décembre 2014 webinar gras savoye : les contrats responsables

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Bienvenue sur la web-conférence Gras Savoye

11 heures 30Démarrage

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Nos invités :

Pascal ALBEROLA & Florence SAMINDirection Juridique Gras Savoye

Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable

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Pour participer Si vous souhaitez poser une question, vous pouvez :

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11 heures 30Démarrage

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LE CONTRAT RESPONSABLE

LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE

LES GARANTIES « RESPONSABLES »

Les dépassements d’honoraires

L’optique

LES POINTS EN SUSPENS

QUESTIONS / REPONSES

LE CONTRAT RESPONSABLE

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LE CONTRAT RESPONSABLEL’ancien dispositif

Création de la notion de « contrat responsable »

Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale

2006

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LE CONTRAT RESPONSABLEL’ancien dispositif

Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale

2006

Remboursement minimum de certaines dépenses médicales

Mise en place du parcours de soin

Mise en place de pénalités en cas de non respect du parcoursnon prises en charge par la complémentaire

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LE CONTRAT RESPONSABLELe nouveau dispositif

Premières mises en conformité…

1er avril 2015

Définition des plafonds de prise en chargeDécret

18 nov. 2014

Date d’entrée en vigueur + différenciation des niveaux de remboursements si CAS / non-CAS

Art 14 LRFSS 2014

8 août 14Annonce du nouveau cahier des charges

du « contrat responsable »Art 56

LFSS 2014

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LE CONTRAT RESPONSABLELe nouveau dispositif

Encadrement des garantiesNouveaux planchers et nouveaux plafonds

Les garanties devront respecter un « tunnel » de remboursement pour garantir le caractère responsable du régime

2015

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LE CONTRAT RESPONSABLEL’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable »

Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable permet de bénéficier :

Exonération

Cotisations de Sécurité sociale

Déductibilité fiscale

de la cotisation salariale

Taux de TCA à 7%

Contre 14% si non responsable

LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE

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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats

Principe :

Tous les contrats, bulletins ou règlements

devront se mettre en conformité lors de leur renouvellement postérieur au 1er avril 2015

20151er avril

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Par exception :

Tous les contrats « responsables » issus d’une DUE, d’un accord collectif ou d’un référendum conclus avant le 09.08.2014 continuent de bénéficier des dispositions d’exonération :

• jusqu’à la prochaine entrée en vigueur de toute modification des actes juridiques formalisant les régimes

• jusqu’au 31.12.2017

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Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14

9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018

Période transitoire

J’ai modifié mon acte

avant le 9 août 2014

Je peux conserver mon dispositif à l’identique jusqu’1er janvier 2018

au plus tard.

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Conformité


9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018


Cas n°2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15

Je modifie ou créé mon acte

entre le 9 août 2014 et le 1er avril 2015

Je dois mettre mon régime en conformité avant

le 1er janvier 2016

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Cas n°3 : Création de l’acte après le 1er avril 2015

Conformité

Je créé mon acte après le 1er avril

2015

9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018

Je dois mettre mon régime en

conformité immédiatement

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9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018

Cas n°4 : Acte modifié après le 01/04/15

Conformité

Je modifie mon acte après le 1er

avril 2015

Mon régime doit être conforme

avant le1er janvier 2016

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9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018


Mon acte est modifié après le 1er janvier 2016

Cas n°5 : L’acte est modifié après le 1er janvier 2016

Conformité

Je dois mettre mon régime en

conformité immédiatement

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9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018

Acte modifié avant le 9/08/14


Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le

01/04/15 ConformitéPériode transitoire

Création de l’acte après le 1er avril 2015

Conformité

Acte modifié après le 01/04/15

ConformitéPT

L’acte est modifié après le 1er janvier

2016 Conformité

LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE

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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE

Le contrat responsable devra prendre en charge :

L’intégralité des tickets modérateurs (consultations de médecins, pharmacie, frais de labo., optique) sauf cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical est modéré ou faible

L’intégralité du forfait journalier hospitalier quelle que soit la durée de l’hospitalisation

Les dépassements d’honoraires* des médecins n’ayant pas adhéré au CAS dans la limite de :-125% du tarif de responsabilité en 2015 et 2016

- 100 % du tarif de responsabilité à partir de 2017

Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à celui perçu par un médecin adhérent au CAS

* Si le contrat couvre les dépassements d’honoraires.

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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLELes dépassements d’honoraires

Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste » à 100 % des frais réels

Généralisteadhérant au CAS

Généraliste n’adhérant pas au CAS

Plafondgaranti

yc Sécurité sociale:

100 % des frais réels 225 % de la BR (23€)Soit 51.75 €

>> Application de la limite prévue par le décret

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Exemple 2 : Garantie « consultation d’un spécialiste » à 200 % de la BR

Spécialisteadhérant au CAS

Spécialisten’adhérant pas au CAS

Plafond garanti


200 % de la BR (25 €)Soit 50 €

180 % de la BR (25 €)Soit 45 €

>> Application de la décote de -20%

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Exemple 3 : Garantie « consultation d’un neuro/psychiatre » à 300 % de la BR

Spécialisteadhérant au CAS

Spécialisten’adhérant pas au CAS

Plafond garanti


300 % de la BR (37 €)Soit 111 €

225 % de la BR (37 €)Soit 83.25 €

>> L’application de la décote de -20% sur 300% dépasse les 225% maximum hors CAS.

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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLEL’optique

125 €

200 €

125 €

200 €

200 €

50 €

Minimum*

470 €

610 €

750 €

660 €

800 €

850 €

Do

nt

15

0 €

po

ur

la m

on

ture

Maximum *

* Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements

Renouvellement des lunettesPas de

limitation

1 paire tous les 2 ans (1 / an pour les mineurs et modification de

correction)

Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre

complexe

Equipement optique complet avec 2 verres complexes

Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre

TRES complexe

Equipement optique complet avec 1 verre complexe et 1

verre TRES complexe

Equipement optique complet avec 2 verres TRES

complexes

Equipement optique complet avec 2 verres simples

TM

TM

TM

TM

TM

TM

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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLELes autres postes

• Lentilles oculaires : aucune contrainte

• Prothèses auditives : aucune contrainte

• Frais dentaires :• Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum• Pas de plafond

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Comment seront identifiés les médecins CAS et non-CAS ?

Quid de la sur-complémentaire et des options ?

Si je change d’assureurs ou de courtier ?

Quid de la modification de la correction ? A partir de quelle ampleur ?

Quid des compteurs « lunettes tous les 3 ans » ?

GRAS SAVOYEQUESTIONS

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Nos invités :

Pascal ALBEROLA & Florence SAMINDirection Juridique Gras Savoye

Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable

31

Merci de votre participation

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