déficience intellectuelle€¦ · •limitation des opérations intellectuelles •limitation des...

25
www.jacquesboulanger.com Déficience intellectuelle

Upload: ngothuan

Post on 12-Sep-2018

218 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

www.jacquesboulanger.com

Déficience intellectuelle

Déficience mentale

• Définitions

• Critères

• Relation avec la personne déficiente

✦ psychanalyse

✦ cognitivisme

Définition• Limitation des

opérations intellectuelles

• Limitation des habiletés pratiques et sociales

• Constatées avant 18 ans

• 5 critères

Par déficience intellectuelle, on entend une incapacité caractérisée par des limitations significatives du fonctionnement intellectuel (deux écarts types sous la moyenne) et des limitations significatives des habiletés adaptatives conceptuelles, sociales et pratiques. Ces limitations doivent être constatées avant l'âge de 18 ans (Association Américaine sur le retard mental, 2002).

5 critères essentiels à la mise en application adéquate de la définition :

1. Le déficit du fonctionnement adaptatif doit être observé dans l’environnement typique des pairs de la personne en tenant compte de son âge chronologique;

2. Le diagnostic tient compte de la diversité culturelle et linguistique aussi bien que les différences au niveau de la communication, de la sensibilité, de la motricité et le comportement

3. Chez chaque individu, des limitations coexistent souvent avec des forces

4. Un objectif important dans la description des limitations est de dresser un profil des besoins nécessaires

5. Avec un support approprié et personnalisé sur une longue période, le fonctionnement de la personne va généralement s’améliorer.

La déficience pour le cognitivisme

Le cerveau-ordinateur

Définition du cognitivisme : courant de recherche scientifique endossant l'hypothèse que la pensée est un processus de traitement de l'information.Approche computo-représentationnelle de l'esprit ayant cours dans les sciences cognitives, bien que depuis la fin des années 1980, le modèle connexioniste rivalise avec le computationnalisme.Thèse philosophique qui établit une analogie entre le fonctionnement de la pensée humaine et d'un ordinateur.Le cognitivisme est d'abord un paradigme scientifique constitué au moment de la Révolution cognitiviste des années 1950 qui a vu s'unifier différents domaines scientifiques notamment la psychologie, la linguistique, l'intelligence artificielle, les neurosciences, l'anthropologie et la philosophie, en une super-discipline qui a pris le nom de sciences cognitives. Le rôle central de la cognition (humaine, mais aussi artificielle et animale) dans ce paradigme marque son opposition à la tradition comportementaliste (ou béhavioriste) qui avait cours en psychologie jusqu'alors.

Neurosciences Psychologie Cybernétique

Statistiques

Neuropsychologie

Perception Cognition Émotions Conscience

Constructivisme

• Action• Langage• Mémoire• Compréhension

La neuropsychologie est à la confluence de des différents courants :- constructivisme : théorie développementale, causalité unique, méthode expérimentale (opposables, lien de causalité)- neurosciences : on vient de le voir- psychologie, version piaget, loin de l’inconscient freudien, phénoménologique- cybernétique : la naissance du cognitivisme est contemporaine de celle des sciences de l’information- statistiques : approche sociale, population témoin, écart-type, déviation standart

Hors le Wiscpas de salut

Pour le neuropsychologue : d’abord éliminer une déficience mentale

David WECHLER1896-1981

1/ Le diagnostic de trouble « dys » repose d’abord sur l’élimination d’une déficience mentale (passation des échelles de Wechsler ).2/ Les échelles de Wechler : David Wechsler (12 janvier 1896, Lespezi, Roumanie - 2 mai 1981, New York) était un psychologue. Il a développé trois tests d'intelligence normalisés couramment utilisés en Amérique du Nord  : le Wechsler-Bellevue Intelligence Scale (WBIS), le Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) et le Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). Il estimait que l'intelligence n'est pas une seule chose, mais bien le mélange de plusieurs traits humains, chacun mesurable séparément. Par exemple, les résultats calculés par le WAIS mesurent la compréhension verbale, la perception spatiale et la capacité d'abstraire les distractions.-> Wisc IV pour les enfants de 6 à 16 ans. Le Wechsler Intelligence Scale for Children ou WISC est un test de David Wechsler pour les enfants de 6 ans à 16 ans et 11 mois. Caractéristiques principales :■ Moyenne de 100, écart type de 15.■ Première version en 1949.■ Dernière version française : WISC-IV (2005), incluant des normes pour les francophones du Canada■ Temps de passation : 60 à 90 minutes selon l'âge et les capacités de l'enfant■ Qualités psychométriques : bonnes validité et fidélité, démontrant des résultats stables dans le temps

-> La WPPSI III pour les enfants de 3 à 11 ans.Le Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence est un test en vigueur dans l'éducation scolaire du Canada.

Mise au point en 1967 par David Wechsler, le but de cette échelle était de mesurer l’intelligence des enfants âgés de 4 ans à 6 ans et 6 mois. En 1989, ce test (WPPSI-R) a été révisé pour élargir les possibilités d’évaluation pour les plus jeunes. En 2002, une nouvelle édition (WPPSI-III) est créée et s’adresse alors aux enfants en deux versions : de 2 ans et 6 mois à 3 ans et 11 mois, et de4 ans à 7 ans et 3 mois. Le but de ce test est d’évaluer, à l’aide d’un instrument standardisé une variété d’aptitudes pour rendre compte les différents aspects de l’intelligence. Le rendement de l’enfant donne un score composite qui équivaut à une estimation de la capacité de l’individu à comprendre le monde et d’y faire face.

2/ Deux cas de figure se présentent à l’issue de la passation des échelles de Wechsler :- Scores globaux homogènes et dans la norme : TSA improbable, prise en charge psychothérapique. (NB : scores excellents mais hétérogènes : enfant surdoué ?)- Scores globaux faibles et homogènes : déficience mentale. 3/ Valeur d’orientation des dissociations pour le bilan neuropsychologique. Analyse neuropsychologique des différents sub-tests des échelles de Wechsler : - épreuves verbales (Similitudes, Informations, Arithmétiques, Vocabulaire, Compréhension, Compréhension de mots, Dénominations d’images, Raisonnement verbal, Mémoire des chiffres, Séquences lettres/chiffres)- épreuves non-verbales (cubes, Identifications de concepts, Matrices, Complétement d’images, Code, Arrangement d’images, Assemblages d’objets, Symboles, Labyrinthe). 4/ Conclusion : expliciter le lien avec les symptômes. Aucune tâche n’est pathognomonique. Ce sont les indices concordants qui vont orienter le bilan neuropsychologique.

Déficiencementale

• Binet, 1908

• QI < 70

• 5%

1/ Déficere, manquer (Cf bénéfice)2/ La déficience fut différenciée de la folie et de la démence ; sa diversité fut ensuite établie. Seguin puis Binet (1857-1911), se rapportant à la réussite ou à l'échec à des épreuves étalonnées, en établirent les degrés.3/ Piaget (1896-1980) : le déficient opératoire est capable d’opérations concrètes, comme enfant de 6/7 ans (≠ pensée formelle, abstraction, symbolisation, possibles à partir de 11/12 ans).4/ Les symptômes associés : retard RPM, retard de langage, de parole, néophobie, tr. de l’attention, de la mémoire, tr. affectifs. 5/ Si troubles physiques associés, Cf étiologie génétique.

Mesurer l’intelligence

• Quotient intellectuel

• Créer des liens

1/ Le QI est un quotient (rapport résultats/âge), STERN, 1912.2/ Déficience légère pour Q. I. 50-70, déficience moyenne Q. I. 35-49, déficience grave Q. I. 20-34, déficience profonde Q. I. < 20 (CIM 10).2/ QI < 50 : éducation spécialisée indispensable. QI > 50 : tenir compte des pathologies associées.3/ Depuis le cognitivisme, refonte des tests de mesure de l’intelligence (Échelles de Wechler, WPPSI, WISC, et existence de subtests : Différents sub-tests des échelles de Wechsler1. Les épreuves verbales : Similitudes (SIM), Information (INF), Arithmétique (ARI) , Vocabulaire (VOC), Compréhension (COM dans la WISC-IV et COS dans la WPPSI), Compréhension de mots (COM, WPPSI) , Dénominations d’images (DIM, WPPSI), Raisonnement verbal (RVB), Mémoire des chiffres (MCH), Séquences lettres-chiffres (SLC) 2. Les épreuves non-verbales : Cubes (CUB) , Identifications de concepts (IDC), Matrices (MAT), Complètement d’images (CI ou CIM) , Code (COD)., Arrangement d’images (AI, WISC-III), Assemblage d’objets (AO, WISC-III, AOB, WPPSI-III), Symboles (SYM), Labyrinthe (LAB, WISC-III).4/ Critiques faites au QI : dépendant de l’activité psychique (conflits inconscients), crainte de l’organicité entendue comme irréversibilité, pas d’abord global de la personne. 5/ L’intelligence : créer des liens entre les concepts. Cf la liaison psychique de Freud : il y faut les affects.

Modules de la cognitionexplorés par les tests

• Agir• Parler• Se souvenir• Comprendre

1/ Cognition. Toutes opérations mentales. Manipulation mentale des concepts.2/ Piaget : Sa théorie est inspirée par la philosophie évolutionniste de Spencer et la philosophie de Kant. Elle est aussi une théorie constructiviste originale de la genèse de l'intelligence et des connaissances humaines qui permet à Piaget d'établir des liens étroits entre le problème biologique de l'évolution et de l'adaptation des espèces et le problème psychologique du développement de l'intelligence. La logique et les mathématiques sont le raisonnement. Le raisonnement est la forme optimale de l'adaptation biologique, donc du cerveau.3/ Les stades de Piaget : intelligence sensori-motrice (de la naissance à 2 ans), intelligence pré opératoire (de 2 à 6 ans), intelligence opératoire (de 6 à 10 ans), opérations formelles (de 10 à 16 ans). 4/ Neuropsychologie moderne : exploration des modules (agir, parler, se souvenir, comprendre). Les premiers tests : échelles de Wechler => définition de la déficience mentale. Ce qui ne dit rien de l’organisation de la personnalité sou-jacente à la déficience. 5/ Cf les cinq cerveaux ... (slide suivante)

PsychismeCognition

• Freud

• Piaget

• Déficience mentale

1/ Freud. Fonctionnement psychique. 2/ Pulsion => affect => représentation. Pensée = affect + représentation de chose + représentation de mot. (Freud 1915, Métapsychologie). L’angoisse : affect de base.3/ Théorie évolutioniste, jacksonnienne, Haeckel. 4/ Les stades du développement libidinal : oral, anal, phallique. 5/ La relation d’objet : auto-érotisme, narcissisme, objectalité (œdipe)6/ Rôle central de l’épreuve de travail œdipienne. 7/ Mécanismes de défense contre l’angoisse : refoulement, clivage.

A quoi servent les émotions ?

Antonio R. DAMASIO

1990

1/ Les cinq niveaux de régulation homéostasiques automatisés, des plus simples aux plus évolués : a/ Réponse immunitaire, réflexe de base, régulation métabolique. b/ Comportement de douleur et de plaisir. c/ Besoins et motivations. d/ Émotions (d’arrière plan, primaires, sociales). e/ Sentiments

2/ Les émotions sont liées à des phénomènes externes (perceptions) et internes (somatognosie) et à la comparaison des deux. Cf reconnaissance de l’espèce, lutte anti-prédateur, reconnaissance du visage.

3/ Conservateur de droite, automatisme de base pour l’autoconservation : asymétrie des hémisphères, prédominance du cortex droit pour la gestion des émotions : auto-conservation. Pour résoudre automatiquement des problèmes de base

La déficience pour la psychanalyse

• Freud :

déficit du désir de savoir

L’ignorance est reliée, dans l’histoire personnelle, à la façon dont les parents donnent réponse aux premières questions de l’enfant sur la sexualité, à commencer par celle de la différence anatomique des sexes (2/3 ans, une fois le langage installé). La première question à résoudre pour l’enfant est l’absence maternelle ( de 6 mois à deux ans, hors langage, il trouve lui-même une réponse imaginaire). La deuxième question sera la présence du père (3/4 ans, œdipe). Déficience pour la psychanalyse : défaut de curiosité, de la pulsion épistémophilique. Cf. pseudo-déficients. Critique : et le soma (le cerveau) ?

• Être en colère

• Se sentir en colère

• Se mettre en colère

Affect de base : la colère

Sans affect, pas d’activité cognitive

1/ Étymologie : cholé rei. Équivalent libidinal (hémorragie libidinale)2/ Équivalent colère-angoisse. L’angoisse : affect de base. Cf Damasio : sensation, émotion, sentiment participent à l’homéostasie. 3/ Colère = signal d’angoisse => à la recherche de la source (pulsionnelle) perdue.4/ Vectorisation de l’angoisse (cible, phénomène projectif)5/ Être en colère (parfois sans le savoir, sensation) ; se sentir en colère (là, on le sait, émotion) ; se mettre en colère (là on le dit, sentiment). 6/ Glissement sémantique récent : angoisse = stress (Cf Selye)

Absence maternelle

Activité de jeu

Joie ou tristesse ?

• Sucer, suçoter

• Prime de plaisir

• Jouer

L’intelligence s’organise très tôt. JP CHANGEUX. 1/ La «  théorie de l’épigenèse par stabilisation sélective  » (p. 277). Il y aurait trois stades à la formation des réseaux neuronaux :a/ organisation anatomique neuronale dès les premiers mois de la gestation, des gènes : chaque corps neuronal a migré (cône de croissance) vers le locus cérébral où il doit œuvrer. (Cf. dyslexie et défaut de migration, erreur de cible, bourrelet cortical)b/ croissance exponentielle des dendrites et axones, ensuite, des réseaux, jusqu’à un stade critique (redondance), un fouillis désorganisé dont la croissance se poursuit après la naissance (épigenèse).c/ une sélection de ces réseaux par myélinisation enfin, comme si les fils électriques (axones et dendrites) n’étaient finalement gainés (myélinisés) que si du courant les parcourt régulièrement. A défaut, c’est la mort cellulaire programmée (apoptose) qui fait disparaître les neurones non sollicités, donc régresser les réseaux inactifs (épigenèse par stabilisation sélective).2/ Il y a passage de l’activité à la structure par répétition de la fonction, ceci à partir d’une organisation anatomique qui pré-existe intégralement à l’expérience intra-utérine. Cf plasticité cérébrale, Cf rééducations, Cf Pavlov.3/ L’expérience intra-utérine, puis extra-utérine (néoténie), modifie donc l’effet des gènes (Cf petite enfance, enfance, adolescence). Changeux, on le voit, ouvre grande la porte à « l’empreinte culturelle » (p. 295).4/ Cf les trois dimensions de l’inconscient freudien : topique, dynamique, fonctionnel. 5/ Cf. La dyslexie : erreur de migration des corps neuronaux (aire pariéto-temporale gauche, gyrus inférieur, occipito-temporale)

Le cerveau humain a ceci de nouveau qu’il est programmé pour fonctionner selon le plaisir d’être ensemble.

Mac Lean, 1960Les trois cerveaux de l’homme

Dinosaure

SourisSinge

Comportementsautomatiques

Emotions

Anticipation

StarterDose maximale

ModérateurMémoire tamponAnalyseur

Synthétiseur

1/ Mac Lean et les trois cerveaux de l’homme (1960, ou in Les trois cerveaux de l’homme, Robert Laffont, 1990) :2/ Les trois cerveaux : -> cerveau reptilien (diencéphale), paléomamalien (système limbique) et néomammalien (cortex). -> Le cerveau reptilien (diencéphale) : formation réticulée et striatum, comportements de survie, automation.-> Le cerveau paléomammalien (système limbique) : émotions, mémoires-> Le cerveau néomammalien (cortex, 6 couches) : anticipation, choix des réponses, programmation. 3/ Il y a une hiérarchisation et spécialisation des trois cerveaux en un. Chaque cérébrotype a sa forme d’intelligence, sa propre mémoire spécialisée et ses propres fonctions motrices et autres. Chacun est capable d’opérer indépendamment des deux autres ». 4/ Jean-Pol Tassin attribue un lieu cérébral à l’inconscient : le système végétatif-affectif de l’hypothalamus.4/ NEOTENIE : Grosse tête et petite hanche => épigénèse du cerveau5/ Défaut d’anticipation, répétition, pulsion de mort6/ Cf P. Marty : désorganisation progressive (Cf. John Hughlings Jackson (1835-1911) est un neurologue britannique qui décrivit le fonctionnement neurologique et cérébral sous une forme hiérarchique : les niveaux inférieurs voient leurs fonctions se libérer - souvent de manière inappropriée - quand les niveaux supérieurs de contrôle deviennent défaillants. Ce modèle a connu dans les années 1930 des développements dans le domaine de la psychiatrie, grâce aux travaux de Henri Ey et à sa théorie de l'organodynamisme. :7/ Cf. Phénas Gage dont nous allons reparler avec Damasio

Sensations

Images

Aperçu global

Lecture/écriture

Calcul

Parole

Analyse détaillée

Schéma corporel

Chiasme droite/gauche Décision

Raisonnement Intuition

ÇaSurmoi

Moi

Conflit psychique

1/ Le chiasme droite/gauche incarne le refoulement2/ Aller et retour pulsionnel  : conflit psychique. Il y a vectorisation du pulsionnel au langagier par les allées et retours du corps calleux3/ Vectorisation vers la parole : la parole effectue le refoulement de l’activité pulsionnelle sensori-motrice. 4/ Le chiasme intracérébral incarne le refoulement. Les mots refoulent la force pulsionnelle des aires visuelles (images; cathose)5/ La conscience réclame l’hémisphère langagier pour s’actualiser. Les mots refoulent la force pulsionnelle des images. 6/ Dans une intéressante étude sur les compétences des cerveaux divisés, le chercheur New Yorkais Michael Gazzagina raconte une édifiante histoire. À la recherche de ce que pourrait « dire » d’original l’hémisphère droit (qui, exclusivement sensitif, n’a habituellement pas compétence verbale), il inventa un protocole complexe assez productif. Il proposa un test à un jeune lycéen gravement épileptique (P.S) et amputé de son corps calleux, garçon doté d’un hémisphère droit à la compétence langagière suffisamment développée pour comprendre des mots isolés. Il posa des questions orales (captées par l’hémisphère gauche) amputées du mot-clé permettant d’y répondre. Ce mot-clé était présenté visuellement de telle sorte que seul l’hémisphère droit pouvait le lire. Ainsi, seul l’hémisphère droit disposait de toute l’information nécessaire pour formuler la réponse. Exemple : « Peux-tu épeler le mot … ? ». Et le mot « loisir » était présenté visuellement. Le patient répondait par écrit en manipulant des lettres de Scrabble (avec la main gauche, commandée par l’hémisphère droit) ; ainsi, l’hémisphère droit, incapable de parler, pouvait néanmoins écrire. Ce protocole permettait de comparer les réponses séparées des deux hémisphères à une série de questions. Le résultat fut que les réponses variaient peu en moyenne, sauf sur deux items  : l’hémisphère droit était plus enthousiaste dans ses réponses et, surtout, était beaucoup plus ambitieux et spontané. À la question  : «  Que veux-tu faire après le lycée  ?», quand l’hémisphère gauche avait répondu «  Dessinateur industriel », le jeune homme, lui-même étonné, vit sa main gauche écrire  : « Pilote de course ». Gazzagina parle de réponse hasardeuse ; un psychanalyste ne peut s’empêcher d’y voir tout autre chose. Serait-il possible que née dans les profondeurs somatiques, la pulsion s’habillerait de désir dans l’hémisphère droit, et que l’hémisphère gauche soit chargé de la tempérer ? C’est la thèse de Gérard Pommier. La parole refoule la pulsion et le chiasme cérébral droit/gauche réalise ce processus.

.

1/ Le chiasme droite/gauche incarne le refoulement2/ Aller et retour pulsionnel  : conflit psychique. Il y a vectorisation du pulsionnel au langagier par les allées et retours du corps calleux3/ Vectorisation vers la parole : la parole effectue le refoulement de l’activité pulsionnelle sensori-motrice. 4/ Le chiasme intracérébral incarne le refoulement. Les mots refoulent la force pulsionnelle des aires visuelles (images; cathose)5/ La conscience réclame l’hémisphère langagier pour s’actualiser. Les mots refoulent la force pulsionnelle des images. 6/ Dans une intéressante étude sur les compétences des cerveaux divisés, le chercheur New Yorkais Michael Gazzagina raconte une édifiante histoire. À la recherche de ce que pourrait « dire » d’original l’hémisphère droit (qui, exclusivement sensitif, n’a habituellement pas compétence verbale), il inventa un protocole complexe assez productif. Il proposa un test à un jeune lycéen gravement épileptique (P.S) et amputé de son corps calleux, garçon doté d’un hémisphère droit à la compétence langagière suffisamment développée pour comprendre des mots isolés. Il posa des questions orales (captées par l’hémisphère gauche) amputées du mot-clé permettant d’y répondre. Ce mot-clé était présenté visuellement de telle sorte que seul l’hémisphère droit pouvait le lire. Ainsi, seul l’hémisphère droit disposait de toute l’information nécessaire pour formuler la réponse. Exemple : « Peux-tu épeler le mot … ? ». Et le mot « loisir » était présenté visuellement. Le patient répondait par écrit en manipulant des lettres de Scrabble (avec la main gauche, commandée par l’hémisphère droit) ; ainsi, l’hémisphère droit, incapable de parler, pouvait néanmoins écrire. Ce protocole permettait de comparer les réponses séparées des deux hémisphères à une série de questions. Le résultat fut que les réponses variaient peu en moyenne, sauf sur deux items  : l’hémisphère droit était plus enthousiaste dans ses réponses et, surtout, était beaucoup plus ambitieux et spontané. À la question  : «  Que veux-tu faire après le lycée  ?», quand l’hémisphère gauche avait répondu «  Dessinateur industriel », le jeune homme, lui-même étonné, vit sa main gauche écrire  : « Pilote de course ». Gazzagina parle de réponse hasardeuse ; un psychanalyste ne peut s’empêcher d’y voir tout autre chose. Serait-il possible que née dans les profondeurs somatiques, la pulsion s’habillerait de désir dans l’hémisphère droit, et que l’hémisphère gauche soit chargé de la tempérer ? C’est la thèse de Gérard Pommier. La parole refoule la pulsion et le chiasme cérébral droit/gauche réalise ce processus.

.

Étiologie des déficiences

• Endogènes

• Exogènes

• Le SAF

1/ Endogènes (80%) : génétiques (10%), métaboliques, ... Prévalence : 6%.2/ Exogènes (20%) : agressions in utero ou dans la toute petite enfance sur le cerveau. Ce sont :3/ a) Maladies infectieuses : - anténatales : rubéole, toxoplasmose, syphilis, maladie des inclusions cytomégaliques, - néonatales et postnatales : méningites, encéphalites.4/ b) Agents toxiques ou médicamentaux agissant sur l'embryon ou le fœtus : - radiations ionisantes, - antiprothrombiques de synthèse. 5/ c) Traumatisme obstétrical, auquel participent : - des causes fœtales : prématurité, postmaturité, - des causes maternelles : âge, diabète, SFA - des causes obstétricales6/d) Encéphalopathie hypoglycémique7/ e) Encéphalopathie hyperbilirubinémique (ictère nucléaire) : - maladie hémolytique du nouveau-né par incompatibilité Rh, ABO, etc., - prématurité.8/ f) Facteurs mécaniques gênant le développement du cerveau (hydrocéphalie, microcéphalie).9/ Traumatismes affectifs de la petite enfance (Cf travaux de René SPITZ, 1940, US).10/ Le SAF : Les enfants souffrant du syndrome de l’alcoolisation fœtale ont un système immunitaire beaucoup plus faible que la normale, ils seront donc souvent atteints par des maladies infectieuses diverses. Des retards du développement physique et des dysfonctionnements du système nerveux central sont souvent observés. L'enfant aura également besoin d’une attention particulière tout au long de son apprentissage de la vie a cause de retard mental plus sérieux, d'un comportement instable et d'un quotient intellectuel plus bas.11/ Le diagnostic de SAF se fait par l'observation d'une triade de facteurs caractéristiques : - Retard de croissance intra-utérin, dysmorphie cranio-faciale (fentes palpébrales fines, une ensellure nasale marquée, une bosse entre les yeux, des oreilles basses et décollées, un important microrétrognatisme (mandibule petite et trop en arrière), une lèvre supérieure mince et convexe, des narines antéversées (tournées exagérément vers l'avant), un philtrum long et bombant en verre de montre ;- Malformations : elles concernent environ 25% des cas de SAF et peuvent toucher le cerveau, le cœur, l'appareil urinaire, etc. ;- Troubles psychiatriques : ils apparaissent après la naissance, parfois dans l'enfance ; Syndrome de sevrage alcoolique immédiat : avec tremblements, troubles du sommeil, Hyperactivité pendant l'enfance avec irritabilité, déficit de l'attention, troubles de la concentration, Retard mental : des études ont démontré qu'une consommation de 3 verres d'alcool par jour par la mère entraîne une perte moyenne de 7 points de QI, Troubles du tonus, de la mémoire, de la motricité fine.

Exemple historique : l’hypothyroïdie

• Génétique

• Défaut de l’hormonogenèse

• Prévention

• Traitement

Elle mérite d'être individualisée car ce fut, historiquement, la première arriération accessible à un traitement. Par son origine variée (troubles héréditaires de l'hormonogenèse thyroïdienne, crétinisme endémique, agénésie ou ectopie du corps thyroïde et parfois atrophie secondaire à l'usage des médications antithyroïdiennes pendant la grossesse), elle participe des déterminismes endogènes et exogènes.

Prévention

• 5% de la population

• Conseil génétique

• Anté-natal

• Médecine prédictive

• École +++ (Cathose +++)

• PMI, CAMSP, CMP, CMPP

1/ L'abord médical préventif vise à diminuer le nombre des déficients et à limiter le retentissement de certaines affections sur le développement cérébral. Il comprend plusieurs volets :2/ Action préventive sur les déficiences endogènes : - recours au conseil génétique en cas de pathologie familiale connue, ou après un premier enfant déficient, - dépistage anténatal des maladies grâce à des techniques devenues moins dangereuses, plus précises, d'utilisation plus précoce : amniocentèse (à la 17e semaine pour caryotype chez les femmes de plus de 38 ans), fœtoscopie et embryoscopie, prélèvements directs dans le cordon ou par biopsie des villosités choriales (8e semaine), étude de l'ADN fœtal, - dépistage et traitement néonatal de certaines pathologies métaboliques (hyperthyroïdie, phénylcétonurie) ;3/ Action préventive sur les facteurs exogènes : - immunisation rubéolique avant l'âge de conception, - surveillance obstétricale (échographie) permettant le dépistage et la prise en charge des grossesses pathologiques, - amélioration de la réanimation néonatale structurelle et technique (exsanguino-transfusion).4/ Action préventive sur les facteurs environnementaux : PMI, CAMSP (1976), ...

L’école, grand révélateur

• 5% : dès la petite enfance

• 20% : âge pré-scolaire

• 75% : âge scolaire

1/ 5% des déficiences sont repérables dès les premiers mois de la vie (retard RPM massif, maladies génétiques). Aucune autonomie sociale n’est à attendre. QI < 20.2/ 20% sont des formes moins sévères repérables à l’âge pré-scolaire, le retard RPM, le retard de langage, le tr. de l’attention, l’instabilité motrice. Capables d’emploi sous encadrement. QI 30-49. Le niveau intellectuel reste celui d’une enfant de 7 ans.3/ 75% se révèlent à l’école (retard scolaire). Calmes, difficiles à repérer. Les apprentissages sont lents à acquérir mais possibles. Si adaptation pédagogique, qualification professionnelle adaptée possible, autonomie sociale possible. Catégorie où les manifestations associées vont se manifester le plus. D’où un grand polymorphisme de présentation. QI 50/70. Niveau intellectuel d’un enfant de 10 ans.

QI < 85 ?

• Exigence sociale en hausse

• Exigence scolaire en hausse

• Le nombre de déficients a quadruplé en 100 ans

1/ La notion de déficit intellectuel suppose un QI < 70.2/ Mais le Q. I. est-il réellement constant chez un sujet donné ? 3/ Chez l’enfant, évaluer un QI vise à évaluer la précocité ou le retard par rapport à une norme établie en fonction de l'âge.4/ Chez l’adulte, le QI reflète la position du sujet déficient par rapport à son groupe d'âge. 5/ La fidélité du Q. I. qui recouvre la notion de constance ne peut être qu'une notion statistique, donc soumise à des fluctuations normales. 6/ Le Q. I. n'est pas une traduction simple, immédiate, mécanique de l'intelligence, mais il représente une information fondamentale dans l'appréciation de celle-ci.7/ La limite supérieure de la déficience a été, arbitrairement, fixée à un Q. I. de 70, mais les exigences d'une société de plus en plus technique ne peuvent se satisfaire d'aptitudes voisines de ce quotient. Ainsi tend-on à élever la limite supérieure de l'arriération intellectuelle à des Q. I. de 75, voire 80 (OMS). Les nouvelles exigences d'une scolarité prolongée seront une invitation à élever encore ce chiffre, et la confusion va se développer entre retard scolaire et insuffisance intellectuelle.8/ Les critères d'éducabilité sociale et scolaire qui différencient les arriérés éducables des autres sont à discuter dans la mesure où les efforts actuels tendent à adapter les conditions éducatives au déficient intellectuel, et non le déficient intellectuel aux exigences de l'éducation.9/ Avec le Q. I. de 80, ce n'est plus un niveau de dix ans qu'on exige pour être considéré comme « hors débilité », mais un niveau de douze ans. Le nombre des débiles s'enfle alors considérablement. Dans la zone 50-70, on compte environ 2,5% de la population, 10% dans la zone 50-80 et près de 15% quand la barre est élevée à 85. 10/ Si le nombre d'enfants (et adultes) réputés débiles a quadruplé depuis le début du XXe siècle, c'est parce que le prix de l'intelligence a augmenté et non parce que les gens sont devenus plus bêtes. Ils ne sont pas non plus devenus plus intelligents. En comparant, grâce aux tests, les réponses données par les enfants d'aujourd'hui à celles des enfants examinés par Binet en 1908, on constate que les mécanismes cognitifs évalués sous les termes de « développement mental » ou d'« intelligence globale » sont toujours les mêmes aux mêmes âges de l'enfance.

La personnalité ?

• Avec ou sans trouble de la personnalité ?

• Comorbidité

1/ Cf la classification : déficience avec ou sans trouble de la personnalité (5.5 : Déficiences harmoniques. Les troubles de l'intelligence sont fixés et constituent l'élément central. 5.6 : Déficience dysharmonique. Le déficit fixé s'associe à des retards curables et est intriqué à des troubles de la personnalité et instrumentaux.2/ La mesure de l’intelligence ne dit rien sur la structure de la personnalité. La personnalité s’évalue cliniquement (tests projectifs, mais surtout entretiens d’investigation). Cela aboutit aux classifications nosographiques que nous allons voir plus loin.3/ Importance des facteurs associés et de l’environnement dans l’aggravation ou l’autocompensation du handicap mental. Résultats hétérogènes des tests : s’appuyer les performances détectées4/ La question de la sexualité : exercice correspondant à l’âge intellectuel ? Masturbation, amourettes, flirt, ou histoires passionnelles. Blessure contre blessure.

Évolutivité ?

• Faire éclater la notion unitaire de déficience

• Renforcer les performances

• Soutenir la personnalité

Ref. Article Débilités mentales, EU, René Zazzo.1/ La débilité mentale est-elle ou non récupérable ?2/ Ça dépendrait de la cause : origine biologique, génétique, non - origine environnementale, oui.3/ Cf débats sur la validité des tests de mesure des fonctions cognitives, quantitatif/qualitatif, objectif/subjectif. 4/ le QI traduit une vitesse de développement et reste constant au cours de l'enfance chez la plupart des sujets (85%)5/ Le QI ne mesure ni la capacité d’adaptation, qui est imprévisible, 6/ Le QI n’explore pas le fonctionnement mental du sujet déficient, qui reste souvent l’inconnue7/ Adapter les mesures éducatives : ne pas considérer le seul QI mais les tests neuropsychologiques complémentaires et viser la compensation des modules défaillants, le renforcement des modules performants. 8/ Soutenir le fonctionnement mental : registre libidinal ? relation d’objet ? mécanismes de défense ? clivage ou refoulement ? Renforcer l’adaptation au réel (triangulation)9/ ESAT : le savoir faire au service du savoir ...

Relation avec la personne déficiente

• Une personne

• Une personnalité

• Un cadre

•C’est d’abord une personne (approche globale, histoire, origine, imagos, ...)•C’est d’abord une personnalité (névrose, psychose, perversion ?)•C’est d’abord dans un cadre référent (protégée par la loi (handicap), histoire de l’institution, règles de vie, liens hiérarchiques, ...•Ensuite, c’est une personne déficiente : séduire, convaincre ou contraindre ? •Agir l’affect (séduction primaire, Ferenczi, narcissisme, confiance de base)•Agir par la représentation (manipulation des concepts, raisonnement, logique) ...•Soutenir la personnalité : renforcer les mécanismes de défense contre l’angoisse.