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Département santé et recherche génésiques Department of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/1 Nathalie BROUTET, MD PhD Nathalie BROUTET, MD PhD Unité de Contrôle des IST et ITR Unité de Contrôle des IST et ITR Département Santé, Reproduction et Département Santé, Reproduction et Recherche Recherche O.M.S. – Genève O.M.S. – Genève Pour Pour XXVIIème Cours international en langue XXVIIème Cours international en langue française sur les Infections Sexuellement française sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST classiques et Transmissibles (IST classiques et Infection à VIH) et leur retentissement Infection à VIH) et leur retentissement sur la santé de la reproduction sur la santé de la reproduction INSTITUT ALFRED FOURNIER INSTITUT ALFRED FOURNIER Paris 02-06-03 au 04-07-03 Paris 02-06-03 au 04-07-03

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Nathalie BROUTET, MD PhDNathalie BROUTET, MD PhD

Unité de Contrôle des IST et ITRUnité de Contrôle des IST et ITR

Département Santé, Reproduction et RechercheDépartement Santé, Reproduction et Recherche

O.M.S. – GenèveO.M.S. – Genève

PourPourXXVIIème Cours international en langue française sur XXVIIème Cours international en langue française sur

les Infections Sexuellement Transmissibles (IST les Infections Sexuellement Transmissibles (IST classiques et Infection à VIH) et leur retentissement classiques et Infection à VIH) et leur retentissement

sur la santé de la reproductionsur la santé de la reproductionINSTITUT ALFRED FOURNIERINSTITUT ALFRED FOURNIER

Paris 02-06-03 au 04-07-03Paris 02-06-03 au 04-07-03

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Épidémiologie mondialeÉpidémiologie mondialedes Infections Sexuellement des Infections Sexuellement

Transmissibles Transmissibles et leur relation avec le VIHet leur relation avec le VIH

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Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research

Infections sexuellement transmissibles

Maladies infectieuses Maladies infectieuses transmises à l’occasion de transmises à l’occasion de rapports sexuels et, parfois, par rapports sexuels et, parfois, par des transfusions sanguines ou des transfusions sanguines ou de la mère à l’enfantde la mère à l’enfant

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• Causées par plus de 20 micro-organismes Causées par plus de 20 micro-organismes (bactéries ou virus)(bactéries ou virus)

• Manifestations les plus fréquentesManifestations les plus fréquentes Écoulement urétralÉcoulement urétral Ulcération génitaleUlcération génitale Ecoulement vaginalEcoulement vaginal AdénopathieAdénopathie

Infections sexuellement transmissibles

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Infections de l’appareil reproducteur

• Infections iatrogènesInfections iatrogènes

- par exemple syndrome post abortum- par exemple syndrome post abortum

• Infections endogènesInfections endogènes

- par exemple, - par exemple, Candida albicansCandida albicans et vaginose bactérienne et vaginose bactérienne

• Infections sexuellement transmissibles (IST) Infections sexuellement transmissibles (IST)

- par exemple, gonorrhée, syphilis, herpès- par exemple, gonorrhée, syphilis, herpès

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Infections sexuellement transmissibles

Morbidité considérableMorbidité considérable

Incidence et prévalence élevéesIncidence et prévalence élevées

Taux élevé de complicationsTaux élevé de complications

Plus répandues chez les femmes et les jeunesPlus répandues chez les femmes et les jeunes

Facilitent la transmission du VIHFacilitent la transmission du VIH

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IST : complications et séquelles

• Salpingite aiguëSalpingite aiguë

• Grossesse extra-utérineGrossesse extra-utérine

• Stérilité (masculine, féminine)Stérilité (masculine, féminine)

• Infections périnatales, infantilesInfections périnatales, infantiles

• Cancers génito-analsCancers génito-anals

• SIDASIDA

• DécèsDécès

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5%10%15%20% 0% 5% 10% 15% 20%

Femmes Hommes

Source: World development report 1993

36% 12%

Charge de morbidité par sexe chez les adultes de 15 à 44 ans dans le monde en développement , 1990

Causes maternelles

HIV

MST

Tuberculose

Infections respiratoiresAccidents de véhicules à moteur

Anémie

Troubles dépressifsHomicides et actes de violence

Conflits

Traumatismes auto-infligés

Dpendance alcoolique

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Coûts estimes des MST et ses complications,USA, 1994

MSTDirect Cost

(1994$ millions)Total Cost

(1994$ millions)

Bacterial Chlamydial infection Gonorrhea PID Syphilis Chancroid

1. 513,9790,6

3.118,879,4

0,7

2.0131.0514.148

1061

Viral HSV HPV Hepatitis B Cervical cancer

Subtotal STI (no HIV/AIDS)

178,32.877,5

117,0554,0

7.484,4

2373.827

156737

9.954Sex. Trans. HIV/AIDS

Total (STI + HIV/AIDS)

5.025,0

12.509,4

6.683

16.638

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Comment se propagent les IST ?

Taux de multiplication de base

Efficacité de la transmission

Nombre de partenairesexuels

Durée de l’infectiosité

Ro = B x c x D

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IST : déterminants sociaux et démographiques

• Situation socio-économique (comportements et Situation socio-économique (comportements et systèmes de santé)systèmes de santé)

• Rapport hommes-femmes (migrations, hommes en Rapport hommes-femmes (migrations, hommes en moins)moins)

• Structure par âge de la populationStructure par âge de la population

• Densité de la populationDensité de la population

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Dynamique de la transmission des ISTdans la population

Coretransmitters

Population relais

Population générale

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Maladies sexuellement transmissibles

Cas symptomatiques

Cas asymptomatiques

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Epidémiologie mondiale

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Nombre estimatif des cas nouveaux d’IST Nombre estimatif des cas nouveaux d’IST *guérissables* chez les adultes, 1999*guérissables* chez les adultes, 1999

Europe occidentale17 millions

Europe occidentale17 millions

Europe de l’Est et Asie centrale22 millions

Europe de l’Est et Asie centrale22 millions

Afrique du Nord et Moyen-Orient10 millions

Afrique du Nord et Moyen-Orient10 millions

Asie de l’Est et Pacifique151 millions

Asie de l’Est et Pacifique151 millions

Australasie 1 million

Australasie 1 million

Afrique subsaharienne69 millions

Afrique subsaharienne69 millions

* * Gonorrhée, Chlamydia, syphilis et trichomonose

Amérique du Nord

14 millions

Amérique du Nord

14 millions

Amérique latine et Caraïbes38 millions

Amérique latine et Caraïbes38 millions

Asie de l’Est et Pacifique18 millions

Asie de l’Est et Pacifique18 millions

Total mondial : 340 millions

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• A partir des notifications et des corrections apportées A partir des notifications et des corrections apportées pour tenir compte des sous-notificationspour tenir compte des sous-notifications

• Méthode DelfiMéthode Delfi

• A partir de la prévalence (notre choix) :A partir de la prévalence (notre choix) :

Incidence = Prévalence

Durée de l’infection

Estimations

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• A l’intérieur des pays et entre pays d’une même A l’intérieur des pays et entre pays d’une même régionrégion

• Entre les populations urbaines et ruralesEntre les populations urbaines et rurales

A l’intérieur de groupes de population A l’intérieur de groupes de population similairessimilaires

La prévalence et l’incidence des IST

peuvent présenter des variations considérables

Données sur les IST

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• Les différences reflètent des facteurs Les différences reflètent des facteurs sociaux, culturels et économiques ainsi que sociaux, culturels et économiques ainsi que les possibilités d’accès aux services de les possibilités d’accès aux services de soinssoins

• Plus élevée chez les citadins, les Plus élevée chez les citadins, les célibataires et les jeunes adultescélibataires et les jeunes adultes

Prévalence des IST

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Nombre estimatif des cas nouveaux d’ISTNombre estimatif des cas nouveaux d’IST guérissables* chez les guérissables* chez les adultes, 1998adultes, 1998

Europe17 millions

Europe17 millions

Europe de l’Est et Asie centrale22 millions

Europe de l’Est et Asie centrale22 millions

Afrique du Nord et Moyen-Orient10 millions

Afrique du Nord et Moyen-Orient10 millions

Asie du Sud et du Sud-Est151 millions

Asie du Sud et du Sud-Est151 millions

Australasie1 million

Australasie1 million

Afrique subsaharienne69 millions

Afrique subsaharienne69 millions

* Gonorrhée, Chlamydia, syphilis et trichomonose

Amérique du Nord14 millions

Amérique du Nord14 millions

Amérique latine et Caraïbes38 millions

Amérique latine et Caraïbes38 millions

Asie de l’Est et Pacifique18 millions

Asie de l’Est et Pacifique18 millions

Total mondial : 340 millions

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Incidence PrevalenceSyphilis 0.41% 0.95%Gonorrhoeae 2.09% 0.77%Chlamydia 3.04% 2.89%Trichomonas 5.76% 3.85%

Estimations mondiales pour les IST guérissables, 1999

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STD Prevalence

11.322.316.3Syphilis

0.24.01.3Chancroid

18.629.324.8TV

2.28.95.4CT

1.18.33.7NG

47.053.052.5HSV-2

15.124.03.7HIV

Beh. ChangeHighLowSTD

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New cases (million) Syphilis 12Gonorrhoeae 62Chlamydia 92Trichomonas 174

Estimations mondiales pour les IST guérissables, 1999

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Syphilis 2000Syphilis 2000 Prévalence faible en Europe occidentale

Proportions épidémiques en Europe de l’Est et dans

les Etats nouvellement indépendants

En Asie et dans le Pacifique : taux élevés au Cambodge (4 %), en Papouasie-Nouvelle-Guinée (3,5 %) et dans le Pacifique Sud (8 %)

Augmentation en Mongolie

Prévalence de 1,3 % au Maroc

En Afrique, le taux de prévalence

va de 2,5 % à 17,4 %

chez les femmes enceintes

Taux en baisse au USA depuis 1992

La syphilis congénitale

pose encore un problème au

sein des minorités

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Chlamydia 2000Chlamydia 2000

Le taux de prévalence le plus élevé est observé chez les adolescentes (24,1-27 %)

En Europe, la prévalence chez les femmes enceintes va de 2,7 % en Italie à 8 % en Islande

En Asie et dans le Pacifique occidental, le taux de prévalence chez les femmes enceintes va de 5,7 % en Thaïlande à 17 % en Inde. Une étude conduite dans une population rurale de Papouasie-Nouvelle-Guinée a donné un taux de prévalence de 26 %

En Amérique latine et dans les Caraïbes, les taux de prévalence vont de 1,9 % chez les adolescents au Chili, à 2,1 % chez les femmes enceintes au Brésil et à 12,2 % chez les clients des centres de planification familiale à la Jamaïque

Maladie infectieuse soumise à notification la plus courante au USA (3 millions/année)

Faibles taux de prévalence et d’incidence dans les pays nordiques à la suite de vastes programmes de dépistage systématique conduits dans les années 70

En Afrique, la prévalence chez les femmes enceintes va de 6 % en Tanzanie à 13 % au Cap Vert

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Gonorrhée 2000Gonorrhée 2000En Europe occidentale, déclin significatif. Poussées épidémiques et augmentation à Londres et à Paris

Aux USA, le taux d’incidence a baissé de 71,3 % entre 1981 et 1996. Chez les Noirs, les taux étaient de 35 % plus élevés

Suède : les tendances de l’incidence de la gonorrhée font apparaître un déclin régulier. Toutefois, en 1997, les cas nouveaux étaient de 17 % plus nombreux qu’en 1996. Première augmentation depuis 1976 !

En Afrique, les taux de prévalence chez les femmes enceintes vont de 3,1 % en République centrafricaine à 7,8 % en Afrique du Sud

Augmentation importante des taux de gonorrhée en Europe de l’Est, dans les Etats nouvellement indépendants

Pacifique occidental : des taux de prévalence de 3 % ou plus sont observés au Cambodge et en Papouasie‑Nouvelle-Guinée

En Australie, le nombre des cas notifiés de gonoccocies a doublé depuis 1991

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Les IST sont des cofacteurs de la transmission du VIHLa lutte contre les IST permet de réduire la transmission du VIH

Les IST sont des cofacteurs de la transmission du VIHLa lutte contre les IST permet de réduire la transmission du VIH

IST et transmission du VIH

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Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST

Preuves biologiquesPreuves biologiques

Etudes de séroconversionEtudes de séroconversion

Essais d’interventionEssais d’intervention

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Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research

Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST

Preuves biologiquesPreuves biologiques

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Manifestations liées au MST indiquant une excrétion génitale accrue de VIH

Sécrétions cervico-vaginalesSécrétions cervico-vaginales

• Cervicite mucopurulenteCervicite mucopurulente

• Ulcération cervicaleUlcération cervicale

• Ulcération vaginaleUlcération vaginale

• LeucocytesLeucocytes

• N. gonorrhoeaN. gonorrhoea

• C. trachomatisC. trachomatis

Sperme

Urétrite

Leucocytes

N. gonorrhoea

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Association entre la présence de MST et l’excrétion cervico-vaginale de VIH-1

0

20

40

60  % avec excrétion de VIH

Gonorrhée Chlamydiatrachomatis

Ulcération Trachomona vaginalis

PrésentAbsent

From Ghys et al., AIDS, 1997

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Charge de VIH dans le sperme et le sang de 4 malades soignés pour un écoulement urétral

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700

800

900

0 7 14 21 28 35 42

Co

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02000400060008000

10000120001400016000180002000022000

0 7 14 21 28 35 42Jours de traitement

Positif (qual.)Non détecté

Co

pie

s p

ar m

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san

g

D’après Atkins et al., British Medical Journal, 1996

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Concentration médiane d’ARN du VIH-1 dans le sperme de 104 hommes avec et sans urétrite au Malawi

1.5

12.4

8.9

4.1

0

2

4

6

8

10

12

14

Sans urétriteAvec urétrite 1 semaine 2 semaines

Traitement

X 1

04 c

op

ies

/ml

Cohen et al., Lancet, 1997

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Modèle hypothétique de l’impact des MST sur l’excrétion génitale de VIH chez les hommes

2

4

6

8

10

Lo

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op

ies

MST

Antibiothérapie

Séroconversion

Asymptomatique Progression du VIH

SIDA

D’après ISSTDR, Seville, 1997 ; M. Cohen, exposé en séance plénière

ARN du VIH dans le plasma sanguinARN du VIH dans le sperme

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Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST

Etudes de séroconversionEtudes de séroconversion

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Reference Study population STD studied Relative risk

Cameron et al. Heterosexual men,(Kenya)

Genital ulcer(mainly chancroid)

4.7

Darrow et al. Homosexual men (U.S.A) Syphilis 1.5-2.2Holmberg et al. Homosexual men (U.S.A) Herpes 4.4Laga et al. Heterosexual women

(Zaire)GonorrhoeaChlamydiainfectionTrichomoniasis

3.53.22.7

Stamm et al. Homosexual men (U.S.A) HerpesSyphilis

3.3-8.58.4-8.5

Etudes longitudinales

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Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST

Essais d’interventionEssais d’intervention

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L’intervention de Mwanza

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Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research

• Etude randomisée conduite dans Etude randomisée conduite dans la région de Mwanza, Tanzanie, la région de Mwanza, Tanzanie, pour évaluer l’impact d ’une pour évaluer l’impact d ’une meilleure prise en charge des IST meilleure prise en charge des IST sur l’incidence du VIHsur l’incidence du VIH

L’intervention de Mwanza

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Plan de l’intervention de Mwanza

• Formation et supervisionFormation et supervision

• Distribution de médicamentsDistribution de médicaments

• Education sanitaire sur la demande Education sanitaire sur la demande de soinsde soins

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Essai de Mwanza : incidence du VIH sur deux ans dans les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés témoins

• Création d’un centre de référence pour les MST dans la ville de Création d’un centre de référence pour les MST dans la ville de MwanzaMwanza

• Formation des agents de santé à l’approche syndromique, aux activités Formation des agents de santé à l’approche syndromique, aux activités d’éducation sanitaire et à la promotion de l’emploi du préservatifd’éducation sanitaire et à la promotion de l’emploi du préservatif

• Approvisionnement régulier en médicaments anti-MST efficaces grâce Approvisionnement régulier en médicaments anti-MST efficaces grâce à un système de distribution distinctà un système de distribution distinct

• Visites régulières de contrôle dans les centres de santéVisites régulières de contrôle dans les centres de santé

• Visites périodiques d’éducateurs sanitaires dans les villages pour Visites périodiques d’éducateurs sanitaires dans les villages pour encourager les cas symptomatiques de MST à consulter sans tarderencourager les cas symptomatiques de MST à consulter sans tarder

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Taux de guérison des MST obtenus par les services de santé de Mwanza

Symptômes

Demande de soins

Diagnostic de MST

Traitement correct prescrit et

obtenu

Observance

Taux de guérison

80%

77%

74%

83%

38%

Groupes ayant fait l’objet de l ’intervention

Groupes témoins

D’après Buvé et al., 1998

30%

(77%)

20%

(83%)

4%

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Essai de Mwanza : incidence du VIH sur deux ans dans les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés témoins

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1

2

3

4 Incidence du VIH ::

1 2 3 4 5 6

Groupes ayant fait l’objet de l’intervention

Groupes témoins

Diminution globale du taux de VIH : 42 %

D’après Grosskurth et al., Lancet, 1995

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L’intervention de Rakai

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Objectifs de l’intervention de Rakai

• 1. 1. Déterminer si une baisse de la prévalence et de Déterminer si une baisse de la prévalence et de l’incidence des MST entrainerait une diminution de la l’incidence des MST entrainerait une diminution de la transmission/acquisition du VIH ;transmission/acquisition du VIH ;

• 2.2. déterminer si une baisse de l’incidence et de la déterminer si une baisse de l’incidence et de la prévalence des MST pourrait être obtenue par des prévalence des MST pourrait être obtenue par des traitements de masse (choisis en raison de l’absence traitements de masse (choisis en raison de l’absence d’infrastructures dans la région de Rakai)d’infrastructures dans la région de Rakai)

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Eléments de l’intervention de Rakai

•Visites à domicile tous les 10 mois

•Questionnaires et échantillons identiques pour tout le monde (groupe ayant fait l ’objet de l’ intervention et groupe témoin)

•Les membres du groupe ayant fait l’objet de l’intervention ont reçu de l’azithromycine, de la ciprofloxacine et du métronidazole, indépendamment des symptômes observés

•Les membres du groupe témoin ont reçu du mébendazole (vermifuge), du fer et des vitamines

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Médications utilisées pour le traitement de masse des groupes ayant fait l’objet de l’intervention et des groupes témoins à Rakai

Grappes intervention (n = 7871)Grappes intervention (n = 7871) Grappes témoin (n = Grappes témoin (n = 7256)7256)

Azithromycine 1000 mgAzithromycine 1000 mg Mébendazole 100 Mébendazole 100 mgmg

Ciprofloxacine 250 mgCiprofloxacine 250 mg Comprimés de folate de ferComprimés de folate de fer

Métronidazole 2 gMétronidazole 2 g Composés polyvitaminés Composés polyvitaminés faiblement dosésfaiblement dosés

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L’intervention de Rakai : résultats

• Baisse significative de la prévalence de la syphilisBaisse significative de la prévalence de la syphilis

• Baisse significative de la prévalence et de l’incidence de la Baisse significative de la prévalence et de l’incidence de la trichomonosetrichomonose

• Baisse significative limite de la prévalence de la vaginose Baisse significative limite de la prévalence de la vaginose bactériennebactérienne

• Pas de différence entre le taux d’incidence du VIH dans les Pas de différence entre le taux d’incidence du VIH dans les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés témoinscommunautés témoins

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Raisons possibles des différences observées entre Mwanza et Rakai-1

• Stade des épidémiesStade des épidémies

La proportion des cas nouveaux d’infection à VIH attribuables La proportion des cas nouveaux d’infection à VIH attribuables aux IST peut diminuer quand l’épidémie de VIH progresseaux IST peut diminuer quand l’épidémie de VIH progresse

Types d ’ IST prévalentes : proportion de cas soignables et Types d ’ IST prévalentes : proportion de cas soignables et non soignables (notamment HSV-2 et vaginose non soignables (notamment HSV-2 et vaginose bactérienne)bactérienne)

• Différences dans les interventions et leurs effetsDifférences dans les interventions et leurs effets

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Raisons possibles des différences observées entre Mwanza et Rakai-II

• Traitements de masse : le taux de réintroduction dépend de la Traitements de masse : le taux de réintroduction dépend de la couverture, de la mobilité et des mouvements migratoires. couverture, de la mobilité et des mouvements migratoires. Traitements limités disponibles entre les tournées de Traitements limités disponibles entre les tournées de traitements de massetraitements de masse

• La prise en charge syndromique assure un contrôle continu La prise en charge syndromique assure un contrôle continu entre les épisodesentre les épisodes

• Importance relative des IST symptomatiques et Importance relative des IST symptomatiques et asymptomatiques dans la transmission du VIHasymptomatiques dans la transmission du VIH