Déroulement de la visite6 experts visiteurs sur 2 semaines !

Julien DELONCA, ingénieur Qualité

Rencontres de responsables, de professionnels dans leur service, voire de patients, de jour comme de nuit. Tous les services sont observés en suivant le parcours du patient.

Le temps de présence des 6 experts visiteurs de la HAS sera principalement réparti en rencon-tres et en parcours durant lesquels les différents services cliniques et médico-techniques seront visités ainsi que certaines activités logistiques et administratives.Le programme détaillé est défini à l’avance sur proposition du CHU de Nîmes et est soumis à l’avis de la HAS. Ce dernier sera rendu définitif courant septembre 2009.L’auto-évaluation préparée par l’établissement aura préalablement été étudiée par les experts.

Les 2 semaines que durera la visite de certification seront l’occasion pour les experts comme pour le CHU d’éclaircir ou de développer certains points.Chaque journée de visite commence par un bilan avec la direction et s’achève par un temps de synthèse entre experts permettant à chacune des deux parties d’assurer un suivi régulier et un échange constructif. Les deux semaines de visite s’achèvent par une restitution plénière par les experts accessible aux seuls professionnels de l’établissement.

Les Parcours patients le guide de la visitePour observer nos organisations, rien de plus simple que de « suivre » le parcours d’un patient !

C ’ e s t c e que feront les experts v is i teurs lors de la visite des serv ices : les consultations, l’admission puis le service d’hos-pitalisation et éventuellement le secteur médico-technique.Lors de ces par-cours patient, l e s e x p e r t s observent, ques-t ionnent des personnels dans le cadre de leur environnement professionnel,

rencontrent des patients et consultent des dossiers.Les grands sujets qui intéressent les experts visiteurs :• les modalités d’admission et l’organisation

de la sortie,• l’organisation de la Prise en Charge et

notamment la capacité à gérer des situa-tions d’urgence,

• les modalités de coordination entre profes-sionnels et avec les partenaires d’amont et d’aval,

• le respect des droits du patient et sa bonne information.Plus d’infos :

http://intranet.chu-nimes.fr/certificationOuvrir le calendrier de la visite et Rechercher la date de passage des experts dans votre service.

De gauche à droite : Debout, Dr Michel CAZABAN, médecin référent EPP, Nelly VAN DAMME, directrice Qualité Gestion des Risques, Dr Charles ARICH, médecin référent Qualité et sécurité des soins, Et assis, Catherine MARINO, cadre supérieur de santé, Laurence FRAISSE, assistante Qualité, Julien DELONCA, ingénieur qualité

L’équipe du projet Certification Contact :Direction Qualité gestion des Risques

Tél. 8 4277 ou 8 3314

Au secrétariat : Virginie GADAIS et Julie OULADALI

La restitution plénière vendredi 23 octobre à 14 h 30

Une heure pour connaître les impressions des experts visiteurs

Le dernier jour, les Experts Visiteurs assureront une res-

titution finale de leur visite. Ce moment est l’occasion de réaliser un premier bilan de la visite de certification et d’antici-per les conclusions du rapport de certification.Tout le personnel du CHU est invité !

La « Certif’ attitude » en sept points

1 Je respecte les règles du secret professionnel et veille à assurer la confidentialité

2 J’assure une bonne tenue du Dossier Patient

3 Je connais et utilise les procédures applicables à mon activité

4 Je sais repérer et signaler les dysfonctionnements par les fiches de déclaration d’Evénement Indésirable

5 Je sais informer le patient sur ses droits et peux lui indiquer qu’il peut trouver des renseignements dans le livret d’accueil et sur les affichages institutionnels ou en prenant contact avec la Direction Clientèle.

6 J’ai anticipé les éventuels problèmes et sais comment réagir notam-ment en cas d’incendie, d’urgence vitale, de fugue, d’agitation

7 J’informe et j’associe le patient à sa prise en charge dès que cela est possible tout en m’assurant de coordonner cette information au sein de l’équipe dont je fais partie.

La visite de NuitLe service des Urgences et le secteur Imagerie médi-cale seront concernés au premier chef par une visite à 20 h 30. Mais aussi, des services d’hospitalisation pour assister aux transmissions entre équipes.Les services pressentis : rééducation (pavillon 3), chirurgie digestive, vasculaire et urologique (niveau -2 Carémeau), psychiatrie, médecine, pédiatrie.

Les Evaluations de Pratiques Professionnelles22 démarches d’amélioration de la qualité présentées

Les EPP préparées seront abordées à l’occasion de séances de présentation où chaque chef de projet exposera le travail réalisé.22 projets seront ainsi visionnés par les Experts Visiteurs.Retrouvez le détail des EPP présentées surhttp:// intranet.chu-nimes.fr/certification en cliquant sur le titre de l’EPP.

Les résultats de la certification avec ou sans recommandations ?L’échelle de certification prévoit cinq niveaux de qualification.Le rapport de certification établi suite à la visite sera présenté auprès du collège de la certification. C’est ce collège qui finalisera les décisions de la procédure de certification.Les cinq niveaux de certification :.1 La Certification = Situation idéale, l’établis-sement prépare sa prochaine visite 4 ans plus tard..2 Certification avec recommandations = l’éta-blissement est certifié, il est cependant invité à travailler sur des points de recommandation qui devront être résolus avant la prochaine visite..3 Certification avec suivi = l’établissement est certifié mais doit travailler sur des points ciblés. Dans un délai défini, il doit soit retourner auprès de la HAS un rapport de suivi soit faire l’objet d’une visite complémentaire – un additif au rap-port de certification est établi avec une nouvelle décision du collège de certification..4 Certification conditionnelle = l’établissement n’est pas certifié et doit impérativement solution-ner un ou plusieurs problèmes majeurs et sera obligatoirement revisité sur ce point dans un délai maximal de 1 an – un additif au rapport de certi-fication est établi avec une nouvelle décision du collège de certification qui prononcera alors la certification ou non..5 Non-certification = la non-certification est prononcée après une visite de suivi de certifi-cation conditionnelle insatisfaisante. Elle a des conséquences importantes et peut conduire à la mise sous tutelle de l’établissement.

Directeur de publication : Jean-Olivier ARNAUD • Rédacteurs en chef : Anissa MEGZARI, Annie RAMPEREZ • Conception-réalisation : Cellule communication 04 66 68 30 01• Photos : département audiovisuel • Impression : Imprimerie RoUVERAND • Dépôt légal : à parution

La certification, c’est quoi ?

Osez le demander

Tous les professionnels sont invités à venir comprendre les enjeux

de la certification lors des séances d’informations spécialement organisées

à leur intention par nos collègues de la qualité.

Sur tous les sites, pour toutes les catégories professionnelles

Repérez la séance

qui vous concerne !

Tout public

13h45 – 14h30

Mardi 29 septembre Salle de réunion, hall 3/4, niveau -1

Mercredi 30 septembreSalle Plan Blanc, Hall 1 – niveau -3

Jeudi 1er octobreSalle de réunion, hall 3/4, niveau -1

Tout personnel - Services medicaux

et medico-techniques

Salle Plan Blanc - CarémeauHall 1 – niveau -3

13h45 – 14h30

Mardi 8 septembreMardi 15 septembreJeudi 17 septembreMercredi 23 septembre

Salle de réunion - Carémeauhall 3/4, niveau -1

13h45 – 14h30

Jeudi 10 septembreMercredi 16 septembreMardi 22 septembreJeudi 24 septembre

Tout personnel

Mardi 8 septembre 2009

13h45 à 14h30

Niveau -1Centre de gérontologie RUFFI

Administratif - Technique

- Logistique

Jeudi 10 septembre 200913h45 à 14h30

Salle Plan Blanc - CarémeauHall 1, niveau -3

Tout personnel de nuit

Mercredi 9 & mercredi 16 septembre 200919h30 à 20h15

Carémeau - Hall 5, niveau 0

Tout personnel

Mardi 15 septembre 2009

13h45 à 14h30

Grand hall AmandierCentre de gérontologie SERRE-CAVALIER

Tout personnel

Mardi 22 septembre 2009

13h45 à 14h30

Bâtiment administratifCentre hospitalier du GRAU-DU-RoI

A l’instar de toutes les entreprises, les établissements de santé publics et privés affichent leur ambition : toujours plus de qualité et de sécurité. Pour cela, ils font évaluer leur niveau de prestations par un organisme extérieur accrédité, la HAS. Et les résultats sont rendus publics sur le site Internet de cet organisme de certification. C’est pourquoi, la visite de certification est un enjeu majeur pour l’établissement.L’impact de la visite pour les responsables et les décideurs, c’est :• assurer la disponibilité des professionnels

pour des rencontres et lors des visites,• assurer la flexibilité permettant les réor-

ganisations de dernière minute pour modification du calendrier ou visite complémentaire,

• assurer la réactivité face aux questionne-ments des experts visiteurs.

Pour les services, il s’agit de :• conserver la dynamique et les énergies

durant les 2 semaines de visite,• être cohérent du début à la fin,• maintenir le lien de communication rapide

tout au long de la visite.Tout cela sans concurrence avec les autres projets mobilisateurs du CHU.

Qui sont les experts visiteurs ?Des professionnels du monde de la santé, expérimentés et en activité dans des éta-

blissements publics ou privés : médecin, cadre de santé, gestionnaire.

Comment évaluent-ils notre établissement ?En fait, ils viennent conforter ce que nous avons écrit dans le rapport d’auto-évalua-tion que nous leur avons transmis.

Quels sont les résultats de notre auto-évaluation ?L’évaluation du CHU a été effectuée selon les critères définis dans le « Manuel d’auto-évaluation » : 324 critères ont été cotés entre A et C par les professionnels.Ils portent sur la politique de management, les ressources transversales, la prise en charge du patient et la dynamique d’amé-lioration de la qualité.Nos résultats sont présentés ci-dessous.

Plus d’infos :http://intranet.chu-nimes.fr/certification

L’équipe projet met à votre disposition les informations utiles de la démarche « Certification » sur une page web spécial CERTIFICATION accessible sur tous les PC du CHU. Vous y trouverez les résultats complets de l’auto-évaluation, le calendrier de dérou-lement de la visite durant les 2 semaines, les 22 démarches EPP.

Certification J-24Catherine MARINO, cadre supérieur de santé, Annie RAMPEREZ, responsable Communication

Le compte à rebours a commencé : arrivée des experts visiteurs mandatés par la Haute Autorité de Santé dans 24 jours, le lundi 12 octobre 2009, pour 2 semaines de visite.

N° 17 septembre 2009

informations@chu-nimes.fr

EditoComme je vous l’annonçais au début de l’été, la « rentrée 2009 » de notre CHU est marquée par deux « grands chantiers » :• la mise en route du Dossier Patient Informatisé, DPI, avec son lance-ment sur tous les services le 5 octo-bre prochain,• et la Certification Qualité de l’éta-blissement avec la venue des experts

visiteurs de la Haute Autorité de Santé (HAS) du 12 au 23 d’octobre.Tous les secteurs d’activité et toutes les équipes de l’établissement sont concernés ; une forte mobilisation de chacun est nécessaire. Dans ce contexte une nou-velle mission apparaît : la préparation de notre CHU aux conséquences de santé publique de la pandémie grippale A-H1N1.Je suis conscient des efforts que représentent la gestion simultanée de ces grands événements et le maintien de soins de la plus grande qualité à tous les patients. Dans ces circonstances, je suis confiant dans le professionna-lisme de l’ensemble des équipes.Je remercie à nouveau les 300 professionnels de tous secteurs qui se sont impliqués pour la phase d’auto évaluation de la certification et pour mener à bien les programmes d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Les résultats tangibles obtenus sont la preuve que les professionnels du CHU sont entrés dans une dynami-que de progrès, en évaluant leurs pratiques, en mesurant les risques, en mettant en œuvre des améliorations.Malgré le bouleversement que ne manquera pas d’appor-ter la mise en route d’un outil tel que l’informatisation du dossier patient, soyons assurés que cet outil sera un « Plus » dans la qualité de la prise en charge.Aussi, je vous propose de consacrer le mois de Septembre à la formation au logiciel CLINICoM pour préparer au mieux le lancement et le mois d’octobre à la visite de certification des experts visiteurs de la HAS. C’est un enjeu majeur pour notre CHU.Sachons nous rendre disponibles pour répondre à leurs attentes. Et rendez-vous le vendredi 23 octobre à 14 h 30 à l’amphithéâtre de la faculté de médecine pour la séance de présentation des premières conclusions des experts visiteurs.

M. Jean-Olivier ARNAUDDirecteur Général

Bilan de l’autoévaluation