Dengue, Chikungunya, Zika e Febre Amarela no TMO

Marcia Garnica

Professora Adjunta

Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro

Complexo Hospitalar de Niterói

Pontos principais

• Brasil – Epidemia tripla desde 2015 – quadrupla desde 2016

• Dengue (DENV)–

• Chikungunya (CHKV)–

• Zika (ZIKV) –

• Febre Amarela (YFV) _

Pontos principais

• Brasil – Epidemia tripla desde 2015 – quadrupla desde 2016

• Dengue (DENV)–

• Chikungunya (CHKV)–

• Zika (ZIKV) –

• Febre Amarela (YFV) _

No Transplante de medula...

Epidemiologia atualManifestações da infecção em receptores

de TMORisco de Transmissão pelo enxerto /

transfusao

Introdução

• Brasil• Alta incidência de doenças veiculadas por mosquitos

• Áreas endêmicas e epidêmicas

• Grande parte da população em risco de aquisição de doença

• TMO – grande numero de transplantados em situação epidemiológica de risco

Machado et al. Blood Advances, 2017

Metsky et al. Nature 2017

Vetor> DENV, CHKV, ZIKV, Mayaro, YFV

BRA desde 2015 –epidemia tripla*

Dengue (DENV) e TMO

• OMS – 5 a 100 milhões de casos de DENV/ano

• Brasil: maior numero de casos nas Américas

• 95% dos casos por aquisição via vetor

• 3 casos assintomáticos : 1 sintomático

• Caso de transmissão via produto SCT (2 casos – Porto Rico, outro infecSri Lanka)

Sabino EC et al. J Infect Dis 2016; 213:694–702Bush et al. JID 2016

Darrigo et al. Curr Infect Dis Rep 2018

Notificacao pelo doador após a coleta de HSCT!!!

Manifestação clinica DENV

• Assintomaticos (~70%)

• 3 fases: febril, critica e convalescência

• Febre, mialgia, trombocitopenia, rash

• TMO ~ imunocompetente• Viremia mais longa

• Resposta imune T suprimida – poucos casos que evoluem para formas graves?

Guideline, WHO

DENV e TMO – Serie Brasileira

• Mortalidade series internacionais ~ 40%

• Serie Brasileira:• Sintomas prolongados - > 15 dias

• Menor frequência de artralgia (Corticoesteroides?)

• 40% casos mais graves – necessidade de hemoderivados (80%)

• Viremia por 30 dias vs. 4 – 7 dias no imunocompetente

Pereira et al. TID, 2017

Fonte principal de infecção por DENV em TMO – via mosquito em região com circulação viral

ZIKV

ZIKV vs. DENV and CHKV

• 80% asymptomatic diseases

• Blood or organ donors may not know they have been infected.

• Sexual transmissible infection

• Cases of Zika virus transmission through platelet transfusions have been documented in Brazil.

• Viremia vs. Persistence of virus in tissues

ZIKV

• Viremia in plasma 1 – 2 weeks (95% clearance in 19 days)

• Whole blood – 5 – 58 days

• Zika RNA persist in semen > 188 days

• Blood vs. Transplantation and tissues

Guillain-Barré syndrome (GBS) after matched unrelated HSCT in a pediatric patient.

Serological assays strongly suggested a recent ZIKV infection, although infection by DENV or

co-infection with both viruses cannot be ruled out.

Provavel exposicao no Maranháo:

13 – 3 dias após GBS

Chikungunya

• African language meaning "that which bends up" or "stooped walk"

• Transmission of chikungunya via blood products (France): nurse exposed to blood a patient infected in Réunion

• Blood products ~ organ transplantation —

• In theory, the virus could be spread through a blood transfusion: there are no known reports until now.

• Transmission via organ transplantation could also occur since chikungunya viremia (may exceed 109 RNA copies/mLplasma) is likely prior to onset of symptoms

• Chikungunya virus infects the human cornea and might be transmitted via corneal grafts – alredy docummented

Chikungunya

• Majority are symptomatic.

• Incubation period 3–7 days (range, 1–12 days).

• Viremia is likely prior to onset of symptoms

• Acute onset of fever and polyarthralgia - typically resolve within 7–10 days.

• Rare complications: neonates exposed intrapartum, older adults (e.g., > 65 years), and persons with underlying medical conditions (e.g., hypertension, diabetes, or cardiovascular disease).

• Some relapses of rheumatologic symptoms (e.g., polyarthralgia, polyarthritis, tenosynovitis) months following acute illness.

• Mortality is rare and occurs mostly in older adults.

Febre Amarela

Ciclo silvestre e urbano - YFV

MG e SP

Manifestações clinicas - YFV

• Most people will not have symptoms.

• Some people will develop yellow fever illness with initial symptoms including:• Sudden onset of fever, Chills, Severe headache, Back pain• General body aches• Nausea, Vomiting• Fatigue (feeling tired)

• Most people with the initial symptoms improve within one week.

• A few people will develop a more severe form of the disease.• Severe symptoms include: High fever, Yellow skin (jaundice), Bleeding, Shock, Organ failure

• Among those who develop severe disease, 30-60% die.

Febre + Rash; investigação de arbovirose(DENV; ZKV; CHKV; YFV*) vs. GVHD

Pereira et al. TID, 2017Machado et al. Infect Dis Clin N Am, 2012

DENV vs. CHKV vs. ZIKV vs. YFV*

• February - May 2016, 9 of the 26 patients (34.6%): DENV (3 cases), ZIKV (4 cases), and CHKV (2 cases)

• Thrombocytopenia (55%) was the most frequent complication.

Guideline, WHO

Diagnostico: Fase aguda: - Deteccao de antígeno- PCR- NAT* – positivo mais de 1 semana

Após a fase aguda: sorologia

Exemplo..

• Investigação em fase inicial em um Centro de TMO:• Zika: PCR sangue ou urina, LCR

• Chikungunya: PCR

• Dengue NS1, PCR

• Após a fase inicial:• Zika: IgG, IgM

• Chikungunya: IgG, IgM

• Dengue: IgG, IgM

• Febre Amarela: IgG, IgM

Tratamento DENV, ZIKV, CHIKV, YFV

• Suporte

• Não há tratamento especifico até o momento

• Acompanhamento de complicações

• Guias de tratamento de suporte – orientação nos serviços de entrada (Emergência, UPA, etc) para náo haver atraso na identificação e inciodas medidas de suporte.

DENV e Doação

• Historia de dengue não impede a doação se já houve resolução de sintomas • Sorologia – se positiva – fora do

período de viremia

Machado et al. Infect Dis Clin N Am, 2012

• Samples from 16 241 donations

• Dengue IgM-positive/ IgG-positive: 6.2% incidence

• 0.5% viremic (DENV-4 RNA +)

• Viremia - 9.1-day period (95% CI, 4.4–13.9 days)

• 1 RNA-positive donation was identified per 800 DENV cases.

• Viremic donations will be rare relative to clinical disease cases

• 16 viremic units infused – 6 possible TTIs (clinically ~uninfectect controls)

NAT – 3% positivo

Notas técnicas Anvisa

• Critérios Triagem doadores de sangue - CHKV e ZIVK (19/08/2016)• CHKV – inaptos por 30 dias (viajantes para região endêmica, moradores, casos

confirmados)*

• ZIKV – inaptos por 30 dias se:• doença documentada

• relação sexual com parceiro homem teve documentação de ZIKV nos últimos 90 dias

Febre Amarela (YF) e TMO

• Não há relatos de transmissão de YFV por Órgãos/tecidos até o momento• Infectados por YFV prévios – inaptos por 6 meses

• Residentes em área de risco não vacinados – inaptos

• Viajantes em área de risco – inaptos por 30 dias

• Relato de transmissão de vírus vacinal por hemocomponentes*

Atenção a janela de doação após a vacinação! – 4 semanas

Sabino EC et al.. 2015;1–10.CDC. MMWR 2010;59

Pontos principais – Conclusões

• Brasil – Epidemia tripla desde 2015 + YFV em 2016

• Controle de vetores e medidas físicas contra exposicao (essencial)

• Alto índice de suspeição – RASH + Febre = investigação

• DENV e CHKV – provável baixo risco de TTI

• Zika (ZIKV) – potencial risco de TTI • Relatos de casos mais graves pós TMO

• Febre Amarela (YFV) _ • Risco de TTI do vírus vacinal; evitar exposição a zonas com casos

documentados e medidas físicas

• Obrigada!

marciagarnica@hucff.ufrj.br