1

/ / ( )

………………………………………………………………………………

c.c.

FONDS du LOGEMENT

de la

REGION de BRUXELLES-CAPITALE s.c.r.l.

DEMANDE de LOCATION

d’un LOGEMENT

Veuillez joindre à votre demande :

1) Une photocopie recto/verso de la carte d’identité ou du passeport de tous les

membres majeurs du ménage.

2) Une composition de ménage délivrée par l’administration communale (EXEMPT DU

TIMBRE en vertu des dispositions de l’arrêté du Régent du 26 juin 1947 (Code des droits

de timbre)). (datant de moins de 3 mois)

3) L’avertissement extrait de rôle relatif aux revenus imposables afférents à :

- L’année précédant l’avant dernière année qui précède la date de la

demande si vous introduisez votre demande dans les 6 premiers mois de l’année civile

en cours (demande du 5 mai 2015 = revenus 2012 – exercice d’imposition 2013)

- L’avant dernière année qui précède celle de la date de la demande si

vous introduisez votre demande dans les 6 derniers mois de l’année civile en cours

(demande du 15 juillet 2015 = revenus 2013 – exercice d’imposition 2014)

Siège Social :

rue de l’Eté, 73

1050 Ixelles

Tél. : 02/504.77.00

Fax : 02/504.32.03

doc. :

2

Le candidat prend acte de ce qui suit :

Le formulaire de demande de location doit impérativement être complété et accompagné des

documents nécessaires au contrôle des conditions d’admission.

Le candidat introduit sa demande au moyen du formulaire soit par lettre recommandée, soit par

pli simple ou au siège de la société contre accusé de réception. Seuls le cachet de la poste ou

la date de l’accusé de réception feront foi quant à la date d’introduction de la candidature.

Par le fait de sa demande, il autorise le Fonds à se faire délivrer tout document nécessaire au

contrôle des conditions d’admission le concernant, ainsi que ceux relatifs aux personnes de son

ménage.

Le candidat communique sans délai, toute modification de la composition de ménage, tout

changement d’adresse ou toute information qui modifierait son inscription originale, faute de

quoi sa candidature pourra être radiée.

Est radié du registre, le candidat qui :

1° Ne répond plus aux conditions d’admission à l’aide locative.

2° Retire sa demande.

3° Omet de confirmer son inscription, spontanément et annuellement sa demande, au plus tôt

deux mois avant et au plus tard un mois après chaque anniversaire de son inscription dans le

registre.

4° Refuse par deux fois, sans motif valable reconnu par le Fonds, de prendre en location un

logement du Fonds.

5° Ne réside plus au lieu figurant dans son dossier d’inscription et qui n’a pas fait connaître son

nouveau lieu de résidence.

6° Ne réagit pas dans les délais fixés suite à la proposition ou à la notification d’une attribution de

logement.

7° Fait de fausses déclarations ou omissions lors du dépôt de sa candidature, à l’occasion du ou

des renouvellements de celle-ci ou lors de l’attribution de logement.

Fait à……………………………………..le…………………………………………….

Signature par le candidat locataire et par toutes les personnes majeures du ménage concerné

par la demande de logement.

3

A. COMPOSITION DE MENAGE DU CANDIDAT

CANDIDAT CONJOINT OU COHABITANT

Nom : Nom :

Prénom : Prénom :

Sexe : masculin - féminin Sexe : masculin - féminin

Date de

naissance : / /

Date de

naissance : / /

Lieu de

naissance :

Lieu de

naissance :

Etat civil : Etat civil :

Nationalité : Nationalité :

Registre

national :

Registre

national :

Profession : Profession :

Handicapé : oui - non Handicapé : oui - non

Téléphone :

Adresse mail :

Téléphone :

Adresse mail :

Adresse : Rue ................................................. N° ...............

Code Postal :

Commune :…………………..

Date

domiciliation :…………………………………………….

Adresse : Rue .............................................. N° ................

Code Postal :

Commune :…………… ………..

Date de domiciliation :………………………………..

Si adresse courrier différente :

Rue / avenue / chaussée* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° . . . . . . . . bte . . . . . .

Code postal : . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ENFANTS A CHARGE* FAISANT PARTIE DU MENAGE

° à charge = enfant pour lequel vous touchez des allocations familiales

Nom Prénom

Date de

Naissance Sexe

Handicap

(degré)

1

M / F

2

M / F

3

M / F

4

M / F

5

M / F

6

M / F

* biffer la mention inutile

4

ENFANTS NON A CHARGE° FAISANT PARTIE DU MENAGE

ou COHABITANTS

° non à charge = enfant pour lequel vous ne touchez pas d’allocations familiales

Nom Prénom

lien de

parenté

Date de

Naissance Sexe

Handicap

(degré)

1

M / F

2

M / F

3

M / F

Composition de ménage jointe datée du…../…/………

Si vous êtes séparés ou divorcés, n’oubliez pas de joindre une copie des conventions et/ou du jugement

précisant l’hébergement des enfants.

B. REVENUS DU MENAGE

1. Complétez le montant et le type de revenu (salaire, chômage, mutuelles, CPAS, pension,…) ainsi

que la date à laquelle vous avez perçu ce revenu pour la première fois.

Montant type depuis

Monsieur

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

Madame

………………………………..€

………………………………….. …/…./……….

Allocations familiales

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

Pension alimentaire

parent

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

Pension alimentaire

enfants

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

Autres

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

Autres

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

TOTAL

………………………………..€

…………………………………..

…/…./……….

2. Les revenus imposables : joindre l’avertissement extrait de rôle pour les revenus de l’année

………..- exercice d’imposition………… (ou à défaut le dernier avertissement dont vous disposez) de

chacune des personnes majeures faisant partie de votre ménage.

C. DONNEES DU LOGEMENT ACTUEL

Vous occupez votre logement depuis : . . . . / . . . . / . . . . . . . . . .

S’agit-il d’une : unifamiliale bifamiliale plurifamiliale.

Identité du propriétaire de votre logement actuel :

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° . . . . . . . bte . . . .

code postal : . . . . . . . . . . . . commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Votre propriétaire est :

un privé

une ville/commune

une société de logement social

autres…………………lequel……………………………………………………………………………

Logement : Etage : ………………… Loyer : …………………. € Charges : ………………………..€

Votre logement se compose de :

séjour cuisine s.d.b. douche w.c.

Autres :………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre de chambres :……………………………

Type de chauffage : ………………………………..

Etat général :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

D. ETES-VOUS OU UN MEMBRE DE VOTRE MENAGE PROPRIETAIRE D’UN BIEN

IMMOBILIER ?

En Belgique oui non

A l’étranger oui non

Si oui, veuillez nous fournir quelques informations sur cette propriété, à savoir :

- L’adresse et un descriptif (copie éventuelle du plan, photos,…….) du logement reprenant sa superficie et

les pièces qu’il comporte……………………………………..

- Son prix d’achat et la date à laquelle vous êtes devenus propriétaire :

………………………………………………………..€……………………………./………………/…………………………..

- Sa destination (est loué,……) et les revenus locatifs éventuels.

..............................................................................................................................................

E. QUEL LOGEMENT DESIREZ VOUS OBTENIR ?

Y a-t-il des informations dont il y a lieu de tenir compte en vue de vous proposer un logement qui convient

au mieux à votre situation ?

OUI NON

Si oui, lesquelles ? S’il s’agit de critères médicaux merci de nous fournir une attestation médicale précisant

clairement ce dont vous avez absolument besoin (étage, …..)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .

. . . . . . . .

Si l’un des membres du ménage exerce la profession d’artiste, souhaitez-vous être candidat pour un

logement spécifiquement destiné à ce type de profession à Molenbeek ?

OUI NON

6

F. PRECISEZ VOTRE CHOIX DE COMMUNES

Veuillez indiquer ci-après dans quelles communes vous souhaitez habiter. Si vous limitez votre choix vous

devez cocher au minimum trois communes dans la colonne A (cette colonne reprend les communes dans

lesquelles le Fonds dispose de minimum 50 logements). Vous pouvez bien entendu en choisir plus. Dans la

colonne B (cette colonne reprend les communes dans lesquelles le Fonds dispose de peu de logements) le

choix est libre.

A (minimum 3 communes ) B (au choix )

Anderlecht Berchem-Sainte-Agathe

Bruxelles Etterbeek

Forest Evere

Jette Ganshoren

Molenbeek-Saint-Jean Ixelles

Saint-Gilles Koekelberg

Saint-Josse-Ten-Noode Laeken

Schaerbeek Neder-Over-Heembeek

Uccle

Woluwé

I. DEMANDE DE DEROGATION AU NOMBRE DE CHAMBRE Le logement à attribuer doit être adapté à la taille du ménage au regard des normes d’occupation

définies par l’Arrêté ministériel du 23 janvier 2014 déterminant les normes d’adéquation des logements pour

l’application de l’Arrêté du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale du 28 novembre 2013

instituant une allocation de relogement.

Est adapté à la taille du ménage, le logement qui comprend, en fonction de la composition de la famille,

le nombre de chambres suivant :

1° une chambre pour une personne isolée ou un couple marié ou vivant maritalement. Les flats et studios

sont réservés à des candidats isolés ou en couple

2° une chambre supplémentaire par enfant. Cependant, peuvent occuper une seule chambre :

- Deux enfants de sexe différents lorsqu’ils ont moins de 12 ans ou 2 personnes du même sexe. La surface

doit être au minimum de 9m²

- Trois enfants de moins de 12 ans. La surface doit-être au minimum de 12m²

3° une chambre supplémentaire pour la personne majeur seule ou le couple marié ou vivant maritalement

faisant partie du ménage.

4° pour une famille monoparentale, le nombre de chambres à coucher nécessaires pour les enfants.

En dérogation au point 1°, si le logement est occupé par une personne majeure seule et un ou plusieurs

enfants, la personne majeure est autorisée à dormir dans l’espace réservé au coucher situé dans la salle de

séjour. Le ou les enfants sont logés dans une ou des chambres en tenant compte des dispositions du point

2°

Il est tenu compte du ou des enfants bénéficiant de modalités d’hébergement chez l’un ou l’autre des

membres du ménage, telles qu’actées dans une décision judiciaire ou une convention

Acceptez-vous que (différents options sont possibles) :

- Si vous êtes isolé ou en couple d’occuper un flat ou studio :

OUI NON

- Deux enfants de sexe différents de moins de 12 ans occupent une même chambre :

OUI NON

- Deux enfants de même sexe occupent une même chambre :

OUI NON

- Trois enfants de moins de 12 ans occupent la même chambre :

OUI NON

7

- Si vous êtes un parent isolé de limiter le nombre de chambres au nombre nécessaire pour les enfants :

OUI NON

« Au plus le nombre de chambres est important, au plus le loyer est élevé »

Le(s) soussigné(s) déclare(nt) que les informations figurant sur le présent document sont sincères,

complètes et véritables. Ils s’engagent à communiquer immédiatement, par écrit au Fonds du

Logement, toute modification aux informations figurant ci avant et reconnaissent expressément que

toute proposition de logement faite par le Fonds qui s’avérerait inadapté par défaut d’information de

leur part sera considérée comme ayant été refusée par eux.

Nous déclarons avoir annexé aux présentes, les documents ci-après :

Composition de ménage (datant de moins de 3 mois)

Copie de convention et ou jugement précisant l’hébergement des enfants

Avertissement extrait de rôle……………. nombre :

Copies des cartes d’identités……………. nombre :

Déclaration sur l’honneur : ……………………………..

Autres : ………………………………………………….

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le . . . . / . . . . / . . . . . . . . .

Signature par le candidat locataire et par toutes les personnes majeures du ménage concerné

par la demande de logement.

Ainsi qu’il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel

communiquées dans le cadre de la présente candidature et du bail sont traitées à des fins de

maintenance des fichiers des candidats.

Le responsable du traitement est la SCRL Fonds du logement de la Région de Bruxelles-Capitale dont le

siège est à 1050 Bruxelles, rue de l’Eté 73.

Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la

loi du 08 décembre 1992 sur la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout

élément susceptible de modifier votre dossier de candidature sous peine d’être radié si les informations en

notre possession s’avèrent incorrectes ou incomplètes.

CASE RESERVEE AU FONDS

Date de confirmation :………………………..

Observations F.L.B. Nombre de chambres à attribuer

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………