Démystifier l’évaluation de la fonction neurologique dans la pratique infirmière

Par

Mélanie BérubéConseillère en soins spécialisésOrthopédie - trauma

Objectifs:Objectifs:

Approfondir ses connaissances en lien avec une évaluation complète et intégrée de la fonction neurologique;

Mieux comprendre les résultats de l’évaluation de la fonction neurologique;

Être davantage en mesure de déterminer comment adapter l’évaluation de la fonction neurologique en fonction de l’état clinique du patient.

o Schème de l’évaluation neurologique;o Présentation du cas clinique #1:

• Particularités de l’évaluation neurologique auprès d’un TCC léger

o Présentation du cas clinique #2:• Particularités de l’évaluation neurologique auprès d’un

TCC sévère sédationné et avec PIC élevée

o Présentation du cas clinique #3:• Particularités de l’évaluation neurologique auprès d’une

personne blessée médullaire

1. État mental-fonctions cognitives:◦ Évaluation globale de la fonction cérébrale et de la possibilité de

poursuivre l’évaluation:État de conscience – GlasgowAttention – concentration

◦ Statut pré-morbide◦ Comportement, affect◦ Élément simple comme point de comparaison:

Orientation◦ Hémisphère dominant: langage, calculs◦ Système limbique: Mémoire◦ Hémisphère non-dominant: Négligence ◦ Lobe frontal: persévération, comportement, jugement◦ Fonction corticale supérieure complexe: praxie, logique, raisonnement

abstrait.

2. Nerfs crâniens: II, III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI;3. Fonction motrice: masse musculaire, force sur

échelle de 0 à 5 et test de pronation, tonus;4. Fonction cérébelleuse (périphérique et axiale);5. Fonction sensitive: tact sur échelle de 0 à 2,

sensations anormales;6. Réflexes: Ostéotendineux, pathologiques;7. Signes méningés: rigidité de la nuque, signes de

Brudzinski et Kernig.

o Structurée selon le schème présenté;

o La plus complète possible;

o À adapter selon le contexte..

o Pt de 17 ans;o Impliqué dans une bataille à la sortie d’un bar. Battu à

coup de poings;o Glasgow à 13 à l’arrivée:

Y(3), V(4), M(6);o Nerfs crâniens: pupilles égales et réactives;o Bouge les 4 membres;o Contusion hémorragique au lobe frontal droit,

contusions au visage;o Éthanolémie +, drogues -;o Glasgow à 15 lors de l’admission aux soins

intermédiaires.

1. État mental

Pourquoi est-il particulièrement important de s’y attarder dans le présent contexte?

o Chez qui devrait-on évaluer l’état mental?

• Lésion cérébrale confirmée ou non;• Histoire de perte de conscience, Glasgow initial

< 15, amnésie de l’accident;• Comportement ou conversation inappropriée;• Réponse lente-vague;• ↓ Rétention de l’information.

o Quels sont les pré-requis pour effectuer une évaluation de l’état mental?

• Pt éveillé• Alerte• Capable de comprendre les questions• Capable de répondre

En l’absence de ces conditions: Évaluer Glasgow

o Échelle de Glasgow:Évalue l’état de conscience, donc la réponse de la personne suite àune stimulation provenant du monde externe.

• Ouverture des yeuxParler suffisamment fort avant la stimulation douloureuse

• Réponse verbale• Réponse motrice: moins influencée par des impondérables

6 – Obéit (Bouger les doigts, montrez-moi 2 doigts) 5 – Localise (Tente de retirer le stimulus douloureux)4 – Retrait (Évaluer si le patient localise d’abord)3 – Décortique2- Décérèbre1- Aucune (Peut être liée à une sédation profonde)

Glasgow à 15/15Évaluer fonctions cognitives

o Statut prémorbide:• Niveau d’éducation• Occupation• Troubles cognitifs connus: atteintes à la naissance,

démence, ancien AVC...

o Orientation:

• Personne: dire son nom, demander ce quevous faites comme travail;

• Temps: Quel mois? Quelle saison?

• Place: La province? À quel endroit on se trouve?

o Attention – Concentration:

• Épeler le mot « monde » à l’envers;

• Dire les mois de l’année dans l’ordre appropriéet à l’envers;

• Soustraire le chiffre 7 de 100 à plusieurs reprises.

o Comportement-affect:

• Euphorique• Désinhibé• Triste ou content sans être

approprié au contexte• Labile• Irritable

Langage◦ Langage - Expression

verbale et écrite (hémisphère dominant):

Conversion non-fluenteDifficulté à trouver les mots (paraphrase, néologisme)DysarthrieIncapacité à nommer des objets (anomie)Difficultés à écrire (agraphie)

Langage◦ Langage-Compréhension

verbale et écrite:

Demander au pt d’exécuter des tâches simples:Fermer vos yeuxMontrez-moi le plafondDemander au pt de lire à voix haute un passage et d’expliquer la signification.

o Mémoire (système limbique):

• Amnésie rétrograde: Qu’est-ce que vous faisiez avant l’accident?

• Amnésie antérograde: Pouvez-vous m’expliquer ce qui s’est produit depuis l’accident?

• À court terme: Nommer 3 objets et demander au pt de les répéter immédiatement et 5 min plus tard;

• À long terme: Quel est votre no de téléphone, quel est le nom de votre épouse...

o Négligence (hémisphère non-dominant):

• Ignore les stimuli visuels, sensitifs et auditifs du côté affecté;

• Anosognosie: Ne reconnaît pas qu’il y a quelque chose d’anormal du côté affecté.

o Persévération (Lobe frontal):

• Répétition incontrôlable d'une réponse particulière, tel un mot, une phrase ou un geste.

o Praxie:• Capacité à exécuter une tâche

J’aimerais que vous brossiez vos cheveux, laviez vos dents...

o Logique et raisonnement abstraits:

• Être capable de faire le rapprochement entre 2 objets:Qu’est-ce qu’une rose et une tulipe ont en commun?Qu’est-ce qu’une auto et une avion ont en commun?

• Résolution de problème: Que feriez vous si vous perdiez votre portefeuille?Comment comptez-vous retourner à la maison?

2. Nerfs crâniens

• Issus du tronc cérébral;

• Structure pouvant être endommagée dans les fractures de la base du crâne ou comprimée lors d’une ↑ de la pression intracrânienne.

2. Nerfs crâniens:

Lesquels vous apparaissent plus important d’évaluer dans le contexte présent?

o II-III: Égalité des pupilles, réflexe photomoteur et réponse consensuelle

o III, IV, VI: Diplopieo III-IV-VI: Mvt des yeux

3. Fonction motrice

5 Mouvement contre la pesanteur avec résistance maximale

4 Mouvement contre la pesanteur avec résistance partielle

3 Mouvement complet contre la pesanteur

2 Mouvement complet en l’absence de pesanteur

1 Faible contraction mais aucun mouvement

0 Aucune réponse

3. Fonction motrice

4. Fonction cérébelleuse

◦ Périphérique:Ex: Épreuve du doigt au nez

Épreuve du doigt à doigt

◦ Axiale:Déséquilibre, démarche non-coordonnée (ataxie)

5. Fonction sensitive

Comment allez-vous évaluer la fonction sensitive chez ce patient?

◦ Toucher avec échelle de 0 à 2◦ Sensations anormales◦ Déterminer présence de latéralisation

6. Réflexeso Ostéotendineux:

• 0: absent• 1+: trace• 2+: normal• 3+: rapide• 4+: clonus non

soutenu• 5+: clonus soutenu

o Cutané plantaire

Manœuvre pour évaluer l’intégrité des faisceaux corticospinaux

Anormal: Soulèvement des orteils vers le haut.

Documentation de l’évaluation des réflexes:

2+ (C6)

2+ (C5-6)2+ (C7)

2+ 2+

2+

3+ (L4) 3+

2+ (S1) 2+

Pt de 27 ans;Trauma auto-camion avec tonneaux;TCC sévère: Glasgow initial de 6;HSA frontale bilatérale, petit HSD sous le tentorium, contusions pulmonaires bilatérales;Cathéters de PIC et PbrO2 en place;Dernier scan du cerveau: Œdème diffus sans effet de masse;Présentement: Propofol à 300 mg/h, fentanyl à 120 mcg/h, pancuronium 8 mg IV q 2hres selon valeur de PIC. PIC difficile à contrôler la nuit dernière (30-40) sans stimulation.

1. État mental

Est-il possible de l’évaluer dans le contexte présent?

o Quand la sédation est minime ou cessée: Évaluer le Glasgow et documenter la réaction du patient.

• Ouvre les yeux, se tourne vers le stimulus verbal, mais ne répond pas aux ordres verbaux.

• Répond seulement au frottement sternal en bougeant la main droite et en grimaçant.

2. Nerfs crâniens:Lesquels évaluer dans le contexte présent?

• II-III: Égalité des pupilles (iso ou anisocoriques), réflexe photomoteuret réponse consensuelle

• III, IV, VI:Mvts extraoculaires (spontanés, nystagmus, regard dysconjugué)

• V-VII: Cornéen

• IX, X: Réflexe de vomissement

o Pupilles:

• Lésion afférente (NC II): Pas de réflexe photomoteur, réponse consensuelle présente lorsque l’autre œil est stimulé

• Lésion efférente parasympathique (NC III): Ralentissement du réflexe photomoteur, pupille (s) fixe (s)

• Mésencéphalique: Moyennes, non-réactives

o Pupilles:

• Syndrome de Horner: Ptose de la paupière et miosis du côté affecté.

• Pontique:• Miosis (Pin-point)

o Autres anomalies des pupilles:

• Hippus: normal ou anormal

• Miosis ou mydriase pharmacologique:Opiacés et barbituriques: miosisCocaïne, atropine, scopolamine: mydriase

3. Motricité

Peut-on évaluer la force motrice et le tonus dans le contexte présent?

Comment évaluer la force motrice chez un patient qui ne répond pas à la demande?

5. Sensibilité

Comment évaluer la sensibilité chez un patient qui ne répond pas à la demande?

◦ Gémit à la stimulation douloureuse;◦ Se tourne vers le stimulus douloureux,

ou tente de le retirer;◦ Grimace.

6. Réflexes:

◦ Ostéotendineux:↑ lors de lésions aux neurones du SNC, peuvent être diminués au début.

◦ Cutané plantaire anormal◦ Réflexes frontaux primitifs:

PréhensionSuccion

o Réflexes posturaux:

• Décortication: Lésion aux faisceaux corticospinaux au niveau du mésencéphale

• Décérébration: Lésion aux faisceaux corticospinaux plus bas au niveau du tronc cérébral

o Réflexeoculocéphalique(NC III, IV, VI, VIII)

o Réflexeoculovestibulaire(NC III, IV, VI, VIII)

7. Signes méningés:

◦ À redouter en présence de fracture de la base du crâne et de la boîte crânienne.

◦ Rigidité de la nuque

◦ Signes de Brudzinski et de Kernig

Pt de 26 ans;Trauma motoneige sans casque - auto de police;Fracture C5 avec une rétropulsion de 80% dans le canal médullaire et luxation antérieure à 100% de C4;Traction cervicale en place;Pas d’autre traumatisme;

Réflexes ostéotendineux 0/0, bulbocaverneux +;Pas de contraction sphinctérienne volontaire et de sensation anale (S4-S5).

S. moteurs Droite Gauche

C5 0/5 1/5

C6-T1 et L2-S1 0/5 0/5

Tact Droite Gauche

C4-C5 2/2 2/2

C6-S5 0/2 0/2

1. État mental – Fonctions cognitives:

Est-il important d’évaluer l’état mental dans le contexte présent?

À quelle fréquence et pour combien de temps?

• Complet aux 8 hres x 48 heures?

• Abrégé (Glasgow, orientation, comportement-affect, langage) aux 1-2 hres x 48 heures?

2. Nerfs crâniens:

Comment les évaluer dans le contexte présent?

3-5. Fonctions motrice et sensitive

o Pt de niveau C4 ASIA A

Qu’est-ce que cela signifie?

Niveau Motricité Sensibilité

C4 Partie inférieure du cou – au-dessus des clavicules

C5 Plier le bras Partie latérale du bras (côté radial)

C6 Extension des poignets Côté radial avant-bras et face dorsale pouces

C7 Extension des bras Face dorsale Majeurs

C8 Flexion des doigts Face dorsale auriculaires

T1 Abduction des doigts Partie interne de l’avant-bras, côté cubital

T4 Au niveau des mamelons

T8 Appendice xiphoïde

T10 Au niveau de l’ombilic

T12 Région pubienne

L2 Flexion de la hanche Partie antérieure de la cuisse

L3-L4 Extension du genou Genou et partie antérolatérale de la jambe (L3)Intérieur de la jambe (L4)

L5-S1 Dorsiflexion de la cheville (L5)Flexion de la cheville (S1)

Partie latérale de la jambe et gros orteil (L5)Talon et petit orteil (S1)

Échelle ASIAA- Complet : Aucune fonction motrice et sensitive n’est préservée dans les

segments sacrés S4-S5.

B- Incomplet : Préservation de la fonction sensitive et absence de fonction

motrice sous le niveau neurologique incluant les segments sacrés S4-S5.

C- Incomplet : La fonction motrice est préservée sous le niveau neurologique,

et plus de la moitié des muscles sont gradés à moins de 3 sous le niveau

neurologique.

D- Incomplet : La fonction motrice est préservée sous le niveau neurologique, et

au moins la moitié des muscles sont gradés à 3 ou plus sous le niveau

neurologique.

E- Incomplet : Les fonctions motrices et sensitives sont normales.

3-5. Fonctions motrice et sensitive:

o Et si le patient avait eu une lésion plus basse, incomplète ou une lésion du rachis sans déficit neurologique...

Comment auriez-vous procédé à l’évaluation des fonctions motrice et sensitive?

3-5. Fonctions motrice et sensitive:

o Quelques clarifications sur la terminologie:• Parésie: faiblesse musculaire;• Paralysie: absence de mouvement (0/5);• Paresthésie: Sensations anormales (engourdissements,

fourmillements);• Dysesthésie: Sensation désagréable spontanée ou au

toucher. Se manifeste sous forme de brûlement, de démangeaison, de chocs électriques ou de piqûre;

• Hyper-hypoesthesie: ↑ ou ↓ de la sensation au toucher;• Hyper-hypoalgésie: ↑ ou ↓ de la sensation douloureuse.

6. Réflexes:

o Bulbocaverneux: Contraction du sphincter rectal suite à une pression exercée sur le muscle bulbocaverneux. Il est reproduit par la compression du gland du pénis ou en tirant sur la sonde urinaire.

o Absence de réflexe ostéotendineux et du réflexe bulbocaverneux = Choc spinal.

Si présence du réflexe bulbocaverneux, qu’est-ce que cela signifie?

o Adapter l’évaluation de la fonction neurologique selon le type de lésion et le risque potentiel de lésion;

o Pour apprendre à faire un examen neurologique plus approfondi:• Lire attentivement les observations de l’équipe médicale à

ce sujet et faire des corrélations avec vos observations;• Consulter fréquemment vos notes et livre d’examen

physique;

Comment allez-vous utiliser les apprentissages réalisés lors de cette présentation?Quels sont les points qui demeurent à éclairer pour vous

aidez à parfaire vos évaluations de la fonction neurologique!