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DQ-OG-PR-03 Version 2
MANUEL D’ORGANISATION DE LA
DEMARCHE QUALITE ET LA GESTION DES
RISQUES 2012/2016
EHPAD La BASTIDE Programme 2014
OBJET
Ce document a pour objet de définir le fonctionnement et l’organisation de la démarche qualité et de gestion des risques au sein de l’EHPAD La Bastide
OBJECTIF
Définir les principes et modalités de mise en œuvre de la démarche qualité et la gestion des risques afin d’optimiser l’organisation du travail et garantir la mise en œuvre du projet d’établissement.
REDACTION
Mme Lacoste-Mans Sylvie Directrice Melle Tinnes Audrey Référent qualité
VALIDATION
Mr Pena Vincent Référent qualité/gestion des risques APAJH31
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PREAMBULE .................................................................................................................... 3
I- projet qualite et gestion des risques ................................................................... 4
I. 1- Définition et enjeux de la démarche qualité et la gestion des risques ............................4
I. 1. a- Démarche qualité ........................................................................................................................ 4
I. 1. b- Gestion des risques ..................................................................................................................... 5
II- Politique qualité EHPAD La Bastide .................................................................. 6
II. 1- Groupe pilote .....................................................................................................................6
II. 1. a- Missions du groupe de pilotage .................................................................................................. 6
II. 1. b- Modalités de fonctionnement du groupe de pilotage .............................................................. 6
II. 2- Déploiement de la démarche. ...........................................................................................8
III- Projet qualité, objectifs 2012/2016..................................................................... 9
III. 1- Objectifs de la démarche qualité ...................................................................................9
III. 2- Le Projet d’Etablissement dans la démarche qualité ....................................................9
III. 3- Développement du programme qualité ...................................................................... 10
III. 3. a- Processus global d’accompagnement du résident ................................................................. 10
III. 3. b- Programme de mise en œuvre de l’accompagnement du résident ...................................... 12
III. 3. c- Programme par processus ou processus support ................................................................... 18
III. 3. d- Plan détaillé pour 2014 ............................................................................................................. 24
III. 3. e- Modalités de gestion de la documention ................................................................................ 31
IV- Gestion des risques, objectifs 2012/2016 ......................................................... 32
IV. 1- Développer une analyse et une prévention des risques ............................................. 32
IV. 2- Développer un système de signalement des risques .................................................. 32
IV. 2. a- Elaborer une procédure de signalement et des risques ......................................................... 32
IV. 2. b- Elaborer un outil de signalement des risques ......................................................................... 32
IV. 2. c- Les outils de cotation des risques ............................................................................................ 33
V- demarche d’evaluation ..................................................................................... 35
V. 1- Politique d’évaluation des pratiques professionnelles ................................................... 35
V. 1. a- Modalités d’évaluation des pratiques professionnelles ......................................................... 35
V. 1. b- Organisation et déploiement des évaluations de pratiques professionnelles ..................... 35
V. 2- Politique d’évaluation de la satisfaction des résidents .................................................. 36
V. 3- Evaluation globale, indicateurs qualité ........................................................................... 36
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PREAMBULE
La démarche qualité est un outil essentiel dans le management d’un établissement.
L’association Résilience Occitanie, RES-O, s’est engagée dans cette démarche et accompagne
les établissements.
La mise en œuvre de cette démarche, dès l‘ouverture de l’EHPAD La Bastide, nous permet de
nous assurer de poser les principes d’accompagnement, les outils nécessaires à la mise en
œuvre de cet accompagnement et d’ores et déjà les modalités d’évaluation.
La gestion des risques est développée et organisée, elle est partie intégrante de la démarche
qualité.
Ce document a pour vocation de définir l’organisation de la mise en œuvre de la qualité et de la
gestion des risques.
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I- PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES
I. 1- Définition et enjeux de la démarche qualité et la
gestion des risques
I. 1. a- Démarche qualité
La loi 2002-2 de rénovation de l’action sociale et médico-sociale rend obligatoire pour les
établissements l’évaluation. L’évaluation est partie intégrante de la démarche qualité, ce qui
rend sa mise en œuvre nécessaire.
La qualité est définie par l’OMS comme la capacité de « garantir à chaque patient un ensemble
d’actes thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à
l’état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque, pour sa
plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats et contacts humains… ».
La démarche qualité peut se définir comme l’engagement du producteur (le prestataire) envers
le consommateur (l'usager) lui garantissant la fiabilité du produit (le service) par la mise en
œuvre de procédures validées (conformité à des règles de bonnes pratiques et contrôles).
A l’EHPAD La Bastide, la démarche qualité permet de mener un accompagnement en
adéquation avec les besoins des résidents, dans le respect de la qualité des actes prodigués en
minorant les risques.
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I. 1. b- Gestion des risques
La gestion des risques vise à réduire l’ensemble des risques qui peuvent survenir et vise à
assurer la sécurité des personnes. Elle concilie la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui
l’accompagnent afin de rendre le risque acceptable.
Le champ des risques dans l’EHPAD est divers : risques liés aux soins, risques liés à
l’environnement (alimentation, déchets, eau, surfaces..), risques liés à la technique
informatique…
La démarche de gestion des risques (identification, analyse, hiérarchisation, élaboration et mise
en œuvre de plan d’action, suivi et évaluation) est identique quel que soit le risque considéré.
Pour chacun des risques identifiés, l’établissement appliquera cette démarche.
Des obligations règlementaires visent d’ores et déjà à initier cette démarche. Divers documents
doivent être élaborés dans les établissements, tels le plan bleu, le DARDE…
La démarche de gestion des risques s’appuie sur 5 étapes :
L’identification des risques : L’étape d’identification, essentielle, consiste à identifier les
risques et répertorier les obligations règlementaires en lien avec ces risques.
L’analyse des risques : elle vise à quantifier la gravité, la fréquence et la détectabilité de
chaque risque, à déterminer ses causes et ses conséquences (dommage ou préjudice).
La hiérarchisation des risques : elle permet de sélectionner les risques qui exigent la
mise en œuvre d’actions préventives prioritaires.
L’élaboration et la mise en œuvre des plans d’action
Le suivi et l’évaluation
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II- POLITIQUE QUALITE EHPAD LA BASTIDE
La politique qualité de l’établissement s’affiche dans le projet d’établissement. Sa mise en œuvre nécessite une organisation et la définition d’objectifs.
II. 1- Groupe pilote
La direction de l’établissement est engagée dans cette démarche globale de qualité et de
gestion des risques. La poursuite de ces démarches vise à garantir la qualité et la sécurité de
l’accompagnement des résidents.
Pour mener cette politique, un groupe pilote est mis en place. Il est composé de :
- Mme Lacoste-Mans Sylvie, directrice
- Mme Tinnes, technicienne administrative
- Dr Pinganaud, médecin coordonnateur
II. 1. a- Missions du groupe de pilotage
Le groupe a pour mission le pilotage1de la démarche, c'est-à-dire :
- déterminer et/ou valider les objectifs à atteindre grâce à la démarche qualité, définir les
priorités et orienter la démarche ;
- assurer la cohérence entre les objectifs de la démarche et les actions menées et valider les
travaux accomplis ;
- soutenir la démarche, veiller à la formation des acteurs, procurer les moyens à l’ensemble des
projets ;
- s’assurer de l’atteinte des objectifs ;
- prendre les décisions nécessaires à l’avancement du projet global ;
- s’assurer de la mise en œuvre des actions de communication indispensables tout au long de la
démarche.
II. 1. b- Modalités de fonctionnement du groupe de pilotage
Le groupe de pilotage tous les trimestres (mars, juin, septembre, décembre) fera un point sur la
progression des objectifs fixés pour la mise en œuvre de la démarche qualité.
1 Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé ANAES Avril 2002
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Chaque réunion donnera lieu à un compte rendu synthétique sous la forme suivante :
EHPAD
La Bastide
Titre du Document Code :
Version n°
Date :
Date réunion :…………………….
Objectif réunion :………………………………….
Informations, propositions, décisions :
Action Moyen Responsable Délai
Signature rédacteur :……………………… Signature participants
Prochaine réunion le :………………………..
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II. 2- Déploiement de la démarche.
L’EHPAD ayant accueilli les résidents dès le 08 octobre 2012, un système de management par la
qualité va s’organiser selon le schéma suivant :
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III- PROJET QUALITE, OBJECTIFS 2012/2016
Il s’agit de mettre en place un mode de management par la qualité. Les objectifs sont déclinés par thématique et seront planifiés pour la période 2012/2016.
III. 1- Objectifs de la démarche qualité
Développer une gestion et un suivi des projets
- Définir une méthodologie de projet. - Définir et prioriser les projets à mettre en œuvre pour les 5 ans à venir.
Développer un système d’écoute clients
- Elaborer des outils d’évaluation de la satisfaction des résidents, de leur famille, des prestataires.
- Programmer les modalités et la fréquence des évaluations de la satisfaction.
Définir les processus
- Définir les processus d’accompagnement des résidents
Déterminer les modalités de la gestion documentaire
- Définir les modalités de codage des documents - Définir les modalités de diffusion des documents
Définir les modalités de la mesure de la qualité
- Elaborer des indicateurs de suivi de la qualité - Définir un plan de mesure de la qualité
III. 2- Le Projet d’Etablissement dans la démarche qualité
Avant l’ouverture de l’établissement, le pré-projet a été élaboré par la directrice. Le plus souvent, pour les établissements ouverts avant la mise en place par l’ARS des procédures d’appel à projet, c’est sur le projet CROSM que les équipes s’appuyaient.
Pour l’EHPAD La Bastide, ce projet a été écrit 10 ans avant son ouverture, et durant ce laps de temps, les concepts d’accompagnement ont beaucoup évolués. C’est la raison pour laquelle le projet d’établissement a été écrit à partir des principes d’accompagnement en vigueur, élaborés par l’ANESM et les recommandations de l’HAS sur la question de la santé.
Le projet d’établissement travaillé en 2015. Il sera le résultat d’un travail d’équipe et s’appuiera sur l’expérience des deux années de fonctionnement.
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III. 3- Développement du programme qualité
Afin de développer la démarche qualité, le groupe pilote a choisi d’utiliser la méthode d’approche par processus.
Le processus se définit comme un ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforment les éléments d'entrée en éléments de sortie.
L’activité de l’EHPAD peut être vue comme un ensemble complexe de tâches à réaliser. Ces tâches peuvent être regroupées en "processus" par rapport à un objectif à réaliser. C’est l’approche par "processus" qui caractérise la démarche d’amélioration de la qualité, car elle nécessite une segmentation de l’accompagnement du résident en un certain nombre d’étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité.
Au sein de ce processus complet d’accompagnement, il est possible d'identifier de nombreuses étapes (sous-processus). Chaque étape constitue elle-même une succession de tâches faisant intervenir différents acteurs.
L’étude du processus nécessite une approche transversale de l’organisation.
L’identification du processus est la première étape de la démarche d’amélioration continue de la qualité. La seconde étape consiste à décrire le processus. La troisième étape consistera à construire de nouveaux processus et la dernière à améliorer ces processus.
L’EHPAD ayant ouvert ses locaux aux résidents le 08/10/2012, avant d’engager une évaluation conduisant à l’amélioration des processus, le groupe de pilotage reprends les deux premières étapes.
III. 3. a- Processus global d’accompagnement du résident
La première phase de développement de la démarche qualité consiste à décrire les pratiques d’accompagnement. Ces pratiques décrites dans des documents qualité (procédure, protocole…) le sont dans le respect des besoins des résidents en leur offrant un cadre de vie sécurisé en adéquation avec le projet associatif et le projet d’établissement.
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C’est à partir de la définition du processus global que les processus de management et les processus support vont être déclinés en actions qui seront priorisées. Pour chacun des processus, les modalités d’évaluations seront définies.
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III. 3. b- Programme de mise en œuvre de l’accompagnement du résident
Les actions faisant l’objet d’un report seront précédées d’un « R ». Lorsque l’action est reconduite d’une année sur l’autre, la croix est reconduite.
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs Evaluation
2012 2013 2014 2015 2016
Organiser l’admission du
résident
Définir une organisation de l’admission des résidents :
Définir les modalités de gestion de la liste d’attente X Réaliser une analyse médicale des indications et risques
pour chaque résident potentiel X
Mettre en place une commission d’admission X R X
Définir le circuit de l’information pour l’arrivée des résidents X
Préparer l’admission des résidents : Définir le contenu du dossier administratif X
Définir les éléments médicaux et para médicaux utiles à la continuité de l’accompagnement et de la prise en charge X
Définir la logistique à mettre en œuvre avant l’arrivée du résident (vérification de la chambre, régime, traitement…)
X R X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs Evaluation
2012 2013 2014 2015 2016
Acceuillir le résident
Elaborer les outils pour l’accueil du résident : Elaborer le livret d’accueil X Elaborer le contrat de séjour (siège social) X Elaborer le règlement de fonctionnement X
Organiser l’accueil administratif : Elaborer la liste des documents à remettre au résident ou à son
représentant légal X
Définir les modalités de remise des documents administratifs X R X
Définir les informations à donner au résident et/ou son représentant légal
X R X
Organiser l’accueil par les professionnels de l’EHPAD :
Définir les éléments de la macrocible d’entrée et les modalités d’information des professionnels
X
Définir les informations à donner au résident et/ou son représentant légal
X R X
S’assurer de l’intégration du résident à l’EHPAD : Définir des critères de surveillance et d’évaluation de
l’adaptation du résident X
Définir le choix et le rôle du référent du résident X R X R X Définir les objectifs d’accompagnement du résident :
Développer un outil permettant de définir les objectifs d’accompagnement dans le mois qui suit l’arrivée du résident
X
Définir les modalités de présentation et de signature des objectifs d’accompagnement par le résident et/ou son représentant légal X
Organiser l’accompagnement des proches du résident :
Définir les modalités d’accueil et d’accompagnement des proches du résident
X R X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs Evaluation
2012 2013 2014 2015 2016
Elaborer, mettre en œuvre et
évaluer le projet personnalisé
Définir les outils d’élaboration et de suivi du projet personnalisé :
Eborer l’outil de recueil des données d’élaboration du projet personnalisé X
Définir les modalités d’élaboration du projet personnalisé X
Définir les outils de suivi des objectifs du projet personnalisé X
Définir un document déterminant les objectifs et les actions à mettre en œuvre pour le projet personnalisé X
Définir les modalités de présentation et de signature du projet personnalisé avec le résident et/ou son représentant légal X
Définir les modalités d’évaluation du projet personnalisé X
Ecrire le projet de vie de l’EHPAD Aout
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs Evaluation
2012 2013 2014 2015 2016
Organiser le cadre de vie et la vie
quotidienne des résidents Définir
les prestations possibles à
l’EHPAD pour les résidents et/ou les
familles
Définir les possibilités d’organisation de la prise des repas des familles avec les résidents X R X
Définir les modalités de pratique religieuse X Elaborer un projet d’animation X R X
Définir les modalités de mise en œuvre du projet d’animation X R X
Définir les principes du respect de l’intimité et respect de la vie privée X
Définir les modalités d’organisation des actes de la vie quotidienne dans le respect des besoins individuels des résidents X R X
Définir les outils favorisant l’identification des professionnels par les résidents X
Mettre en œuvre le PASA, en assurer le suivi Mettre en œuvre le PASA X Etendre le PASA X Assure le suivi du PASA X X X
Favoriser la vie sociale des résidents
Organiser les élections des représentants des résidents et de familles (représentants CVS, commissions repas, comité de gestion)
X
Mettre en place le CVS Définir les modalités de fonctionnement du CVS Juin
Mettre en place une commission de restauration X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs Evaluation
2012 2013 2014 2015 2016
Assurer la continuité de
l’accompagnement et de la prise en
charge sanitaire du résident
Mettre en place le dossier résident informatisé X Formaliser le projet de soins Aout Définir les modalités de transmissions entre professionnels à l’EHPAD
Définir l’organisation des transmissions X Définir le contenu des transmissions X
Définir et mettre en place les outils permettant d’assurer la continuité des soins
Elaborer un outil de liaison avec les médecins traitants X Ecrire la procédure des modalités de fonctionnement de
l'EHPAD avec les médecins
Mettre en place le DLU (dossier de liaison unique) X
Définir les informations permettant la continuité de la prise en charge et de l’accompagnement dans les situations suivantes :
Hospitalisation X R X Sortie temporaire ou définitive de l’EHPAD X R X
Développer des partenariats : Etablir une convention avec l’HAD X Etablir une convention avec le réseau soins palliatifs X
Réaliser une évaluation multidimensionnelle du résident :
Elaborer un outil permettant de renseigner la grille AGGIR X Développer les évaluations NPIES X S'inscrire dans la continuité pour l'évaluation des NPIES X X X
Développer des partenariats : Etablir un partenariat avec une unité d’évaluation
gérontologique X R X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs Evaluation
2012 2013 2014 2015 2016
Prévenir les risques liés à la
santé, prendre en charge les
problèmes de santé
Prévenir et prendre en charge la dénutrition X Assurer le suivi de la dénutrition X X X
Prévenir les risques de chute X Prévenir et prendre en charge la dépression X Prévenir et prendre en charge la déshydratation X Prévenir et prendre en charge la douleur X Prévenir et prendre en charge les escarres
Déterminer les outils d’évaluation et leur modalité de mise en œuvre
X R X
Elaborer la conduite à tenir pour la prévention des escarres X R X Elaborer les soins à réaliser pour chaque stade de l’escarre
constituée X R X
Prévenir la iatrogénie médicamenteuse X Prévenir et prendre en charge l’incontinence X Prévenir l’ostéoporose X
Prévenir et prendre en charge les troubles du comportement X R X
Prévenir et prendre en charge le risque infectieux : Les IRA (infections respiratoires aigües, plan bleu) X R X Les gastro-entérites aigües (plan bleu) X R X La gale X R X La tuberculose pulmonaire X La légionellose (plan bleu) X R X Les toxi-infections alimentaires (plan bleu) X R X
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III. 3. c- Programme par processus ou processus support
La gestion des risques à priori
Le plan bleu regroupe le plan grand froid, le plan canicule, le plan pandémie grippale, le plan de maîtrise d’une épidémie (IRA, GEA, légionellose, TIAC), le DARDE.
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Prévenir les risques professionnels
Elaborer le DUER (document unique d’évaluation des risques professionnels) X
Actualiser le DUER X
Gérer la maltraitance Elaborer une procédure pour la conduite à tenir en cas de suspicion de maltraitance X
Prévenir les risques liés à une défaillance énergétique
Elaborer le DARDE (plan bleu) X Actualiser le DARDE X
Prévenir les risques liés au grand froid
Elaborer le plan Grand froid (plan bleu) X Actualiser le plan Grand Froid X X X
Prévenir les risques liés à la canicule
Elaborer le plan canicule (plan bleu) X Actualiser le plan Canicule X X X
Prévenir le risque épidémique pour des pathologies ciblées
Elaborer le plan de maîtrise d’une épidémie (plan bleu) pour :
- Les IRA X R X - Les GEA X R X - La légionellose X R X - Les TIAC X R X
Prévenir le risque lié à une pandémie grippale Elaborer un plan pandémie grippale (plan bleu) X R X
S’inscrire dans une démarche écologique
Elaborer le Bilan Carbone X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Prévenir le risque infectieux
Lié aux soins - Elaborer les protocoles de soins à risque
infectieux X R X - Elaborer les protocoles de mesures de
protection du personnel X R X
- Elaborer la CAT en cas d’AES X R X Lié à la diffusion des BMR
- Elaborer les protocoles de mesures pour la prévention des BMR
X
- Elaborer une politique antibiotique X Lié au matériel
- Elaborer les protocoles de désinfection du matériel
X R X
Lié à l’environnement - L’eau : élaborer le carnet sanitaire de l’eau X - Les déchets : définir la gestion des déchets X
Par la mise en place d’une politique de surveillance - Participation à des enquêtes de prévalence X
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La gestion des circuits
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Maîtriser le circuit du linge Définir le circuit du linge X Définir les modalités de gestion des stocks X R X Définir les modalités de commande X R X
Maîtriser le circuit des déchets
Définir le tri des déchets X Définir le circuit des déchets X
Maîtriser le circuit des médicaments
Définir le circuit du médicament X Assure la traçabilité de la dispensiation X
Maîtriser le circuit de l’alimentation Définir le circuit de l’alimentation X
La gestion des ressources humaines
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Assurer l’accueil des nouveaux arrivants
Définir les modalités d’accueil des nouveaux arrivants en CDD ou CDI
- Pour un remplacement programmé X - Pour un remplacement au pied levé X
Maîtriser le processus de la paye
Définir les éléments nécessaires à l’élaboration de la paye X Définir le circuit des éléments de la paye X Modalités de saisie informatique de la paye X
Définir la procédure de recrutement dans le respect des procédures du siège social
Elaborer la procédure de recrutement X R X Définir les différents contrats X
Définir la procédure d’élaboration des contrats de travail X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Assurer un suivi des droits des agents
Définir les modalités de suivi des compteurs des agents (CA, heures…..) X R X
Déterminer les outils de suivi à destination des agents X Election des délégués du personnel X Mettre en place le logiciel de gestion du temps de travail X X
Assurer un suivi avec le siège social
Définir les éléments à fournir au siège social X
Assurer un suivi avec les financeurs
Définir les données à transmettre aux financeurs X Décrire les modalités de transmissions des informations aux financeurs X
Planifier les actions en GRH
Déterminer un calendrier des informations à transmettre en DRH X
Définir le contenu et les modalités de transmissions du tableau des effectifs X
Assurer un suivi de la médecine du travail
Définir la procédure d’inscription pour la médecine du travail X R X Définir les modalités de suivi des RDV à la médecine du travail X R X
Assurer un suivi des accidents du travail et de la maladie
Enregistrer les données nécessaires au paiement des indemnités X
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La gestion comptable et financière
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Maîtriser la facturation aux résidents
Créer et expliquer les outils de recueil des informations des résidents nécessaires à la facturation X
Définir la procédure de facturation X R X
Assurer la gestion et le suivi de l’aide sociale et des APL
Organiser le suivi des demandes d’aide sociale et d’APL X Ecrire la procédure de gestion et suivi de l'AS et de l'APL X
Maîtriser le processus de commande et de facturation
Définir le circuit des commandes Dans le cadre des investissements X Dans le cadre de l’exploitation X
Définir le circuit de la facturation X
Gérer les contrats de maintenance
Définir tous les contrats de maintenance à élaborer X Elaborer un plan de suivi des contrats de maintenance X Assurer le suivi des contrats de maintenance X X X X
Assurer le suivi budgétaire
Définir des indicateurs de suivi pour des postes de dépenses sensibles X
Définir les outils et les modalités de suivi budgétaire Assurer le suivi budgétaire suivi budgétaire X X X X X
Assurer la transmission des données en lien avec la dotation partielle
Suivi des données résidents X X X X Facturation X X X X Petit matériel et matériel amortissable X X X X
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La communication interne et externe
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Mise en œuvre Modalités d’évaluation /indicateurs
Evaluation 2012 2013 2014 2015 2016
Assurer une transmission de l’information à destination des professionnels
Définir les types de réunions, leurs fréquences, leur incidence budgétaire X
Planifier les réunions à l’année X
Assurer une relation avec les différents partenaires
Elaborer une liste de partenaires X Définir les périodes de sollicitation des partenaires X
Transmettre les informations nécessaires au comité de gestion
Planifier et organiser les comités de gestion X X X X
Assurer l’information du personnel
Déterminer la lister les affichages obligatoires et modalités de mise à jour X R X
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III. 3. d- Plan détaillé pour 2014
Les échéances mentionnées en rouge correspondent aux échéances obligatoires imposées par l’ARS et/ou le Conseil Général.
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Organiser l’admission du
résident
Définir une organisation de l’admission des résidents :
Définir les modalités de gestion de la liste d’attente X X Préparer l’admission des résidents :
Définir la logistique à mettre en œuvre avant l’arrivée du résident (vérification de la chambre, régime, traitement…) R X X
Accueillir le résident
Organiser l’accueil administratif :
Définir les modalités de remise des documents administratifs R X X
Définir les informations à donner au résident et/ou son représentant légal
R X X
Organiser l’accueil par les professionnels de l’EHPAD :
Définir les informations à donner au résident et/ou son représentant légal
R X X
S’assurer de l’intégration du résident à l’EHPAD : Définir des critères de surveillance et d’évaluation de
l’adaptation du résident X X
Définir le choix et le rôle du référent du résident R X X Définir les objectifs d’accompagnement du résident :
Organiser l’accompagnement des proches du résident :
Définir les modalités d’accueil et d’accompagnement des proches du résident
R X X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Elaborer, mettre en œuvre le PPA
Définir les modalités d’évaluation du projet personnalisé X X
Organiser le cadre de vie et la vie
quotidienne des résidents Définir
les prestations possibles à
l’EHPAD pour les résidents et/ou les
familles
Définir les possibilités d’organisation de la prise des repas des familles avec les résidents R X X
Définir les modalités de pratique religieuse X X Elaborer un projet d’animation R X X
Définir les modalités de mise en œuvre du projet d’animation R X X
Définir les principes du respect de l’intimité et respect de la vie privée X X
Définir les modalités d’organisation des actes de la vie quotidienne dans le respect des besoins individuels des résidents R X X
Définir les outils favorisant l’identification des professionnels par les résidents X X
Mettre en œuvre le PASA, en assurer le suivi X Etendre le PASA X X Assure le suivi du PASA X X X X X X X X X X X X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Assurer la continuité de
l'accompagnement et de la prise en
charge sanitaire du résident.
Définir l’organisation des transmissions X X Définir le contenu des transmissions X X
Définir les informations permettant la continuité de la prise en charge et de l’accompagnement dans les situations suivantes :
Hospitalisation R X X Sortie temporaire ou définitive de l’EHPAD R X X
Réaliser une évaluation multidimensionnelle du résident :
S'inscrire dans la continuité pour l'évaluation des NPIES X X X X X X X X X X X X X Développer des partenariats :
Etablir un partenariat avec une unité d’évaluation gérontologique R X X
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Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Prévenir les risques liés à la
santé, prendre en charge les
problèmes de santé
Prévenir et prendre en charge la dénutrition Assurer le suivi de la dénutrition X X X X X X X X X X X X X
Prévenir les risques de chute X Prévenir et prendre en charge la déshydratation X X Prévenir et prendre en charge les escarres
Déterminer les outils d’évaluation et leur modalité de mise en œuvre R X X
Elaborer la conduite à tenir pour la prévention des escarres R X X Elaborer les soins à réaliser pour chaque stade de l’escarre
constituée R X X
Prévenir et prendre en charge les troubles du comportement R X X
Prévenir et prendre en charge le risque infectieux :
Les IRA (infections respiratoires aigües, plan bleu) R X X Les gastro-entérites aigües (plan bleu) R X X La gale R X X La légionellose (plan bleu) R X X Les toxi-infections alimentaires (plan bleu) R X X
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La gestion des risques à priori Le plan bleu regroupe le plan grand froid, le plan canicule, le plan pandémie grippale, le plan de maîtrise d’une épidémie (IRA, GEA, légionellose, TIAC), le DARDE.
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014
2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Prévenir les risques liés au grand froid
Actualiser le plan Grand Froid X X
Prévenir les risques liés à la canicule
Elaborer le plan canicule (plan bleu)
Actualiser le plan Canicule X X
Prévenir le risque épidémique pour des pathologies ciblées
Elaborer le plan de maîtrise d’une épidémie (plan bleu) pour :
- Les IRA R X X
- Les GEA R X X
- La légionellose R X X
- Les TIAC R X X
Prévenir le risque lié à une pandémie grippale Elaborer un plan pandémie grippale (plan bleu) R X X
Prévenir le risque infectieux
Lié aux soins
Elaborer les protocoles de soins à risque infectieux R X X X X X X X X X X X X X
Elaborer les protocoles de mesures de protection du personnel R X X
Elaborer la CAT en cas d’AES R X X
Lié à la diffusion des BMR Elaborer les protocoles de mesures pour la prévention des BMR X X Elaborer une politique antibiotique X X
Lié au matériel
Elaborer les protocoles de désinfection du matériel R X X
Lié à l’environnement
Les déchets : définir la gestion des déchets X X
Par la mise en place d’une politique de surveillance
Participation à des enquêtes de prévalence X X X
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La gestion des circuits
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Maîtriser le circuit du linge Définir le circuit du linge X X Définir les modalités de gestion des stocks R X X Définir les modalités de commande R X X
Circuit déchets Définir le circuit des déchets X X Circuit médicament Assure la traçabilité de la dispensiation X X
Maîtriser le circuit de l’alimentation Définir le circuit de l’alimentation X X
La gestion des ressources humaines
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014
2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Définir la procédure de recrutement dans le respect des procédures du siège social
Elaborer la procédure de recrutement R X X
Assurer un suivi des droits des agents
Définir les modalités de suivi des compteurs des agents (CA, heures…..) R X X Election des délégués du personnel X X Mettre en place le logiciel de gestion du temps de travail X X X X X X X X X X
Assurer un suivi avec les financeurs
Définir les données à transmettre aux financeurs (indicateurs) X X
Décrire les modalités de transmissions des informations aux financeurs X
X
Assurer un suivi de la médecine du travail
Définir la procédure d’inscription pour la médecine du travail R X X Définir les modalités de suivi des RDV à la médecine du travail R X X
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La gestion comptable et financière
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014
2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Maîtriser la facturation Définir la procédure de facturation R X X
Assure la gestion et le suivi de l'AS et de l'APL
Ecrire la procédure de gestion et suivi de l'AS et de l'APL X X
Gérer les contrats de maintenance Assurer le suivi des contrats de maintenance X X X X X X X X X X X X X
Assurer le suivi budgétaire Assurer le suivi budgétaire suivi budgétaire X X X X X X X X X X X X X
Assurer la transmission des données en lien avec la dotation partielle
Suivi des données résidents X X X X X X X X X X X X X
Facturation X X X X X X X X X X X X X
Petit matériel et matériel amortissable X X X X X X X X X X X X X
La communication interne et externe
Objectif Actions à définir par des procédures, protocoles ou fiches techniques
Année 2014
2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Assurer une transmission de l’information à destination des professionnels
Définir les types de réunions, leurs fréquences, leur incidence budgétaire X X
Planifier les réunions à l’année X X
Assurer une relation avec les différents partenaires
Elaborer une liste de partenaires X X
Définir les périodes de sollicitation des partenaires X X
Transmettre les informations nécessaires au C.Gestion
Planifier et organiser les comités de gestion X X X
Assurer l’information du personnel
Déterminer la lister les affichages obligatoires et modalités de mise à jour R X X
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III. 3. e- Modalités de gestion de la documention
La procédure de gestion de la documentation qualité est écrite.
Les documents seront mis à disposition dans des classeurs dans chaque infirmerie.
Un classeur récapitulatif sera à disposition dans l’armoire du bureau de la directrice.
Un « google site » est créé par le responsable qualité, toute la documentation mise à jour sera sur ce site.
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IV- GESTION DES RISQUES, OBJECTIFS 2012/2016
IV. 1- Développer une analyse et une prévention des risques
L’analyse des risques a priori est développée dans la partie « La gestion des risques à priori » du programme qualité par processus supports.
On y retrouve les risques professionnels, la maltraitance, les risques liés à la défaillance énergétique, ceux liés au grand froid, à la canicule, à une pandémie grippale, aux soins, au matériel et à l’environnement.
IV. 2- Développer un système de signalement des risques
A l’EHPAD La Bastide, le circuit de signalement des risques est présenté aux professionnels en réunion générale. (Prévu en mars 2013).
La personne référente (responsable gestion des risques) reçoit les fiches de signalement, complète si besoin auprès du déclarant les informations utiles, les rends anonymes, les analyse ou enregistre les éléments statistiques
IV. 2. a- Elaborer une procédure de signalement et des risques
La procédure est mise à disposition dans la documentation qualité des différentes unités.
Le déclarant utilise une fiche de signalement des évènements indésirables mise à disposition. Il renseigne cette fiche et la transmet au responsable de la gestion des risques.
La personne référente (responsable gestion des risques) reçoit les fiches de signalement, complète si besoin auprès du déclarant les informations utiles, les rends anonymes, les analyse ou enregistre les éléments statistiques
IV. 2. b- Elaborer un outil de signalement des risques
Une fiche de signalement des évènements indésirables est créée.
Sur le recto de la fiche, on retrouve les éléments de signalement. Au verso, les modalités d’utilisation de la fiche sont expliquées.
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IV. 2. c- Les outils de cotation des risques
La cotation du risque se fera à partir de deux critères, la gravité et la fréquence.
Echelle de gravité
La cotation de la gravité varie de à 5. Afin de la mesurer, des exemples sont fournis pour le groupe d’analyse des fiches de signalement des évènements indésirables.
Echelle de fréquence
Pour la fréquence, 5 niveaux sont proposés.
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Echelle de détectabilité
Ce critère permet de relativiser le niveau de criticité obtenu par les deux critères précédents. Lorsqu’un risque est facilement détectable, la criticité est moindre car il existe une possibilité de l’éviter ou d’en diminuer les effets. Au contraire, un risque difficilement détectable, donc avec peu de possibilité de le voir venir ou de l’éviter, a une criticité plus importante.
Grille de criticité
La criticité sera déterminée en croisant la fréquence, la gravité et la détectabilité. La classification de l’évènement indésirable va déterminer la priorité d’action.
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V- DEMARCHE D’EVALUATION
La démarche d’évaluation fait partie intégralement de la démarche qualité. Elle va concerner trois domaine, l’évaluation des pratiques professionnelles, la satisfaction des résidents et l’évaluation globale des pratiques institutionnelles dans tous les domaines.
V. 1- Politique d’évaluation des pratiques professionnelles
V. 1. a- Modalités d’évaluation des pratiques professionnelles
Les pratiques professionnelles seront mesurées selon plusieurs méthodes :
- Observations de pratiques
- Questionnaires
V. 1. b- Organisation et déploiement des évaluations de pratiques professionnelles
Dans la convention tripartite, il est fait obligation de réaliser des audits dans des domaines ciblés : l’hygiène des mains, le port de la tenue, le circuit du linge, le circuit des déchets, la gestion du matériel et des surfaces.
Objectif Modalités d’évaluation Mise en œuvre
2012 2013 2014 2015 2016 Mesurer l’hygiène des mains
Audit de la fréquence de réalisation d’une hygiène des mains Audit de la connaissance des techniques d’hygiène des mains Audit de la méthode d’hygiène des mains
X R X
X
X
Vérifier les principes du port de la tenue
Audit d’observation sur le port de la tenue X
Contrôler le circuit du linge
Audit sur le circuit du linge X
Contrôler le circuit des déchets
Contrôler la connaissance du circuit des déchets Contrôler le circuit des déchets
X
X
Assurer la gestion du matériel et des surfaces
Réaliser un audit en hygiène sur la prise en charge du matériel Réaliser un audit en partenariat avec le prestataire pour l’entretien des locaux
X
X
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V. 2- Politique d’évaluation de la satisfaction des résidents
Objectif Modalités d’évaluation Mise en œuvre
2012 2013 2014 2015 2016 Mesurer la satisfaction des résidents
Enquête (à communiquer à l’ARS fin 2013)
X X X X
Animer le CVS Mesurer le nombre de réunions annuelles Mesurer la participation au CVS Mesurer l’atteinte des objectifs fixés au CVS
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Animer la commission des menus
Mesurer le nombre de réunions annuelles Mesurer la participation aux commissions Mesurer l’impact des recommandations de la commission
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
V. 3- Evaluation globale, indicateurs qualité
Dans le cadre de la convention tripartite, il y a obligation de pratiquer une évaluation à partir
du référentiel ANGELIQUE. Pour l’EHPAD La Bastide, cette évaluation doit être produite aux
autorités de tarification en mai 2014.
Cette évaluation est une évaluation interne.
L’évaluation externe est programmée pour la période du 31 mars au 4 avril 2014.
Chaque année, une évaluation portera sur les 5 axes développés dans le guide d’évaluation des
EHPAD proposé par l’ANESM.
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Le groupe de pilotage déterminera les indicateurs prioritaires dans ceux proposés par l’ANESM,
l’objectif à court terme (2014) étant d’être en capacité de fournir tous ces indicateurs.