de quoi parle t’on? prévenir faire le diagnostic...
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03/04/2017
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Prise en charge des péritonites en dialyse péritonéale
CUEN CCA
10 mars 2017 Antoine LanotCentre Universitaire des Maladies Rénales
Sommaire
De quoi parle t’on?
Prévenir
Faire le diagnostic
Traiter
Conclusion
03/04/2017
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Diagnostic
Evoquer le diagnostic de péritonite en présence de 2 signes parmi:
-Douleurs abdominales / dialysat drainé trouble-Leucocytes > 100/mm3 (PNN > 50%) dans le dialysat drainé (après 2h de stase)-Culture bactérienne positive du dialysat drainé
Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508
Sommaire
De quoi parle t’on?
Prévenir
Faire le diagnostic
Traiter
Conclusion
03/04/2017
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Recommandations
Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508
CATHETER PLACEMENT
• We recommend that systemic prophylactic antibiotic beadministered immediatly prior to catheter insertion (1A).
TRAINING PROGRAMS
• We recommend that PD training be conducted by nursing staff with the appropriate qualifications and experience (1C).
EXIT-SITE CARE
• We recommend daily topical application of antibiotic(mupirocin or gentamycin) cream or ointment to the catheter exit site (1B).
BOWEL AND GYNECOLOGICAL SOURCE INFECTIONS
• We suggest antibiotic prophylaxis prior to colonoscopy (2C)and invasive gynecologic procedure (2D)
Données personnelles issues du RDPLF
ARRASMONTPELLIER
CARCASSONNECHOLETTOULON
BETHUNESAINT-JEAN-DE-VERGES
AMIENSBORDEAUX
QUIMPERHYERESMELUN
LE HAVREMONTELIMAR
ARESSYSAINT-CLAUDE
NOUILLYSARAN
TALANTPRINGY
BOURGESLE HAVRE
LE KREMLIN-BICETRECHAMALIERES
NIORTVICHY
LE PUY-EN-VELAYANNONAY
REIMSCHARTRES
BOURG-EN-BRESSEBOIS GUILLAUME
ANGERSVANDOEUVRE
BORDEAUXLA TRONCHE
SAINT-PRIEST-EN-JAREZHAGUENAU
MURETCHAMBERY
ROMANS-SUR-ISEREDUNKERQUE
MAISONS-LAFFITTEBEAUVAIS
ANGERSMARSEILLE
LE MANSARS-LAQUENEXYVALENCIENNES
COMPIEGNETOURS
ROUBAIXTOULOUSEBORDEAUXPONTOISE
VANNESAUXERREEVREUXPOISSYBRIVE
ROUVROYREZE
DOUAINARBONNE
LA ROCHELLESAINT-BRIEUC
PIERRE-BENITECAEN
BESANCONNICEGAP
COLMARORLEANS
RODEZBOULOGNE-SUR-MER
LILLEBASTIA
CAHORSCHARLEVILLE-MEZIERES
ALBIMONTBELIARD
SAINT-LOSAINT-NAZAIRE
VALENCECAMBRAI
UnknownNo antibioticOther antibioticVancomycin
Analyse des pratiques:Antibioprophylaxie à la pose du cathéter de DP
No antibioprophylaxyProphylactic antibioticNo standard or unknown
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Données personnelles issues du RDPLF
Analyse des pratiques:
CHARTRESCHAMBERY
CHOLETCOMPIEGNE
BEAUVAISCHARLEVILLE-MEZIERES
LE KREMLIN-BICETREBETHUNE
VALENCIENNESROMANS-SUR-ISERE
BESANCONALBI
DUNKERQUEPIERRE-BENITE
REIMSVANDOEUVRE
GAPCOLMAR
PONTOISEAMIENS
MONTBELIARDLA TRONCHE
SAINT-BRIEUCBOURG-EN-BRESSE
NIORTAUXERRE
MONTPELLIERANNONAY
RODEZSAINT-NAZAIRE
BOULOGNE-SUR-MERHYERES
VALENCELE HAVREROUBAIX
MONTELIMARNARBONNE
LILLEROUVROY
ARRASHAGUENAU
SAINT-CLAUDEDOUAI
NOUILLYBASTIA
MAISONS-LAFFITTEBORDEAUX
SARANTALANTPRINGY
CAHORSMURET
BOURGESSAINT-PRIEST-EN-JAREZ
ARS-LAQUENEXYVANNESTOULON
TOULOUSETOURS
SAINT-JEAN-DE-VERGESCAMBRAIARESSY
NICEQUIMPER
BORDEAUXCHAMALIERES
LE PUY-EN-VELAYORLEANSANGERS
CARCASSONNEREZE
MELUNEVREUX
BRIVELE MANS
MARSEILLEANGERS
BOIS GUILLAUMEBORDEAUX
SAINT-LOPOISSY
LE HAVREVICHYCAEN
LA ROCHELLE
UnknownNo antibioticOther antibioticMupirocin
Antibioprophylaxie au site d’émergence du cathéter de DP
No antibioticsMupirocinNo standard
Données personnelles issues du RDPLF
Analyse des pratiques:
CHARTRESCHAMBERY
CHOLETCOMPIEGNE
BEAUVAISCHARLEVILLE-MEZIERES
LE KREMLIN-BICETREBETHUNE
VALENCIENNESROMANS-SUR-ISERE
BESANCONALBI
DUNKERQUEPIERRE-BENITE
REIMSVANDOEUVRE
GAPCOLMAR
PONTOISEAMIENS
MONTBELIARDLA TRONCHE
SAINT-BRIEUCBOURG-EN-BRESSE
NIORTAUXERRE
MONTPELLIERANNONAY
RODEZSAINT-NAZAIRE
BOULOGNE-SUR-MERHYERES
VALENCELE HAVREROUBAIX
MONTELIMARNARBONNE
LILLEROUVROY
ARRASHAGUENAU
SAINT-CLAUDEDOUAI
NOUILLYBASTIA
MAISONS-LAFFITTEBORDEAUX
SARANTALANTPRINGY
CAHORSMURET
BOURGESSAINT-PRIEST-EN-JAREZ
ARS-LAQUENEXYVANNESTOULON
TOULOUSETOURS
SAINT-JEAN-DE-VERGESCAMBRAIARESSY
NICEQUIMPER
BORDEAUXCHAMALIERES
LE PUY-EN-VELAYORLEANSANGERS
CARCASSONNEREZE
MELUNEVREUX
BRIVELE MANS
MARSEILLEANGERS
BOIS GUILLAUMEBORDEAUX
SAINT-LOPOISSY
LE HAVREVICHYCAEN
LA ROCHELLE
S. aureus nasal screeningNo screening
Dépistage du portage nasal du S. aureus
Nasal screeningNo screeningNo standard
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Données personnelles issues du RDPLF
Analyse des pratiques:Infirmières et/ou néphrologues « experts » en DP
IDE dédiéePas d'IDE dédiée
No dedicated nephrologistDedicated nephrologist
Données personnelles issues du RDPLF
Analyse des pratiques:Type de cathéter / Technique chirurgicale
Open surgeryLaparoscopyTrocartNo standard
Swan neck and straight end Swan neck and coiledStraightStraight and coiled
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Recommandations
Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508Restrepo et al. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients: successful prophylaxis with fluconazole, as demonstrated by prospective randomized control trial. PDI 2010;30:619-625
SECONDARY PREVENTION
• We recommend anti-fungal prophylaxis when PD patients receive antibiotic course to prevent fungal peritonitis (1B).
Sélection de mutants résistants ?Induction enzymatique ?
402 péritonites bactériennes traitéespar antibiotiquesRandomisation et suivi 150 jours :
210 patients sous fluconazole192 patient sans prophylaxie
3 péritonitesfungiques
15 péritonitesfungiques
Sommaire
De quoi parle t’on?
Prévenir
Faire le diagnostic
Traiter
Conclusion
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Mme T. Danielle, 72 ans, en DPA depuis 2 mois appelle pour :douleurs abdominales modérées et dialysat « louche » alors qu’elle vient de drainer son EXTRANEAL de la journée.
Cas clinique
Afin de contrôler la turbidité du dialysat et faire les prélèvements plus rapidement
Que lui dites-vous ?
� Prenez un DOLIPRANE et rappelez demain
� Venez en consultation d’urgence.
� Amenez votre poche d’EXTRANEAL qui vient d’être drainée.
� Surtout n’infusez pas de nouvelle poche.Au contraire, ne restez pas ventre vide
Les combines de Martine
Martine et Christophe. HdJ de néphrologie, dialyse et transplantation – CHU de Caen
- Erreur de manipulation à l’interrogatoire
- Endoscopie digestive? Examen gynécologique?
- Infection précoce => fuite de dialysat?BU à l’orifice de sortie (+ pour glucose )Chercher une plaie de cathéter (bêtadine )
Le dialysat drainé est-il trouble ? Un outil clinique rapide et performant ?
La recherche d’une cause ?
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Sommaire
De quoi parle t’on?
Prévenir
Faire le diagnostic
Traiter
Conclusion
Le liquide est trouble et la bandelette positive pour les leucocytes.La patiente est apyrétique. L’abdomen est modérément douloureux dans son ensemble.Vous avez fait prélever un ECBD
Cas clinique
Gram + dont S. aureus
=> CEFAZOLINE 1g ou VANCOMYCINE 1g
et BGN dont pyocyanique
=> CEFTAZIDIME 1g ou AMIKACINE 125mg
� Il convient d’attendre les résultats de l’ECBD pour débuter une antibiothérapie adaptée
� Une antibiothérapie probabiliste doit être débutée immédiatement
� Les infections péritonéales à BGN sont marginales
� Il faut couvrir les Gram + et les BGN
� La voie intraveineuse doit être préférée
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Conduite à tenir, en pratiqueGestion des antibiotiques
Barretti et al. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. BMC Infect Dis 2014;14:445-456
Données personnelles, issues du RDPLF
2000 2006 2012 2015
prop
ortio
n de
l'en
sem
ble
des
périt
onite
s (%
)
020
4060
8010
0
CGPBGN
Choix de l’antibiothérapie selon l’écologie locale :
Prévalence de S. aureus et P. aeruginosa
Les combines de Martine
Martine et Christophe. HdJ de néphrologie, dialyse et transplantation – CHU de Caen
Les douleurs de l’abdomenSont la marque des BGN
« La Martine »
A chaque échange:héparine 500ui/l de dialysat dans la poche infusée, jusqu’à éclaircissement du liquide drainé.
Evite l’obstruction du cathéter par la fibrineRôle anti inflammatoire
Trois allers-retours successifs de 20 minutes (poche isotonique) Effet antalgique
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L’ECBD est positif à S. aureus.Vous prévoyez de poursuivre le traitement par VANCOMYCINE.
Mme Danielle vous explique qu’il est hors de question qu’elle passe une seule nuit à l’hôpital, et qu’elle ne va pas faire 4 poches par jours pendant 2 semaines !
Cas clinique
Que faites-vous ?
� L’hospitalisation est nécessaire pour le week-end ?
� Il faut surveiller les résiduelles de VANCOMYCINE
� Une antibiothérapie IV probabiliste est débutée sans attendre
� 48h de DPCA peuvent suffirent avant de reprendre la DPA
� La durée de traitement est de 14 à 21 jours, selon le germe
Conduite à tenir, en pratique
Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508
� L’hospitalisation n’est pas nécessaire
� Il faut s’assurer de l’éclaircissement du liquide après 48h en DPCA
� Le traitement peut ensuite être administrer en DPA, au cours de l’échange diurne long
� Antibiothérapie par voie IP
� Il n’est pas nécessaire de monitorer les résiduelles de Vancomycine ou d’aminoside (sauf sepsis systémique)
[Antibiotiques] cavité péritonéale >> CMI
Diffusion aléatoire des antibiotiques dans la cavité péritonéale si PO/IV
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Conduite à tenir, en pratique
Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508
Gestion des antibiotiques : Quelle dose ?
Les combines de Martine
Martine et Christophe. HdJ de néphrologie, dialyse et transplantation – CHU de Caen
2l
1g
Attention, en cas de DP à « petits volume » à vérifier le bon dosage des antibiotiques administrés dans le péritoine
En cas d’impossibilité de recourir à une IDE à domicile pour l’injection des antibiotiques :=> Préparer des poches avec antibiotiques pré-injectés .
1,5l ->750mg
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Conduite à tenir, en pratique
De Vin et al. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. PDI 2009; 29:5-15Blunden et al. Single UK centre experience on the treatment of PD peritonitis-antibiotic levels and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1714-1719
Gestion des antibiotiques
Conduite à tenir, en pratique
De Vin et al. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. PDI 2009; 29:5-15
Et ensuite …
Surveiller et prévenir les complications propres aux infections de liquide péritonéal:
Surcharge volémique car hyperperméabilité péritonéale
Déséquilibre d’un diabète car absorption augmentée du glucose
Dénutrition, car augmentation des pertes protéiques
S’assurer de l’évolution favorable à 48-72h de traitement
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L’évolution est initialement favorable, mais 5 jours après la fin de l’antibiothérapie, Mme Danielle consulte à nouveau pour dialysat trouble.Il s’agit d’une nouvelle infection à S.aureus.
Cas clinique
Présence de biofilm probable
� C’est une infection péritonéale récidivante
� Il faut envisager le retrait du cathéter
� Une fibrinolyse peut être proposée
Nouvel épisode au même germe, dans les 4 semaines
75 000 UI d’urokinase dans 40ml de sérum physiologique injectées dans le connecteur. Clampage 30 minutes. Si efficace: 75 000 ui dans 2l de dialysat isotonique laissé en stase 1h, puis lavage de la cavité avec 2l d’isotonique contenant 2500 ui d’héparine standard.
Innes et al. Treatment of resistant peritonitis in CAPD with intraperitoneal urokinase: a double-blind clinical trial. Nephrol Dial Transplant 1994;9:797-799Gadallah et al. Role of intraperitoneal urokinase in acute peritonitis and prevention of catheter loss in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 2000;16:233-236
Conduite à tenir, en pratiqueParticularités
GermeDurée de traitement
Antibiotiques proposésRetrait du cathéter
Particularité
Staphylocoque coagulase-négative
2 semaines CefazolineVancomycine
Reprise de l’éducation
Staphylocoque doré
3 semaines CefazolineVancomycineDaptomycine
Envisagé si infection d’émergence associée
Entérocoque3 semaines Vancomycine
+ Aminoside si sévère
Pseudomonas aeruginosa
3 semaines Biantibiothérapie:Ceftazidime + Gentamycine ou Ciprofloxacine PO
Si infection d’émergence ou tunellite associée
BGN non pyocyanique3 semaines Ceftazidime Risque de biofilm
Coloscopie et examen gynécologique
Champignon2 semaines après retrait du cathéter
Fluconazole POCaspofungine IVVoriconazole IV / PO
Immédiat + + +
Polymicrobien dont BGN
3 semaines Flagyl + Vancomycine + Ceftazidime Evoquer une cause chirurgicale=> avis chirurgical
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Sommaire
De quoi parle t’on?
Prévenir
Faire le diagnostic
Traiter
Conclusion
Lectures incontournables
Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508
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Protocoles de traitement
www.rdplf.org/biblio/category/6-protocoles-centres.html
Merci de votre attention
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