée • Indication rare

• 1er temps = URGENCE :

• Stabilisation de la perte de substance (fixateur externe, spacer,…)

• Large parage = prévention du sepsis

• 2ème temps = URGENCE différée

• Reconstruction par péroné vascularisé ⇛Traitement Tout en un Temps et Mobilisation Précoce










Indication en traumatologie • 2 / En SECONDAIRE :

• Indication fréquente +++ • Après échec d’un ou de plusieurs traitements

• PSEUDARTHROSE • +/- SEPTIQUE

• Chirurgie DIFFICILE :

• Fibrose, terrain multi-opéré, • Plusieurs opérateurs = « surprises chirurgicales » • particularité anatomique = nerf radial et diaphyse humérale…

• DOCUMENTER LE DOSSIER : • Antécédent chirurgicaux • Lésions associées • Terrain vasculaire = imagerie vasculaire (angio IRM) • Histoire bactériologique : CRIOAC, avis infectiologue, planification de

l’antibiothérapie










Indication en traumatologie

• Alternatives : • Masquelet (limiter pour les grandes pertes de substances) • Allogreffe (seule ou en association avec un transfert de péroné

vascularisé) • Prothèse (difficulté chez l’enfant) • Autre transfert osseux vascularisé (crête iliaque) • Amputation (difficulté d’appareillage)










Indications tumorales

• Avantages :

• autonomie vasculaire du lambeau ++++ : • Contexte vasculaire souvent altéré (radiothérapie )

• Lambeau composite = apport cutané • Mauvais revêtement cutané (radiothérapie) ou perte de

substance (chirurgie d’exérèse)

• Potentiel de croissance chez l’enfant (fréquence de la pathologie)










INDICATION TUMORALE Cas clinique










Cas clinique 1 : indication tumorale • Homme 43 ans, droitier, travailleur manuel • Douleur chronique poignet depuis 4 ans










• IRM : effractions corticales, envahissement du carré pronateur et cartilage










Cas 1 • Biospie : tumeur à cellule géante

• Planification pré-opératoire:

• Taille de la tumeur : 4,5*3,5*3 cm • Résection « carcinologique » • Reconstruction par fibula vascularisée

ostéo-septo-cutanée bifoliée • Montage en arthrodèse radio / fibulo /

scapho lunaire • Préservation de la médio carpienne










Cas 1










Cas 1 : suite opératoire • Reprise chirugicale :

• M 5 = ostéotomie de Darrach

• M 9 = ablation plaque distale + dégraissage lambeau cutanée










Cas 1 : résultat à 4 ans • Satisfaction • Pas de douleur • Reprise professionnelle au même poste

• Clinique:

• Flexion = 20° / extension = 10° • Pronation = 90° / supination = 50° • Jamar = 45 kg (55kg) • Pinch = 5 kg (10 kg)










Cas 1 : résultat à 4 ans










Cas 2 : indication tumorale • Homme 38 ans, droitier, travailleur manuel • Douleur poignet gauche depuis 1 an • Traumatisme bénin : fracture pathologique










Cas 2 : bilan imagerie tumeur • Effraction corticale • Envahissement du carré pronateur • Dimension : 4*3,5*4 cm










Cas 2 : planification opératoire • Résection de 6,5 cm

de haut

• Reconstruction par fibula vascularisée monofoliée

• Montage en arthrodèse du poignet










Cas 2 : suite opératoire • Reprise chirurgicale :

• M 5 = reprise de la synthèse proximale par plaque • M 16 : dégraissage










Cas 2 : résultats à 2 ans • Satisfaction • Reprise du travail au même poste • Pas de douleur

• Clinique :

• Pronation = 90° / supination = 90° • Jamar = 45 kg (60kg) • Pinch = 6 kg (12kg)










Cas 3










Cas 4 : pédiatrique










Cas 4










Cas 4 : artifice de la baguette tibiale










Cas 4










INDICATION TRAUMATIQUE Cas clinique










Cas 1 : perte de substance osseuse des 2 os de l’avant bras

• fracture ouverte des 2 os avant-bras

• Syndrome des loges • Sepsis sur

ostéosynthèse par plaque










Cas 1 :










Cas 1 : reconstruction du radius










Cas 1 : résultat à 1 an










Cas 2 : pseudarthrose palette humérale










Cas 2 :










Cas 2 : résultat










Cas 3 : pseudarthrose humérus










Résection spacer + plaque Cas 3 :

• Planification opératoire : • Résection • Spacer ciment • plaque










Cas 3










Cas 4 : monsieur G • Homme 40 ans • AVP • Contexte fracture ouverte humérus

• Important délabrement des parties molles

• Geste de couverture par lambeau de grand dorsal

• 10 ans d’évolution










Cas 4










CAS PARTICULIER : RECONSTRUCTION DE L’EPAULE PAR LA TECHNIQUE DE CLAVICULA PRO HUMERA










RECONSTRUCTIONS DE L’ÉPAULE SELON LA TECHNIQUE DE CLAVICULA PRO HUMERO.

BASES ANATOMIQUES ET ANALYSE DU MOUVEMENT. A PROPOS DE 3 CAS

P-Y. Barthel, P. Journeau, J. Langlais*, J. Pauchot, C. Beyaert**, J. Chammas, T. Haumont, P. Lascombes, B. de Billy* Service de chirurgie orthopédique infantile CHU NANCY *Service de chirurgie orthopédique infantile CHU BESANCON **Laboratoire du mouvement Centre de rééducation Pierquin Nancy

Nancy










Enjeux • Chirurgie tumorale racine membre supérieur • Pb : Résection Art. Gléno-humèral • Sauvetage membre en aval • Reconstruction

• Arthrodèse avec Fibula vascularisée +/- allogreffe • Prothèses • Clavicula pro humero (CPH) +/- Fibula vascularisée

• But étude : • En plus du sauvetage • Restauration mobilité / acromio-claviculaire










Principes généraux

• 1ère Description Sulamaa 1963 (1)

• Développé par les équipes japonaises (2)

• Technique :

• Retournement claviculaire • Vascularisation capsule articulaire • Longueur maximale : 2/3 latéral clavicule

(1) Sulamaa M. Upper extremity phocomelia : a contribution to its operative treatment. Clin Pediatr 1963;2:251-7.

(2)Tsukushi S., Nishida Y., Takahashi M., Ishiguro N. Clavicula pro humero reconstruction after wide resection of the proximal humerus. Clinical orthipaedics and related research 2006;447,132–7.










Cas clinique • Fille 8 ans • Tumeur maligne extrémité proximale humérus • Arthrectomie complète glène + résection du deltoïde










Cas cliniques

• Ostéosarcome (N=3) • 3 filles 8 ans et 15 ans (2)

• Arthrectomie gléno-humérale complète

• Reconstruction • Retournement claviculaire + Transfert Fibula vascularisée










Evaluation

• Difficulté évaluation mouvement +++

• Ac-claviculaire / Scapulo-thoracique Etude anatomique • Evaluation clinique

/ Musculoskeletal Tumor society (MSTS) • Evaluation radiographique

• Radiographies /amplitudes extrêmes passives • Laboratoire du mouvement










Etude anatomique Laboratoire mouvement

• Evaluation amplitudes théorique • 2 membres étudiés • Rachis et membre inférieur fixés / compensation • Capteur fixé sur os / capteur cutané clinique

Abduction Elévation Antérieure

Adduction Antérieure

Epaule vierge / Total 172° 156,5° 61°

Epaule vierge / GH 122° 102° 40°

Epaule vierge / ST 50° 54,5° 21°

Arthrodèse / ST 57° 58° 25°

CPH / Total 158,5° 133,5° 80°

CPH / A-Cl 123° 69,5° 76°

CPH / ST 35,5° 64° 4°










Evaluation clinique + Rx

• Pas de récidive tumorale • Recul 5, 3 et 1 ans • MSTS : 70%, 63%, 63% • Consolidation : • 1 cas : 2 mois • 2 cas reprise pseudarthrose : 1 distale, 1 proximale • Puis consolidation 2 et 3 mois



Passif (Rx) 80 107 12

Actif 69 82 9










Analyse laboratoire mouvement

• 1 sujet à 5 ans de recul • Position capteur revêtement cutané • Mouvement scapulo-thoracique ++ • Epaule controlatéral référence



CPH / Total 75° 85° 7°

CPH / A-Cl 11° 19° /

CPH / ST 64° 66° 7

Epaule vierge / Total 140° 160° 47°

Epaule vierge / GH 85° 106° 18°

Epaule vierge / ST 55° 54° 29°










Discussion • Arthrectomie complète gléno – humérale • Possibilité de reconstruction :

• Prothèse : ⇛Implantation glène + instabilité

• Arthrodèse +/- fibula vascularisée : ⇛Fusion, surface de contact

• CPH +/- fibula vascularisée : ⇛Technique simple ⇛Réalisée seul si résection limitée










Conclusion

• Reconstruction « biologique » • Arthrectomie Gléno-humérale complète

• Sauvetage membre en aval • Mobilité passive acromio-claviculaire • Facteur limitant arc de mobilité actif

• Résection DELTOIDE+++










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