LE DIABTE DU SUJET G

J.F. BLICKLE, J.R. ATTALI, Z. BARROU, P. BROCKER, N. DE REKENEIRE, C. VERNY, M. LEUTENEGGER

D e nombreuses donnes dmographiqueset pidmiologiques laissent penser quele diabte du sujet g reprsentera unproblme majeur de sant publique aucours du troisime millnaire. En effet,

lesprance de vie de la population franaise necesse daugmenter. Chez la femme, elle est actuelle-ment de 83 ans la naissance, de 26 ans lge de60 ans et de 13 ans lge de 75 ans. Chez lhomme,elle est estime 73 ans la naissance, 20 ans lge de 60 ans et 10 ans lge de 75 ans [1]. Deplus, il est classique de considrer que la prvalencedu diabte augmente avec lge. Il est toutefois pro-bable que celle-ci soit surestime dans de nombreu-ses tudes pidmiologiques reposant sur la ralisa-tion dun test de charge orale en glucose (HGPO).Les chiffres de prvalence de 10,3 % dans ltude dePAQUID [2] et de 10,5 % dans ltude britanniquede CROXSON chez les sujets ambulatoires gs deplus de 65 ans paraissent plus proches de lexp-rience clinique [3]. Dans la population franaise,laugmentation de prvalence du diabte avec lgenest en fait observe que jusqu 75 ans. Au-del,elle diminue fortement, probablement du fait de lex-cs de mortalit des patients diabtiques [4].

Les donnes concernant la prise en charge du dia-bte et de ses complications chez le sujet g sontextrmement parcellaires, de sorte que les recomman-dations qui vont suivre reprsentent davantage desopinions dexperts que des notions scientifiquementvalides. Lge de 70 ans nous a paru dfinir de faon

plus approprie le sujet g que celui de 65 ans quicorrespond la dfinition OMS.

m CRITRES DIAGNOSTIQUES

Sil ny a pas lieu de modifier chez le sujet g lescritres diagnostiques du diabte, il faut nanmoinssouligner certains points particuliers.

La glycmie jeun Du fait de sa stabilit avec lge[5], apparat comme tant le critre diagnostique leplus pertinent, et la valeur seuil de 1,26 g/l (7 mmol/l)correspondant au nouveau critre de dfinition sembleplus adapte que la valeur de 1,40 g/l qui supposait laralisation dune HGPO en cas dhyperglycmie mo-dre jeun.

Le recours lHGPO nest plus recommand dansla population gnrale. Cet examen a encore moins devaleur chez le sujet g du fait des difficults pratiquesde sa ralisation dans de bonnes conditions et delabsence de signification dmontre en termes demorbidit et de mortalit de la drive progressive de laglycmie aprs charge en glucose observe aveclge [6].

La mise en vidence dune hyperglycmie casuellefranche suprieure 2 g/l, en prsence de manifes-tations cliniques peut reprsenter un signe dappel,mais plus encore que chez le sujet jeune, une confir-mation par une glycmie jeun en dehors de toutpisode de stress est ncessaire [7].

Le dosage de lHbAlc ne constitue pas un test dia-gnostique. Il peut toutefois tre utile pour prciser lasignification dune hyperglycmie de dcouverte for-tuite et pour dcider dune intervention thrapeutique,une valeur leve tmoignant du caractre durable delhyperglycmie.

: J.F. Blickl, service de Mdecine Interne B, HpitauxUniversitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg Cedex.E-mail : medintb@medecine.u-strasbg-fr

Comit dexperts : J.R. Attali (Bondy, ALFEDIAM), Z. Barrou(Paris ; SFG), J.F. Blickl (Strasbourg, ALFEDIAM), P. Brocker(Nice ; SFG), N. De Rekeneire (Marseille, SFG), M. Leuteneg-ger (Reims ; ALFEDIAM), C. Verny (Le Kremlin Bictre, SFG).

R apport des experts de l'ALFEDIAM

Diabetes & Metabolism (Paris)1999, 25, 84-93

m ASPECTS CLINIQUES SPCIFIQUESDU DIABTE CHEZ LE SUJET G

A Le sujet g

La spcificit du sujet g [9] sexplique par las-sociation :

Dun vieillissement physiologique

+ altration de la fonction rnale : le dosage de lacratininmie est un mauvais tmoin de la fonctionrnale chez le sujet g. Il semble prfrable de serfrer la formule de Cockcroft bien que celle-ci nesoit pas valide au del de lge de 80 ans.+ baisse de la masse musculaire.+ modification de la pharmacocintique des mdi-

caments avec risque de surdosage pour les molculeshydrosolubles et possibilit daccumulation et dactiondiffre et prolonge pour les composs liposolubles.+ vieillissement sensoriel, en particulier baisse de

lacuit visuelle.

De lexistence frquente de pathologies multiples

Source de polymdication provenant de prescrip-teurs multiples, lorigine dinteractions mdicamen-teuses. En raison du retentissement de certaines de cespathologies sur la qualit de vie, des maladies commele diabte ou lhypertension artrielle, le plus souventasymptomatiques, sont perues comme mineures.

B Lvaluation grontologique standardise

De nombreux travaux ont montr quelle permettaitde diminuer la morbidit, la mortalit et linstitution-nalisation.

Evaluation des fonctions cognitives

Leur intgrit conditionne la capacit raliser lestaches de la vie quotidienne.

Le mini-mental test de Folstein [10] est fiable,valid et de ralisation facile (cfAnnexe 1). Il explorela mmoire, lapprentissage, le calcul mental, lespraxies et les gnosies. Un score infrieur 24/30 doitfaire suspecter une confusion ou une dmence etconduire une valuation plus prcise. Par contre, letest de Folstein ne constitue pas un test de dpistageprcoce.

Cette valuation des fonctions cognitives permettradadapter ou non lducation du sujet diabtique get de se faire une ide de lobservance du traitement.

Evaluation de lautonomie

Lautonomie correspond ce que la personne peuteffectivement accomplir dans son environnement.

Nous proposons ici deux chelles valides, de ra-lisation facile :

lchelle ADL (activity of daily living) [11, 12]qui explore les activits de base de la vie quotidienne(shabiller, se laver...) (cf.Annexe 2) ;

lchelle IADL (instrumental activity of dailyliving) [13] explorant les activits plus complexes depersonnes vivant domicile (faire les courses, utiliserdes moyens de transport, le tlphone, grer ses affai-res...) (cf.Annexe 3).

Evaluation de ltat nutritionnel

La malnutrition, frquente dans cette populationpeut tre lorigine dune morbidit importante : in-fections, carences, troubles du comportement...

Le MNA (mini nutritional assessment) [14] est unoutil simple et valid (cf.Annexe 4).

Evaluation de lenvironnement social

Elle est indispensable pour envisager la prise encharge du diabtique g domicile : proximit de la

m DANS QUELLES CIRCONSTANCESFAUT IL RECHERCHER UN DIABTECHEZ LE SUJET G ?

En dehors des circonstances classiques

+ Prsence de signes cliniques (polyurie, poly-dipsie, amaigrissement)+ Corticothrapie ou autres traitements poten-

tiellement diabtognes+ Infections rptes+ Existence de facteurs de risque (antcdents

familiaux, obsit androde, antcdents dhyper-glycmie transitoire).

Il faudra penser au diabte :

+ Devant une symptomatologie moins typique :trouble du comportement, altration inexplique deltat gnral, dshydratation, incontinence uri-naire...+ En prsence dune HTA [8]

Il est recommand de doser la glycmie

+ Lors de lentre en institution+ Au cours daffections gnrales svres [7]

susceptibles de saccompagner dune hyperglyc-mie de stress et dvoluer vers un coma hyperos-molaire en labsence de traitement appropri.

Vol. 25, n 1, 1999 LE DIABTE DU SUJET G 85

famille, amis, voisins, aide domicile (infirmires,aides-soignants, kinsithrapeutes...).

C Spcificits du diabte chez le sujet g

Lexpression de lhyperglycmie

Il est rare que le patient signale spontanment unepolyurie et une polydipsie. Par contre, il faut penser audiagnostic en prsence dune incontinence urinairercente, dune polyurie nocturne lorigine de chutes,dune dshydratation. La dnutrition peut galementtre le point dappel, de mme que des troubles delhumeur (dpression) ou une altration des fonctionscognitives lie lhyperglycmie. Bien que les tudesinterventionnelles soient rares, il semble que les fonc-tions cognitives (capacits dapprentissage verbal etmmoire) puissent samliorer avec le contrle de laglycmie [15, 16].

Les complications mtaboliques aigus

a) Le coma hyperosmolaire

Il reprsente le mode de dcompensation le plusfrquent, survenant dans un tiers des cas sur un dia-bte mconnu.

Le facteur dclenchant de lhyperglycmie (infec-tion svre, accident vasculaire crbral, infarctus dumyocarde, corticothrapie, perfusion massive de solu-ts glucoss...) sassocie frquemment un facteur dedshydratation (mauvaise perception de la soif, limi-tation de laccs leau, diurtiques, pertes sudoralesou digestives massives) [17].

La prvention du coma hyperosmolaire comporteune surveillance de la glycmie et le maintien dunehydratation correcte dans toute situation risque [18].

b) Lacidoctose

Elle est plus rare dans cette population composemajoritairement de diabtiques de type 2 et tmoignehabituellement de la gravit du facteur dclenchant,qui frquemment conditionne le pronostic [19].

c) Les hypoglycmies

Si linsulinothrapie en est la cause la plus fr-quente, les sulfamides hypoglycmiants, mme fai-ble dose, sont souvent lorigine des accidents lesplus graves.

Plusieurs facteurs expliquent leur frquence :+ dficience de la contre-rgulation hormonale

[20],+ altration de la fonction rnale,+ hypoalbuminmie,+ interaction mdicamenteuse.

Elles peuvent tre graves :+ par leurs consquences directes : dcompensa-

tion dune pathologie vasculaire ou neurologique,+ par leurs consquences indirectes : chutes, trau-

matisme, perte dautonomie... [21] En cas de rptition, elles sont susceptibles de

retentir sur les fonctions cognitives et peuvent treinterprtes comme un syndrome dmentiel.

d) Lacidose lactique

Rare mais de pronostic trs svre, elle relve pres-que toujours du non respect des contre-indications ouprcautions demploi de la metformine.