des hge 17/01/2013 guillaume le gall - … · risque de cancer augmenté or 2,4 chez la femme risk...
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PLAN
I / Anatomie
II / Epidémiologie
III / Facteurs de risque
IV / Clinique
V / Paraclinique
VI / Prise en charge
VII / Surveillance
VIII / Effets secondaires
Epidémiologie
Cancer rare représentant 3% de l'ensemble des cancers de la partie basse du tube digestif.
Cancer rare
→ incidence : 0,2-2,1 pour 100000 habitants
→ sex ration F/H : 1,5 à 3
Incidence en augmentation après 40ans
Localisation : marge anale (15%) / Canal anal (85%)
2 populations à risques :
– sujet agé (+70 ans) féminin
– VIH plutôt jeune
Curado MP et al, IARC 2007
Types histologiques
Carcinome +++
→ Carcinome épidermoïde (95%) : -grandes cellules kératinisantes
-grandes cellules non kératinisante
-basaloïde (= cloacogénique)
→ Adénocarcinome (rare) : -indistinguable du K de bas rectum
-carcinome colloïde (Hermann et Desfosses)
Cancers non épithéliaux :
-Mélanomes
-Sarcomes
-Lymphomes
-Tumeurs endocrines
- Kaposi chez le VIH
Sajad et al, international journal of health sciences 2012
Types histologiques
Fréquence : Etude sur 219 tumeurs maligne du canal anal
– Carcinome épidermoïde 74%– Adénocarcinome 19%– Mélanome malin 4%– Carcinome à petites cellules 1%– Carcinoïde 0,5%– Sarcome de Kaposi 0,5%– Léiomyosarcome 0,5%– Lymphome 0,5%
Klas et al, Minnessota, Cancer 1999,85
Facteurs de risque
HPVFacteur étiologique le plus important
agent sexuellement transmissible responsable de condylomatose anale
→ Dysplasie de bas grade (AIN 1)
→ Dysplasie de haut grade (AIN 2-3)→ Cancer invasif (C. épidermoïde)
Génome mis en évidence dans plus de 90% des pièces de cancer anal
Génotypes fréquent : HPV 16 (75%)
HPV 18 (6%)
autres oncogènes (31,33....)
Sajad et al, international journal of health sciences 2012
Facteurs de risque
Immunodépression
Favorise la transformation induite par HPV
Augmentation de la prévalence des dysplasies et des infections à HPV
Principaux groupes de population :
– Infection à VIH (incidence ration IR : 28,8)
– Patients greffés
– Immunosuppresseurs
Grabar et al, cancéro dig 2011
Facteurs de risque : Immunosuppresseurs
Infliximab : Etude multicentrique De 808 patients, 404 sous IFX, 9 cancers
dont 2 cancers anaux pas de type histologique VS 7 cancers
OR : 1,33 IC (0,46- 3,84)
→ conclusion : pas d’augmentation d’incidence
mais prudence chez les patients avec Crohn ancien, ATCD de LAP, activité de la maladie (pancolique ou colon G)
Infliximab and newly diagnosed neoplasia in Crohn’s disease, L Biancone et al, Gut 2006
Facteurs de risque : Immunosuppresseurs
Azathioprine
755 patients, 31 cancer (24 attendus, 0R 1, 27) 13 colorectal 2 anaux (OR 6,7), 2 cancer du col utérin
Limites : étude descriptive
Long term neoplasia risk after AZA treatement in IBD, Connell WR, Lancet 1994
Immunosuppresseurs
Corticoïdes
119 hommes et 187 femmes avec cancer anal ou AIN III comparés avec des sujets contrôles
Risque de cancer augmenté OR 2,4 chez la femme
Risk of anal neoplasia and cancer associated with glucocortocoids use, Madeleine MM, Sex Health, 2013
Facteurs de risque
VIH
augmentation du risque :→ Homosexualité masculine→ Durée cumulée avec Tx CD4< 200/mm3 CV> 100000/ml
Incidence des dysplasies anales ( AIN) chez le malade VIH+ après 4 ans de suivi , RR 25,7 IC(14,4-42,4)
CD4< 500 : 50%CD4> 500 : 33% Guiguet et al, Lancet oncology 2009
Facteurs de risque
VIH
Etude du réseau FRANCIM
Population générale
2012 cas incidents de cancer anal (incidence 1,4/100000)
→ 71% femme d'age moyen 65-69ans
Population VIH+
263 cas incidents
→ 92% homme (72% d'homosexuel) age moyen 45 anshomosexuel masculin VIH+ : RR= 110
Gervaz P et al, World journal of gastroenterol 2011
Facteurs de risque
VIH
Persistance d'une augmentation de l'incidence malgré l'avènement des traitement antirétroviraux
→ restauration immunitaire sans effet sur le risque de cancer anal
En rapport avec une réaugmentation des conduites à risque donc du risque d'infection ?
Gervaz P et al, World journal of gastroenterol 2011
Facteurs de risque : Ulcération et VIH
Cancer jusqu’à preuve du contraire, biopsies+++ Si indolore penser syphillis Si érosions multiples non indurées non infiltrées, penser
HSV En endocanalaire, formes étendues de LGV « pseudo-
tumorales », mais biopsies systématiques Diagnostic différentiel lymphomes++
Facteurs de risque
Prévention primaire :
→ Vaccination contre HPV
Prévention secondaire :
Population cible : VIH+ Homme ayant des rapport sexuels anaux
Atcdt de dysplasie ou cancer du col utérin Atcdt de condylomes génitaux
Examen proctologique annuel avec toucher rectal et anuscopie
Thesaurus d'oncologie digestive
Facteurs de risque
Tabac RR=3,8
rôle promoteur lors des étapes terminales de la carcinogenèse
Rapports sexuels anaux RR=2, antécédents d'IST
Partenaires multiples RR=11
Antécédent de cancer du col du l'utérus
Antécédent d'irradiation, inflammation chronique Daling Cancer 2004
CLINIQUE
Symptomatologie
très peu spécifique : Rectorragies (50% des cas), suintement, modification du transit Douleurs anales Incontinence anale (envahissement du sphincter anal), faux
besoin (infiltration parietale) Masse ulcérée, végétante, suintante, douloureuse (souvent
assimilée à une pathologie hémorroidaire) Découverte d'adénopathies inguinales ou profondes Fortuite (masse au TR, coloscopie, pièce d'hémorroidectomie)
Examen clinique
Forme bourgeonnante forme ulcéro-végétante
Forme verruqueuse Forme abcédée- fistuleuse
Diagnostic différentiel
Fissures anales
Risque de transformation néoplasique
en cas d'inflammation chronique
(maladie de crohn)
« Pseudo-fissure »
Bilan d'extension locale
Clinique :
Examen proctologique (éventuellement sous AG) :
→ taille, localisation, envahissememnt circonférentiel, hauteur, envahissement sphincter, releveurs
Bilan d'extension clinique à distance
Siège : canal anal seul, extension marge anale et/ou rectum Envahissement circonférentiel, hauteur de la lésion Adénopathie(s) para-rectale(s) ou non Femme : lésion antérieure avec toucher bi-digital ( fistule
recto-vaginale ?) Adénopathie(s) inguinale(s) ou non Recherche d’une masse pelvienne, une hépatomégalie. Pathologie orificielle du HPV (avis gynécologique, urologique, …).
Cancers synchrones et métachrones
Bilan d'extension locale
Echoendoscopie (limites: accessibilité sténose anale et douleur, Description des images)
→ précise l'épaisseur maximum de la tumeur et l'envahissement des couche
→ recherche des adénopathies péri-rectles et du promontoire recto-sigmoidien
→ exprime l'extension locale selon le tableau us-TN
IRM du canal anal (disponibilité) :
exploration de premier choix pour l'extension loco-régionale
Echographie endo-anale 3D
Bilan initial : Taille tumorale, extension, volume tumoral
Atteinte ganglionnaire para-rectale
Précise les indications thérapeutiques (T1-T2 N0)
3D supérieure à la 2D pour le staging du CE de l’anus
UT3 (3D)
Bilan post-thérapeutique :
3D supérieure à la 2D pour le suivi post-thérapeutique uT3 (2D)
Christensen AF. Dis Colon Rectum. 2006,49;1527-32.
usT1 : atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte du sphincter interne
usT2 : atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe
usT3 : atteinte du sphincter externe
usT4 : atteinte d’un organe pelvien de voisinage
usN0 : pas d'adénopathie suspecte
usN+ : adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant les caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre.
Tumeur du canal anal étendue au sphincter extenre à G en hypersignal T2 avec réhaussement après injection de gadolinium
Le ganglion sentinelle
Technique : injection au pole inférieur de la tumeur d'un radio-colloïde (marqué au Tc 99m)
→ Repérage à l'aide d'une sonde gamma pour exérèse chirurgicale
Résultats : Détection de ganglions micro-envahis, non suspects à la palpation.
→ Aucune métastase inguinale durant le suivi de 18 mois de 26 patients sans métastase dans le GS
Aide à la décision d'irradiation inguinale
Peley G et al, Scand J surg 2002 Girodet J et al, Gastroenterol Clin bio 2007
Bilan d'extension locale
Tumeur primitive T1 : tumeur inf. ou égale à 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 : tumeur sup. à 2 cm mais inf. ou égale à 5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm)
T3 : tumeur sup. à 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie)
à l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter.
Adénopathies régionales (N)
Nx : ganglions non évalués
N0 : pas de métastase ganglionnaire
N1 : ganglions périrectaux
Bilan d'extension à distance
TEP scanner vs scanner TAP
TEP scanner :
→ meilleure sensibilité pour la tumeur primitive (91% vs 59%)
→ identifie des adénopathies non suspectées par scanner ou clinique dans 20% des cas.
→ prédictif de survie dans la réponse à la chimiothérapie
Tomographie par émission de positons (Pet-TDM)
Les tumeurs épidermoïdes fixent remarquablement le marqueur
20% des ganglions inguinaux négatifs à la palpation et à la TDM sont positifs au Pet-TDM (2,3). Le Pet-TDM identifie un site de métastases (T-A-P) ignoré à la TDM dans 25 % des cas.
Intérêt pour le CE anal (1) dans la réponse à la
radiochimiothérapie (4) voire le suivi (récidive ? lésion radique ?).
En cours d ’évaluation.
– 1. Lagaru A et al. Dis Colon Rectum 2005;48:646(P13).– 2. Trautmann TG et al. Mol Imaging Biol 2005,7;309-15.– 3. Cotter SE et al. Int Radiation Oncology biol Phys 2006– 4. Schwarz JK et al. Int Radiation Oncology biol
Phys2007,1-7.
Marqueur pronostic
Prélèvement au moment du diagnostic :
– SCC
– cyfra 21.1
Ne pas oublier la sérologie VIH
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
But :
traitement curatif du cancer
préservation de la fonction du sphincter anal
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Historiquement :
Prise en charge chirurgicale
→ amputation abdominopérinéale et colostomie définitive
1974, Nigro et al
Radiochimiothérapie (30 Gray RE + 5 FU)
Nigro ND 1974
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Radiothérapie
60Gy : 45Gy pour le tumeur, les aires gg
15Gy de complément sur la tumeur délivré par RE
ou curiethérapie
Pommier et al, SFRO 2013
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Radiochimiothérapie
Essai EORTC :
110 patients de stade localement avancé
bras radiothérapie exclusive (45Gy)bras radiochimiothérapie concomittente (5FU + MMC)
Résultats :
→ augmentation du contrôle local (18% à 5 ans)→ amélioration survie sans colostomie (32%)→ meilleurs survie sans progression→ survie globale similaire
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Radiochimiothérapie
Comparaison 5-FU+ MMC vs 5-FU cisplatine
→ absence de différence significative James et al 2008 (ACT II)
Comparaison chimiothérapie néoadjuvante
→ absence de différence significative Conroy et al 2009 (ACCORD 3)
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Radiochimiothérapie
Association capécitabine-MMC
→ alternative à 5-FU + MMCGlynne-Jones et al. 2008 (EXTRA)
Place de la chimiothérapie adjuvante
→ Etude ACT II
Survie sans récidive (HR : 0,89 ; IC 0,68-1,18)
Pas d'argument pour une chimiothérapie adjuvante
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Indication thérapeutique :
Stade T1 N0 : Radiothérapie exclusive (grade A)
Stade T2 N0 / T2 N1-3 / T3 : Radiochimiothérapie concomitante exclusive (5-FU + MMC), dose de RT en fonction du stade tumorale
Chirurgie réservée aux patients non répondeurs ou en absence de conservation possible d'un sphincter fonctionnel
Rq : RT exclusive possible pour T2N0 faible (<3cm)
Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique
Indication thérapeutique :
Stade T4 :
RCT néoadjuvante puis AAP à 6 semaines
Pronostic à 5 ans
Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%)T1 80 90-100T2 70 65-75T3-4 45-55 40-55Métastases ganglionnaires 20
Métastases viscérales 2
Prise en charge thérapeutique du cancer métastatique
Chimiothérapie exclusive (5-FU + MMC/Cisplatine)
Survie médiane globale de 38 mois
Survie sans progression de 19 semaines
Possibilité chirurgicale du cancer et des métastases chez les patients répondeurs à la chimiothérapie
Place des biothérapies dans lesformes évoluées
Surexpression fréquente du récepteur de l'EGF
→ Résultats encourageant avec le cetuximab (erbitux) essais en cours
Surveillance
Clinique : Touchers pelviens, anuscopie, aires ganglionnaires +/- anuscopie de haute résolution
Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans
IRM du canal anal / échoendoscopie rectale à réaliser tous les 6 mois
Scanner TAP annuelle Dosage de SCC / 6 mois Eviter les biopsies dans la zone traitée
→ risque de radionécrose
Moszkowicz et al, colon et rectum 2013
Effets secondaires et séquelles du traitement
Aigus :
– digestifs : saignements, douleurs, diarrhée, ténèsme– liées à la chimiothérapie : AEG, cytopénies– urinaires : troubles mictionnels– cutanés : épidermite
traitement symptomatique
Vieillot et al, post-U 2014
Effets secondaires et séquelles du traitement
Tardifs :
cutané : fibrose, épilation définitivegénitale : sécheresse vaginale, dyspareunieVessie : cystite radique, hématurie, sténose urétéralesRectum : rectite radiqueAnus : incontinence, sténoseNécrose des têtes fémorales+++ (radiothérapie aires
inguinales, d’où la question faut-il éradiquer systématiquement à titre préventif les T2N0
Points forts
– Le traitement du cancer du canal anal est conservateur reposant sur la radiothérapie
– La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (5FU-MMC ou 5FU-cisplatine) est proposée pour les cancer localement avancés : T2>4cm, T3-T4 et/ou N+
– Les effets secondaires sont essentiellement digestif, urinaire et sexuel.
– Indication de la chirurgie :
– échec de la radiothérapie
– récidive locale après RCT du tumeur T4 avec envahissement sphinctérien
– séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie
– La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local 60-70%
– Enjeux : la récidive post-traitement : la radiothérapie n'éradique pas l'HPV
Synthèse: pour la pratique du gastroentérologue
Savoir réaliser un examen proctologique Savoir biopsier une lésion suspecte Savoir adresser à un confrère Savoir se méfier chez les patients à risque Connaître les indications du dépistage