De l’insertion et du travail pour les handicapés

psychiques

Docteur Philippe Carrière9 décembre 2009

Convergence BretagneSaint-Brieuc

9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne 2

Des avancées théoriques et pratiques amènent quelques mutations dans le champ de la

psychiatrie 1. Nouvelles conceptions de la clinique des psychoses ;

l’apport des neurosciences cognitives2. Progrès dans la thérapeutique : psychopharmacologie,

remédiation cognitive3. Nouvelles missions des soignants : au delà de la

stabilisation des symptômes, la rémission 4. L’alliance thérapeutique et la réhabilitation

psychosociale5. Avenir de la psychiatrie ?

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Changements dans la thérapeutique des SCZ

1. Progrès dans la psychopharmacologie :- meilleure efficacité et meilleure tolérance- respect du fonctionnement cognitif- meilleure observance thérapeutique

2. Présence et soutien actif des équipes soignantes

3. Passage de l’évaluation des symptômes à celle de la qualité de vie

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Le concept de Rémission Non pas « guérison » ; mais amélioration

durable - Manifestations symptomatiques peu envahissantes- Capacités de fonctionnement social satisfaisantes

- Nouveau rôle pour les soignants :Lien avec l’entourage : maintenir et renforcerRepérage des signes de rechutesRéduction des stress de la vie quotidienne

Discours plus informatif, éducatif et responsabilisant

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Le concept de Rémission (2)

Nouvel abord du patient : s’appuyer sur sa capacité - à se reconnaître comme malade

- à reconnaître les conséquences sociales de sa maladie

- à comprendre et adhérer aux traitements

Lui apprendre à réduire ses fluctuations émotionnelles ; trouver des modalités de « coping » face aux situations de conflit

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Le concept de Rémission (3)

La vie du patient schizophrène est marquée par l’angoisse : difficulté à percevoir l’intention d’autrui +++ (attribution éronnée)

Aides souvent indispensables1. Logement : ressources, localisation,

entretien,isolement2. Ressources : autonomie, insécurité3. Quotidien : alimentation, hygiène, planification..

Vécu douloureux des incompétences cognitives

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Le concept de Rémission (4)

Quelles aides ?

Avec le patient : apprendre à créer du lien (interactions entre le patient et les soignants ; décryptage des intentions d’autrui)

Dans la population : lutter contre les représentations éronnées (dangerosité…)

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Réinsertion socioprofessionnelle Le travail comme ordre et discipline

Les fermes des asiles Rééducation et rédemption (--> 1950) Les années 1960 : ergothérapie, loi de

1968… La Loi d’orientation en faveur des

personnes handicapées (30 juin 1975) :

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Réinsertion socioprofessionnelle (2)

Représentations sociales du travail Idée de normalité : interaction entre individu et milieu

par une activité, Gage d’autonomie (un salaire --> une famille?) Ordonne le temps et rythme l’existence: =/= W et

temps libre, fatigue et repos… Lieu de rencontres sociales Donc vision positive, revalorisation,?…

Projection des soignants ?

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Réinsertion socioprofessionnelle (3)

Sujet psychotique : le travail dans un réseau social appauvri ; limitations des échanges

Décalage subsistant entre l’amélioration clinique sous traitement (symptômes, comportement) et l’investissement des échanges : absence persistante d’une théorie de l’esprit +++

Obtention d’un équilibre précaire avec les autres individus (professionnels, etc..), parfois soumis à d’autres contraintes relationnelles (économiques, institutionnelles, hiérarchiques,… ) que le patient ne peut intégrer (d’où l’accompagnement necessaire des personnes ainsi exposées)

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Réinsertion socioprofessionnelle (4) 20 à 60 % des différences de fonctionnement entre

les individus (dans la population) sont expliquées par les différences de performances cognitives

Pour les SCZ, les fonctions cognitives sont plus déterminantes que les symptômes positifs dans la capacité à travailler

Les patients ayant des troubles de l’humeur (dépression) sont ceux qui ont le plus de difficultés d’insertion professionnelle

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Réinsertion socioprofessionnelle (5)

Les difficultés liées à la SCZ : 1. Apragmatisme, inhibition, troubles de la pensée2. Conflit de représentation / maladie mentale et

travail Donc démarche préalable d’insertion dans

la vie domestique et quotidienne ; convivialité Puis aide à la compréhension des tâches et

des relations (milieu protégé ; entreprises avec organisation…)

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Réinsertion socioprofessionnelle (6) Déterminants de la réinsertion

professionnelle : Niveau élevé de sentiment d’efficacité

personnelleQualité du soutien social ?

(proches , employeurs) Articuler les filières de soins, de

réhabilitation et de réinsertionCorbière M. et coll ; Can.J.Psychiatry, 2003

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Ainsi, Le traitement aujourd’hui, n’est plus abrasion

de symptômes individuels Mais prend en compte l’environnement large,

pour une qualité de vie satisfaisante Travail : valeur fantasmée de la place de

l’individu dans notre société… Mais ce n’est pas la seule voie de

normalisation : insertion sociale et affective…

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Avenir? Evolution des métiers des soignants

(démographie, économie, politique de santé et… politique tout court !)

Changements dans l’éthique et le rapport soignant/soigné

Multidisciplinarité Réseau