des ournées françaises de radiologie vendredi 22...

Éditorial

des Journées Françaises de Radiologie

le

www.sfrnet.org

Vendredi 22 octobre

Islandeentre ténèbres et lumière

Exposition photographique - niveau 1

Hommage à Pierre Lasjaunias

pour soutenir la recherche en pathologie neurovasculaire de l'enfant

La recherche en imagerie : notre avenir à tous.

Sommaire

Imagerie cardiothoracique

C Beigelman1, JN Dacher2 • 1. Radiologie, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris. 2. Radiologie Générale, CHU, Rouen.

JFR2010

Journées Françaises de Radiologie

IMAGERIE COEUR POUMON

IMAGERIE COEUR POUMON

RADIOPROTECTION

ENVIRONNEMENT

IMAGERIE DE LA FEMME

La recherche en imagerie : notre avenir à tous

Jean-Pierre Pruvo Secrétaire général de la Société Française de Radiologie

La Recherche en imagerie : notre avenir à tousLa SFR a fait de la Recherche l’un de ses enjeux stratégiques essentiels. Notre communauté académique radiologique, une des plus inno-vantes, doit être soutenue. En partenariat avec le CERF, la SFR, grâce au soutien des partenaires industriels, a augmenté le nombre de bourses de recherche. Cette année, 15 bourses sont propo-sées à de jeunes radiologues pour les aider dans leurs travaux de master, de thèse de science et de post-doctorat. Ces bourses constituent une recon-naissance des équipes, un encouragement à la mobilité et un « starter » pour des jeunes dont les projets ont été soigneusement évalués. Avoir des équipes françaises à la pointe de la recherche en imagerie, c’est la garantie d’augmenter le niveau de tous les radiologues français par un enseigne-ment de qualité.

La mission de formation de la SFR est de faire bénéficier les patients des résultats validés de la recherche. L’excellence du niveau médical de tous les radiologues est la garantie du rayonnement de notre discipline. Les conditions de ce rayonnement ne dépendent pas seulement des radiologues, mais également de leur environnement. Comment imaginer que les progrès de l’imagerie, de la médecine et des moyens de communication n’im-pactent pas nos modes d’exercice, d’organisation et la relation radiologue-malade ? Il faut nous adapter au monde qui change et savoir anticiper les changements. La SFR est bien au cœur de l’or-ganisation de notre profession.

La SFR a la passion de rassembler tous les radiolo-gues, de faire dialoguer les points de vue différents et de faire ses choix dans l’intérêt des patients. L’intérêt des malades est le même que celui des médecins radiologues. Le Conseil Professionnel de Radiologie (G4) a choisi l’année du centenaire de la SFR pour dévoiler le plan pour l’imagerie en 10 mesures. Véritable feuille de route stra-tégique de notre discipline, il accompagnera chacun des radiologues dans ses choix. Il donne à nos collaborateurs et à nos collègues cliniciens les objectifs que les 8000 radiologues français veulent atteindre. Issu de la concertation avec tous nos partenaires, et prenant en compte les préoc-cupations démographiques, économiques et financières, il est incontournable pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients qui passe par des modifications progressives mais profondes de nos modes d’organisation.

Imagerie cardiothoracique P. 1

Optimiser ses protocoles de scanner en pratique quotidienne : voir plus, mieux, et à moindre dose P. 3

La profession de manipulateur au Québec P. 4

Cas du jour n°1-4 P. 4,6

Quoi de neuf dans l'imagerie du mélanome ? P. 5

La France sans film : projets et réalisations P. 7

Coloscopie virtuelle : travaux menés avec la HAS P. 8

Endométriose pelvienne : quoi de neuf docteur ? P. 9

Radiologie Interventionnelle P. 11

L’imagerie cardiothoracique constitue le thème du cours approfondi des Journées Françaises de Radiologie 2010.

Pourquoi un tel choix ? Il nous est apparu naturel de consa-crer le rapprochement de deux sociétés d’organe affiliées à la la Société Française de Radiologie : la Société d’Ima-gerie Thoracique (SIT) et la Société Française d’Imagerie Cardiovasculaire (SFICV). Intégrer deux thèmes est une première pour les JFR et pour notre Société ; c'est un effort important car les problématiques sont complexes, mais les radiologues ont su montrer depuis des années leur évoluti-vité et leur capacité à relever des défis. L’enjeu central est le

patient dans un domaine où les progrès médicaux sont rapides et enthousiasmants, et le radiologue, dans son exercice, se trouve comme souvent à la croisée des chemins en position de fédérateur des disciplines cliniques.Même si l’imagerie de ces appareils est, en pratique, souvent différenciée, ce rapprochement apparaît naturel tant les appareils cardiaque et respiratoire sont intriqués au plan physiologique et physiopathologique. A titre d'exemple, l’analyse des données d’imagerie d’un patient atteint d’hyper-tension pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque nécessite une excellente connaissance et compréhension des mécanismes

Fig. 1 - Aorte thoracique : quelles techniques d'imagerie ? Quelles sanctions thérapeutiques pour quelles pathologies ? H Vernhet-Kovacsik.Fig. 2 - Embolie pulmonaire : place actuelle de la scintigraphie, du Doppler veineux, de l'angioscanner et du phléboscanner. Stratégie diagnostique. B Ghaye.

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Aujourd'hui

La Société Française de Radiologiea attribué une

Bourse Jacques Sauvegrainau Dr. AMINE BOKMA

pour lui permettre d’assister aux Journées Françaises de Radiologie 2009

Paris, le 19 octobre 2009Pr. Philippe DevredPr. Jean-Pierre PruvoPrésident de la Société Française de Radiologie

Secrétaire Général de la Société Française de Radiologie

La Société Française de Radiologiea attribué une

Bourse Jacques Sauvegrain

au Dr. AMINE BOKMA


Paris, le 19 octobre 2009

Pr. Philippe DevredPr. Jean-Pierre Pruvo

Président de la Société Française de RadiologieSecrétaire Général de la Société Française de Radiologie

La Société Française de Radiologie

a attribué une

Bourse Jacques Sauvegrain

au Dr. AMINE BOKMA


Paris, le 19 octobre 2009

Pr. Philippe Devred

Pr. Jean-Pierre Pruvo

Président de la Société Française de Radiologie

Secrétaire Général de la Société Française de Radiologie

JFR2010

Journées Françaises de Radiologie

Pan Arab Association of Radiological Societies

Pan Arab Association of Radiological Societies

Bourses Jacques SauvegrainRemise des diplômes à 12h00 Espace international, niveau 3

Cette année, 13 bourses ont été attribuées par la SFR à des jeunes radiologues étrangers

pour leur permettre d'assister aux journées Françaises de Radiologie.

Fig. 1 Fig. 2

2

Le Quotidien des JFR 2010 • Vendredi 22 octobre 2010

en jeu et de la sémiologie cardiaque et broncho-pulmonaire. Second exemple, la prise en charge d’un patient qui se plaint de douleur thoracique. La vaste gamme étiologique inclut entre autres ; masse pariétale, sténose coronaire, dissection aortique ou perforation œsophagienne. Tous ces diagnostics rendus possibles par le scanner multi-détecteur dans l’état de l’art, illustrent le besoin de formation transversale et trans-disciplinaire des radiologues en 2010, besoin qui sera au centre de la conférence inaugurale de ce cours catégoriel donnée par le Pr. Jacques Rémy.Comme toujours dans notre spécialité, l’inno-vation technologique, ou plus exactement les multiples innovations concernant à la fois l’ac-quisition et le traitement des images, ont permis les avancées de la connaissance. Le syllabus publié cette année en fait la synthèse. Le cours appro-fondi regroupe neuf thèmes donnant lieu chacun à trois exposés ; les organisateurs ont délibérément choisi une orientation pratique et les conférences techniques alterneront avec des cours centrés sur le symptôme. Les premières s’intéresseront en particulier aux sujets suivants : règles de réalisa-tion, de lecture et de compte-rendu d’un scanner, radioprotection. La maladie coronaire, souvent mal connue de la profession fera l’objet d’une série de trois conférences visant à la démystifier et à démontrer l’immense intérêt des techniques d’imagerie en coupes. La douleur thoracique, la dyspnée et les anomalies non traumatiques de l’aorte feront chacun l’objet d’une série de trois cours. La problématique complexe du nodule pulmonaire sera largement envisagée sous tous ses aspects cliniques, morphologiques, densitométri-ques et métaboliques. L’hypertension pulmonaire fera l’objet d’une série de cours qui envisage-ront les classifications les plus récentes et la très riche sémiologie vasculaire et pulmonaire de cette maladie multiforme. Enfin, une section sera entièrement consacrée à la médecine interne et à

la cancérologie couvrant l’atteinte cardiaque des maladies de système, domaine où l’IRM permet des avancées significatives, le retentissement cardio-pulmonaire des traitements antinéoplasi-ques et les tumeurs cardiaques.Les conférenciers ont été invités à insister sur les critères d’un bon compte-rendu indispensable à la bonne prise en charge des différentes pathologies. Les sujets seront autant de thèmes d'exercice quotidien qui aideront le radiologue dans ses efforts permanents d'acquisition ou approfon-dissement de connaissances, aideront dans leurs pratiques professionnelles.

Pour répondre aux besoins grandissants de l’en-seignement à distance (e-learning), les membres de notre société auront bien sûr accès aux confé-rences en ligne sur le site (http://www.sfrnet.org). Dès 2011, les cours d'imagerie cardio-thoracique seront accompagnés de questions permettant une auto-évaluation. Le dispositif d'e-learning que mettra en place la SFR va ainsi constituer un outil incontournable de l'évaluation des connaissances.Nous espérons avoir réussi à renforcer les liens entre ces organes majeurs et souhaitons que votre regard en sera modifié dans votre exercice profes-sionnel. ■

Imagerie cardiothoracique

Cours approfondiNotre vision de l’imagerie coeur-poumon

Aujourd'hui : 14h00 - Salle 352

Exposition scientifique31 posters en imagerie Cardiovasculaire dia-gnostique et interven-tionnel et 25 posters en imagerie thoracique

8h00-19h00, niv. 3

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(Ouvrage et CD-Rom ne peuvent être vendus séparément).

Syllabus ImagerieCardiothoracique

Direction scientifique: Catherine Beigelman, Jean-Nicolas DacherDirection éditoriale : Cédric de Bazelaire

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Technologie - Scanner

O Vignaux • Radiologie, Hôpital Cochin, Paris.

Optimiser ses protocoles de scanner en pratique quotidienne : voir plus, mieux, et à moindre dose

À titre d’exemple, l’analyse du tube digestif est améliorée par sa distension qui permet

de « déplisser » la paroi intestinale (Catherine Ridereau-Zins, « Tube digestif : quelle opacifica-tion pour quelle pathologie ? »). Cette distension peut être réalisée par de l’eau, du gaz ou un produit hydrosoluble iodé et l’association à une injection intraveineuse de produit de contraste iodé dépend de l’opacification digestive réalisée. Le choix du produit utilisé diffère ainsi selon la patho-logie suspectée et le radiologue doit connaître la meilleure technique à utiliser en fonction du contexte clinique. La lecture de l’examen scanographique après l’acquisition des images justifie également une optimisation dès lors que le radiologue dispose de volumes 3D et d’infor-mations de plus en plus riches (amélioration de la résolution temporelle et spatiale, imagerie 4D, voire imagerie multi-énergie ou spectrale). Le coroscanner (Marc Sirol, « Cœur et artères coro-naires : comment optimiser la lecture ? ») illustre bien la nécessité de logiciels avancés mais aussi de

grilles de lecture pour le radiologue non hyperspé-cialisé. Ceci est d’autant plus vrai que les avancées technologiques offrent désormais une haute résolution temporelle et spatiale, ce qui améliore considérablement les performances diagnostiques (Fig. 1). La mise au point de recommandations (par exemple pour la quantification des sténoses coronaires) devrait s’imposer aux sociétés savantes, de même que la proposition de comptes rendus type éventuellement accessibles online. L’optimisation passe également par une meilleure

connaissance par le radiologue des autres techniques d’imagerie et leurs performances. Les études comparant ainsi le degré de sténose évalué en coroscanner versus coro-narographie voire même

de l’IVUS (Intravascular Ultrasound System) retrouvent une corrélation modérée, le scanner ayant tendance à surestimer les plaques calci-fiées et à sous-estimer les plaques non-calcifiées. D’autre part, les performances du coroscanner dépendent grandement de la population étudiée et surtout du niveau de risque. Enfin, l’analyse

est pour l’instant anatomique et le recours à une imagerie de l’ischémie (IRM de stress) s’impose en aval dans les cas intermédiaires ou douteux. Cette prise en compte des différentes modalités d’imagerie renforce la crédibilité du radiologue par rapport aux cliniciens et sa place dans la prise en charge des patients. Des examens plus classiques, comme le scanner thoracique, doivent également être optimisés à la lumière des avancées techniques et des progrès considérables offerts par l’informatique en termes de post-traitement (Denis Tack, « Thorax : comment optimiser la lecture et la dosimétrie ? »). Les coupes axiales et le négatoscope doivent faire place aux reconstructions MPR, MIP, minIP ou VRT sur des consoles puissantes permettant non seulement une lecture 3D ou 4D, mais l’uti-lisation de matrices élevées et de filtres adaptés. L’utilisation de ces post-traitements permet d’éli-miner par ailleurs le bruit des coupes fines natives. L’exposition aux rayonnements devient en effet un problème critique avec les scanners multi-détecteurs largement disponibles et proposés comme un outil non invasif de diagnostic pour un nombre croissant d’applications cliniques. Comparée à celle de la radiographie du thorax, la dose d’irradiation de la tomodensitométrie (TDM) thoracique non optimisée est approxima-tivement 100 à 400 fois celle de la radiographie et représente deux à trois années d’irradiation natu-relle. Optimisée, l’acquisition TDM ne délivre plus que le quart de cette dose tout en gardant une qualité d’image diagnostique irréprochable. Elle pourra même ne délivrer qu’un dixième de cette dose, au prix d’une moindre qualité d’image, qui reste néanmoins suffisante pour un vaste panel d’indications. Afin de réduire l’exposition individuelle et en conformité avec le principe ALARA, plusieurs stratégies doivent être mises en œuvre afin d’optimiser les paramètres (mAs, kV, pitch, collimation) en prenant en compte les caractéristiques de chaque patient ; ces stratégies permettant d’optimiser la qualité d’image, tout en gardant l’exposition individuelle au niveau le plus bas. Un processus d’optimisation de dose consiste à éliminer l’irradiation, qui n’apporte pas plus de qualité d’image que celle nécessaire. Là encore le rôle du radiologue est primordial et renforcé, à condition qu’il s’implique dans cette démarche de qualité à toutes les étapes de réali-sation d’un scanner (acquisition, post-traitement, dosimétrie).■

L’optimisation passe également par une meilleure connaissance

par le radiologue des autres techniques d’imagerie

et leurs performances.

Les récents développements technologiques en scanner, en particulier les larges couvertures, imposent des adaptations des protocoles d’acquisition et dans le même temps des protocoles d’injection. Ces progrès techniques ouvrent de nouvelles perspectives dans l ’exploration viscérale, ostéo-articulaire ou cardiovasculaire. Le rôle du radiologue est ainsi renforcé dans la prise en charge des patients, mais à condition que celui-ci maîtrise à la fois le potentiel diagnostique de ces nouveautés technologiques et l ’optimisation des protocoles qu’elles requièrent.

Fig. 1a - Coroscanner. Haute résolution temporelle à 83 ms (technologie bitube Siemens). Artère coronaire droite, troisième segment et branches distales. 93 battements/min, asthme contre-indiquant les bétabloquants. Fig. 1b - Coroscanner. Haute résolution spatiale. Hyperplasie intimale intrastent. (Reconstruction MBiR, courtoisie GEHeal-thCare, Dr Sablayrolles)

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Fig. 1a Fig. 1b

Aujourd'huiScanner en pratique clinique :Comment optimiser ses protocoles ?

10h30 - Salle 342

ESR vous attend sur son stand aux JFR (niveau 3 - Village International) pour vous présenter le programme d’ECR 2011et vous permettre de vous inscrire.

Le Pr. Yves Menu, président d’ECR 2011, vous accueillera sur le stand d’ESR, • le samedi 23 octobre de 15h30 à 16h00 • le dimanche 24 octobre de 10h00 à 10h30.

Découvrez votre nouvel espace E-learning !Evaluez : Vos connaissances, vos compétences,

vos pratiques professionnelles en imagerie cardiothoracique.Espace e-learning – niveau 3

Testez vos connaissances

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Le Quotidien des JFR 2010 • Vendredi 22 octobre 2010 Le Quotidien des JFR 2010 • Vendredi 22 octobre 2010

Manipulateur

Séances10h30 :

Les manipulateurs et les techniques IRM

14h00 :Un partenariat avec l’Université pour une nouvelle formation des manipulateurs

Amphithéâtre bleu Niveau 2

J Lucas, C Caramella, M El Hajjam, J Desperramons, S Chagnon • Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.

Cas du jour N°2

Quel est votre diagnostic ? Cochez la bonne réponse :

Récidive tumorale péri-vasculaireA. Engainement vasculaire B. aspécifique (fibrose)Dissection spontanée du tronc C. cœliaque avec extension à l’artère hépatiqueVascularite du tronc cœliaqueD. Angio-sarcome E.

Cet homme âgé de 67 ans a pour principal antécédent une hépatite virale chro-nique C post transfusionnelle, compliquée de cirrhose. En 2007, il a développé un carcinome hépato-cellulaire (CHC) traité par chirurgie exclusive (résection atypique du segment VIII).Alors que sa maladie tumorale est contrôlée sur les différents examens de surveillance (alpha-foeto-protéine et imagerie), le patient rapporte des épisodes de douleurs abdominales localisées à l’hypocondre droit. Sa pression artérielle est normale.

Légendes : Tomodensitométrie (Fig. 1) IRM de complément (Fig. 2).

Fig. 1a : sans injectionFig. 1b : après injection au temps artérielFig. 2.a : séquence T1 avec saturation du signal de la graisseFig. 2.b : séquence T1 avec saturation du signal de la graisse au temps artérielFig. 2.c : séquence T1 avec saturation du signal de la graisse

Fig. 1a

Fig. 2a

Fig. 1b

Fig. 2b Fig. 2c

N Touil, M El Hajjam, J Desperramons, P Lacombe, S Chagnon • Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.

Cas du jour N°1

Ce nourrisson de 2 mois présente une gêne respiratoire avec des vomissements. Lors d’une fibroscopie oesophagienne, il a présenté brutalement une détresse respiratoire.

Quel est votre diagnostic ? Cochez la bonne réponse :Reflux gastro-oesophagienA. Corps étranger inhaléB. Sling ou artère pulmonaire gauche rétrotrachéaleC. Arteria lusoriaD. Double arc aortiqueE.

Légendes : Radiographie thoracique (Fig. 1) et reconstruction thoracique en VRT (Fig. 2).

Fig. 1 Fig. 2

Espace cas cliniques jeux concours

N’hésitez pas à participer et à déposer votre diagnostic dans l’urne électronique

> le prix Louis Delherm (400 € offert par la FNMR) récompensera le gagnant de la semaine.

> 1 crédit vous sera attribué si vous participez à 4 cas.

8h00-19h00, niv. 3

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P GERSON1, R HUSSON2 • 1. Relations Internationales AFPPE 2. Président national AFPPE.

La profession de manipulateur au Québec

Au Québec, le manipulateur n’existe pas, on parle de technologue en imagerie médicale

pour les personnes exerçant en radiodiagnostic et en médecine nucléaire, et de technologue en radio-oncologie pour ceux travaillant en radiothérapie.

Les lieux d’exercice sont essentiellement publics (environ 15% en privé) et couvrent la radiologie, le scanner, l’IRM ainsi que l’échogra-phie incluant toutes les spécialités de cette technique (cardiaque, obstétrique, Doppler, ...).Bien entendu, pour exercer en échographie, une formation complémentaire validante est nécessaire. Les images sont réali-sées par le technologue et revues, voire complétées au besoin, par le radiologue qui fournit le compte-rendu.

Le technologue travaille sur prescription médicale mais, contrairement à la France, l’exécution des actes n’est pas placée sous responsabilité médicale. Il est ainsi totalement responsable de ses actes comme tout professionnel Québécois. Les tech-nologues ont ainsi une obligation de formation continue.

Il existe un ordre professionnel, l’OTIMRO (Ordre des technologues en imagerie médicale et radio-oncologie) dont la mission principale est la protection du public. Il garantit à tous les

patients que les examens d’imagerie médicale et de radiothérapie sont réalisés par des profes-sionnels possédant une formation initiale et continue contrôlée et de qualité. En effet, après le diplôme de technologue obtenu dans les écoles spécialisées, les professionnels ne sont pas auto-risés à travailler s’ils n’ont pas réussi les examens d’admission de l’OTIMRO qui délivrera alors le

permis d’exercice. Depuis 2008, la formation continue est obligatoire et chaque technologue doit valider des crédits de formation qui peuvent être obtenus lors de participation à des congrès, de lecture d’arti-cles professionnels ou à travers des journées d’études qu’organise l’ordre. Chaque technologue est inspecté par l’ordre qui vérifie les compétences professionnelles du travailleur sur son lieu d’exercice. A la suite de cette inspection professionnelle, un rapport est

adressé au technologue et à son employeur, pouvant aller de « aucune remarque », à « obliga-tion de suivre un stage ou un cours », ces derniers pouvant comprendre jusqu’ à 1000 heures, voire même avec permis d’exercer suspendu pendant cette période.Aucun employeur ne peut embaucher un techno-logue Québécois ou étranger sans un permis de travail validé par l’OTIMRO Les sanctions encou-rues sont très lourdes (entre 2 500 € et 30 000 €) donc dissuasives car appliquées et vérifiées.

Le technologue acquitte une cotisation annuelle à l’OTIMRO d’environ 300 €, lui permettant donc d’obtenir son permis d’exercice et son assurance professionnelle obligatoires.Par ailleurs, environ 85 % des technologues sont syndiqués : la cotisation annuelle, en sus de la cotisation à l’Ordre, s’élève en moyenne à 600 €.

Les salaires des technologues sont sensiblement les mêmes qu’en France à l’exception des technolo-gues d’encadrement qui perçoivent un traitement plus important. La profession est davantage hiérarchisée qu'en France, avec priorité à l'ancien-neté, notamment pour les congés.Il n'existe pas d’école des cadres : les technologues valident des modules de formation en gestion et administration à l’université.Comme dans tous les pays, il y a eu ces dernières années grande pénurie de technologues. Grâce aux efforts conjoints de l’ordre et du gouvernement, ce phénomène a été enrayé par des recrutements importants.

La formation initiale au Québec, permet, à la différence de la France, d’obtenir un diplôme valable dans une seule des trois spécialités : radiodiagnostic (incluant l’échographie) ou radio-thérapie ou médecine nucléaire.Néanmoins, l’AFPPE et l’OTIMRO, suite à une demande de nos ministères de la santé respectifs, travaillent depuis 2 ans à la mise en place d’un protocole d’accord qui permettra une libre circu-lation des technologues et des manipulateurs entre la France et la belle province. ■

Alain Cromp, Directeur général de l’OTIMRO Danielle BOUE, Présidente de l'OTIMRO


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SéanceNeuro imagerie pédiatrique

Aujourd’hui 00h00 - Salle 33

Posters0 Posters sur le même thème

Village institutionnel Niveau 0

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Messages du clinicien4

L’incidence du mélanome est croissante dans tous les pays occidentaux : elle double tous les dix ans en moyenne. En France, on compte 10 000 nouveaux cas par an et 1500 décès. La différence entre ces deux chiffres s’explique par le caractère hautement curable d’un mélanome dépisté préco-cement à un stade peu épais, sans envahissement ganglionnaire, et traité par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées, recours à la tech-nique du ganglion sentinelle dans la plupart des équipes si son épaisseur est supérieure à 1 mm. À l’opposé, au stade des métastases à distance, le mélanome a une médiane de survie de 6 à 9 mois. Ce pronostic sera peut-être amélioré par les grandes avancées métaboliques (mutations spé-cifiques de la voie des MAP-kinase, de C-KIT, dont la fréquence varie selon les types cliniques).

Le staging actuel du mélanome est celui de •l’AJCC 2010, qui souligne l’importance de l’atteinte ganglionnaire, de l’épaisseur et de l’ulcération de la tumeur primaire.Le traitement le plus actif est la chirurgie, tant •pour la tumeur initiale que pour les atteintes ganglionnaires.L’échographie ganglionnaire est plus fiable •pour dépister les envahissements loco-régio-naux, ce qui a un intérêt potentiel, car ils sont chirurgicalement curables.Les traitements classiques au stade métas-•tatique à distance sont peu actifs, mais en passe d’être révolutionnés par des thérapeuti-ques ciblées contre des mutations de BRAF ; d’autres traitements prometteurs ciblent d’autres enzymes de la voie des MAP-kinase ou cKIT. Ceci pourra justifier des biopsies de métastases sous contrôle de l’imagerie.

Messages de l’échographiste2

Il faut savoir réaliser les échographies ganglion-naires superficielles car les dermatologues en demandent, en raison des nouvelles recomman-dations de pratiques cliniques de 2005. En effet, les seules métastases curables dans le mélanome sont les métastases ganglionnaires loco-régio-nales, à traiter par un curage chirurgical qui est d’autant plus efficace que le nombre de ganglions envahis est faible (intérêt du diagnostic précoce). La fiabilité de l’échographie est supérieure à celle de la palpation (sensibilité de 77 % et spécificité de 99 %, contre 40 et 96 % pour la palpation) si on utilise une sonde de haute fréquence ; cette fiabilité ne baisse pas après curage. La sémio-logie échographique du ganglion métastatique est simple : ganglion hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène (voire anéchogène avec renforcement postérieur), avec perte du hile hyperéchogène (Fig.1). Le seul signe doppler intéressant est la disparition des vaisseaux hilaires et parfois une perfusion périphérique. L’échographie est également fiable pour la détec-tion de métastases en transit (visibles dès 3 mm, car très hypoéchogènes). Des signes plus subtils ont été décrits (nodule hypoéchogène au sein d’un ganglion normal, hile excentré, épaissis-sement cortical asymétrique) : ils augmentent peu la sensibilité (82 % vs. 77 %), mais dimi-nuent nettement la spécificité (86 % vs. 99 %). Les aires ganglionnaires explorées correspondent aux deux premiers relais ganglionnaires, en étant plus larges et bilatérales pour les mélanomes de la tête et du tronc. Cette échographie est réservée aux mélanomes de stade II et III, en préopéra-toire et dans le suivi, même après technique du ganglion sentinelle et au même rythme que le suivi clinique. Si le ganglion est échographique-ment envahi, une biopsie chirurgicale confirme le diagnostic avant curage (après repérage par

un harpon si le ganglion n’est pas palpable) ; si le ganglion est échographiquement douteux, un contrôle échographique à quatre semaines est demandé ; la cytoponction peut être réalisée si le ganglion reste douteux.

Messages du scan et IRMiste3

Les métastases de mélanome peuvent siéger n’im-porte où (même dans la parotide, le rétropéritoine, la paroi digestive, la graisse sous-cutanée, …), justifiant une analyse minutieuse.Elles sont volontiers hypervascularisées, d’où la nécessité de réaliser des scanners triphasiques comportant un temps artériel à l’étage thora-cique, abdominal et pelvien, pour augmenter leur fiabilité. L’augmentation importante de taille en 1 à 2 mois des métastases non traitées est la règle. La détection systématique de métastase(s) cérébrale(s) est importante, car elle induit un changement de chimiothérapie +/- une radio-thérapie stéréotaxique. Les métastases, riches en mélanine, ont une sémiologie IRM évocatrice (hypersignal T1 et hyposignal en T2), qui peut également être liée aux remaniements hémor-ragiques ; les métastases cérébrales sont souvent multiples et sous-piales et évidemment mieux vues en IRM.Le seul traitement curateur du mélanome étant le traitement chirurgical, la TEP-TDM est indiquée dans le bilan d’extirpabilité d’une ou quelques métastases ganglionnaire(s) ou viscérale(s), afin d’éviter une chirurgie inutile. Elle peut égale-ment être proposée en cas de mélanome épais et de macrométastase du ganglion sentinelle. Enfin, la sensibilité de l’IRM corps entier est améliorée lorsque le protocole comporte, outre les séquences STIR et T1, des séquences de diffusion.

Messages du chercheur2

Les nouveautés en imagerie ultrasonore du méla-nome concernent la détection des lésions, du ganglion sentinelle et l’évaluation précoce des traitements anti-angiogéniques chez les patients métastatiques. L’augmentation de la fréquence

des sondes améliore la résolution en combinant mode B et Doppler pour visualiser l’angiogenèse. L’injection de produit de contraste de seconde génération autour de la lésion initiale permet-trait, grâce à la migration des microbulles dans les lymphatiques, de détecter le ganglion sentinelle. L’accès aux données linéaires brutes et la mise au point de logiciels de perfusion et de quantification permettent de calculer des paramètres fonction-nels pertinents (en particulier l’aire sous la courbe acquise après bolus) pour l’évaluation des traite-ments ciblant la vascularisation tumorale.

Indications de l’imagerie1

Selon les recommandations de pratiques cliniques de 2005 :Au stade I (petit mélanome isolé) : pas d’imagerie.Au stade II (mélanome dépassant 1 mm ulcéré ou 2 mm non ulcéré) : échographie ganglionnaire initiale, puis tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans.Au stade III (ganglions envahis) et IV (métastases à distance) : échographie ganglionnaire + TDM thoraco-abdomino-pelvienne et cérébrale +/- IRM cérébrale +/- TEP. ■

Fig. 2 - Échographie de contraste réalisée avant (a) et 15 jours après (b) traitement d’une métastase de mélanome par un antiangiogénique. La métastase, initialement hypervas-cularisée, devient hypovascularisée dès J15 ; ceci est visible qualitativement sur l’imagerie et quantitativement sur les courbes de perfusion (c).

Imagerie oncologique

S Chagnon1, N Lassau2, J Augui3, Paul Legmann3, P Saïag4 • 1. Radiologie, Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt 2. Échographie IGR Villejuif 3. Radiologie, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris 4. Dermatologie Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt.

Quoi de neuf dans l’imagerie du mélanome ?

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Fig. 1 - Ganglion inguinal métastatique typique de mélanome : hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène, avec perte du hile hyperéchogène (a), avec signal doppler diffus (b).

Fig. 1a

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 1b

Fig. 2c

SéanceQuoi de neuf dans l'imagerie du mélanome ?

Aujourd’hui 16h00 - Salle Maillot

Exposition scientifique22 Posters en ima-gerie oncologique

8h00 - 19h00, niv. 3


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Au programme aujourd’hui :• 12h30 :

Salon des Juniors - Niveau 1

• 17h00 :

Espace Presse - Niveau 3

Pour les Juniors

Cas du jour

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AL Verin, B Rousselin, O Judet, A Brasseur, J Desperramons, S Chagnon • Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.

Cas du jour N°3

Cette femme de 26 ans présente une masse sensible de l’avant-bras gauche évoluant depuis trois mois. Elle n’a pas d’antécédent particulier, pas de notion de traumatisme, de fièvre ou d’altéra-tion de l’état général.L’examen clinique révèle une tumé-faction externe de l’avant-bras gauche, sans modification de l’aspect cutané en regard. Les aires ganglionnaires sont libres. Le reste de l’examen est sans particularité.Le bilan biologique est normal.La radiographie de l’avant-bras gauche est normale.

Cette enfant de 8 ans, sans antécédent particulier, se présente aux urgences pour des douleurs abdominales et une asthénie évoluant depuis 7 jours. Il existe une anémie.

Quel est votre diagnostic ? Cochez la bonne réponse :

Schwannome.A. Histiocytofibrome bénin.B. Fasciite nodulaire.C. Granulome à corps étranger.D. Sarcome épithélioïde.E.

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 4

Fig. 3

Fig. 6Fig. 5

ABonnard, I Toussaint, J Desperramons, S Neuenschwander, S Chagnon• Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.

Cas du jour N°4

Quel est votre diagnostic ? Cochez la bonne réponse :Tumeur de la granulosa juvénileA. Tumeur desmoplasique associée à Syndrome de B. Peutz Jeghers

Tuberculose péritonéaleC. Lymphome non hodgkinienD. Mésothéliome malin primitifE.

Fig. 1 Fig. 3 Fig. 4

Fig. 5

Fig. 2

Fig. 6 Fig. 7

Légendes IRM de l’avant-bras gauche. Fig. 1 : Séquence coronale T1.Fig. 2 : Séquence coronale T2.Fig. 3 et 4 : Séquences axiales T2.Fig. 5 et 6 : Séquences axiales T1 Fat Sat sans et après injection de Gadolinium.

Espace cas cliniques jeux concours

N’hésitez pas à participer et à déposer votre diagnostic dans l’urne électronique

> le prix Louis Delherm (400 € offert par la FNMR) récompensera le gagnant de la semaine.

> 1 crédit vous sera attribué si vous participez à 4 cas.

8h00 -19h00, niv. 3

Légendes : Echographie abdominale réalisée en première intention (Fig. 1, 2) Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté (Fig. 3 à 7).

LFiches d’évaluation

12h30 à 13h30 Salle Passy - Niveau 1

Symposium

Séance de cas cliniquesDossiers commentés en imagerie thoracique

16h00 à 17h30, Amphithéâtre Bleu, Niveau 2

Aujourd'hui

DPC


7Systèmes d'information

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AL Verin, B Rousselin, O Judet, A Brasseur, J Desperramons, S Chagnon • Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.

La France sans film : projets et réalisations

Une évolution inéluctableLe développement de l’imagerie numérique d’une part et les progrès technologiques d’autre part à l’origine d’une explosion du nombre et du poids des images, rend leur gestion nécessaire par les PACS.Outils numérisés de partage des images médicales entre l’ensemble des cliniciens et des radiologues, leur mise en place dans les établissements de santé et les cabinets de radiologie présente de multiples avantages :

Pour le patient : accéder aux antériorités dès la •prise en charge, améliorer la coopération entre professionnels de santé – source d’équité de l’accès aux soins… et finalement améliorer le diagnostic.Pour les finances publiques : mieux maîtriser les •dépenses de santé.Pour le développement durable : supprimer les •films polluants.Sur le plan médico-technique : offrir des fonc-•tionnalités avancées (le 3D, le post-traitement, le mode cinéma…), constituer un dossier d’ima-gerie toutes modalités confondues, alimenter le dossier patient.Sur le plan recherche médicale : extraire des •paramètres fonctionnels notamment pour les essais thérapeutiques et permettre la collabora-tion entre équipes de recherche.Sur le plan technique : faire face à l’explosion •annoncée de la volumétrie (nombre et poids des images).Sur le plan juridique : respecter la législation sur •la durée de conservation des dossiers médicaux.

Les PACS ont aussi deux potentialités majeures : s’intégrer au DMP et constituer la première brique nécessaire à la construction d’une poli-tique ambitieuse de téléradiologie. Cela veut dire mieux maîtriser les dépenses de santé en évitant les redondances, et anticiper sur la pénurie des radiologues, qui s’annonce à l’horizon de 2020 en développant une utilisation raisonnée de la téléradiologie.

La mutualisation, seule solution face au besoin de généralisation des PACSLes PACS sont une technologie mature, qui utilise toutes les normes d’interopérabilité figu-rant dans le cahier des charges établi par l’ASIP. L’offre industrielle est déjà abondante et bien structurée.

L’utilisation des PACS est devenue un outil néces-saire, qui se heurte cependant à deux contraintes majeures : les PACS représentent des investisse-ments significatifs et leur manipulation demande des compétences spécifiques, qui dépassent les moyens des cabinets libéraux et de la plupart des établissements de soins. Aujourd’hui, le déploiement des PACS se fait très lentement et de façon limitée, au point que la France a pris du retard sur des pays (Scandinavie, Royaume-Uni, Canada…) qui ont réussi, dans le cadre d’un plan public de déploiement, à mettre en place des solutions pérennes de communica-tion et de partage des données médicales.II existe pourtant une solution : mutualiser la prise en charge de l’équipement lui-même, ou, mieux, celle du service rendu par l’équipement (stockage, archivage, diffusion). En effet, à la différence des programmes actuels d’équipement en PACS, il est moins coûteux pour les finances publiques de faire investir les industriels dans les équipements et de demander aux établissements de verser une redevance à l’usage (prix à l’examen, selon un modèle économique appelé "Software as a Service ou SaaS").La démarche de mutualisation n’est pas naturelle aux établissements. Il faut donc promouvoir une démarche cohérente pour faire du PACS le socle national de la téléradiologie, qui participerait ainsi à la construction du DMP et des systèmes d’information de santé en France. Cette interven-tion de l’Etat permettrait aussi l’implantation des standards édictés par l’ASIP (solutions DICOM HL7, norme XDS-i de serveurs d’index de docu-ments médicaux). Intervention structurante pour les territoires dans le cadre des espaces numé-riques régionaux de santé (ENRS), son impact industriel contribuerait à polariser et à restruc-turer le marché, en en homogénéisant les prix au plan national. Enfin elle aiderait la France à rattraper son retard.

Des gains de plus de 60 millions d’euros par anEn France, plus de 7800 radiologues produisent annuellement sur 1845 sites plus de 61 millions d’examens radiologiques. Ces examens génèrent tous les ans plus de 5 Po de données. Seulement 20 % des établissements publics ou PSPH sont équipés d’un PACS, mais 70 % des cabinets libé-raux de radiologie le sont ; soit une moyenne

d’équipement de 50 % des 1.845 sites équipés d’au moins un équipement radiologique lourd. Il reste donc 910 sites à équiper (250 cliniques et cabinets, 660 établissements publics et PSPH). Ce programme touche aussi nombre de sites déjà équipés, qui ne pourront pas faire face à l’explosion de la volumétrie (durée et capacité de sauvegarde, restau-ration des données). Le coût moyen d’un examen radiologique avec un PACS mutualisé en mode SaaS est de 2,15 € TTC contre 2,63 € TTC dans le cadre d’une généralisation des PACS établissement par établissement, et même 3,23 € TTC en laissant, l’ar-chivage actuel (CD/DVD, film, papier). Ce coût de 2,15 € s’entend au-delà d’un

seuil d’environ 2 millions d’examens annuels et il faut noter que sur ce coût les 3/4 correspondent à des coûts d’archivage.Il y a dès lors trois possibilités : soit la situa-tion actuelle perdure et le coût du stockage de l’imagerie médicale restera aux alentours de 200 millions d’euros par an ; soit les établissements s’équipent, comme actuellement de PACS dont ils sont propriétaires (faiblement mutualisés) et le coût est de 160 millions d’euros par an ; soit enfin il existe un programme national visant à équiper les établissements en mutualisant et en faisant payer à l’examen et le coût sera seulement de 130 millions d’euros par an.

Séparer les fonctions de PACS et d’archivageL’idée maîtresse et innovante du programme est de séparer les fonctions d’archivage, (les plus coûteuses) en les mutualisant au niveau national et les fonctions de PACS stricto sensu (stockage, traitement, diffusion) qui seraient mutualisées au niveau régional, conservant ainsi l’indispensable proximité avec les établissements sous la responsa-bilité des ARS, tant leur adhésion au programme est essentielle.Techniquement, les établissements seront connectés à très haut débit à une plate-forme régio-nale gérée par un consortium éditeur de solutions PACS + opérateur de télécoms ; ces plates-formes seront elles-mêmes reliées à un nombre limité de plates-formes nationales d’archivage (4 à 6) opérées par des infogérants. Ces archivages seront neutres vis-à-vis des différents éditeurs de PACS. C’est la mise en œuvre d’un Cloud Computing privé à deux étages (mise en commun + externa-lisation + paiement à l’usage). Les établissements déjà dotés d’un PACS (ou ceux qui voudraient en disposer sur site) seront directement reliés aux plates-formes nationales d’archivage. Ceci suppose de doter les établissements et cabi-nets qui ne le sont pas, d’une liaison à très haut débit (10 à 300 Mb/s), de préférence en MPLS (réseau fourni par les opérateurs de télécoms, qui permet mieux qu’Internet la qualité de service et la confidentialité.Les images seront ainsi partagées, dans un premier temps, entre les acteurs de l’hôpital étendu (radiologues et cliniciens internes ou externes à l’établissement) ; dans un deuxième temps, la mise en réseau des plates-formes nationales permettra la diffusion des images à l’échelle nationale, lorsque seront disponibles un identifiant patient national et une politique générale de sécurité des SI de santé. ■

SéanceLa France sans film : projets et réalisations


Diagnostic

Web PROXY

Streaming(ondelettes

compressées)

Post-traitement

Archivage neutreGestion du cycle

de vie des données

cent

re h

ospi

talie

r,cab

inet

Modalités Modalités

Pix managerQuery&retrieve

100 Mb10 Mb

Portail Web

Visualiseur :•Web zéro-client•Ou Web client riche mais petits volumes d’examens conventionnels

Stockage, indexation, compression, routage, gestion du

cycle de vie des données, Pixmanager, query and retrieve

PACSopérationnelStockage, indexation,compression,routage,post traitement, outils de visualisation et de diagnostic

Rég

iona

l

RoutageDICOM

RoutageDICOM

Synchro des indexexamens et patients

Maturité de quelque pays vis-à-vis des PACS

Fort usage du film

100% numérique

Stockage

Archivage

Diffusionet flux dedonnées

partagées

USA

Canada

Angleterre

ScandinavieEstonieBenelux

AllemagneEspagne

100%PACS

Europe del'Est

Israël

Légende : Pays ayant impulsé des plans publics PACS d'ampleur nationalePays ayant impulsé des plans publics PACS d'ampleur régionale

France

La MISS, organisme rattaché au secrétariat des ministères chargés des affaires sociales, a réalisé une étude sur la généralisation des PACS. Cette étude, conduite par un groupe de sociétés (Ineum consulting, GFI, Tactis et le cabinet d’avocats YR Guillou) a associé l ’ensemble des acteurs institutionnels (DGOS, ARS, ASIP, ANAP, CNAMTS), professionnels de santé (SFR, AP-HP et URML) et industriels. La Caisse des dépôts et consignations a participé et s’est associée au financement de l ’étude.

L Treluyer 1, G Frija2 • 1. Mission de préfiguration de la Délégation à la stratégie des systèmes d'information de santé 2. HEGP, Paris.

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Imagerie digestive

La SFR a collaboré avec la HAS, conjointe-ment avec la Société Française d’Endoscopie

Digestive (la SFED), à plusieurs travaux. Tout d’abord, il y a trois ans, a été lancé un programme de soutien aux technologies innovantes et coûteuses (STIC) sur l’évaluation de la coloscopie virtuelle en France. Ensuite, l’année dernière a été lancée une révision par la HAS de la fiche technique de 2003 sur la coloscopie virtuelle à partir d’une analyse de la littérature.

Le STIC coloscopie virtuelle a inclus 845 patients au lieu des 1500 prévus, certains centres pourtant actifs n’ayant inclus qu’un petit nombre de patients. Pour les 737 patients analysables, la sensibilité du scanner a été de 69 % pour les lésions de plus de 5 mm et de 79 % pour les lésions de 10 mm ou plus. C’est un peu inférieur à la littérature mais cette étude a intégré des centres en début d’expérience. Tous les centres avaient cependant eu une formation initiale complète avec deux jours d’analyse de cas clinique sur station, et 52 cas d’évaluation à lire ensuite. Il est intéressant de noter que les radiologues qui ont obtenu les meilleurs scores dans l’étude finale avaient aussi les meilleurs scores dans la phase d’évaluation.

En parallèle, une méta-analyse a été lancée par la HAS en collaboration avec les professionnels. Sa synthèse n’a pas été facile, car elle concerne un acte en pleine évolution. Les références dans la littérature sont récentes et parfois rapidement obsolètes. Par exemple, il n’a pas été possible d’apprécier les risques de perforation lors d’une coloscopie virtuelle réalisée avec un insuffla-teur, par défaut de données statistiquement

analysables. Il existe aussi dans la littérature de grandes disparités de performance selon les équipes, selon l’expérience ou encore la tech-nique utilisée.

À partir des résultats collectés, on comprend mieux que le positionnement potentiel de cette technique soit un peu décevant pour le radiologue. Des indications ont évolué et il est possible que d’autres perspectives se dessinent. Les objectifs sont différents dans les trois groupes de risques.Il manque un test idéal pour le dépistage du cancer colorectal ou des adénomes dans la popu-lation générale à risque moyen. Le dépistage de sang dans les selles a le mérite d’être simple, relativement acceptable par les patients et budgé-tairement supportable, avec un bénéfice réel pour les patients testés. Il a un défaut de sensibilité car il ne détecte qu’un cancer sur deux.

Peut-on faire mieux par scanner ?

En performance certainement, mais en acceptabilité sûrement pas. Or l’ac-ceptabilité est un point majeur dans un dépistage de masse : il vaut mieux 50 % d’acceptabilité pour un test ne montrant que 50 % des cancers que 20 % d’acceptabilité pour un test détectant tous les cancers. Avec la technique de préparation proposée aujourd’hui, il est probable qu’un dépistage de masse en scanner soit voué à l’échec. Il ne faut cependant pas fermer totalement la porte car il reste, dans ce contexte de risque moyen, des perspectives. Tout d’abord, on pourra de plus en plus difficilement refuser une coloscopie virtuelle à un patient qui est sensibilisé au problème du cancer colorectal et qui souhaite cet examen à la place d’un test fécal. Cette demande peut s’amplifier si l’on arrive à un allègement très important de la préparation. En parallèle, il est fort probable que l’on se rende compte que le faible taux de contrôles itératifs par l’Hemoccult® ou ses successeurs lui fasse perdre toute sa justification. Quel pourcentage de la population fera un test réellement plus de deux fois ? Or c’est indispensable car ce test dépiste très mal les lésions précancé-reuses. Ne vaut-il pas mieux scanner avec une préparation légère qui peut rassurer pour une longue période ?

Dans le groupe des patients à risque élevé, la référence reste la coloscopie. La coloscopie virtuelle est recom-mandée depuis 2003 pour tous les patients fragiles ou les coloscopies incomplètes. Cette année, les travaux

menés avec la HAS ont permis de faire valider un point important : dans ce groupe, il vaut mieux qu’un patient ait un scanner plutôt que rien. Or, bon nombre de patients à risque élevé, y compris des patients qui ont un Hemoccult® positif (environ 15 %) ne font pas leur colos-copie. Il n’est pas impossible que l’on explore ensuite d’autres pistes dans ce groupe. On pour-rait par exemple mieux qualifier les risques en tenant compte des résultats des premières vidéocoloscopies. Au même titre qu’il y a un renforcement de la surveillance en cas de décou-verte de lésions, l’absence répétée de lésion chez un patient pourrait conduire à une réduction des coûts et des risques en proposant une coloscopie virtuelle pour les contrôles ultérieurs. En effet, plus le risque de lésion est faible, plus le filtrage par le scanner se justifie. À l’inverse, une haute probabilité lésionnelle impose une coloscopie première pour diagnostic et résection.

Ainsi, dans le groupe de patients à très haut risque, il est donc clair qu’il n’y a aucune place pour une technique ne permettant ni biopsie ni résection.

Au total, les travaux menés sont une première étape d’extension des indications de la colos-copie virtuelle. Le contexte va évoluer, d’autres techniques de dépistage par analyse des selles vont être mises en œuvre, la préparation de coloscopie virtuelle va s’alléger, les contraintes économiques devenir encore plus fortes, cher-chant à minimiser les dépenses tout en nous demandant de réduire le nombre de cancers et de les découvrir plus tôt. Cette réflexion doit être commune entre gastroentérologues et radiologues, car la complémentarité des techni-ques devient de plus en plus évidente. D’autres travaux collaboratifs méritent donc d’être lancés, en particulier pour évaluer ce que pourrait être au final une offre optimisée. Il y a encore des inconnues sur l’acceptabilité en population d’un scanner de dépistage à préparation réduite, la performance d’un tel test et l’organisation que cette activité imposerait pour optimiser le rapport coût-bénéfice. ■

Y Gandon • Radiologie, Hôpital de Pontchaillou, Rennes.

Coloscopie virtuelle : travaux menés avec la HAS

Aujourd'huiColoscopie virtuelle : résultats des travaux sous l’égide de l’INCa et de la HAS

10h30 - Salle 241

Exposition scientifique59 Posters en imagerie digestive

8h00 - 19h00, niv. 3

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Premium PerformancePoint of Care Ultrasound

ESAOTE France, votre partenaire en Radiologie

My Lab Twice Deux façons d’être unique

Découvrez My Lab Twice Stand ESAOTE n°102 – Niveau 1


Fig.1a Fig.1b

Fig. 1 - Cancer coecal vu en vidéocoloscopie (a) et en coloscopie virtuelle (b).

Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy Rédacteurs adjoints : Olivier Naggara, Isabelle Thomassin-Naggara

Comité éditorial du Quotidien des JFRLouis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani, Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni

Directeur de la publication : Jean-Pierre PruvoTirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

© Société Française de Radiologie.Tous droits de reproduction, même partielle, strictement réservés.


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SéanceQuelle stratégie de prise en charge de l’endométriose profonde en 2010 ?

Aujourd’hui 16h00 - Amphi-théâtre Bordeaux

Exposition Scientifique16 Posters en ima-gerie de l'appareil génital féminin

8h00 - 19h00, niv. 3

Appareil génital féminin

De multiples techniques d’examen ont permis depuis de proposer un diagnostic non

invasif des diverses localisations d’endométriose : ovarienne, péritonéale et profonde. Parmi ces techniques, l’échographie pelvienne sus-pubienne et surtout endovaginale s’est imposée comme la technique de première intention pour la prise en charge d’une patiente suspecte d’endomé-triose (1-6). En effet, la présence de formations kystiques endométriosiques ovariennes uni- ou bilatérales, sièges d’un fin piqueté échogène homogène, permet un diagnostic échographique avec des sensibilités allant de 83 à 90 % et des spécificités de 88 à 97 % (7, 8, 9, 10, 11).Diverses publications ont démontré la valeur de ces techniques pour le diagnostic des diverses locali-sations d’endométriose profonde, qui siègent soit en antérieur au niveau vésical, soit en postérieur en regard des ligaments utéro-sacrés du vagin ou du recto-sigmoïde (2, 3, 5, 6, 12-15). La valeur diagnostique de l’échographie reste controversée en fonction des diverses localisations. Cependant, Hudelist et coll. ont montré la valeur de la combi-naison des données de l’examen clinique et de l’échographie endovaginale pour le diagnostic des diverses localisations infiltratives profondes (4). Ce diagnostic apparaît fondamental puisqu’en fonction du degré d’atteinte, la prise en charge chirurgicale – si elle a lieu – aura une complexité plus ou moins importante. Ainsi, Chapron et coll. ont proposé une classification anatomique et chirurgicale, différenciant les atteintes isolées des ligaments utéro-sacrés du vagin, isolées ou asso-ciées à une atteinte des ligaments utéro-sacrés, et enfin une atteinte du recto-sigmoïde isolée ou avec d’autres atteintes, ou vésicale isolée ou avec d’autres atteintes (16). Cette notion est fonda-mentale à connaître car la présence d’atteintes sévères vésicales et surtout digestives impose une prise en charge chirurgicale en milieu expert. Le diagnostic d’endométriose profonde en échogra-phie repose sur la présence d’un épaississement de la musculeuse. Le traitement chirurgical d’une endométriose digestive repose classiquement sur une résection segmentaire, mais certains auteurs proposent des solutions alternatives, moins agres-sives, de type résection en partie ou résection cunéiforme. Dans ce contexte, certains auteurs se sont interrogés sur la valeur de l’échographie endovaginale ou de l’écho-endoscopie rectale pour le diagnostic de l’infiltration profonde (6, 13, 17, 18). Les résultats apparaissent discordants quant à l’évaluation de cette extension au sein de la paroi digestive (musculeuse, sous-muqueuse, muqueuse). Cette discordance pourrait partiel-lement s’expliquer quant au type d’échographie réalisée (endovaginale, endorectale), au proto-cole d’examen effectué. En effet, l’existence d’une préparation préalable du tube digestif, voire d’une opacification à l’eau, permet une meilleure visua-lisation des couches digestives, qui pourrait être source d’une meilleure détection de l’extension en profondeur (6).Plus récemment, Guerriero et coll. ont proposé la réalisation d’une échographie 3D qui ne semble pas apporter d’élément déterminant pour opti-miser la cartographie lésionnelle (19).L’IRM pelvienne s’est imposée comme l’examen de seconde intention, permettant d’obtenir une cartographie lésionnelle exhaustive, précise et reproductible (20-24, 25, 26). Dans une étude

récente, Saba et coll. ont cependant démontré une concordance intra-observateur satisfaisante, et moyenne à bonne entre observateurs, quelle que soit la localisation (26). Une corrélation variable sur certaines localisations, en particulier sur les ligaments utéro-sacrés, montre l’intérêt de l’apprentissage de la sémiologie des localisations ovariennes et profondes (27). En routine, les séquences pondérées T2 et T1 sans et avec suppression de graisse, axiales et sagittales, sont habituellement réalisées. Dans notre expérience, l’intérêt de coupes fines obli-ques, perpendiculaires à l’axe du col utérin, nous apparaît tout à fait intéressant pour accroître la sensibilité de l’IRM pelvienne. À ce jour, il n’existe pas de larges données prospectives sur l’intérêt du gadolinium pour le diagnostic des localisations d’endométriose profonde. Certains auteurs ont suggéré qu’ils pouvaient optimiser la capacité de détection des localisations digestives (20). Par contre, il existe actuellement un débat quant à l’utilisation de contraste intracavitaire de type gel échographique ou sérum physiologique en intra-vaginal et intra-rectal. Récemment, Chassang et coll., dans une étude monocentrique prospective incluant 170 patientes avec suspicion clinique d’endométriose, ont démontré avec trois lecteurs d’expertise différente une augmentation significative des sensibilités et spécificités après opacification au gel échographique intra-vaginal et intra-rectal (23).L’ensemble des examens sont pratiqués en routine sur des champs de 1.5 T. Récemment, Hottat et coll., dans une étude incluant 41 patientes suspectes d’endométriose et opérées, ont démontré la valeur de l’IRM 3T pour effectuer une carto-graphie lésionnelle des localisations ovariennes et profondes (24). Dans cette étude, l’évaluation des atteintes digestives avant et après opacification au gel échographique a été effectuée, démontrant l’absence d’intérêt de ce complément technique (24).Parmi les nouvelles techniques en cours d’éva-luation, le scanner abdomino-pelvien présentait un rôle limité dans la prise en charge de l’endo-métriose en raison de l’utilisation d’iode et de l’irradiation chez les femmes jeunes en période d’activité génitale. Cependant, un certain nombre de travaux préliminaires ont montré l’intérêt éven-tuel de cette technique quant à l’évaluation d’une atteinte urinaire et surtout digestive (28, 29). En effet, Biscaldi et coll. ont démontré la faisabilité de cette technique par l’utilisation de laxatif et

de péristaltique après un régime, en association avec une opacification colique rétrograde à l’iode (28, 29). Dans notre service, nous couplons l’opa-cification rétrograde à une opacification haute à l’aide de Mannitol, qui permet une évaluation globale du cadre colique et des structures grêles. En effet, si la localisation prédominante digestive siège en regard du recto-sigmoïde (90 % des cas), certaines autres localisations cæcales, iléo-appen-diculaires peuvent exister (5). De larges études prospectives multicentriques sont nécessaires pour valider l’intérêt potentiel du scanner abdo-mino-pelvien avec opacification digestive pour effectuer une cartographie lésionnelle exhaustive des atteintes digestives.À ce jour, les localisations péritonéales endomé-triosiques, qui restent excessivement fréquentes, sont un des facteurs limitants des méthodes d’imagerie non invasive. Leur diagnostic repose toujours sur la réalisation d’une cœlioscopie.En dehors des trois localisations classiques (ovarienne, péritonéale, profonde), un certain nombre de présentations cliniques inhabituelles méritent d’être rappelées.Au niveau ovarien, rappelons la possibilité de kyste endométriosique en cours de grossesse subissant une décidualisation (30, 31). Ces endométriomes décidualisés peuvent présenter un aspect pseu-do-tumoral avec des zones pseudo-végétantes hypervasculaires. Une IRM pelvienne peut être réalisée pour conforter le diagnostic, idéalement après le deuxième trimestre de grossesse, puis une surveillance échographique est utile afin d’éviter une chirurgie (30, 31).Le problème du développement d’un cancer ovarien sur endométriose préexistante a été récemment souligné par Tanaka et coll. (32). Il faut rappeler qu’il s’agit d’une entité exces-sivement rare et que les éléments d’imagerie évocateurs sont la présence de formations kysti-ques endométriosiques ovariennes, larges, de grande taille (supérieure à 10 cm), unilatérales, présentant rarement un hyposignal T2 et des critères macroscopiques de malignité à type de végétations ou de portions solides se rehaussant de façon précoce sur les séquences d’IRM dyna-mique injectées (32).Au total, l’endométriose est une affection exces-sivement fréquente, qui bénéficie largement du développement des méthodes d’imagerie non invasive, en particulier échographique et IRM. Celles-ci permettent maintenant d’optimiser la cartographie lésionnelle et de proposer aux

M Bazot1, I Thomassin-Naggara1, E Poncelet2 • 1. Hôpital Tenon , Paris 2. Hôpital Jeanne de Flandre, Lille.

Endométriose pelvienne : quoi de neuf docteur ?

L’endométriose pelvienne est une affection responsable de douleurs et/ou d ’in-fertilité, excessivement fréquente, touchant environ 10 % des femmes en période d ’activité génitale. Un retard diagnostique de 8 à 12 ans a été rapporté de par l ’absence de méthodes diagnostiques non invasives, le diagnostic reposant sur les données chirurgicales, et en particulier cœlioscopiques.

Fig. 1 - Échographie endovaginale montrant une large plage hypoéchogène rétrocervicale épaississant la paroi rectale typique d’une atteinte recto-sigmoïdienne extensive.Fig. 2 - Coupe IRM sagittale en pondération T2 montrant une symphyse complète du cul-de-sac de Douglas en raison d’une atteinte endométriosique à point de départ du torus, ligaments utéro-sacrés, vagin avec atteinte de la charnière recto-sigmoïdienne par contigüité.

Fig. 1 Fig. 2


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C o n e B e a m C o m p u t e d To m o g r a p h y S y s t e m

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Références1. Bazot M, Detchev R, Cortez A, Amouyal P, Uzan S, Darai E. Trans-vaginal sonography and rectal endoscopic sonography for the assessment of pelvic endometriosis: a preliminary comparison. Hum Reprod. 2003 Aug;18(8):1686-92.2. Bazot M, Thomassin I, Hourani R, Cortez A, Darai E. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometrio-sis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Aug;24(2):180-5.3. Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, Virgilio B, Angioni S, Melis GB. Diagnostic value of transvaginal ‘tenderness-guided’ ultrasonogra-phy for the prediction of location of deep endometriosis. Hum Reprod. 2008 Nov;23(11):2452-7.4. Hudelist G, Oberwinkler KH, Singer CF, Tuttlies F, Rauter G, Rit-ter O, et al. Combination of transvaginal sonography and clinical examination for preoperative diagnosis of pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2009 May;24(5):1018-24.5. Piketty M, Chopin N, Dousset B, Millischer-Bellaische AE, Roseau G, Leconte M, et al. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must defi-nitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod. 2009 Mar;24(3):602-7.6. Goncalves MO, Podgaec S, Dias JA, Jr., Gonzalez M, Abrao MS. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):665-71.7. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM, Melis GB. The efficiency of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril. 1993;60(5):776-80.8. Guerriero S, Mais V, Ajossa S, Paoletti AM, Angiolucci M, Melis GB. Transvaginal ultrasonography combined with CA-125 plasma levels in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril. 1996;65(2):293-8.9. Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, Lopez-Garcia G. The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity ima-ging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril. 1997;67(3):487-91.10. Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA. Endometriomas: diagnostic performance of US Radiology.

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La radiologie interventionnelle est devenue ces dernières années un moyen thérapeu-

tique très utilisé en cancérologie, offrant des indications très vastes. Elle intègre aussi bien des actes à visée antalgique ou palliative (dérivation) que des actes visant à détruire des lésions tumo-rales par des moyens physiques ou chimiques. Par exemple, lors de la prise en charge d’une fracture métastatique vertébrale, la question du recours à une vertébroplastie est devenue incontournable. Le radiologue doit donc acquérir la maîtrise des différents abords endovasculaire, endocanalaire, et transparenchymateux. Les outils nécessaires à un repérage précis, à une approche sûre des cibles à atteindre, puis au guidage de l’intervention sont multiples et en constant développement. Les avancées technologiques permanentes dans le ciblage, le guidage et le contrôle en cours de traitement permettent de repousser toujours plus loin les propositions thérapeutiques. Toutes les techniques d’imagerie (radiologie numé-risée, scanner, échographie, endoscopie, IRM) peuvent être utilisées. Parallèlement à cette maîtrise technique, une implication perma-nente des radiologues interventionnels dans les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) est fondamentale, à divers titres. Nous avons tout à apprendre de la maladie cancéreuse dans ces réunions afin de proposer le geste à bon escient et au bon moment pour le patient. Il est également évident que notre présence est indis-pensable pour proposer ces outils aux oncologues lors des prises de décision thérapeutiques. Un de nos atouts est d’évoluer dans des unités diagnos-tiques : ce lien naturel est une force majeure pour organiser le suivi des patients, dépister rapide-ment les problèmes et éventuellement proposer immédiatement des solutions. Le service rendu au patient ne peut qu’en être amélioré. Il faut bien évidemment que nous soyons plus nombreux pour assurer ce service. Il nécessite d’être proche du patient, avec une organisation solide basée sur des consultations, un suivi post-thérapeutique immédiat, puis à distance, des comptes rendus d’hospitalisation et l’établissement de relations avec le médecin traitant. Tout cela passe par la formation et l’enseignement des plus jeunes, qui lors des stages dans les unités d’interventionnel, sont pour la plupart enthousiastes, et très attirés par cette discipline. Sur ce point, la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), créée en 2005 à l’initiative du Pr Joffre, constitue une structure transversale au sein de la SFR, dont le but est de fédérer l’ensemble des radiologues intervention-nels, en respectant l’appartenance aux sociétés d’organes. La FRI vise entre autres à promou-voir la formation, en organisant par exemple des cours aux JFR. Sans être exhaustif, un DIU de radiologie interventionnelle en cancérologie existe aussi, mis en œuvre par l’Université Paris XI ; la SFICV propose des initiations à l’emboli-sation périphérique sur simulateur ; en Europe, le CIRSE, par l’intermédiaire de l’ESIR (European school of interventional radiology) organise de multiples cours dans différentes universités euro-péennes, et certains ont déjà eu lieu en France. Toutes ces activités imposent l’existence dans l’établissement d’une structure technique adaptée permettant d’effectuer ces actes en toute sécurité pour le patient, obéissant aux impératifs de radio-protection d’une salle de radiologie et aux règles d’hygiène et de fonctionnement d’un bloc opéra-toire. La coopération avec les équipes d’anesthésie est primordiale, car bien que ces interventions soient moins agressives que la chirurgie, le recours à une anesthésie générale ou loco-régio-nale est indispensable pour un déroulement dans les meilleures conditions. Plusieurs axes de travail sont nécessaires au

développement de la discipline. Certains actes de radiologie interventionnelle ne figurent pas au tableau de la nomenclature, ce qui limite l’engagement dans cette voie de certains établis-sements, mais la FRI et la SFR sont engagées dans des démarches administratives pour une meilleure valorisation des actes. Le rapport de l’INCa consacré à la radiologie interventionnelle en cancérologie souligne un maillage satisfai-sant du territoire, mais parfois insuffisant pour certaines thérapeutiques (radiofréquence, traite-ment de la douleur par RI) : « 27 départements sont dépourvus de centres polyvalents actifs de RI thérapeutique courante ».D’autre part, étant donné les services rendus, le nombre d’actes effectués se multiplie ; se profile le problème de l’exposition des patients aux radia-tions ionisantes nécessaires pour le guidage de ces actes. Comme le précise André-Claude Lacoste dans l’introduction à la conférence Antoine Béclère 2010, « en France les expositions aux rayonnements ionisants ont augmenté de 57 % en 5 ans (rapport 2010 IRSN) », à la fois en raison de la mutiplication des actes diagnostiques et interventionnels, mais aussi à cause de l’augmen-tation des doses délivrées par les examens les plus performants (TEP, radiologie interventionnelle). Les procédures de radiologie interventionnelle sont donc examinées de près par l’ASN. Le guidage échographique se limite au foie et aux tissus mous. L’IRM, méthode non irradiante, pourrait être privilégiée. L’IRM est un atout majeur pour le guidage et le pilotage de certaines de ces interventions, avec la possibilité d'obtenir des cartographies de température lors des trai-tements par ablathermie. Bien que la recherche fondamentale, en France, soit d’excellent niveau dans ce domaine, très peu de centres hospitaliers ont pu développer l’IRM interventionnelle, en raison des investissements nécessaires mais aussi du faible taux d’équipement IRM sur le territoire, poussant à privilégier son utilisation pour les actes diagnostiques.La recherche clinique doit être un effort perma-nent, pour prouver que certains actes sont plus que des alternatives thérapeutiques. Ces dernières années, de nombreux PHRC et STIC répertoriés par l’INCa sont la preuve d’un grand dynamisme. Le côté « touche-à-tout » de la radiologie inter-ventionnelle la met en relation avec de multiples technologies et disciplines scientifiques. Il y a là

d’importantes possibilités en recherche trans-lationnelle, qui vise à améliorer les transferts entre recherche fondamentale et applications cliniques. Dans quelles directions aurons-nous à nous positionner dans le futur ? La cancérologie évolue vers des traitements chroniques et souvent personnalisés, dans lesquels la part des thérapeu-tiques ciblées est de plus en plus importante. Les outils d'évaluation de la réponse thérapeutique sont maintenant fonctionnels et plus uniquement morphologiques. Il est tentant d'imaginer que ces outils seront partie prenante de la radiologie interventionnelle du futur, où nous propose-rions par exemple de piloter un dépôt localisé de médicament, et éventuellement d'activer ce médi-cament une fois le site à traiter atteint.L’avenir est ouvert, immense au regard des progrès bio-technologiques qui s'annoncent, la discipline propose des solutions thérapeutiques attendues par les patients… et par l’économie de la santé (peu invasives, taux faibles de complications, séjours courts voire en ambulatoire). Ce cycle de cours des JFR 2010 a donc pour but de vous faire partager la place importante prise ces dernières années par la radiologie interven-tionnelle en cancérologie dans le traitement de la douleur, des tumeurs primitives et des métastases. Une session sera consacrée aux biopsies. Seront abordés aussi l'offre de soins sur le territoire, ainsi que les efforts conjugués de la FRI et de la SFR pour une meilleure reconnaissance de ces actes. ■

Fig. 1 - Stabilisation d’une métastase de C1 d’un cancer mammaire par cimentoplastie sous guidage scanner

J Palussière • Unité de Radiologie Interventionnelle, Institut Bergonié, Bordeaux.

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Fig. 1 Fig. 1

Fig. 1

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