DiagnosticDiagnostic des Protéinuriesdes Protéinuries

D. Sahali

Service de néphrologie et INSERM-AVENIR 581Hôpital Henri Mondor

PlanPlan

I-Physiopathologie de la barrière de filtration

II-Protéinurie physiologique

III-Protéinurie pathologique

IV-Recherche et quantification de la protéinurie

V-Conduite à tenir devant une protéinurie

Physiopathologie de la Physiopathologie de la barrière de filtrationbarrière de filtration

Schéma de la filtration glomérulaireSchéma de la filtration glomérulaire

Barrière de Filtration Barrière de Filtration GlomérulaireGlomérulaire

OUOU

Le complexeLe complexe Structural Structural de Filtration de Filtration GlomérulaireGlomérulaire

Le complexe structural de filtration est localisé dans la paroi du capillaire glomérulaire. Il joue un rôle primordial car :

• il permet le libre passage de l ’eau et des solutés de faible poids moléculaire

• il s’oppose au passage des éléments figurés du sang et des protéines au dessus d’un PM de 70 kDa ( albumine)

Schéma d’une anse capillaireSchéma d’une anse capillaire

Lumièrecapillaire

EU

• Endothélium du capillaire glomérulaire

• Membrane basale glomérulaire

• Cellules épithéliales viscérales (ou Podocytes)

Structure de la barrière de filtration

Structure de la barrière de filtrationStructure de la barrière de filtration

Espace urinaire Podocytes

MBG

Cellules endothéliales

riche en glycoprotéines anioniques de haut poids moléculaire (collagène IV, perlecan, héparan sulfate, …) qui interagissententre elles pour former un réseau à mailles fines (40 nm)

Membrane basale glomérulaire

Recouvrent complètement la membrane basale glomérulaire par des expansions membrano-cytoplamiques (pédicelles) riches en glycoprotéines anioniques reliées entre elles par un diaphragme perforé de pores

Cellules épithéliales viscerales (Podocytes)

Propriétés de la barrière de filtration

• Sélectivité de taille assurée par les structures à mailles de la MBG et du podocytes

• Sélectivité de charge assurée par les composants anioniques de la MBG et du podocytes

Sélectivité de tailleSélectivité de tailleFiltration des molécules en fonction de

leur poids moléculaire

albumine

Cationique

Neutre

Anionique

Rayon moléculaire efficace

Cle

aran

ce

fra

cti

on

ne

lle

Sélectivité de ChargeSélectivité de ChargeFiltration des molécules en fonction de leur charge

électrique

Réabsorption quasi complète dans le tubule proximal d’une faible quantité de protéines qui traverse la BF

Efficacité de la barière de filtration

PlasmaPlasma• 180 l /24 h• Albumine 40 g/l

- - 7200g/24h7200g/24h

Urine PrimitivePrimitive

180 l/ 24h

Albumine 5 mg/l

- ≠ 1g / 24h

Urine définitivedéfinitive

Albumine < 0,01g/24h< 0,01g/24h

ProtéinuriesProtéinuries

Physiologique : < 150 mg/24h albumine < 20mg/24 h

Pathologique: >150 mg/24h

Microalbuminurie > 30-300 mg/24hSigne précoce de certaines néphropahies métaboliques à début insidieux: Diabète +++

Protéinurieshémodynamiques

Protéinuries de surcharge

Protéinurie d’hyperperméabilité Protéinurie

tubulaire

Classification des protéinuries

Protéinurie d’hyperperméabilité sélective

IgG Transferrine < 0,1 Cl

Index de séléctivité

Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

Protéinurie d’hyperperméabiliténon sélective

> 0,2 IgG Transferrine

Cl

Glomérulonéphrite extramembraneuse

Protéinurie de surcharge

Syndrome immunodéficitaire acquis

Aspect polyclonal de la réponse inflammatoire

Protéinurie de surcharge:

Prolifération monoclonale des lymphocytes B

Dysglobulinémies

Autres types de protéinurie-I

Protéinuries Tubulaires

-protéinurie de faible abondance < 1g/24h- de faible poids moléculaire < 30 kDa

-traduisent une lésion du tubule proximal

Albuminea1Gtransferrinebeta globulineschaines d’Ig

Autres types de protéinurie-II

Protéinuries hémodynamiques

• Protéinuries de faible abondance et transitoire < 2g/24h• mécanismes possibles:

-Augmentation de la fraction filtrée des protéines liée à une élévation des résistances (vasoconstriction) -Augmentation de la pression veineuse centrale

•Causes fréquentes: orthostatisme, insuffisance cardiaque, fièvre

Recherche et quantification de la protéinurie

I-Méthodes semi-quantitatives: Bandelettes urinaires

-Principe: virage d’un indicateur coloré en présence de protéines chargées négativement (Albumine).Le test n’est pas sensible à la présence de protéines chargées positivement (chaînes légères d’Ig)

-Evaluation en croix

-Faux positifs: urines alcalines, recueil des urines en présence de détergents

II-Méthodes quantitatives: Précises dosage pondéral sur 24 heures

Recherche et quantification de la protéinurie

• Principe: fixation d’un colorant sur les protéine • Limites de détection:70 mg/l• dosage sur un échantillon d’urines (pratique++) doit être rapporté au taux de créatinine urinaire:

protéinurie (mg)créatininurie (mg)

Conduite à tenir devant la découverte d’une protéinurie

1-fonctionnelle ou organique?2-isolée ou associée à une situation

pathologique?

Deux questions essentielles:

Conduite à tenir devant une protéinurie

•Dosage pondéral de la protéinurie des 24 h et index de sélectivité• Etude cytologique des urines: hématies, leucocytes

cylindres: recherche d’un sédiment « actif » • ECBU• Ionogrammes sanguins et urinaires• Dosage des protides totaux et de l’albumnémie• Chez le sujet adulte : électrophorèse des protides sanguins• Exploration morphologique de l’appareil urinaire: échographie rénale

Examens de première intention:

Orientation étiologique

•Chez un adolescent en période pubertaire: Protéinurie isolée, apparaissant en orthostatisme strict. Pression artérielle normale, sédiment urinaire normalFonction rénale normale.

•Autres causes : Insuffisance cardiaque fièvre convulsions

1-Protéinurie intermittente= causes hémodynamiques

Orientation étiologique

2-Protéinuries permanentesA-protéinuries de surcharge

Capacités de réabsorption tubulaire dépassées

Syndromes lymphoprolifératifs:

Dysglobulinémies monoclonales

Maladies des chaînes d’Ig

Orientation étiologique

2-Protéinuries permanentesB-Néphropathies: quatre situations

1-Protéinurie abondante: syndrome néphrotique, défini par protéinurie > à 40 mg/kg/24h (>3 g/24h), protidémie < à 60 g/l, albuminémie <30 g/l

2- Protéinurie modérée (< 2 g/24h) avec sédiment « actif »

3- Protéinurie faible (<1g/24h) avec leucocyturie abondante

4- Protéinurie faible (<1g/24h) isolée

Exploration d’une protéinurie permanenteIndications de la biopsie rénale

Protéinurie permanente

Syndrome NéphrotiqueAdulteEnfant (seulement si sédiment actif)

Protéinurie modéréeavec sédiment actif

Protéinurie faible isolée

Conclusion

La protéinurie est un signe biologique sans traduction clinique sauf lorsqu’elle entraîne un syndrome néphrotique(oedèmes).

Elle traduit généralement une maladie rénale dont le diagnostic précoce permet souvent un traitement efficace.Les clés du diagnostic reposent sur l’analyse systématique des urines (bandelettes réactives, sédiment urinaire) lors des consultations.

La découverte d’une protéinurie doit conduire à des examens approfondis tenant compte de l’age et du contexte clinique. La biopsie rénale s’avère indispensable dans la majorité des cas chez l’adulte.

DiagnosticDiagnostic des des Hématuries Hématuries

HématurieHématurie macroscopiquemacroscopique

• Débit urinaire (compte d ’Addis) > 3x105 hématies /min urines brunesbrunes ou rougesrougeséviter les pièges: hémoglobinurie, myoglobinurie

aliments, médicaments

• Epreuve de centrifugation: coloration rouge exclusive du culot= hématurie coloration rouge-orange du surnageant : recherche de molécules d’hème: Positive= hémoglobinurie, myoglobinurie Négative=Porphyries, médicaments, aliments

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Colorations de l’urineColorations de l’urine

Urine normale

Hématurie macroscopique

Hémoglobinurie

HématurieHématurie macroscopiquemacroscopiqueOrientations étiologiquesOrientations étiologiques

Urines rouges ou rosées: cause extraglomérulaireinfectieuses: cystite, prostatite,tuberculose urinaire

Schistosomiase urinaire métaboliques: lithiase urinaire

néoplasiques: tumeurs de l’appareil urinairemaladies héréditaires: Polykystose rénale

traumatiques

Urines brunâtre brunâtre «coca-colacoca-cola»: causes glomérulaires isolée: glomérulopathies héréditaires ou acquises

associée à une HTA et une protéinurie: Syndrome néphritiques aigu

HématurieHématurie microscopiquemicroscopique

•Débit urinaire (compte d ’Addis) > 10 000 hématies /min

•Indécelable à l ’œil nu

•Dépistage systématique ou orienté (protéinurie): bandelettes réactives: grande sensibilité mais faux positifs+

• signe habituellement une atteinte glomérulaire

Conduite à tenir devant une Hématurie

1-Données cliniques: éléments d ’orientation diagnostique

2-Origine de l’hématurie: glomérulaire ou extraglomérulaire

3-Caractères de l ’hématurie: permanent ou transitoire

Les renseignements déduits de ces analysesLes renseignements déduits de ces analysesdoivent permettre la distinction entre une hématurie doivent permettre la distinction entre une hématurie

« « urologiqueurologique »  et une hématurie «  »  et une hématurie « néphrologiquenéphrologique  »»

Eléments cliniques d’orientation diagnostique

• Infections urinaires (cystite prostatite) : pyurie, dysurie• Métabolique: colique néphrétique• Néphropathies familiales: Polykystose rénale, syndrome d ’Alport• Infection de la sphère ORL: Glomérulopathies• Hématurie avec caillots : néoplasies• Traumatisme récent• Maladie métabolique: Diabète (nécrose papillaire++)• Prise médicamenteuse récente• Signes cliniques extrarénaux: atteinte d’autres organes évocatrice d’une maladie du système (LEAD, vascularite)

Origine de l’hématurie

Glomérulaire ou Extraglomérulaire

1- Recherche de signes urologiques: colique néphrétique, lombalgies, fièvre, urines rouges avec caillots

2- Analyse de sédiment urinaire: cylindre hématique ++, analyse morphologique des hématies, leucocyturie

3- Protéinurie (quantification ++)

4- Anomalies fonctionnelles rénales

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Cylindre hématique

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Cylindre leucocytaire

Origine de l’hématurie

Glomérulaire ou Extraglomérulaire

1- Recherche de signes urologiques: colique néphrétique, lombalgies, fièvre, urines rouges avec caillots

2- Analyse de sédiment urinaire: cylindre hématique ++, analyse morphologique des hématies, leucocyturie

3- Protéinurie (quantification ++)

4- Anomalies fonctionnelles rénales

Caractères de l’hématurie: permanent ou transitoire

Hématurie permanente- avec une histoire familiale d’insuffisance rénale

syndrome d ’Alport - avec une histoire familiale sans insuffisance rénale

hématurie bénigne familiale (Basalopathies minces )

Hématurie intermittenteGlomérulopathie à dépôts mésangiaux d’IgAHypercalciurie

Chez le sujet jeuneChez le sujet jeune:

Espace urinaire Podocytes

MBG

Cellules endothéliales

BasalopathiesBasalopathies

Hématurie permanente ou Hématurie permanente ou transitoire chez le transitoire chez le sujet agésujet agé

• Eliminer une origine glomérulaire (sédiment urinaire++)

•Recherche d’une néoplasie maligne de l’appareil urinaire: - Imagerie de première intention: échographie rénale, UIV

- Cystoscopie chez les patients à risque de cancer de vessie:

tabac, phénacetine, cyclophosphamide

exposition professionnelle aux colorants

cystite chronique

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Cytologie urinaire montrant des cellules néoplasiques.

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Cytologie urinaire positive au cours d'un cancer de vessie in situ

Hématurie inexpliquéeHématurie inexpliquée

• Sédiment urinaire : la présence de cylindres hématiques atteste d’une origine glomérulaire : Biopsie rénale

•Morphologie normale des hématies: - Sujet agé: Cystoscopie en période hématurique

(indique l’origine et le lieu du saignement)

- Sujet jeune: microlithiases urinaires, hypercalciurie+++ hyperuraturie+ malformation artérioveineuse: artériographie

Hématurie

Sédiment urinaire

Cylindres hématiques

Origine glomérulaire (PBR)(PBR)

Sujet jeune Sujet agé

Permanente

AlportBasalopathieAutres Glom.

intermittente

Maladie de berger

Glomérulopathies

Mophologie normale des hématies

Origine urologique

Sujet jeune Sujet agé (cystoscopie)

Bilan (ECBU, échographie, UIV )

Maladies métaboliquesMalformaions vasculaires

Néoplasies