DIABETE ET GROSSESSEDIABETE ET GROSSESSE

Alain Fournié, Angers

Journées des DES, Poitiers, 10 mars 2006

DEFINITIONS

• Diabète prégestationnel– 0.1 à 0.2 % des grossesses

• Diabète gestationnel– 1 à 4 %– soit troubles transitoires, mais de pronostic au

long cours incertain– soit diabète, en général de type 2, révélé par la

grossesse

Classification de Classification de PriscillaPriscilla WhiteWhite

Classe A : - diabète équilibré par le régime seul

Classe B : - diabète insulinodépendant découvert après l’âge de 20 ans- durée inférieure à 10 ans- sans lésions vasculaires

Classe C : - diabète insulinodépendant découvert avant l’âge de 20 ans- durée supérieure à 10 ans et inférieure à 20 ans- sans lésions vasculaires

Classe D : - diabète insulinodépendant découvert avant l’âge de 10 ans- durée d’évolution supérieure à 20 ans- rétinopathie non proliférative

Classe F-R : -néphropathie et/ou rétinopathie proliférative

Signes de mauvais pronostic de Signes de mauvais pronostic de PedersenPedersen

• « neglectors »

• pyélonéphrites aigues (1,5 à 12 %)

• prééclampsies (15 à 30 % d’HTAG)

• acido cétose

PEDERSEN DIAMOND (1977-1983)

PBSP-7.3%

PBSP+17.1%

7.525.9TOTAL10.837.5F

21.1D+F+R10.525.2D14.9C9.029.4C11.1B3.819.1B2.9B gest3.014.3A

absentsprésentsPBSP

PHYSIOPATHOLOGIE

Chez la mèreDébut de grossesse : tendance à l’hypoglycémieDeuxième partie de la grossesse :

Facteurs hypoglycémiants

• demande fœtale• consommation

placentaire• glycosurie

Facteurs hyperglycémiants

• HPL• PRL, coticoïdes

Chez le foetus

• Transfert placentaire passif facilité (glut 1 et 3)

• Gradient de 0.4 à 0.5 mmol/L• Saturation possible : seuil 11 à 13 mmol/L

• Stabilité de la glycémie fœtale, et sécrétion tonique d’insuline

Grossesse normale : stabilité de la glycémie, au prix en fin de grossesse d’une sécrétion d’insuline plus importante (résistance à l’insuline)

Grossesse normale : le fœtus n’est pas habitué à répondre à l’hyperglycémie par une sécrétion d’insuline

Diabète gestationnel : la sécrétion d’insuline de la mère est insuffisante pour maintenir l’euglycémie

Grossesse diabétique : le foetus répond à l’hyperglycémie par une sécrétion d’insuline

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS MATERNELLES

• Risque de déséquilibre• Avortements spontanés• Sensibilité aux infections• En fin de grossesse :

– Excès de liquide amniotique– Prééclampsies

• Accouchement prématuré

• Excès de liquide amniotique– Malformations– Polyurie fœtale– Prédiction de macrosomie à 20°-26° sa

• PrééclampsieAttention aux prééclampsies surajoutées– Aggravation de la protéinurie ???– Aggravation de la HTA, inversion du

rythme nycthéméral– Baisse importante des plaquettes,

hémoconcentration, élévation de l’uricémie de 150 µmol/L

– Signes fonctionnels

• Cas particulier des diabètes compliqués de lésions vasculaires

– Rétinopathie– Néphropathie

• Évolution de la protéinurie• Contrôle de l’HTAC• Aggravation possible• Dépistage des prééclampsies

surajoutées

• Prématurité– ALFEDIAM : 79 cas (37.1 %)

• Néphropathie 15 (19 %)• Aggravation de la rétinopathie 9 (11 %)• HTAG / prééclampsie 23 (29 %)• Causes non documentée 32 (40.5 %)

– Prématurité iatrogène ?

COMPLICATIONS FOETALES

• MALFORMATIONS• MACROSOMIE• RISQUE METABOLIQUE• HYPERTROPHIE SEPTALE• MORTALITE ACCRUE

11-- Les malformationsLes malformations

• 3 à 6 %• Alfediam 2000 : 3,4 %

• Dbte type 1 1986-88 8,7 %2000 5,9 %

• Dbte type 2 2000 2,8 %

• Rôle de l’hyperglycémie• Miller et al HbA1c ≥ 8,5 % 22,4 %

HbA1c < 8,5 % 3,4 %

malfmalf avortavort01020304050

< 9,3

9,4-11

11,1-12,7

12,8-14,4

> 14,4

HB A1 %HB A1 %

GreeneGreeneJoslinJoslin clinicclinic 19901990

Malformations : rôle de l’hyperglycémie

cultures d’embryons de rat

ReeceClin Perinat1993

Performance de l’échographie dans le dépistage des malformations

• Globalement moins bonne qu’en dehors du diabète en raison de l’échogénicité médiocre

• Albert et al 1996 détectent 72 % des anomalies majeures à 18 SA et 22 SA dans les diabètes de type I

Les malformations cardiaques

• 2,1 à 4,9 %• Défauts septaux et anomalies conotroncales• La coupe des 4 cavités est insuffisante

– Sensibilité 33 %• Si étude des flux aortiques

– Sensibilité 82 %• Si échocardiographie

– Sensibilité 92 %

Le syndrome de régression caudale

• Défaut de développement de la moitié postérieure de l’axe mésodermique

• Vertèbres: agénésie de la totalité ou de la moitié de plusieurs vertèbres du coccyx au niveau lombaire

• Autres : tube neural, rectum, app génital, membres inférieurs.

Le syndrome de régression caudale

2 2 –– La macrosomieLa macrosomie& le traumatisme obstétrical& le traumatisme obstétrical

la circonférence abdominalela circonférence abdominale

• Intègre les particularités de la macrosomie diabétique

• Mesure directe par curvimètrie ou par la méthode des ellipses

• Calcul à partir d’un diamètre abdominal« moyen ».

• Reproductibilité satisfaisante

Prédiction d’un poids ≥ 4000 chez les enfants de mères diabétiques ( Pedersen )

8610010055> 37

91809473> 36

93698882> 35

1006178100> 34

vpnvppspécificitésensibilitécirconférence abdominale

En pratique : En pratique : Circonférence abdominaleCirconférence abdominale

• ≥ 38 cmcésarienne

• ≥ 35 cmdiscuter un déclenchement

3 - Le risque métaboliqueLe risque métabolique

L’hypoxie et l’acidose pourraient rendre compte des morts fœtales inexpliquées

• Sur une macrosomieen relation avec une cardiomyopathie hypertrophique

• Sur un RCIU, formel ou relatif

Troubles métaboliques en relation avec le diabèteHyperglycémie maternelle

→ hyperglycémie fœtale→ glycolyse aérobie → demande en O²→ hypoxie tissulaire relative→ glycolyse anaérobie→ acide lactique, acidose lactique

Hypoglycémie→ hyperglycémie réactionnelle

Les facteurs d’hypoxie

• Hémoglobine glyquée• Consommation accrue d’O² par un fœtus

macrosome• Pathologie vasculaire

prééclampsielésions vasculaires

• Certaines complications de la grossesse : les pyélonéphrites aigues

On retrouve ici les facteurs de mauvais pronostic de Pedersen

• Les « neglectors »• Les acido cétoses• Les prééclampsies• Les infections urinaires fébriles

La présence d’un de ces facteurs augmente la mortalité périnatale, pour une même classe de P White

Attention aux Attention aux restrictions à la restrictions à la croissancecroissance

Bradley RJ, Nicolaides KH, Brudenell JM. Are all infants of diabeticmothers « macrosomic »? BMJ, 1988; 297: 1583-4.

44-- L’Hypertrophie septaleL’Hypertrophie septaleLa cardiomyopathie hypertropique

• Hypothèses pathogéniques– Richesse des parois des ventricules et

notamment du septum interventriculaireen récepteurs à l’insuline

• Hypertrophie septale asymétrique– Définition : épaisseur septale > 5 mm– Rarement majeure, avec obstacle– Régresse en 3 à 6 mois

Cooper AJCD 1992

CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUESFrançois HEITZ

nov 1991 - mai 1997

• 170 foetus > 28 sa– dbtes insulino dépendants 81 cas (51 %)– dbtes gestationnels 89 (49 %)

• résultats– 83 examens normaux (49 %)– 3 malformations cardiaques– 84 hypertrophies biventriculaires (49,3 %)

84 hypertrophies 84 hypertrophies biventriculairesbiventriculaires

légère-modérée (4,5 à 6mm) 85 %importante (> 6mm) 14 %obstructive 1%

Septum normal 22 SA, 1.7 mm

Septum normal 34 SA,mode B : 3.2 mm

Septum normal 34 SA, (même patiente) mode TM : 3,5 mm

Septum 36 sa, 5 mm (dbte prégestationnel)

Septum 36 SA, 10 mm (dbte gestationnel)

55-- La mortalité périnatale accrueLa mortalité périnatale accrue

Évolution de la mortalité périnatale en fonction de la glycémie moyenne (Jovanovic et Peterson, 1980)

1961

COMPLICATIONS NEONATALESCOMPLICATIONS NEONATALES

METABOLIQUES• Hypoglycémies :

– rôle du contrôle glycémique – autres facteurs de risque SFA, RCIU …

• Hypocalcémie– rôle du contrôle ( 50% DpréG, 10-20% DG)– acidose, préécl

• Hyperbilirubinémie– Polycythémie

RESPIRATOIRES– Risque x 5.6 (1976)– De 31 % avant à 3 % avec un bon contrôle du

diabète

– MMH : anomalies du surfactant (protéines de structure)

– Anomalies de la résorption du LA

–– Mais attention aux corticoïdesMais attention aux corticoïdes

Les complications néonatalesLes complications néonatalesdiabète gestationnel, Langerdiabète gestationnel, Langer

1.51 ns4.43212Cx respiratoires

1.61 ns10.881.42.213Polyglobulie

1.13 ns3.8723.614Hyperbilirubi-némies

2.9810.382618Hypoglycémies

OR TT vs contrôles

OR non TT vs contrôles

contrôlesDG TTDG non TT

Complications néonatales précoces relevées dans 160 cas de diabètes prégestationnels très strictement controlés (d’après Merlob et Hod)

7.5> 2 DSHypertrophie septum IV

3.7Clinique + gazométrie + radio

RDS19.4> 12 mg %hyperbilirubinémie

7.5> 70 % à 2-4 heures> 68 % à 6 heures> 65 % après 12 heures

polycythémie

7.5< 8 mg % à terme< 7 mg % chez prématuré

Hypocalcémie26.3< 44 mg %Hypoglycémies

prévalencecritères

CONDUITE A TENIR

Travail d’équipeTravail d’équipe

PRINCIPES THERAPEUTIQUESDIABETE PREGESTATIONNEL

• Avant la grossesse• Le diabète• La grossesse• L’accouchement• Le nouveau né• Après la grossesse

Avant la grossesse

Prise en charge pré conceptionnelle• Programmation de la grossesse :

• Dbtes type 1 – 1986-88 ≈ 50 %– 2000 51.6 % (15.3% dans les type 2)

Datation précise

Contre-indications à la grossesse

• Permanentes – Rétinopathie évolutive très importante– Néphropathie diabétique avec insuff rénale– Lésions cardiaques (age artériel = age civil + 2

anciennetés du diabète)• Temporaires

– Absence de bilan prégestationnel– Mauvais équilibre– Mauvaise coopération (structuro-psychologiques)

Surveillance diabétologique

– Avis préconceptionnel– Equilibre et surveillance

• L’idéal est d’obtenir une glycémie plasmatique à jeun < 100 mg/ml en post-prandial < 120 mg/100 ml.

• Importance du régime • Importance d’une activité physique modérée

– Choix des insulines– Fréquence des autocontrôles : 6 par jour

– Évaluation• Hémoglobine glyquée• Glycémies moyennes• Excursions glycémiques

Surveillance obstétricale

• CliniqueDépistage prééclampsies, infections urinairesMacrosomie, hypotrophieExcès de liquide amniotiqueRisque d’accouchement prématuréEt ce sans oublier le carnet des glycémies

• Echographique

surveillance : éléments biophysiquessurveillance : éléments biophysiques

• Le score de Manning est rarement perturbé, mais les composantes peuvent être modifiées par les variations glycémiques

• L’élévation glycémique– augmente le temps passé à respirer– diminue les mouvements corporels– diminue la réactivité du RCF

• et inversement• L’oligoamnios est plus tardif

Assurer un accouchement atraumatique

• Diabète pas trop ancien, sans retentissement maternel, sans macrosomie importante : VB à terme

• Facteurs de risques : acc anticipé• Diabète ancien, compliqué : césa

PROPOSITIONS DE SURVEILLANCE

• Cs couplées mensuelle (plus si nécessaire)• Bonne datation de la grossesse• Si marqueurs …• Échographie morphologique très soigneuse

± échocardiographie• Puis clinique : tous les 15 jours• Et écho : au moins mensuelle

• avec• Biométries à 28-32 sa• Septum à 32-34• Puis tous les 15 jours

• Hospitalisation si necessaire• HDJ ? Monitorages ?

Laisser la grossesse aller à termeLaisser la grossesse aller à terme

• Si CA < 34 cm• Sans hypertrophie septale• Si diabète jeune (gest ou classe B)• Si équilibre correct• Sans pathologie associée

• « Coup de pouce » possible

Avancer la date de l’accouchementAvancer la date de l’accouchement

• Si CA ≥ 35 cm• Si septum > 5 cm• Si diabète peu stable• Si complications associées (prééclampsie)• Si biométries inférieures au 20°c

DéclencherDéclencher

• Maturation : Foley, prostaglandines– Si Prostaglandines : insuline à passer à la

seringue électrique• Insuline à la SE• Précautions pour l’accouchement

– Dilatation harmonieuse– Direction du travail prudente– Attention à la stagnation à 9 cm – DC

surtout avec présentation non engagée

• Prévenir la dystocie des épaules

– Équipe présente

– Épisiotomie « facile »

– Être prêt à réaliser une manœuvre de Jacquemier

– DA RU très faciles

CésarienneCésarienne

• CA ≥ 38 cm• Déclenchement contre indiqué ou hasardeux• Diabète compliqué …

• Attention à l’extraction– Instrument d’extraction prêt– Épaule postérieure !!!

Assurer à l’enfant une surveillance spécialisée des premiers jours

• Pédiatre à la naissance• Surveillance des glycémie• Troubles respiratoires plus fréquents

Assurer la contraception

• Orale : OP discutés +++ selon les écoles• Progestatifs possibles (pilule, implant)• Stérilet

• Stérilisation

En pratique

• Les choses peuvent être améliorées

• L’état actuel en France n’est pas très brillant

• Voici les données de l’Alfediam (2000)

Conclusions

•Dans les diabètes pré-gestationnels:• Mortalité périnatale X 7• Malformations sévères X 2• Prématurité X 7

•Gravité du diabète de type 2 (mortalité PN X 11.5)

•Malgré l ’efficacité démontrée de la programmation, •les taux de programmation sont insuffisants

• Type 1 : 51.6% Type 2 : 15.3%

Influence de la programmation Type 1

Prog +

Prog = 0

N (%) 81 (51.6) 76 (48.4)

HbA1c > 8% 3 43

Mortalité PN 0 5

Malformations 0 9

Influence de la programmation Type 2

Prog + Prog = 0

N (%) 11 (15.3) 61 (84.7)

HbA1c > 8% 1 13

Mortalité PN 2 (T13, éclampsie) 4

Malformations 1 (T13) 1

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