demande individuelle d'adhÉsion aux .demande individuelle d'adhÉsion aux contrats n° 28.625 et

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  • DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHSION AUX CONTRATS N 28.625 ET N 925102 S'il s'agit d'une clientle SENIOR , cocher la case ci-aprs

    (ge suprieur ou gal 65 ans mais infrieur 70 ans)

    remplir et signer par la personne assurerJe soussign(e), ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Profession actuelle ............................................................................................................................................................................................

    Intervenant en qualit de (1) : emprunteur coemprunteur caution

    Non salari(e) (1) Salari(e) (1) Relve du rgime dassurance chmage du PLE EMPLOI (1) : oui non Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................. Ville ou commune .............................................................................................................................................. Code postal |__|__|__|__|__| Adresse future, no et rue ....................................................................................................................................................................................................................... Ville ou commune future .................................................................................................................................... Code postal |__|__|__|__|__|

    Demande adhrer aux garanties Dcs, Perte totale et irrversible dautonomie (P.T.I.A), Incapacit temporaire totale (I.T.T) et Incapacit permanente totale (I.P.T) du contrat dassurance collective n 28.625 et dsigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bnficiaire irrvocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractristiques relatives chaque prt. Encours des autres prts Action Logement Services assurs auprs de Quatrem :

    Caractristiques 1er prt 2me prt

    N de votre dossier de prt

    Type de prt * 1 2 3 1 2 3

    Montant initial du capital assur Taux de couverture d'assurance (quotit) % %

    Dure totale du prt (y compris diffr) mois mois

    Dure du diffr d'amortissement < 10 ans > 10 ans sans diffr < 10 ans > 10 ans sans diffr

    * 1 - Prts Action Logement / 2- Prt relais / 3- Prt acquisition logement HLM ou PSLA

    Garantie perte demploi En complment des garanties Dcs P.T.I.A. I.T.T. I.P.T., je demande bnficier de la garantie Perte demploi (1) : non oui Taux de couverture dassurance : % (1) Cocher la case correspondante

    A signer uniquement si Garantie perte demploi souscrite Je dclare : tre g de moins de 60 ans, exercer, ce jour, une activit salarie non saisonnire temps plein au titre dun contrat de travail dure indtermine, ne pas tre en priode de pravis de licenciement, de dmission ou de mise en prretraite, ne pas tre en priode dessai, ne pas tre en chmage total ou partiel. Signature de la personne assurer prcde de la mention manuscrite certifi exact :

    Dclaration de la personne assurer Je soussign(e) : donne mon consentement lassurance et accepte quACTION LOGEMENT SERVICES soit bnficiaire de lensemble des prestations concurrence des sommes lui tant dues ; reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confidentialit de certains renseignements mdicaux figurant sur le(s) questionnaire(s), jai la possibilit de remplir cette demande individuelle dadhsion dans un espace isol ou mon domicile et de ladresser au Mdecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crdit Emprunteur - 28, alle de Bellevue - 16 918 ANGOULME CEDEX 9 ;

    dclare tre inform(e) que si ma demande individuelle dadhsion la prsente assurance, au titre dun prt immobilier est refuse pour des raisons lies mon tat de sant, une assurance dite de 2e niveau sera automatiquement tudie. En cas de refus au 2e niveau, sous rserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra galement tre tudie. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

    reconnais avoir reu et pris connaissance de la notice dinformation du prsent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de lexemplaire qui mest destine ; mengage payer les cotisations ma charge et autorise le prlvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ; reconnais avoir reu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ; dclare tre inform(e) que les donnes communiques dans le cadre de ma demande individuelle dadhsion au prsent contrat dassurance sont destines Quatrem, responsable de traitement, ainsi quaux destinataires habilits intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et lexcution de ladhsion au contrat dassurance. Elles feront lobjet dun traitement informatis ayant pour finalit denregistrer et traiter ma demande dadhsion au contrat dassurance. Les rponses aux questions poses sont obligatoires pour tudier la demande. En application de la loi Informatique et Liberts du 6 janvier 1978 modifie, je dispose dun droit daccs, de rectification et le cas chant de suppression des donnes me concernant et peux mopposer leur traitement pour des motifs lgitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identit, sur simple demande crite adresse par email ladresse suivante : sgil.assurance@malakoffmederic.com ou par courrier Malakoff Mdric - Ple Informatique et Liberts Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les donnes de sant doivent tre tablies lattention du Mdecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose galement du droit de minscrire sur la liste dopposition au dmarchage tlphonique gre par la socit Opposetel. Pour plus dinformations : www.bloctel.gouv.fr.

    certifie exactes et sincres les informations figurant sur la prsente demande individuelle dadhsion et les rponses portes dans le(s) questionnaire(s) de sant, et reconnais tre inform(e) conformment larticle L1138 du Code des assurances, que toute rticence ou fausse dclaration intentionnelle entrane la nullit de lassurance et conformment larticle L113-9 en cas domission ou de dclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront rduites (se reporter la dfinition de ces articles sur la notice dinformation).

    Fait Le / / Signature de la personne assurer prcde de la mention manuscrite certifi exact :

    Dcision de lassureur Cachet dACTION LOGEMENT SERVICES

    Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Rgie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Socit du groupe Malakoff Mdric MNCAP-AC - mutuelle enregistre au Registre National des Mutuelles sous le numro 442 839 452 - SIRENE n 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

    Dossier No...................................................................................................

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  • Dclaration dtat de sant relative ltat de sant de la personne assurer

    Ce document fait partie intgrante de la proposition dassurance. Il est un lment indispensable qui concourt une juste apprciation du risque. Nous vous

    invitons le lire attentivement avant de le dater et signer. Les informations figurant sur le prsent document sont ncessaires Malakoff Mderic pour traiter

    votre demande dadhsion. Les donnes sont destines aux Personnel de Malakoff Mdric, son dlgataire et ACTION LOGEMENT SERVICES

    Si le montant du capital assurer (cest--dire le capital emprunt auquel on applique la quotit choisie), augment de lencours assur est suprieur 25 000

    OU si vous tes g de plus de 55 ans, veuillez rpondre au Questionnaire de Sant complet.

    Vous avez la possibilit dans certains cas de ne pas dclarer au Mdecin Conseil une affection cancreuse entrant dans le cadre du Droit loubli

    prvu par la Convention AERAS. Afin de connatre les modalits dapplication du Droit loubli , nous vous invitons lire attentivement le document

    dinformation joint en annexe.

    Contrat :

    NOM : Prnom : Date de naissance :

    Adresse :

    Code postal : Ville : Profession :

    Je dclare, ce jour :

    1. tre g(e) de moins de 55 ans,

    2. ne pas tre actuellement en arrt de travail total ou partiel sur prescription mdicale pour raison de sant,

    3. ne pas prendre rgulirement un ou plusieurs mdicaments, ni faire lobjet dune surveillance mdicale (hors contraception),

    4. ne pas avoir interrompu mon travail pour raison de sant pendant plus de 21 jours conscutifs au cours des 5 dernires annes (sauf maternit),

    5. ne pas avoir suivi un ou plusieurs traitements mdicaux pendant plus de 21 jours au cours des 5 dernires annes,

    6. ne pas avoir t hospitalis(e) plus de 24 heures en hpital, clinique, maison de repos, maison de sant ou tablissement thermal

    au cours des 10 dernires annes (hors maternit),

    7. ne pas devoir tre hospitalis(e) (avec ou sans intervention chirurgicale), ni devoir subir des analyses ou des examens dans les 12 prochains mois .

    Pouvez-vous rpondre par laffirmative lensemble de ces dclarations ? OUI NON

    Dans lhypothse o vous ntes pas en mesure de satisfaire au moins une des 7 conditions cites

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