declaration-epoux-dyn.pdf

Rserv ladministrationN de rfrence individuel :

N de dossier :

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles A-0521-CF (2012-11)Page 1 de 2

Cette dclaration doit tre signe par le requrant principal et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne si le requrantprincipal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.Il est trs important que les deux personnes signent cette dclaration, sinon le dossier sera retourn.

Dclaration du requrant principal

Je ____________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

de _________________________________________________________.

En foi de quoi, jai sign ____________________________________________________________________, le .

____________________________________________________________________

Signature du requrant principal

Nom de famille la naissance Prnom Date de naissance

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation.


Oui NonAu moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne.Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le .

Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal

Je ____________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

de _________________________________________________________.


____________________________________________________________________

Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

Oui NonAu moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne.Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le .

IMPORTANT

IDENTIFICATION DU REQURANT PRINCIPAL

Prnom et nom de famille

Ville et pays

Ville et pays




Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utilissenglobent les deux genres grammaticaux.

Dclaration des poux ou conjoints de fait

DCLARATION DES POUX

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

A-0521-CF(2012-11)

Dclaration du requrant principal

Je ____________________________________________________________________ dclare que :


____________________________________________________________________

Signature du requrant principal

Oui NonJe vis maritalement et cohabite avec __________________________________________________________________ depuisle .

Jai une relation maritale avec ____________________________________________ depuis le ,

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principalJe ____________________________________________________________________ dclare que :


____________________________________________________________________

Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Oui Non

DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT







Je vis maritalement et cohabite avec __________________________________________________________________ depuisle .

Jai une relation maritale avec ____________________________________________ depuis le ,

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.



Ville et pays

Ville et pays

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles A-0521-CF (2012-11)Page 2 de 2

cmdInfo: cmdImprimer: cmdEffacer: decl_cf_ques12:

decl_cfa_conj2: decl_cfa_date2: decl_cf_ques22:

decl_cfb_conj2: decl_cfb_date2: decl_cf_signe_ville2: decl_cf_signe_pays2: decl_cf_signe_date2: decl_cf_nom2: decl_cf_nom: decl_cf_ques1:

decl_cfa_conj: decl_cfa_date: decl_cf_ques2:

decl_cfb_conj: decl_cfb_date: decl_cf_signe_ville: decl_cf_signe_pays: decl_cf_signe_date: decl_req_nom2: decl_req_conj2: decl_req_ques12:

decl_req_ques22:

decl_req_date2: decl_req_signe_ville2: decl_req_signe_pays2: decl_req_signe_date2: decl_req_nom: decl_req_conj: decl_req_ques1:

decl_req_ques2:

decl_req_date: decl_req_signe_ville: decl_req_signe_pays: decl_req_signe_date: date_naissance: nom: prenom:

declaration-epoux-dyn.pdf

Documents