dépistage, éducation pour la santé, prévention de la contamination vih et culture anne simon...

Dépistage, Dépistage,

éducation pour la santé, éducation pour la santé,

prévention de la contamination prévention de la contamination

VIH VIH

et cultureet cultureAnne Simon

CIDAG hôpital de la Salpêtrière

2 décembre 2006

Épidémiologie

Amérique du Nord

1,0 million

540 000 1 600 000

Europe Occidentale610 000

480 000 760 000

Europe orientaleEt Asie cen,trale

1,4 million

920 000 2 100 000Asie de l’Est et Pacifique

1 100 000560 000 1 800 000

Caraïbes440 000

270 000 780 000

Amérique latine

1.7 million1 300 000 2 200 000

Afrique du NordEt Moyen-Orient

540,000

230 000 1 500 000

Afrique subsaharienne

25,4 million

23,4 millions 28,4 millions

Océanie

35 00025 000 48 000

Asie du Sud etDu Sud Est

7,1 million

4 400 000 10 600 000

Source : ONUSIDA décembre 2004 : www.unaids.org

ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH ESTIMATIONS À FIN 2004

Épidémiologie

Amérique du Nord

44 000

16 000 120 000


14 000 38 000

Europe orientaleEt Asie cen,trale

210 000

110 000 480 000Asie de l’Est et Pacifique

290 00084 000 830 000

Caraïbes53 000

27 000 140 000

Amérique latine

240 000170 000 430 000


92 000

34 000 350 000


3,1 million


Océanie

5 0002 100 13 000


890 000

480 000

Source : ONUSIDA - décembre 2004 : www.unaids.org

2,0 millions

NOMBRE ESTIME D’ADULTES ET D’ENFANTS INFECTÉS PAR LE VIH EN 2004

Épidémiologie

Amérique du Nord

16 000

8 400 25 000


< 8 500

Europe orientaleEt Asie centrale

60 000

39 000 87 000Asie de l’Est et Pacifique

51 00025 000 86 000

Caraïbes36 000

24 000 61 000

Amérique latine

95 00073 000 120 000


28 000

12 000 72 000


2,3 million


Océanie

700< 1 700


490 000

300 000 750 000

Source : ONUSIDA décembre 2004 : www.unaids.org

NOMBRE ESTIME DE DÉCÈS PAR SIDA CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT EN 2004

MIGRANTS ET VIH

Pendant les 2 premières décennies de l’épidémie, alors que l’on savait déjà que la population étrangère était plus fortement touchée que la population française, l’immigration a été selon Didier Fassin « le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le SIDA »

La population immigrée a été totalement occultée des études sur le VIH la raison invoquée était le risque de stigmatiser une population étrangère toujour suspecte d’importer les épidémies

MIGRANTS ET VIH

En avril 1999 INVS publie pour la première fois un rapport sur « la situation du sida dans la population étrangère domiciliée en France » ce qui permet la diffusion d’informations jusqu’alors cachées leur faisant perdre leur caractère polémique

Le lien entre immigration et SIDA est modifié il ne s’agit plus d’évaluer le risque de contagion des français par des immigrés fortement infectés mais au contraire le lourd tribut payé par ces derniers à la maladie

le lien est désormais abordé sous l’angle des inégalités

Les populations migrantes passent du statut de « vecteur potentiel de l’épidémie à celui de victime »

MIGRANTS ET VIH

• Part croissante des migrants dans l’épidémiologie de l’infection à VIH

• Reflète la dynamique de l’épidémie dans les pays d’origine

• 10% des migrants d’origine subsaharienne sont venues en France pour des raisons médicales (95% séropositifs pour le VIH)

• Migrants représentent 18 % des cas de SIDA déclarés alors qu’ils représentent 6,07 % de la population générale

MIGRANTS ET VIH• Les femmes d’origine subsaharienne représentent

42 % des nouveaux cas de SIDA chez les femmes contre 16 % chez les hommes

• Personnes originaires d’un pays du Maghreb représentent 2% des nouveaux cas de SIDA (1% des hommes et 2% des femmes)alors qu’ils représentent 30 % de la totalité des immigrés

• Méconnaissance de la séropositivité plus importante: 65 % pour la population subsaharienne contre 39 % pour la population française

• En revanche la non-prise du traitement alors que la séropositivité est connue est la même dans les 2 populations

• L’observance de la prise en charge est la même

Dépistage en France

Activité de dépistage en France

• 84 tests/1000 habitants en 2005 (2/1000 en Grèce, 6:1000 en Irlande, 53/1000 en Belgique, 86/1000 en Autriche)

• Augmentation croissante du nombre de dépistage de 4% dans les laboratoires et de 6% dans les CDAG depuis 2001 plus marquée entre 2004 et 2005

• Près de 5 millions de dépistage en 2005 dont près de 300 000 dans les CDAG

• Nombre de sérologies positives croit de 6 % par an entre 2001 et 2004, se stabilise en 2005 (2,2/1000, 3,8/1000 dans les CDAG en 2005)

• Régions les plus touchées Ile de France, Antilles-Guyane

Activité de dépistage en France

• Nombre de sérologies positives de 6000 à 7000 personnes/an depuis 2003 (2,1 % dans les laboratoires et 5,1 % dans les CDAG en 2005)

• Proportion de séropositivité diminue de 6,7/1000 en 1994 à 4,5/1000 en 1998 et ré augmente en 2000 avec un maximum à 6,1/1000 en 2001 stable (proportion plus élevée de personnes d’ origine subsaharienne)

• Depuis 2002 le taux de séropositivité des femmes a dépassé celui des hommes dans la tranche d’age des 30-39 ans

• Régions les plus touchées Ile de France (12,8/1000), Antilles-Guyane

Épidémiologie des nouvelles infections VIH

en France

Epidémiologie des nouvelles Infections VIH 2005

• 62 % d’hommes (59 % en 2004, 58 % en 2003)

• Age moyen du diagnostic 37,5 ans (36,6 en 2003)

• Personnes de nationalité étrangère le plus souvent d’Afrique Subsaharienne 40 % (58 % des femmes et 29 % des hommes)

• 64 % contamination hétérosexuelle, 33 % homosexuelle, 2 % par usage de drogues

• Tendance à une diminution chez les femmes étrangères par contamination hétérosexuelle

• Diminution du nombre de personnes découvertes à un stade tardif

Epidémiologie des nouvelles infections à Epidémiologie des nouvelles infections à VIH VIH • Prépondérance des cas hétérosexuels, moindre accès au

dépistage, particulièrement des personnes de nationalités d’un pays d’Afrique subsaharienne

»Méconnaissance de la séropositivité avant le sida »Faible proportion de contamination récente

• Persistance des contaminations par rapports homosexuels, recours plus fréquent au dépistage

»Proportion élevée de contaminations récentes»Proportion élevée de cas diagnostiqués au stade de PIV

• Confirmation de la réduction de la transmission du VIH chez les usagers de drogues

InVS, données au 31 décembre 2005InVS, données au 31 décembre 2005

Epidémiologie des nouvelles Epidémiologie des nouvelles infections à VIH en France données infections à VIH en France données

INVS 2004INVS 2004

5 468

Nombre total Nombre total

de fiches VIH reçuesde fiches VIH reçues

InVS, données au 31 mars 2004InVS, données au 31 mars 2004

Nouveau dispositif de notification obligatoire d’infection VIH

Début mars 2003

Epidémiologie des nouvelles Epidémiologie des nouvelles infections à VIH en France données infections à VIH en France données

INVSINVS

3 344

10%

18%

11%Infection VIH déjà connueInfection VIH déjà connue


Nouveaux diagnosticsNouveaux diagnostics

DoublonsDoublons

Volets « biologiste » Volets « biologiste » seulsseuls

Répartition par sexe Répartition par sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en

France 2003 et 2004 (1er trimestre)France 2003 et 2004 (1er trimestre)

29%

71%

N = 1 323

43%57%

N = 3 344

VIHVIH sidasida

Femmes Femmes Femmes Femmes

HommesHommes HommesHommes


Répartition par sexe et âgeRépartition par sexe et âgeNouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en

France 2003 et 2004 France 2003 et 2004 (1er trimestre)(1er trimestre)

VIHVIH sidasida

0

50

100

150

200

250

300

350

400

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 >54âge au diagnostic d'infection VIH

0

50

100

150

200

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 >54âge au diagnostic de sida

Femmes Femmes

HommesHommes


Mode de contamination selon le sexe Mode de contamination selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en


VIHVIH

Homosexuels

UDI

Hétérosexuels

Autres, indet.

40%

38%

N = 1 919

3%

19%

80%

N = 1 425

19%

1%

HommesHommes

FemmesFemmes


Mode de contamination selon le sexe Mode de contamination selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en


VIHVIH sidasida

Homosexuels

UDI

Hétérosexuels

Autres, indet.

37%

37%

N = 935

13%

13%

40%

38%

N = 1 919

3%

19%

80%

N = 1 425

19%

1%

0% 9%9%

82%

N = 388

9% 9%

HommesHommes

FemmesFemmes

HommesHommes

FemmesFemmes


Evolution des modes de contaminationEvolution des modes de contaminationDiagnostics de sida en France depuis 1992 Diagnostics de sida en France depuis 1992

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

année de diagnostic du sida InVS, données au 31 mars 2004InVS, données au 31 mars 2004

Hétérosexuels

Homosexuels

UDI

Répartition par nationalité selon le sexeRépartition par nationalité selon le sexeNouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en


15% 21%

N = 1 919

54%

8%

2%

52%

N = 1 425

17%

23%

7%

1%

VIHVIH

HommesHommes

FemmesFemmes

Afrique du Nord

Afrique subsah.

France

Autres

Inconnu


Répartition par nationalité selon le sexeRépartition par nationalité selon le sexeNouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en


15% 21%

N = 1 919

54%

8%

2%

52%

N = 1 425

17%

23%

7%

1%

5%9% 1%

9%

16%

N = 935

69%

5%

1%

42%

N = 388

10%

43%

2%3%

VIHVIH sidasida

HommesHommes

FemmesFemmes

HommesHommes

FemmesFemmes

Afrique du Nord

Afrique subsah.

France

Autres

Inconnu


Principaux motifs de dépistagePrincipaux motifs de dépistageNouveaux diagnostics d’infection VIH en France Nouveaux diagnostics d’infection VIH en France

2003 et 2004 (1er trimestre)2003 et 2004 (1er trimestre)

HommeHommess

FemmesFemmes


Signes clin./biol.

Exposition VIH

Bilan

24%

11%

N = 1 919

15% 39%

11%Grossesse

Autre

Inconnu

17%

10%

N = 1 425

14% 25%

19%15%

Stade clinique au moment du diagnosticStade clinique au moment du diagnosticNouveaux diagnostics d’infection VIH en France Nouveaux diagnostics d’infection VIH en France


HommeHommess

FemmesFemmes


Primo-infection

Asymptomatique

Sympt. non sida49%

9%

N = 1 919

16%

10%

16%

Stade sida

Non précisé

62%

11%

N = 1 425

9%

6%

12%

SIDA Paris

0

200

400

600

800

1000

1200

Année

no

uveau

x c

as

Féminin

Masculin

SIDA Paris : mode contamination

0

100

200

300

400

500

600

700

800

année de diagnostic

no

uv

ea

ux

ca

s Homo/bisex

UDI

Hétérosexuel

Transfusé

Inconnu

SIDA Paris nationalités

1

10

100

1000

année de diagnostic

nouv

eaux

cas

Afrique du nord

Afrique Sub-saharienne

Amériques

Asie

Europe sauf France

France

Résultats du sérotypage Nouveaux diagnostics d’infection VIH en France Nouveaux diagnostics d’infection VIH en France


3 283 nouveaux diagnostics VIH

3 193 VIH 1 24 VIH 1 et VIH 2 66 VIH 2

3 217 VIH 1

919 non disponibles a

167non typables b

2 125 M 4 O 2 O-M

1 014 B

1 019 non B

92 indéterminés

a non disponibles du fait de l’absence de consentement ou buvard non réaliséb non typables du fait du caractère trop récent de l’infection

2,7% VIH2

50,1% nonB

InVS-CNR du VIHInVS-CNR du VIH

données au 31 mars 2004données au 31 mars 2004

0,3% groupe O

CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA

• Enquête ANRS sur des patients séropositifs connaissant leur séropositivité depuis au moins 6 mois âgés de 18 ans et +

• Recrutement de façon aléatoire dans des consultations externes de 102 services hospitaliers tirés au sort sur toute la France métropolitaine


• Entre décembre 2002 et octobre 2003

• 5080 patients tirés au sort• 2932 personnes ont répondu à l’enquête• 264 n’ont pas été interrogé en raison de pb médical• 117 ne maîtrisaient pas assez le français• 1767 ont refusé par manque de temps


• 43 % des personnes sont en Ile de France (qui représentent 19 % de la population métropolitaine)

• 7/10 sont des hommes• 18 % sont des personnes étrangères (alors qu’ils

représentent

6.07 % de la population générale)• 55 % des immigrés sont nés en Afrique subsaharienne• Personnes les plus précaires sont les immigrés (20 %

ne vivent ni dans un logement personnel ni chez des parents surtout les femmes 27 %)

• Niveau d’éducation moins haut dans la population immigrée


• Le secret sur le VIH– 62 % maintiennent le secret dans leur vie

professionnelle– 27 % secret pour les proches– 24 % secret pour la famille plus souvent la

population d’Afrique subsaharienne (53 % des hommes et 38 % des femmes)

– 7 % secret pour le partenaire

• Secret strict pour 5 % de la population tout venant, 24 % des hommes et 12 % des femmes d’Afrique subsaharienne

CDAG

• Dispositif anonyme et gratuit de dépistage mis en place depuis 1988 au niveau de chaque département dans des structures spécifiques et des établissements de santé

• Depuis 1992 dans des dispensaires antivénériens, des centres de planification et d’éducation familiales, des centres de protection maternelle et infantile (PMI) où le dépistage est gratuit mais non anonyme

• Engagement de l’état qui évalue ce dispositif régulièrement quantitativement par des bilans d’activité annuelle sur tous les CDAG et qualitativement par des enquêtes transversales

CDAG ; Objectifs

– permettre une démarche individuelle et volontaire de dépistage de l’infection par le VIH et depuis 1998 de l’infection par le virus de l’hépatite C et B et la syphilis

– Faciliter le dépistage en supprimant les barrières liées au coût ou au risque de non confidentialité des résultats

– Faciliter l’accès au dépistage des personnes précarisées et des personnes vulnérables au risque

– Renforcer la prévention en aidant les consultants à définir une stratégie personnelle de prévention vis-à-vis des virus VIH VHC et VHB

– Permettre une prise en charge précoce après exposition aux risques

– Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge

CDAG

• Consultation faite par un médecin pour le pré-test et le rendu du résultat

• Bilan d’activité trimestriel adressé à la DASS par les 495 CDAG

• Fréquentation très forte dans les premières années se stabilise à 450 000 personnes par an à partir de 1994

• Sexe ratio des consultants en faveur des hommes ½ sauf dans la population des moins de 20 ans où 2 femmes pour 1 homme sont testés

• Age jeune en général (70 % ont moins de 30 ans)• Tranche d’age la plus représentée : 20-29 ans (54 %)

CDAG

• Population fréquentant les CDG est différente de la population générale

• 5,3 % d’étrangers (6%dans la population générale) : 21 % d’Afrique du Nord, 29 % d’Afrique subsaharienne

• Les hétérosexuels consultants sont plus jeunes plus souvent multi partenaires utilisant moins les préservatifs

• Homosexuels et bisexuels plus représentés (11,2 % des Hommes et 6,7 % des consultants)

• Les usagers de drogues sont peu nombreux

Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004

• Enquête transversale anonyme, une semaine donnée, dans l'ensemble des CDAG de France (métropole et départements d'Outre-mer).

• Population cible : toute personne sollicitant un test ou une information dans une CDAG durant cette semaine de 2004.

• L'analyse a considéré globalement l'ensemble des consultants puis a comparé Français de naissance ou personnes nées en France et immigrés originaires d'ASS (français ou étrangers)

• Total de 5 398 questionnaires recueillis.

• Augmentation importante de la part des étrangers parmi les consultants depuis la dernière enquête est observée (66 % entre les proportions standardisées de 2000 et 2004)

• Part des immigrés parmi les consultants en comparaison de la population générale renforcée. notamment, les immigrés de pays d'ASS (environ 1 % des habitants âgés de 18 ans ou plus en France en 2004), presque cinq fois plus nombreux parmi les consultants des CDAG



• Consultants français fréquentent souvent les CDAG dans le cadre d'une stratégie de prévention pour une relation sexuelle exclusive (connaître son statut afin d'arrêter l'usage des préservatifs dans une relation stable ou après un changement de partenaire

• Les personnes originaires d'ASS, quant à elles, sollicitent plus souvent le test en réponse à une prise de risque ponctuelle (un rapport sexuel à risque). Les personnes originaires d'ASS présentent un niveau moindre d'utilisation systématique du préservatif et se voient prescrire plus fréquemment un dépistage d'infections sexuellement transmissibles. Ces données, associées au niveau de prévalence de dépistage positif élevé (4,8 % vs 0,28 %), confirment l'importance des interventions de prévention et la nécessité du dépistage dans la population immigrés d'ASS.


• En 2002, une étude mettait en évidence les principaux freins au dépistage des populations migrantes, notamment la peur du résultat et le manque de connaissance sur les circonstances du test (anonymat,coût, délais).

• En observant aujourd'hui un accueil plus important en CDAG de la population originaire d'ASS, on peut espérer qu'un certain nombre de ces barrières diminuent et que ces structures sont mieux connues de cette population, grâce, peut-être, aux campagnes d'incitation des pouvoirs publics et à l'action des associations promouvant la santé des personnes étrangères en France.

• En 2004, une au étude montrait que l'adhésion au dépistage pour les migrants africains en France passe par la notion que le traitement existe et, surtout, est accessible en cas de séropositivité.

Education pour la santé

Éducation pour la santé• Une des définitions les plus usitées est celle du professeur Deccache :

« L'éducation du patient est un processus par étapes, intégré dans la démarche de soins, comprenant un ensemble d'activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les soins, l'organisation et procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie, et destinées à aider le patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé, et favoriser un retour aux activités normales » (Deccache, 1989).

• L'ex Comité Français d'Education pour la Santé (aujourd'hui l'INPES) la définit ainsi :« L'éducation pour la santé du patient a pour but de faciliter la rencontre entre les compétences des professionnels de santé/social et les compétences de la population. De cette rencontre, naissent de nouvelles compétences qui contribuent à rendre plus autonomes les partenaires de l'action éducative ».

•

http://www.inpes.sante.fr/

Éducation pour la santé• L'éducation thérapeutique concerne l'éducation directement liée au

traitement, qu'il soit préventif ou curatif.

• L'éducation à la maladie concerne les comportements de santé et de la maladie dans ses aspects biomédicaux mais aussi psychosociaux (les anglais ont d'ailleurs trois mots différents pour désigner ces différents aspects de la maladie : disease/illness/sickness). Ces comportements sont liés au traitement et à la prévention des complications.

• L'éducation pour la santé du patient concerne la qualité de vie du patient, en prenant en compte son mode de vie dans sa globalité.

Éducation pour la santé• Le but de l'éducation pour la santé du patient est que la personne

qui consulte un professionnel de soin, quel que soit son état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie.

• Les objectifs de l'éducation pour la santé du patient (et de leur famille) sont les suivants :

– utilisation optimale des services de santé – rôle actif des patients dans le dialogue avec le soignant – accompagner le patient dans l'acceptation du caractère éventuellement chronique de

la maladie – assumer les contraintes d'une surveillance régulière et de certains dépistages – prise en charge des traitements en concertation avec les professionnels – prévenir les complications – améliorer l'adhésion au traitement – changer certaines habitudes de vie – se faire entendre auprès des institutions, des services et des professionnels qui

peuvent contribuer à améliorer leurs état de santé et leurs conditions de vie.

Education à la santé

• Tenir compte des connaissances , attitudes, croyances et comportement

• Éduquer en fonction

– Des identités sexuées

– Des croyances religieuses et magiques

– Des représentations du corps

– De l’environnement social

Cas Clinique

Mr MNé en 1969Marié à une femme également infectée par le VIH2 enfantsOrigine camerounaise en France depuis 3 ans Chômeur 2002 : Découverte de l’infection à VIH au cours d’une hospitalisation pour tuberculose pulmonaire traitée un anMis sous traitement antirétroviral d’emblée par combivir sustivaOctobre 2004 modification du sustiva remplacé par du kaletra interrompu par le patient en janvier 2005

Prise en charge en éducation thérapeutique

• Mars 2005 première séance d’éducation

• Objectif : permettre au patient une meilleure compréhension de l’infection à VIH Réponse du patient : la mort et la contagion pour ses enfants (auto mise à l’écart)

• A le deuxième séance des difficultés de compréhension nous font comprendre les inquiétudes du patient

• Apprentissage des représentations du corps

connaissances , attitudes, croyances et comportement

• Etude dans une population des départements d’outre mer• 3014 personnes de 18-69 ans interviewées par téléphone en 2004• Connaissances des modes de transmission moins bonnes (14 %

des sujets indiquent que le VIH peut être transmis en buvant dans un verre contaminée contre 11% en métropole)

• Connaissances d’autant plus faibles que les sujets sont plus âgées, qu’elles sont nées en dehors des départements antillais, ou qu’elles sont peu diplômées)

• Stigmatisation envers les personnes séropositives reste plus fréquente (11 % indiquent être d’accord avec l’idée d’isoler les prsonnes séropositives contre 5 % en métropole)


• Etude dans une population turque

• 1048 personnes de 11-83 ans venant de 65 quartiers différents interviewées en 2004

• Bon degré de connaissances de la maladie et de ses modes de transmission en moyenne

• Attitude de tolérance vis-à-vis des sujets infectés 90,7 % indiquent qu’ils aideraient ces personnes

• Néanmoins ¼ des personnes indiquent que le sida est une punition de dieu et qu’une personne faisant attention à sa santé (pratique du sport…) ne peut ^être concernée par le sida


• Dépistage auprès des personnes primo-migrantes originaires d’Europe de l’Est et d’Asie

• RAPPEL DES OBJECTIFS

• Identifier les connaissances des personnes primo-migrantes concernant le Sida, sa transmission et son dépistage.

• Cerner les appréciations personnelles et les pratiques éventuelles face à la prise de risque

• Caractériser leur attitude l’égard du dépistage, en mettant bien en évidence les freins au dépistage en général, au dépistage du VIH en particulier ainsi que les éléments qui seraient susceptibles de lever tout ou partie de ces freins.

• Recueillir les réactions de ce public face à un certain nombre de messages de prévention en matière de dépistage diffusés en France.

• Repérer les zones de convergence / divergences entre les différentes populations cibles en matière de représentations, connaissances,motivations, reins et attentes de façon à bien savoir à partir d'où agréger ou au contraire spécifier les messages qui leurs sont adressés

Dépistage auprès des personnes primo-migrantes originaires d’Europe de l’Est et d’Asie

• 32 entretiens semi-directifs en face à face d'une durée de 45 minutes chacun, auprès de personnes primo-migrantes, arrivées en France depuis moins de 5 ans (en majeur depuis mois de 3 ans) :

– • 16 personnes originaires de l’ancienne URSS (Russie, Kazakhstan, Géorgie, Moldavie, Ukraine) etd’Europedel’Est(Roumanie, Hongrie) : 8 hommes / 8 femmes.

– • 8 personnes originaires du Sri Lanka : 4 hommes / 4 femmes – • 8 personnes originaires de Chine : 4 hommes / 4 femmes – • En majeur, personnes célibataires (une minorité de personnes mariées,

notamment les femmes tamouls ou vivant en couple). – • sur-représentation des tranches d'âges les plus jeunes (20—40). – • représentation équilibrée par catégories socioprofessionnelles.

Le rapport à la santé : spécificités par populations

• Un certain nombre de spécificités apparaissent dans le rapport à la santé selon les aires géographiques et culturelles étudiées et la situation sanitaire qui y prévaut :

• CHINE•La santé constitue un sujet sensible, qu’il est difficile voire malséant d’évoquer. A la question de la politesse s’ajoute celle de la nécessité d’afficher une bonne santé pour être accepté socialementet notamment sur le plan professionnel. «En Chine, on ne parle pas de santé, c’est impoli, si on rencontre quelqu’un on lui demande si il a mangé, pas comment va sa santé… c’est très intime, on peut parfois en parler avec les parents ou les grands parents mais pas avec des amis»«On ne parle pas de sa santé parce qu’on doit être en bonne santé pour le travail»

• SRILANKA•La question de la santé est fortement reliée à la situation de guerre civile endémique qui oppose les tamouls au pouvoir central de Colombo. La situation sanitaire est décrite comme dramatique, combinant malnutrition, séquelles des combats et des tortures, épidémies (malaria, choléra..)… «les gens sont malades à cause des bombardements, des produits chimiques» «avec la guerre tout le monde est dans la forêt, pas de maison, pas d’eau, il y a de grandes maladies, malaria, choléra»«il n’y a pas de lait pour les enfants, 60% ou 70% des enfants sont touchés»

• EUROPE DE L’EST•Les situations décrites sont relativement contrastées selon les pays et les régions, mais aussi selon le milieu social d’origine des migrants. Nombreux ont mentionné le développement dans leur pays d’origine de pathologies liées à la précarité de la situation économique et sociale. «en Roumanie, il y a les maladies nerveuses, à cause de la pauvreté» «En Russie, beaucoup de maladies liées à l’alcool» «En Moldavie, il y a beaucoup de maladies vénériennes, il n’y a pas de culture pour entretenir sa santé»… «en Ukraine, le sujet de préoccupation c’est la tuberculose, les gens ne se nourrissent pas correctement donc ils attrapent la tuberculose

Le rapport à la santé : impact de la migration Forte ambivalence à l’égard de l’impact sur la santé de la migration etdes nouvelles conditions de vie, avec un double registre deperceptions : • La migration comme facteur de déséquilibre :

-disparition des cadres sociaux qui favorisent le maintien d’une bonne hygiène de vie (alimentation, pratique sportive) notamment les migrants chinois et certains européens de l’Est de milieu plus favorisé) -situations d’isolement, de précarité économique, voire de clandestinité, combinées aux barrières linguistiques et parfois à une absence de couverture sociale, qui limitent les possibilités de recourir aux services de santé…

Les bénéfices liés à la migration : -amélioration des conditions matérielles d’existence (notamment pour les tamouls)environnement plus sain, meilleure sécurité alimentaire… -Et surtout, gratuité des soins et qualité du système de santé…

Les registres de perception du Sida

• •Comme chez les populations ouest et nord africaines, on constate chez les trois populations étudiées l’existence d’un socle de connaissances de base presque universellement partagées(y compris par les personnes les moins informées et les moins concernées par le Sida) sur :

– -la gravité de la maladie et son incurabilité (absence de traitements permettant une guérison définitive). « On ne peut pas guérir, une fois qu’on a le virus c’est trop tard, il est dans le sang»

– -son caractère sexuellement transmissible (et de façon un peu plus mineure par voie sanguine transfusion, plaies, rasoir, seringues)

– NB : en Chine et en Europe de l’est, une forte sensibilité aux contaminations liées aux dysfonctionnements du système de santé (contaminations hospitalières, sang contaminé, paysans du Hénan contaminés en vendant leur sang… ), qui sont des modes de contamination non-culpabilisants (les «innocents»…) « ce n’est pas forcément de ta faute si tu l’attrapes, par exemple à l’hôpital» «les paysans, c’est de pauvres gens qui voulaient juste un peu d’argent»

– -les modalités de protection au niveau sexuel (préservatif) et sanguin (seringues jetables, pas d'échange de rasoir, précautions en cas de plaies…)

• •En revanche, les connaissances sur d’autres caractéristiques de la maladie (origine virale et nom du virus, immuno-déficience, risques liés aux maladies opportunistes, existence de traitements stabilisant la maladie…) sont moins fréquentes et surtout détenues par les plus éduqués des migrants…

– «c’est une grave maladie pour laquelle on n’a pas trouvé de bons médicaments, seulement des médicaments pour stabiliser mais pas pour guérir»

• •En particulier, le caractère longtemps silencieux de la maladie semble souvent ignoré, y compris de personnes dotées d’un niveau éducatif relativement élevé. Cette ignorance peut constituer un frein à la pratique du dépistage (même en cas de comportements à risque, l’absence de symptôme tranquillisant le sujet et rendant à ses yeux le dépistage inutile).

– «je pense qu’au bout de deux semaines peut être il y a des signes qui apparaissent… mais je ne sais pas quel genre de signes… Il y a un problème avec l’immunité, on le sent assez rapidement

• De façon quasi unanime, les migrants relatent l’ampleur de la discrimination dont font l’objet les malades du sida dans leur pays d’origine (même si certaines évolutions sont signalées)

• Cependant, la mise à distance de la maladie par les migrants ne s’accompagne pas toujours de réflexes d’ostracisme à l’égard des malades :

– -L’accroissement du niveau socio-culturel rend plus saillants les enjeux de prise en charge des malades et d’accès aux soins (voire de respect des libertés individuelles…)

» «les gens qui ont le sida, il faut leur parler, ne pas les mettreà part, c’est ne maladie comme une autre» «ne pas aider les gens c’est criminel» «il y a une très forte inégalité entre les pays pour les médicaments» ««Je ne vais pas éviter des rencontres avec ces gens là, je sais que c’est tout à fait bête»

– … alors que les profils les moins éduqués / les moins informés et les plus traditionnels des migrants manifestent davantage une attitude défensive voire hostile à l’égard des malades :

» «il ne faut pas toucher les malades car après moi je suis malade,si il tousse je l’attrape. Il faut qu’il soit mort, il ne doit pas se mélanger mais le mieux c’est la mort» «si un ami a le sida, je me laverais bien les mains avec de l’alcool, aussi un peu d’alcool sous le nez et autour de la bouche..; pas pour l’offenser»

– De façon plus générale, la diffusion d’informations sur les contaminations accidentelles de populations «innocentes» (enfants dans les orphelinats en Roumanie ou en Russie, paysans du Hénan, victimes du sang contaminé…) tend sans doute

Freins au dépistage du VIH dans les populations primo-migrants originaires du maghreb et d’Afrique

subsaharienne

• Etude vise à– Identifier les connaissances des personnes concernant

les modes de transmission et le dépistage

– Cerner les appréciations personnelles et les comportements face à la prise de risque

– Mettre en évidence les freins au dépistage

– Recueillir les réactions face à des messages de prévention en matière de dépistage en France

• 24 entretiens semi directifs– 12 personnes d’Afrique de l’ouest

– 12 personnes du maghreb


subsaharienne

Représentations et connaissances

Registre rationnel lié aux connaissances acquises sur la maladie

connaissances partagées sur les modes de transmission sa gravité et les moyens de protection

connaissances moins précises à propos du développement et des traitements de la maladie

Registre émotionnel avec évocations morbides anxiogènes activant des

mécanismes de défense

mise à distance de la maladie et des personnes considérées à risque tant sur le plan physique que moral et symbolique

déni de l’existence de la maladie

Tension entre les 2 registres avec déséquilibre entre les connaissances et les représentations avec une prévalence du registre émotionnel (doute sur la véracité des informations détenues, voire des croyances erronées


subsaharienne

Dépistage terme connu que de la moitié des personnes interrogées et mal connu

Délai de realisation du test

Existence de traitements prophylactiques

Délai d’attente du résultat du test

Existence de centres de dépistage

Perceptions d’exposition au risque

Degré d’exposition perçu comme nul : revendication de la fidélité, de l’abstinence

Degré perçu comme peu élevé : jeunes gens multi-partenaires utilisant systématiquement les préservatifs avec test de dépistage comme réassurance

Degré d’exposition perçu comme élevé : personnes qui ont eu des rapports non protégés, personnes qui vivent une relation amoureuse à distance avec une confiance relative dans le partenaire avec test de dépistge au coup par coup


subsaharienne

Freins au dépistage

Majeur

Image dévalorisante et culpabilisante de la maladie liée à l’idée de faute morale et à la crainte de l’exclusion

Peur du résultat

Mineur

Cherté et l’absence d’anonymat supposés, invisibilité de la maladie au début

Éducation à la santé

Éduquer en fonction


» Prendre en considération la différence de traitement de la sexualité selon le sexe

» La position de soumission de la femme (pas de maîtrise sur le comportement sexuel de leur partenaire)

» Le tabou de la sexualité dans les familles


Éduquer en fonction


Multiples références des populations migrantes à un système

explicatif religieux ou même magique (maladie traduite en terme

de causalité divine ou magique) qu’il faut reconnaître et respecter

même si on les cautionne pas

Sexualité et notion de péché renforce comportements discriminatoires et

stigmatisant à l’égard des séropositifs

attention à l’opposition fidélité ou préservatif (valeur morale qui

associe préservatif et infidélité)




Le VIH/sida est souvent évoqué comme un monstre dévorant tout à l’intérieur du corps : caractère colonisateur d’un corps étranger qui menace le corps biologique-social (rencontre de 2 ordres différents : masculin/féminin, humain/bestial, propre/impur, …)




La santé est dans le monde occidental une valeur phare mais d’autres valeurs sont prioritaires dans d’autres situations et d’autres cultures

« La situation de dominé, socialement et économiquement induit un rejet du discours préventif, une projection des risques d’infection sur les figures de la femme fatale et de la fille «salope» et un renforcement de l’influence du groupe des pairs, ce qui favorise les pratiques à risque chez ceux qui sont les moins expérimentés et les plus déstabilisés dans leur masculinité » Hamel 2002

Utilisation des préservatifs

• Plusieurs études comparant des populations différentes aux US montrent la moindre utilisation des préservatifs chez les hispaniques et les afro-américains

• Dans les interviews des personnes migrantes – Image du préservatif mauvaise (associé à la prostitution, au vagabondage)

– Cherté de cette protection

– Stigmatisation (personnes utilisant les préservatifs sont malades, ou dépravées)

Prévention de la contamination VIH

ACCES A L’INFORMATION ET A LA PREVENTION

• Etude qualitative exploratoire sur les modes et les sources d’information des migrants issus des pays d’Afrique subsaharienne, du Maghreb, d’Asie du Sud/Sud-Est, d’Europe de l’Est concernant le VIH/sida Institut Sorgem 2002

• Méconnaissance des modes de contamination

• Difficulté à comprendre la période asymptomatique de séropositivité

• Manque d’informations sur l’existence des traitements

• Méconnaissance des structures de soins et d’informations


• Illettrisme obstacle dans l’accès à l’information

• Barrière de la langue des brochures sont disponibles en langue étrangère mais certaines langues parlées par de nombreux migrants ne sont pas pris en compte (swahili en Afrique)

• Les programmes de prévention ont du mal à cibler les nombreux sans papiers car ils sont invisibles pour les associations et les services sociaux

• Les migrants ne se reconnaissent pas forcément dans les campagnes de prévention nationales. En 2002 campagne d’incitation spécifiquement à destination des migrants (INPES)


• Manque d’information et d’accès au dépistage

– Nombreux aspects du dépistage restent méconnus (enquête INPS et institut Sorgem)

» Délai de réalisation du test de dépistage après une prise de risque

» Existence de traitements prophylactiques

» Délai d’attente des résultats

» Existence des centres de dépistage

– Image dévalorisante et culpabilisante de la maladie liée à l’idée de la faute morale et la crainte de l’exclusion


Dépistage tardif :

• Mise à distance du risque et de la maladie qui concernerait principalement les personnes « ayant des pratiques sexuelles contraire à une culture traditionnelle ou ayant une vie aux mœurs dissolues » Constitue un obstacle à l’adoption de comportements préventifs

• Cherté et l’absence d’anonymat supposés, l’invisibilité de la maladie à ses débuts freins au dépistage

• Vulnérabilité des femmes migrantes plus importante

• Délai entre la contamination et l’arrivée en France (de plus en plus court)

Prévention menées dans le cadre du programme de prévention du VIH à destination des migrants

• Prévention à destination des personnes d’origine étrangère vivant en France

• Action spécifiques adaptées pour les informations émises sur

– La forme (langue, média utilisé en favorisant l’oral ou forme écrite imagée)

– Le fond (façons différentes d’aborder la sexualité, la maladie …)

Prévention menées dans le cadre du programme de prévention du VIH à destination des migrants

• Communication sur le dépistage doit être dédramatisante afin de sabiliser les représentations favoriser la prise de conscience la décision puis la démarche active de dépistage

• Valorisante invitation à l’action à travers la recontextualisation du dépistage dans une démarche global de prévention

Conclusion

• Dépistage, éducation à la santé, prévention VIH influencés par les croyances, attitudes et comportements

– à différencier des facteurs de vulnérabilité et de précarité

– À prendre en compte néanmoins dans la prise en charge de la prévention et du soin des personnes migrantes

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