désir d'enfant et suivi de grossesse

XXIe Journée Régionale de Pathologie Infectieuse

Du désir à la naissance de l'enfant Un suivi partagé

Mardi 14 Octobre 2015, Faculté de Médecine, Lille

Modérateurs Dr Elodie CLOUQUEUR (Lille) Dr Nathalie VIGET (Tourcoing)

Intervenants Pr Abdelghani BOUSSAIRI (St Denis) Dr Yamina HAMMOU (Lille) Dr Pierre FRANGE (Paris)


Désir d'enfant et suivi de grossesse, Regards croisés

Dr Yamina HAMMOU (Lille) Service de Gynécologie –Obstétrique , CHRU Lille Pr Abdelghani BOUSSAIRI Professeur Associé Université Paris V Service de Biochimie-Pharmacotoxicologie, CH Saint-Denis


FATIMA

Née en 1989 Découverte de la sérologie VIH1 positive en 2006

Arrivée de Guinée depuis 4 mois, lycéenne en seconde

Bilan initial : CD4 315/mm3, CV 2098 copies/ml 2ème bilan: CD4 723mm3, CV 208 copies/ml

Réticente au traitement Traitement ARV différé, surveillance des CD4 Longue préparation avant mise en route des ARV

FATIMA

Traitement par Atripla® débuté en mars 2011 : CD4 390/mm3 , CV 12693 copies/ml, poids 52kg Tolérance difficile : vertiges+++, nausées+++

Hospitalisée en juin 2011 pour céphalées, vertiges, nausées ,

vomissements hernie hiatale, céphalées de tension

Réticente à changer de traitement ARV : souhaite garder 1cp/j

Décembre 2011: contexte de stress avec réapparition nausées, vomissements, aggravation des céphalées

Accepte le changement de traitement

FATIMA

Introduction Truvada ® - Isentress ® Se sent "beaucoup mieux" rapidement

Poursuit ses études universitaires, suivi espacé

Septembre 2013: elle a un conjoint séronégatif, elle a stoppé sa

contraception orale (Minidril® ) qu’elle prenait depuis 2009 CD4 521/mm3, CV indétectable Introduction Truvada ® - Kaletra ®

Informations données sur technique d’auto-insémination RV en consultation pré-conceptionnelle si pas de résultat

En cas de projet de grossesse

Quelle technique de procréation proposer à la patiente ?

Faut-il modifier les ARV en pré-conceptionnel ?

Prévention de la Transmission Materno-Fœtale : beaucoup de progrès depuis 1994

La transmission du VIH1 materno-fœtale : le mode pratiquement exclusif de contamination de l’enfant

15 à 20% en absence ARV Progression de la PTMF : 1 à 0.56 % grâce aux ARV

Mettre en place une organisation des soins à tous les stades de la prise en charge de ces grossesses à risque

Avis multidisciplinaire ++ cohérent et individualisé avec équipes habituées à cette prise en charge

0

5

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20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

Enfants VIH+ %

Multithérapies antirétrovirales

EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2013 CESP INSERM U1018

Désir d’enfant : les recommandations

C’est une aspiration légitime, à aborder lors du suivi de toute femme ou homme vivant avec le VIH Adresser en consultation périconceptionnelle les femmes en âge de procréer ayant un désir de grossesse

→ afin d’anticiper une PEC adaptée

Procréation Naturelle

Rapports sans préservatifs

Auto-insémination (si femme VIH+)

Traitement ARV avec CV négative et pas d’IST

AMP

Insémination artificielle

Fécondation in vitro

Recommandations du Groupe d’Expert ; Rapport 2013 Pr. P. Morlat

AMP : les indications centres agréés pour le risque viral (12 centres)

Objectifs : 1- Répondre à la demande des couples dans le respect des bonnes

pratiques cliniques et biologiques 2- En utilisant les compétences des équipes ; réduire les risques de

contamination et prise en charge des hypofertilités

Indications :

1- Liées au VIH ,VHC et les coïnfections :

Couples séro -différents : VIH+ /VIH- : AMP moyen le plus fiable VIH+ / VIH- : Auto insémination puis AMP

Couples séro –concordants : possibilité de conception naturelle si CV négative

2- Hypofertilité masculine et féminine

Bilan puis orientation vers les centres d’AMP

Procréation naturelle

Une évolution grâce aux ARV Si utilisation des préservatifs au sein du couple Un membre infecté par le VIH Alternative à l’AMP

Risques ? qu’elle soit utilisée par des couples mal informés

Procréation naturelle : les conditions

Conditions virologiques Si traitement ARV au long cours avec bonne observance et CV indétectable depuis 6 mois chez le séropositif

Conditions locales : Absence d’infection, d’inflammation et plaie génitale chez les 2 partenaires Vérifier si besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques

Conditions de fertilité: Bilan selon l’âge et les antécédents Repérage de l’ovulation: limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation Tests biochimiques , échographie, spermogramme Si antécédent d’infertilité, d’infection pelvienne ou âge > 35 ans → PMA

Recommandations du Groupe d’Expert ; Rapport 2013 Pr. P. Morlat

Femmes enceintes VIH+ : état des lieux en France (EPF 2011)

VIH connu avant grossesse : 85%

Traitées avant grossesse : 60%

Trithérapies : 98%

CD4 > 200/mm3 : 95%

Charge virale :

- < 400 cp/ml 97%

- < 50 cp/ml 80%

EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2013 CESP INSERM U1018

Quand débuter le traitement ARV ?

Le plus tôt possible en tenant compte :

L’indication pour la femme (CD4 < 500)

Charge virale

Risque d’accouchement prématuré

Prévention TME à partir de 14 SA, débuter au plus tard à

la fin du 2e trimestre (26 SA)

FATIMA

Début octobre 2013: retard de règles et grossesse confirmée

Intolérance digestive Truvada ® - Kaletra ® : nausées et vomissements, intolérance alimentaire quasi-totale, perte de poids 3kg

Modification des ARV pour Truvada ® - Reyataz ® - Norvir ®

CD4 402/mm3, CV indétectable Transfert pour un suivi à Jeanne de Flandre

Quand la grossesse est en cours

Faut-il modifier les ARV ?

Quel suivi spécialisé ?

Femme vivant avec le VIH - recos Françaises

Rapport Morlat 2013

ARV chez la femme enceinte

ETV, RPV : pas de données RAL* : données limitées, passage placentaire MVC : pas de données

*intérêt en cas de prise en charge tardive

1er choix

Alternative

Données insuffisantes

Avant la grossesse

Ne pas initier un tt par EFV chez la femme en âge de procréer Privilégier une IP/r comme 3ème agent Vérifier les interaction médicamenteuses potentielles entre ARV et CO

INTI : zidovudine, lamivudine, ténofovir, ABC, emtricitabine IP/r : LPV/r (BID); ATV/r (OD) ; DRV/r (BID)

IP/r : SQV/r INNTI : NVP ; EFV CI au 1er Trimestre, possible après 12 SA INF : enfuvirtide* sc , pas de passage placentaire

Femme vivant avec le VIH - recos européennes

i , ii ART recommandé au PVVIH avec CD4 > 350, si CD4 > 350 : décision de commencer ART doit être individualisée et considérée , si une personne demande l' ART et prêt à commencer ; si elle souffre d' une des conditions mentionnées ci-dessus. Test de résistance génotypique recommandé avant l'initiation du traitement ARV. Si ART doit être entrepris avant les résultats des tests génotypiques un IP/r est recommandé. R : traitement ARV recommandé C : tt ARV doit être examiné et discuté activement avec la PVVIH ; iv Voir figure page 63 (indication du traitement anti-VHB chez les personnes co-infectées) v Initiation du traitement antirétroviral est recommandé pour optimiser le résultat du tt du VHC

Guidelines EACS V7 2013

Femme vivant avec le VIH - recos européennes

Guidelines Régime ARV

LPV/r ou ATV/r (ou SQV/r) RAL, DRV/r si instauré avant grossesse continuer

NVP : à ne pas initier, continuer est possible si tt instauré avant grossesse

EFV : CI le 1er trimestre (risque d’anomalie du tube neural)

ARV CI

ddi, d4T, 3 INTI

ZDV iv pdt le travail

Bénéfice incertain si CV < 50 c/mL

NVP pdt le travail

Non recommandé

Césarienne

Bénéfice incertain si CV < 50 c/mL à S34-36

Guidelines EACS V7 2013

Classification de la FDA : utilisation des médicaments durant la grossesse (selon le risque pour le fœtus)

Antiretroviral drug

FDA pregnancy classification

Atazanavir B Nelfinavir B

Ritonavir B

Saquinavir B Maraviroc B Névirapine B Darunavir C Fosamprenavir C Indinavir C Lopinavir/r C Tipranavir C Raltégravir C Zidovudine C Efavirenz D

• A : des études adéquates et bien contrôlées chez la femme enceinte n'ont pas montré de risque pour le fœtus durant le 1er trimestre de grossesse (et aucun résultat ne montre de risque pendant les 2ème et 3ème trimestres).

• B : des études de reproduction chez l'animal n’ont pas montré de risque pour le fœtus, et il n’existe pas d’étude adéquate et bien contrôlée chez la femme enceinte

• C : la sécurité d’emploi durant la grossesse humaine n'a pas été démontrée; des études chez l’animal ont montré un risque fœtal ou n'ont pas été conduites, et le médicament ne doit pas être utilisé à moins que le bénéfice potentiel ne dépasse le risque potentiel pour le fœtus

• D : le risque fœtal est démontré, basé sur des données d’études cliniques; mais le bénéfice potentiel de l’utilisation du médicament chez la femme enceinte peut être envisagé malgré les risques potentiels

Public Health Service Task Force Perinatal GL 2010. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf

PK Atazanavir/r avec et sans Ténofovir au cours de la grossesse

ATV/r 300/100 qd Pas de TDF + TDF

T3 PP T3 PP

AUC0-24h (mg.h/L) 41,9 57,9* 28,8 39,6**

Cmin < 0,15 mg/L 6%

(1/18)

15%

(3/20)

PP = 6 à 12 S après accouchement ; *p=0,02 ; **P=0,04 ;

Ratio median Csg cordon/Csg mère = 0,18 [0 – 0,45] ; n=29 Conclusion : si ATV/r + TDF : dose recommandée de ATV/r = 400/100 OD

Mirochnick et al. JAIDS : 15 April 2011 – Vol. 56 - 5 - pp 412 - 419

Etude prospective non contrôlée – 2 groupes avec ou sans TDF

PK de l’ATV au cours de la grossesse chez les femmes infectées par le VIH

Kreitchmann et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;63:59–66.

L’augmentation des doses d’ATV/r à 400/100 mg doit s’envisager en fonction des besoins durant le 2ème et le 3ème trimestres de grossesse

ATV/r 300/100 mg

Post-partum T2 T3

ATV/r 400/100 mg ATV/r 300/100 mg Cohorte 1, n = 37

Cohorte 2, n = 35 TDF + ATV/r 300/100 mg TDF + ATV/r 400/100

mg TDF + ATV/r 300/100 mg

AUC médian µg·h-1·mL-1

T2 T3 Post-partum ATV/r 30.5 45.7 48.8 ATV/r + TDF 26.2* 37.7* 58.6

* p < 0.05 comparé au post-partum

Étude sur ATV/r (Etats-Unis, Thaïlande, Brésil et Argentine) Rationnel de cette étude PK prospective, en ouvert : réduction de l’exposition à l’ATV avec le dosage d’ATV/r standard en une prise/jr (QD)

Etude de cohorte de PK , efficacité et tolérance sur ATV/r (300/100 mg OD) pendant et après la grossesse

Lê MP.et al. CROI 2014, poster 889.

• Bonne efficacité immuno-virologique et bon profil de tolérance d’ATV/r (300/100 mg OD) chez les femmes enceintes VIH+ , avec ou sans TDF associé • Aucune contamination materno-fœtale . Surveillance des HBR néonatales

ATV C24h à chaque trimestre de grossesse, la délivrance (D) et post partum (PP)

• Etude multicentrique, cross-sectionnelle, non-interventionnelle • 103 femmes enceintes (88% African) - ATV/r 300/100 mg x1/j)

Accouchement (n = 88) : 45 % par voie basse, 1 cas d’HBR ; CD4 : 512 et CV<50 c/mL (97%) Sur 82 Nx nés : 16 prématurés (< 37 SA) ; poids moyen : 2,97 Kg ; Biliribinémie : 44 µM [29-56, n=48]

PK of ATV/r pendant la grossesse et le post partum

Colbers et al. CROI 2014, Abs. 892

Conclusions : Malgré une exposition d’ATV inférieur de 34% à T3, avec l’ATV/r 300/100 mg QD on obtient des Cmin efficaces, même en association avec TDF Pour les patients déjà traités (avec des mutations de résistance aux IP) un STP de l'ATV devrait être considéré pour une éventuelle adaptation posologique de l’ATV/r

• Passage placentaire faible • Pas de différence significative

de la PK de l’ATV +TDF vs ATV sans TDF

• Pas d’enfants infectés par le VIH • Un bébé avait une hernie

diaphragmatique congénitale entraînant la mort (considérée non lié au ARV)

Réseau européen hospitalier : collecte de données PK sur ART pendant la grossesse; étude ouverte, non-randomisée de phase IV (PANNA) Objectif : étude de l'effet au 3ème trimestre de grossesse de l'exposition à ATV avec et sans TDF : ATV/r + TDF (n = 19), ATV/r (sans TDF) (n = 10)

Posologie d’ATV & Grossesse

*STP peut être envisagé pour assurer une exposition adéquate

ATV/r 300 mg/100 mg*

ATV/r 400 mg/100 mg* peut être envisagée

Si association avec : TDF ou Antagoniste

des récepteurs H2

ATV/r 300 mg/100 mg

Si patiente sous : TDF + Antagoniste des récepteurs H2

ATV/r non recommandé

Femme enceinte (même à T2 et T3)

RCP du Réataz

En postpartum

PK de DRV OD ou BD pendant la grossesse

Capparelli & all. 3th International Workshop on HIV Pediatrics, Jul 2011, Rome (P72)

Etude prospective PK chez femmes enceintes à T3 & PP (6 à 12 S) Traitement : DRV/r 600/100 mg BID ou 800/100 QD

DRV/r 600/100 mg BID 800/100 QD

T3 (n=19) PP (n=13) T3 (n=12) PP (n=7)

AUC (mg*h/L)*

50,7 (24-102)

70 (40-176)

67,7 (30,3-105,5)

87,9 (77,5-150,2)

Cl/F (L/h) 11.82 (7,58-26,4)

8,57 (3,42-14,89)

11,82 (7,58-26,4)

9,10 (5,33-10,32)

Cmin (mg/L)** 3,13 (0,78-8,85)

2,81 (1,61-5,50)

1,37 (0,15-3,49)

2,59 (<0,1 - 3,96)

* AUC0-12 (BID) & AUC0-24 (QD) ; ** C12 (BID) & C24 (QD)

Passage placentaire très limité (6/20 Conc. sang cordon < LQ ; La médiane du rapport conc sg cordon/sg mère = 0,24 (0,06-0,58) (14)

Conclusion : Privilégier la dose de 600/100 en BID

Comparaison des PK de RAL durant la grossesse et le post partum

Colbers & all. 12th International Workshop on Clinical Pharmac of HIV Therapy Miami. April 2011 (P-18)

Etude PK chez femmes enceinte traitées par RAL 400 mg BID + IN + IP/r A T3 - Age : 32,5 ans (29- 44) ; poids : 66,2 kg (56 - 78.5) ; CD4 : 240 (151 – 837) ; CV<50 4/5 (242 c/mL) Accouchement à 37,8 S (34.1-38.7) ; CV < 50 3/5 (99 ; 62 c/mL) Poids moyen des NxN : 2 970 g (2030 - 3360)

T3 (n=6) 34 (32.7-35.3) SA

PP (n=5) 8.6 S ap. acct

ratio (n=5)

AUC 0-12 (µg.h/L)

4 140 (1 850 – 28 320)

5 420 (2 920– 16 020)

1.26 (0.66-1.77)

C12h µg/L 90 (20 - 330) 100 (50 - 230) 1.61 (0.21-2.33)

Cmax µg/L 790 (380-9 670) 1040 (440-4 030) 1.44 (0.44-2.40)

C mère délivrance C sang cordon cordon/mère P1 615 µg/L 628 µg/L 1.02

P2 63 µg/L 73 µg/L 1.16

Rapport des concentrations des ARV du Sang du cordon (SC) /sang maternel (SM)

Classe ARV n SC/SM

INTI ZDV / 3TC1 78 1,10 / 1,20

ABC1 37 0,81

TFV1 20 0,71

INNTI NVP1 21 0,81

IP RTV1 294 0,13

LPV 204 0,13

DRV2 14 0,24

ATV3 26 0,14

INI RAL4 19 1,48

T201 5 0,01

11th IWCPHT, Sorrento, 2010 ; 2. Capparelli & all. 3th International Workshop on HIV Pediatrics, Jul 2011, Rome (P72) ; 3. Ripamonti D.et all, CROI 2010, San Francisco (As. N. T113) ; 4. Clarke D. et al. JAIDS, accepté le 26 aout 2014

Suivi de grossesse immunovirologique et obstétrical

Suivi obstétrical mensuel habituel

Vérification de la tolérance clinique du traitement, des effets indésirables (digestifs notamment)

Détection et traitement des IST Vaginoses bactériennes (examen au spéculum et

prélèvement vaginal à chaque consultation) Prévention de l'accouchement prématuré

Bilans pendant la grossesse

Bilan biologique initial habituel : Dés confirmation du diagnostic

Suivi Bilan à J 15 après le début du traitement puis tous les mois Patiente déjà traitée : bilan trimestriel puis 1/mois après 6ème de GR Dosage des ARV si échec virologique ou défaut d’observance

Bilan sérologique (Toxoplasmose, rubéole, HVB, HVC, CMV, Syphilis)

FCV + /- Colposcopie

Dépistage bactériologique des IST

Diagnostic anténatal

Privilégier les marqueurs sériques et la clarté nucale Si besoin et nécessaire :

Amniocentèse autorisée sous antirétroviraux Cerclage : idem amniocentèse

Biopsie de Trophoblaste : Contre indiquée !

Choix de la voie d’accouchement en fonction de la charge virale

Dépistage prénatal Séropositivité connue

Antirétroviraux

non traitée traitée

Consultation préconceptionnelle

Pas de perfusion AZT Voie basse

Perfusion AZT Césarienne programmée

Charge Virale à 36 SA

< 400 cp/ml >400 cp/ml

Direction du travail autorisé si RPM ˃34SA et col favorable

Programmée vers 39 SA Anticipée si RPM

Conduite à tenir à l’accouchement

Perfusion d’ AZT si indication

Dès l’entrée en SDN dès l’apparition de CU douloureuses et régulières si déclenchement 4h avant une césarienne programmée Dès que possible avant césarienne en urgence Gestes contre indiqués

Amnioscopie pH in utéro Électrode au scalp Pression interne

FATIMA

CV indétectable durant toute la grossesse poursuivie sous Truvada ® - Reyataz ® - Norvir ®

Naissance d'Ali en juin 2014 par voie basse, poids du bébé: 3120g

Consultation fin août maintien des ARV en cours selon le souhait

de la patiente

Demande de reprise de prescription contraception "d'avant" par Minidril ®

Prévoit la pose d’un implant contraceptif

Après la naissance de l’enfant

Quel suivi gynécologique en post-partum ? Quel choix de contraception préférentiel ?

Quel traitement ARV poursuivre ?

Quel suivi pour le bébé?

Suivi de la mère en post partum

L’allaitement maternel est contre indiqué

Poser la question de la contraception Aucune contraception interdite du fait du VIH Contraceptifs hormonaux oestro-progestatifs et progestatifs (pilule

implants , patch et anneaux ) Chez certains couples motivés : le préservatif masculin est la

contraception efficace Dispositif intra utérin (cuivre ou aux progestatifs ) : méthode de choix +

préservatif masculin

Organiser le suivi à long terme de l’infection VIH et gynécologique

Poursuivre le traitement ARV chez la mère quelque soit le nombre des CD4 (tenir compte des effets inducteurs enzymatiques avec les contraceptifs ++)

L‘occasion de révéler la séropositivité au conjoint

Si besoin : consultation avec la psychologue , assistante sociale

Interactions entre ARV et CO

ARV AUC Ethinyl-estradiol

AUC Progestatif

Recom.

ATV/r ATV non boosté

17% 48%

85% norgestimate 110% norethindrone

35 µg au moins d’EE 30 µg au plus d’EE (pilule micro-dosée possible)

DRV/r LPV/r

44% 42%

42% norethindrone 17% norethindrone

Utiliser une autre méthode ou + une autre

EFV 83% levonorgestrel 64% norelgestromin

NVP 20% 19% norethindrone

ETV/RPV 22% / 14%

norethisterone

ajustement de dose n’est pas nécessaire INTI, RAL,

MVC Pas d’effet clinique significatif

Rapport Morlat 2013

VIH & Grossesse : en conclusion

Pluridisciplinarité de la prise en charge

Intérêts à anticiper le traitement ARV anticipé avant la grossesse

Maintien d’une CV indétectable

Conduite obstétricale plus souple chez les femmes traitées au long cours avec charge virale basse

Accouchement : Perf AZT et césarienne seulement si CV > 400 cp/ml

Poursuite du traitement ARV de la mère après l’accouchement

Prise en charge du Nouveau –Né organisée


Suivi de l’enfant non infecté

Dr Pierre FRANGE Unité d'Immunologie, Hématologie et Rhumatologie pédiatriques & Laboratoire de Microbiologie CHU Necker Enfants malades, Paris Equipe d'accueil 7327 "Infection à VIH, réservoirs, diversité génétique et résistance aux antirétroviraux" - Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité. [email protected]


Objectifs

Poursuivre la PTME dans sa phase post-natale -> antirétroviraux pendant les premières semaines de vie Poser/infirmer le diagnostic d’infection le plus vite

possible

Vaccinations / allaitement

Dépister la toxicité éventuelle des ARV administrés chez le Nouveau-né et/ou pendant la grossesse

Traitement anti-rétroviral post-natal

• Essai PACTG 076 = monothérapie AZT pendant 6 semaines Connor EM, NEJM 1994

* Bénéfice indiscutable: > Si absence de traitement maternel Gray GE, AIDS 2005

> Si uniquement traitement maternel per partum Petra study team, Lancet 2002

⇒ traitement post-natal « renforcé » Nielsen-Saines K, NEJM 2012

* Bénéfice non démontré chez les mères traités efficacement

(ARV précoces avec CV indétectable en fin de grossesse) England K, Clin Infect Dis 2009

NNé à terme + faible risque de TME

=> Faible risque = - Traitement optimal de la mère pendant la grossesse - CV < 1000 copies/ml à l’accouchement - Accouchement sans complications

=> Traitement: monothérapie AZT pendant 4 semaines - Débutée avant H12 - Posologies: - PO : 2mg/kg x2/j pendant 2 sem. puis 4mg/kg x2/j pendant 2 semaines - IV : 1.5mg/kg x2/j pendant 2 sem. puis 3mg/kg x2/j pendant 2 semaines

NNé à terme + risque élevé de TME

• Traitement renforcé => obligatoire si: * Mère non traitée * Traitement maternel < 4-6 semaines * CV maternelle > 1000 copies/ml à l’accouchement => discuté si facteurs de risque à l’accouchement * Rupture prolongée de la PDE * Chorioamniotite * Hémorragie * Blessure du nouveau-né

NNé à terme: Traitement post-natal « renforcé »

• A débuter le plus tôt possible (toujours avant 48-72h) • Toujours en collaboration avec centre de référence

AZT / Retrovir® (2mg/kg x2/j pdt 2 sem. puis 4mg/kg x2/j pdt 2 sem.)

+ 3TC / Epivir® (2mg/kg x2/j pdt 4 semaines)

+ Nevirapine / Viramune® (2mg/kg x1/j pdt 2 sem)

• Exceptionnellement - AZT + 3TC + LPV/r pdt 4 semaines - AZT + 3TC pendant 4 semaines + 3 doses de NVP (H0, H48, J6)

Objectifs


possible



Diagnostic de l’infection à VIH de l’enfant

• PCR ADN et ARN VIH-1 à M0, M1, M3 et M6 • Sérologie VIH entre M18 et M24

• Enfant infecté = - 2 tests virologiques positifs sur 2 prélèvements successifs - (PCR avant 18 mois / sérologie après 18 mois)

• Enfant non infecté = CDC Schneider E, MMWR Recom Rep 2008

- 2 PCR négatives sur 2 prélèvements différents effectués tous les 2 à l’âge ≥1 mois, et un à l’âge ≥4 mois,

- ET absence de tout signe clinique évocateur d’infection à VIH.

Objectifs


possible



Vaccinations

Calendrier vaccinal normal sauf: BCG Autres vaccins vivants (Rotateq®/Rotarix®)…

… jusqu’au diagnostic de non-infection (M6 voire M3)

Allaitement maternel ?

Dans les pays « industrialisés » Allaitement maternel contre-indiqué formellement (même en cas de charge virale maternelle parfaitement contrôlée)

Si allaitement artificiel exclusif impossible Possibilité d’allaitement maternel « protégé » - Trithérapie maternelle - Prophylaxie chez l’enfant Chasela CS, NEJM 2010

Objectifs


possible



Toxicité de l’exposition in utero aux antirétroviraux ?

Des données observationnelles globalement rassurantes mais > de niveau de preuve modeste, > quelques alertes argumentées …

Toxicité de l’exposition in utero aux antirétroviraux ?

Des données observationnelles globalement rassurantes mais > de niveau de preuve modeste, > quelques alertes argumentées … > et des millions de femmes à traiter ! …

Evolution calendaire de la prématurité, cohorte EPF

9.2 9.5

12.313.4

14.2 14.6

2.1 1.82.8

1.9

3.0 3.2

0%

5%

10%

15%

90-93 94-96 97-99 00-02 03-05 06-09

< 37 SA < 32 SA

N 1337 1267 1947 2600 2989 2794

p< 0,0001

CO1/CO11 Gr. uniques

p=0,001


9.2 9.5

12.313.4

14.2 14.6

2.1 1.82.8

1.9

3.0 3.2

0%

5%

10%

15%

90-93 94-96 97-99 00-02 03-05 06-09

< 37 SA < 32 SA

N 1337 1267 1947 2600 2989 2794

p< 0,0001


p=0,001

Monothér. systématique

Essai Bithér.

Multithér. systématique

Diffusion des Multithér.


9.2 9.5

12.313.4

14.2 14.6

2.1 1.82.8

1.9

3.0 3.2

0%

5%

10%

15%

90-93 94-96 97-99 00-02 03-05 06-09

< 37 SA < 32 SA

N 1337 1267 1947 2600 2989 2794

p< 0,0001


p=0,001

Rôle des IP boostées, et notamment du « boost » de ritonavir ?

Sibiude J, Clin Infect Dis 2012

Malformations congénitales dans la cohorte EPF Sibiude J, et al. PLoS Med 2014

13124 naissances vivantes depuis 1994

EFV => ↑ anomalies neurologiques (aOR = 3.15)

Efavirenz contre-indiqué pendant le 1er trimestre en France

> Evolution dans les pays du Sud à suivre…

Hématopoïèse et exposition in utero à l’AZT Anémie modérée transitoire

NO AZT

AZT

Le Chenadec J, AIDS 2003

Effet persistant sur l’hématopoïèse à « long » terme (>18 mois)

Neutrophiles

Lymphocytes

Plaquettes

NO AZT

AZT

p<10-3 ,toutes les lignées Lien avec la durée d’exposition Effet additif de la combinaison de INTI

Le Chenadec J, AIDS 2003

Génotoxicité chez l’enfant ?

Sur ADN mitochondrial: Dysfonction mitochondriale transitoire

fréquente et asymptomatique Dysfonction mitochondriale persistante

(0.5%)

Symptômes neurologiques

Marqueurs biologiques de génotoxicité chez les NNés exposés in utero à l’AZT - Leucocytes

• Incorporation AZT dans l’ADN Olivero OA, Environ Mol Mutagen 2007

• Mutagénèse sur un gène rapporteur (GPA) Escobar PA, Environ Mol Mutagen 2007

• Dispersion de l’hétérochromatine Senda S, Antivir Ther 2007

• Aneuploïdie Andre-Schmutz I, J Infect Dis 2013

En France, surveillance de l’exposition aux ARV chez le NNé

Consultation spécialisée + bilan biologique (NFS, transaminases, lipase, (CPK, LDH)) à M1, M3, M6, M12, M18-24

• Puis interruption du suivi clinique si asymptomatique – mais

vigilance à long terme !! => collaboration avec les infectiologues des parents, les

médecins/pédiatres traitants

Conclusions

• > 99% des enfants nés de mère VIH+ ne sont pas infectés

• Traitement ARV post-natal anticipé et adapté

• Vulnérabilité majeure des familles concernées

• Espoir sur l’allaitement sans risque

• Évaluation de la tolérance -> des millions de femmes à traiter -> combinaisons d’ARV de plus en plus diverses -> difficultés de suivi à long terme


Du désir à la naissance de l'enfant Un suivi partagé


Modérateurs Dr Elodie CLOUQUEUR (Lille) Dr Nathalie VIGET (Tourcoing)

Intervenants Pr Abdelghani BOUSSAIRI (St Denis) Dr Yamina HAMMOU (Lille) Dr Pierre FRANGE (Paris)

désir d'enfant et suivi de grossesse

Documents