dédicaces - cdim.fmp-usmba.ac.ma
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Deacutedicaces
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
lamour le respect la reconnaissancehellip
Aussi cest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese agrave hellip
A mes tregraves chers parents
Les deux personnes qui ont toujours eacuteteacute preacutesentes pour me
cheacuterir me proteacuteger et me soutenir tant moralement que
mateacuteriellement pour que je puisse atteindre mon but
Vos beacuteneacutedictions ont eacuteteacute pour moi le meilleur soutien
durant ce long parcours
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma
gratitude agrave votre eacutegard
Puisse cette thegravese symboliser le fruit de vos longues anneacutees
de sacrifices consentis pour mes eacutetudes et mon eacuteducation
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon amour et de mon attachement indeacutefectible
Puisse mon Dieu le tout puissant vous protegravege et vous
accorde meilleure santeacute et longue vie
A mes tregraves chegraveres fregraveres et sœurs
Allal Olia Omar et Abdelatti
Mille mercis pour votre affection votre aide et votre
soutien qui ont marqueacute tous les stades de ma vie
Je vous remercie eacutenormeacutement et jespegravere que vous trouverez
dans cette thegravese lexpression de mon affection pour vous
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de
bonheur de santeacute et de prospeacuteriteacute
Que Dieu vous protegravege et consolide les liens sacreacutes qui nous
unissent
A ma chegravere grand megravere Lala Rkia et
mon tregraves cher grand pegravere El Haj Mohamed
Trouvez ici les expressions de ma tendresse mon respect et de
mon affection inalteacuterable
Que Dieu vous protegravege
A la meacutemoire de mon grand pegravere paternel et ma
grande megravere maternel
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon affection la plus sincegravere
Que Dieu le tout puissant vous protegravege et vous garde
A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
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Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
lamour le respect la reconnaissancehellip
Aussi cest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese agrave hellip
A mes tregraves chers parents
Les deux personnes qui ont toujours eacuteteacute preacutesentes pour me
cheacuterir me proteacuteger et me soutenir tant moralement que
mateacuteriellement pour que je puisse atteindre mon but
Vos beacuteneacutedictions ont eacuteteacute pour moi le meilleur soutien
durant ce long parcours
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma
gratitude agrave votre eacutegard
Puisse cette thegravese symboliser le fruit de vos longues anneacutees
de sacrifices consentis pour mes eacutetudes et mon eacuteducation
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon amour et de mon attachement indeacutefectible
Puisse mon Dieu le tout puissant vous protegravege et vous
accorde meilleure santeacute et longue vie
A mes tregraves chegraveres fregraveres et sœurs
Allal Olia Omar et Abdelatti
Mille mercis pour votre affection votre aide et votre
soutien qui ont marqueacute tous les stades de ma vie
Je vous remercie eacutenormeacutement et jespegravere que vous trouverez
dans cette thegravese lexpression de mon affection pour vous
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de
bonheur de santeacute et de prospeacuteriteacute
Que Dieu vous protegravege et consolide les liens sacreacutes qui nous
unissent
A ma chegravere grand megravere Lala Rkia et
mon tregraves cher grand pegravere El Haj Mohamed
Trouvez ici les expressions de ma tendresse mon respect et de
mon affection inalteacuterable
Que Dieu vous protegravege
A la meacutemoire de mon grand pegravere paternel et ma
grande megravere maternel
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon affection la plus sincegravere
Que Dieu le tout puissant vous protegravege et vous garde
A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
105
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A mes tregraves chers parents
Les deux personnes qui ont toujours eacuteteacute preacutesentes pour me
cheacuterir me proteacuteger et me soutenir tant moralement que
mateacuteriellement pour que je puisse atteindre mon but
Vos beacuteneacutedictions ont eacuteteacute pour moi le meilleur soutien
durant ce long parcours
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma
gratitude agrave votre eacutegard
Puisse cette thegravese symboliser le fruit de vos longues anneacutees
de sacrifices consentis pour mes eacutetudes et mon eacuteducation
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon amour et de mon attachement indeacutefectible
Puisse mon Dieu le tout puissant vous protegravege et vous
accorde meilleure santeacute et longue vie
A mes tregraves chegraveres fregraveres et sœurs
Allal Olia Omar et Abdelatti
Mille mercis pour votre affection votre aide et votre
soutien qui ont marqueacute tous les stades de ma vie
Je vous remercie eacutenormeacutement et jespegravere que vous trouverez
dans cette thegravese lexpression de mon affection pour vous
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de
bonheur de santeacute et de prospeacuteriteacute
Que Dieu vous protegravege et consolide les liens sacreacutes qui nous
unissent
A ma chegravere grand megravere Lala Rkia et
mon tregraves cher grand pegravere El Haj Mohamed
Trouvez ici les expressions de ma tendresse mon respect et de
mon affection inalteacuterable
Que Dieu vous protegravege
A la meacutemoire de mon grand pegravere paternel et ma
grande megravere maternel
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon affection la plus sincegravere
Que Dieu le tout puissant vous protegravege et vous garde
A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
105
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Les complications cardio-vasculaires au cours des envenimations par scorpion A propos de 90 cas Tunis Med 1980 57 (6) 328-30
A mes tregraves chegraveres fregraveres et sœurs
Allal Olia Omar et Abdelatti
Mille mercis pour votre affection votre aide et votre
soutien qui ont marqueacute tous les stades de ma vie
Je vous remercie eacutenormeacutement et jespegravere que vous trouverez
dans cette thegravese lexpression de mon affection pour vous
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de
bonheur de santeacute et de prospeacuteriteacute
Que Dieu vous protegravege et consolide les liens sacreacutes qui nous
unissent
A ma chegravere grand megravere Lala Rkia et
mon tregraves cher grand pegravere El Haj Mohamed
Trouvez ici les expressions de ma tendresse mon respect et de
mon affection inalteacuterable
Que Dieu vous protegravege
A la meacutemoire de mon grand pegravere paternel et ma
grande megravere maternel
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon affection la plus sincegravere
Que Dieu le tout puissant vous protegravege et vous garde
A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
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A ma chegravere grand megravere Lala Rkia et
mon tregraves cher grand pegravere El Haj Mohamed
Trouvez ici les expressions de ma tendresse mon respect et de
mon affection inalteacuterable
Que Dieu vous protegravege
A la meacutemoire de mon grand pegravere paternel et ma
grande megravere maternel
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon affection la plus sincegravere
Que Dieu le tout puissant vous protegravege et vous garde
A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
105
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A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements
Veuillez trouver dans ce modeste travail lrsquoexpression de
mon affection la plus sincegravere
Que Dieu le tout puissant vous protegravege et vous garde
A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
105
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A mes amis(es) et collegravegues
Dr Abourazzak Sanae
Dr Mahdane Hicham
Dr Ammoumri Oussama
Dr Filali Baba Ahmed
Dr Brek Amine
Dr Chennana Adil
Dr Dialmy Youssef
Dr Mrani Alaoui Mohamed Amine
Dr Ibn El Kadi Khalid
Dr Lahraoui Youssef
Dr Bennani Hassan
Dr Ammor Hicham
Dr Rahmoun Amine
Dr Benlemlih Amine
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
105
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170- HADHOUM M ILIA R Elaboration et analyse drsquoun registre de surveillance des piqucircres de scorpion agrave la wilaya drsquoAgadir Etude prospective
Juin-Octobre 1997 Thegravese Meacuted Casablanca 1997 Ndeg 306 171- MANIE D Intoxication par piqucircre de scorpion agrave Tiznit Etude prospective Thegravese Meacuted Rabat 1997 ndeg 63 172- MOULKI R
Envenimation par piqucircre de scorpion dans la province de Khouribga Etude prospective Mai-Octobre 1996
Thegravese Meacuted Casablanca 1997 ndeg 100 173- OUDIDI A
Les intoxications par piqucircre de scorpion agrave Beni Mellal Etude prospective Avril-Septembre 1995
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Les complications cardio-vasculaires au cours des envenimations par scorpion A propos de 90 cas Tunis Med 1980 57 (6) 328-30
A mes amis(es)
El Hamdi Siham Wikch Youssef
El Azifi Alae Nouali Reda
Je ne peux trouver les mots justes et sincegraveres pour vous
exprimer mon affection et mes penseacutees vous ecirctes pour moi des
fregraveres et sœurs et des amis sur qui je peux compter
En teacutemoignage de lrsquoamitieacute qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passeacute ensemble je vous deacutedie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santeacute et de bonheur
A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
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A tous ceux qui me sont trop chers et que
jai omis de citer
A tous ceux qui mrsquoont aideacute de pregraves ou de loin
dans la reacutealisation de ce travail
A tous mes professeurs et maicirctres
avec tous mes respects et mon eacuteternelle reconnaissance
Remerciements
A notre maicirctre et preacutesident de thegravese
Monsieur le Professeur HIDA MOUSTAPHA
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Cest un grand honneur que vous nous faite en acceptant la
preacutesidence du jury de cette thegravese
Jai eu le grand privilegravege de compter parmi vos eacutetudiants et
je rends hommage agrave votre seacuterieux votre humanisme et votre haute
compeacutetence
Veuillez trouver ici cher Maicirctre lexpression de notre
profond respect et de notre estime
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et rapporteur
Monsieur le professeur EL ARQAM LARBI
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez accordeacute un grand honneur en nous confiant
la reacutealisation de ce travail et en acceptant de preacutesider le jury de
notre thegravese
Quil me soit permis de vous teacutemoigner toute ma gratitude
et mon profond respect davoir bien voulu assurer la direction de
ce travail qui gracircce agrave votre esprit didactique et rigoureux et vos
preacutecieux conseils a pu ecirctre meneacute agrave bien
Je vous prie de trouver ici le teacutemoignage de ma
reconnaissance eacuteternelle de mon profond respect et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Monsieur le professeur BOUHARROU ABDELHAK
Professeur de lrsquoenseignement supeacuterieur de peacutediatrie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail
Veuillez trouver ici lexpression de ma gratitude ma
profonde reconnaissance mon admiration et ma haute
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur KHATOUF MOHAMMED
Professeur agreacutegeacute drsquoanestheacutesie reacuteanimation
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave lrsquoamabiliteacute de votre accueil
et lrsquointeacuterecirct que vous avez voulu accorder agrave ce travail en
acceptant de le juger
Veuillez trouver ici cher maicirctre le teacutemoignage de notre
reconnaissance et de notre respect
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
A notre maicirctre et juge de thegravese
Madame le professeur ATMANI SAMIR
Professeur agreacutegeacute de peacutediatrie
Vous nous avez honoreacutes drsquoaccepter avec grande sympathie de
sieacuteger parmi notre jury de thegravese
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre estime et notre
consideacuteration
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospeacuteriteacute et
bonheur et vous assister dans la reacutealisation de vos projets
ABREVIATIONS
A Androctonus
B Buthus
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
CAPM Centre Anti-Poison du Maroc
Da Daltons
ECG Electrocardiogramme
ES Envenimation scorpionique
FE Fraction drsquoeacutejection
FR Fraction de raccourcissement
HTA Hypertension arteacuterielle
IM Intra musculaire
IL-8 Interleukin-8
IV Intra veineuse
IVA Intubation Ventilation Artificielle
OAP Œdegraveme aigu du poumon
PAM Pression arteacuterielle moyenne
PAPO Pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion
PS Piqucircre de scorpion
PTD Pression teacuteleacutediastolique
PVC Pression veineuse centrale
RVS Reacutesistances vasculaires systeacutemiques
SAS Seacuterum anti scorpionique
TA Tension arteacuterielle
TPP Temps post piqucircre
VG Ventricule gauche
VD Ventricule droit
SOMMAIRE
Chapitre I Etude theacuteorique INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
I EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 II DISTRIBUTION DES SCORPIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
A- ESPECES DE LrsquoANCIEN MONDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5 B- ESPECES DU NOUVEAU MONDE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
III LE VENIN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 A- COMPOSITION ET MODE DrsquoACTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15 1- Les toxines actives sur les canaux sodiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16 2- Les toxines actives sur les canaux potassiumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
B- TOXICITEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
IV PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 A- MECANISMES DE LrsquoACTION DU VENIN AU NIVEAU CELLULAIREhellip 20 B- LrsquoACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20 C- LrsquoACTION CARDIOVASCULAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21 D- LrsquoOEDEME PULMONAIREhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 E- LES TROUBLES RESPIRATOIREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 F- LES AUTRES TROUBLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
1- atteinte neuromusculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 2- atteinte digestivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 3- troubles de la coagulationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29 4- troubles meacutetaboliqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
V ETUDE CLINIQUE (classes cliniques) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 A - CLASSE Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
B - CLASSE IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31 C- CLASSE IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
1- Signes respiratoireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 2- Signes cardio-vasculaires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 3- Manifestations neuromusculaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35 4- Manifestations digestiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36 5- Manifestations biologiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
VI FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 37 VII TRAITEMENT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
A- TRAITEMENT SYMTOMATIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 B- TAITEMENT SPECIFIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
1- Donneacutees expeacuterimentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46 2- controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie
antiscorpionique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52
CHAPITRE II ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES DrsquoETUDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 65
I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 A- Freacutequencehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 B- Lrsquoagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 C- Le sexehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66 D- Lrsquooriginehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 E- La saison helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 F- Lrsquoheure de piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 67 G- Le siegravege de la piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68 H- type de scorpionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 I- Le temps post piqucircrehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
II PROFIL CLINIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69 A- Signes locoreacutegionauxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
B- Signes systeacutemiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70 C- Reacutepartition selon la graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71
III SIGNES BIOLOGIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 71 IV PROFIL THERAPEUTIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72 V EVOLUTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73
A- Dureacutee drsquohospitalisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 B- Patients sortants contre avis meacutedical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 73 C- Mortaliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75 I PROFIL EPIDEMIOLOGIQUES DES EShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78 II PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 A- Signes cliniques et classe de graviteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83
1- Classe I (envenimation beacutenigne) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 83 2- Classe II (envenimation modeacutereacutee) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 84 3- Classe III (envenimation grave) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 86 B- Chronologie des tableaux cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 88 III STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE LrsquoEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 A- Place de la seacuterotheacuterapie antiscorpioniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 89 B- Place des autres theacuterapeutiqueshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 90
C- Inteacuterecirct de la reacuteanimationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 92 IV EVOLUTION ET ARBRE DECISIONNELhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 A- Evolutionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 94 B- Arbre de deacutecision et conduite agrave tenirhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 95 V PREVENTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 100 RESUMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 102 BIBLIOGRAPHIEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 105
1
INTRODUCTION Lrsquoenvenimation scorpionique est un seacuterieux problegraveme meacutedical et une vraie
menace dans un certain nombre de pays du monde en particulier au centre et sud
drsquoAmeacuterique en nord drsquoAfrique au moyen orient et en Inde [12] Au Maroc les
donneacutees eacutepideacutemiologiques eacutetablies par le centre Anti-poison et de Pharmacologie
du Maroc montrent que les piqucircres scorpioniques se placent en tecircte de toutes les
intoxications releveacutees par le centre (50 agrave 60) [3] avec un taux de leacutetaliteacute globale
de 08 pouvant atteindre 53 dans certaines reacutegions [4] Dans les autres pays du
nord drsquoAfrique le scorpionisme est responsable de 40000 cas chaque anneacutee en
Tunisie [5] 47521 piqucircres de scorpion en 2002 en Algeacuterie dont 14962 drsquoacircgelt15
ans [6] dans le sud de la Libye on a enregistreacute 900 piqucircres pour 100000 habitants
en 1987 [7] Au Maroc 24902 cas ont eacuteteacute collecteacutes durant lrsquoanneacutee 2004 [8] les
enfants drsquoacircge lt15ans repreacutesentent chaque anneacutee 30 de la population piqueacutee et
le sexe ratio est invariablement compris entre 09 et 1 teacutemoignant du caractegravere
aleacuteatoire de la piqucircre Lrsquoincidence moyenne actuelle des piqucircres scorpioniques au
Maroc est de 12permil Elle diffegravere drsquoun pays agrave lrsquoautre Elle est de 018 permil au Venezuela
[9] de 09permil en Arabie Saoudite [10] de 156permil en Algeacuterie [11]
Malgreacute une petite taille les scorpions et gracircce agrave des appareils performants
drsquoinoculation de venin peuvent ecirctre responsables drsquoenvenimations graves chez
lrsquohomme Chaque anneacutee environ 40000 deacutecegraves dus aux envenimations scopioniques
sont enregistreacutes dans le monde [12] Au Maroc le taux de leacutetaliteacute (proportion des
sujets deacuteceacutedeacutes parmi les sujets piqueacutes durant la peacuteriode de surveillance) est passeacute
de 63permil en 2001 agrave 36permil en 2004 [8]
De nombreuses eacutetudes ont permis de deacutecrypter la composition des venins de
scorpions et drsquoeacutelucider leurs meacutecanismes drsquoaction Dans les cas les plus graves
drsquoenvenimation lrsquoexpeacuterience a prouveacute que la rapiditeacute de la prise en charge est
deacuteterminante pour le pronostic vital La seacuterotheacuterapie a longtemps eacuteteacute le traitement
2
speacutecifique le plus communeacutement employeacute mais aujourdrsquohui des eacutetudes cliniques et
expeacuterimentales lrsquoont mis en question Elle est vivement controverseacutee voire
abandonneacute selon leacutes eacutecoles notamment au Maroc
3
I- EPIDEMIOLOGIE DU SCORPIONISME Les scorpions constituent un ordre numeacuteriquement important comptant
environ de 1500 espegraveces toutes venimeuses Ils sont caracteacuteriseacutes par une
morphologie bien particuliegravere leur post-abdomen ou queue se termine par un
telson posteacuterieur agrave lrsquoanus renfermant une glande agrave venin dont le contenu srsquoeacutevacue
par un aiguillon recourbeacute et aceacutereacute dont les deux orifices de sortie sont sub-
terminaux et symeacutetriques La glande agrave venin est entoureacutee drsquoune couche musculaire
strieacutee que lrsquoanimal contracte volontairement de telle sorte qursquoune piqucircre peut ne
pas srsquoaccompagner drsquoune inoculation de venin
Lrsquoordre des scorpions est diviseacute en un petit nombre de familles sept agrave neuf
selon les auteurs parfois reacuteparties en deux ensembles consideacutereacutes alors comme les
sous-ordres [13] La famille des Buthideacutes la plus importante constitue agrave elle seule
lrsquoensemble des Buthoiumldes Elle reacuteunit 40 des espegraveces et la quasi-totaliteacute des
espegraveces dangereuses pour lrsquohomme Sans doute en raison de leur importance
meacutedicale les scorpions de cette famille sont aussi les plus eacutetudieacutes tant leur venin
que leur comportement ou leur biologie
Les autres familles sont regroupeacutees dans lrsquoensemble des Chactoides qui
renferment le geacuteant des arthropodes terrestres Pandinus imperator espegravece
forestiegravere mais aussi de la savane de lrsquoAfrique de lrsquoOuest non dangereuse pour
lrsquohomme et appartenant agrave la famille des scorpionideacutes pourrait deacutepasser 20cm de
long
Les relegraveves des piqucircres de scorpion sont rarement systeacutematiques et les
statistiques sont surtout hospitaliegraveres [14] Plus reacutecemment diverses statistiques
globales ont eacuteteacute publieacutees elles montrent la sous estimation habituelle de la
freacutequence de Ienvenimation scorpionique [15 16 17]
4
II-DISTRIBUTION DES SCORPIONS Les scorpions vivent dans des territoires ne seacutetendant pas au-delagrave du 50egraveme
parallegravele Ils peuvent occuper les biotopes les plus divers plaine mais aussi plateaux
daltitude (Mexique) ou mecircme haute montagne jusquagrave 5 000 m et davantage tel
Scorpiops montanus des chaicircnes de lHimalaya ou Orobothrius crassimanus de la
Cordillegravere des Andes Consideacutereacutes comme des repreacutesentants typiques de la faune des
deacuteserts chauds (Sahara) ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) quen
forecirct On les rencontre principalement en zone intertropicale ou en zone tempeacutereacutee
chaude (Afrique du Nord)
Lune des caracteacuteristiques de la faune scorpionique est son taux dendeacutemisme
eacuteleveacute Peu despegraveces possegravedent une large distribution et une seule est consideacutereacutee
comme ubiquiste le Buthideacute inoffensif Isometrus maculatus Une autre
caracteacuteristique est la coexistence sur les territoires ougrave vivent les scorpions de
repreacutesentants de la famille des Buthideacutes et de repreacutesentants des Chactoiumldes agrave la
seule exception de lItalie qui heacuteberge seulement des Chactoiumldes du genre
Euscorpius Ce constat implique que tout territoire ougrave lon note la preacutesence de
scorpions peut compter une ou plusieurs espegraveces dangereuses
De ce fait la carte de reacutepartition des espegraveces dangereuses est vaste mecircme amputeacutee
de zones ne comportant aucune espegravece dangereuse de scorpions Oceacuteanie
Madagascar Afrique eacutequatoriale Chili et quasi-totaliteacute de lArgentine
On peut par ailleurs noter les progressions de scorpions dinteacuterecirct meacutedical Deux
explications principales sont retenues une expansion de proche en proche par
exemple pour Androctonus australis et peut-ecirctre Leiurus quinquestriatus sur le
continent africain et un transport accidentel par lhomme (voiture caravane
camion) pour dautres espegraveces tel Centruroides exilicauda aux Etats-Unis
Au Breacutesil lespegravece hautement dangereuse Tityus serrulatus sadapte aiseacutement
agrave lurbanisation Son expansion est faciliteacutee par sa reproduction partheacutenogeacuteneacutetique
5
et son opportunisme alimentaire les blattes constituant lune de ses proies
favorites Combinant les effets dune propagation de proche en proche et dun
transport accidentel par lhomme (rail route) T Serrulatus est devenu et de loin la
principale espegravece responsable du scorpionisme grave dans leacutetat de Sao Paulo et le
district Feacutedeacuteral car son expansion saccompagne en outre de la reacutegression dautres
espegraveces non opportunistes les unes dangereuses ou potentiellement dangereuses
et sexueacutees (Tityus bahiensis Tityus fasciolatus) les autres inoffensives (Ananteris
balzani)
A- Espegraveces de lAncien Monde
∙ Androctonus sp Le genre Androctonus comprend plusieurs espegraveces
dangereuses qui couvrent un vaste territoire du Maroc agrave louest de la peacuteninsule
arabique Leur distribution est cependant ineacutegale
A aeligneas le plus petit des Androctonus citeacutes de couleur noire connu au Maghreb
toujours en faible densiteacute possegravede peut-ecirctre une distribution plus eacutetendue difficile
agrave preacuteciser en raison de sa relative rareteacute En particulier sa preacutesence en reacutegion
subsaharienne demande agrave ecirctre preacuteciseacutee Son venin est puissant et des accidents
mortels sont reacuteguliegraverement signaleacutes en deacutepit du faible nombre de piqucircres dont il
est responsable
A Australis est largement plus reacutepandu de lAlgeacuterie agrave louest agrave lEgypte et au nord
de lArabie agrave lest Plusieurs sous-espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites dont le venin est
ineacutegalement toxique La sous-espegravece dominante en Tunisie est A a garzonii il est
consideacutereacute comme un des scorpions les plus dangereux Son aire de distribution tend
agrave seacutetendre Sans ecirctre une espegravece anthropophile il peut saccommoder dune
urbanisation qui nest pas trop dense et il est capable de coloniser de proche en
proche de nouveaux territoires (image 1)
6
Image 1 Androctonus australis (de lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte) 10-12 cm de long Ladulte de cette espegravece est uniformeacutement jaune paille (corps et
appendices) le jeune a lextreacutemiteacute de la queue assombrie 22 agrave 29 dents de peignes chez la femelle 30 agrave 38 chez le macircle
7
A crassicauda possegravede une distribution disjointe Maghreb dune part ougrave il est
relativement rare et difficile agrave distinguer de lespegravece suivante Arabie dautre part Il
paraicirct un peu moins dangereux que les trois autres espegraveces citeacutees
A mauritanicus est endeacutemique du Maroc ougrave il repreacutesente et de loin la principale
espegravece responsable des accidents scorpioniques graves [18] (image 2)
Image 2 Androctonus Mauritanicus (endeacutemique du Maroc) Jusquagrave 9 cm de long Ladulte de cette espegravece est brun fonceacute agrave noir avec tout au
plus la face ventrale de labdomen et lextreacutemiteacute des pattes plus claires 20 agrave 24 dents de peignes chez la femelle 25 agrave 30 chez le macircle
Le macircle adulte se distingue facilement de la femelle par une entaille importante agrave la base du doigt fixe (supeacuterieur) des pinces (cf photos plus bas)
8
Dautres espegraveces de ce genre sont probablement dangereuses tel A hoggarensis du
Niger ressemblant beaucoup agrave A australis avec lequel la confusion est possible
Dans ce pays les scorpions responsables de piqucircres mortelles ne sont pas
complegravetement identifieacutes hormis Leiurus quinquestriatus
∙ Buthotus sp Ce genre insuffisamment deacutefini rassemble des espegraveces agrave
statut provisoire B tamulus nest plus consideacutereacute comme un Buthus mais comme un
Mesobuthus par de nombreux auteurs Quoi quil en soit cette espegravece de taille
modeste le red scorpion de lInde est responsable de nombreux deacutecegraves
B franzwerneri espegravece de grande taille endeacutemique du Maroc dont on a deacutecrit deux
sous-espegraveces a eacuteteacute longtemps consideacutereacute comme inoffensif (image 3) Une reacutecente
enquecircte de Touloun [18] rapportant cinq deacutecegraves en quatre ans dus agrave cette espegravece
conduit agrave la classer parmi les espegraveces dangereuses
Image 3 Buthus Franzwerneri (endeacutemique du Maroc Inde)
9
Buthus occitanus cette espegravece occupe un vaste territoire disjoint On la trouve au
nord du bassin meacutediterraneacuteen sur le pourtour de celui-ci Elle est consideacutereacutee
comme inoffensive en France ougrave elle est devenue assez rare Comme en Espagne
ougrave quelques accidents seacuterieux ont eacuteteacute signaleacutes elle se rencontre en plaine mais
aussi en moyenne altitude (500 agrave 1 000 m) Preacutesente en Afrique du Nord du Maroc
agrave lEgypte et agrave la Palestine elle est reacuteguliegraverement dans ce large secteur agrave lorigine
de piqucircres mortelles On rencontre enfin B occitanus dans les pays subsahariens du
Sahel avec une distribution en icirclots actuellement impreacutecise de mecircme que reste mal
connue sa dangerositeacute dans ces reacutegions (image 4)
Image 4 Buthus Occitanus (Pourtour meacutediterraneacuteen Pays de sahel) Le plus grand scorpion loquedocien de couleur jaune et environ 60 agrave 80 mm de long agrave lrsquoacircge adulte 3 autres espegraveces apparenteacutees sont plus petites (Euscorpius
flavicaudis Euscorpius Italicus Euscorpius Tegestinus)
10
Lhypothegravese dun complexe despegraveces a eacuteteacute suggeacutereacutee De nombreuses sous
espegraveces ont eacuteteacute deacutecrites En Tunisie et jusquen Egypte et Israeumll vit la sous-espegravece
Bo tunetanus Leiurus quinquestriatus le genre Leiurus est monospeacutecifique et
lespegravece est lune des plus dangereuses qui soient Son aire de reacutepartition est vaste
de la Mauritanie agrave louest jusquagrave lIrak et peut-ecirctre au-delagrave En Afrique elle seacutetend
au sud jusquau pays du Sahel tout en eacutetant absente du coeur du Sahara En Afrique
de lest elle seacutevit de lEgypte au nord jusquagrave la Somalie au sud
∙ Parabuthus sp est un genre preacutesent en Afrique du sud en Afrique de lest et
au Proche-Orient Il comprend plusieurs espegraveces dont le danger nest eacutevalueacute que
pour certaines dentre elles
P granulatus est consideacutereacute en Afrique du sud comme le plus dangereux la leacutetaliteacute
chez lenfant peut seacutelever agrave 20
La dangerositeacute de P Liosoma espegravece de grande taille proche morphologiquement
du genre Androctonus preacutesente en Afrique de lest et en Arabie est ignoreacutee
Toutefois elle nest pas rangeacutee au nombre des espegraveces dangereuses en Arabie
Hemiscorpio lepturus est un Scorpionideacute dIrak et dIran Cest le seul Chactoiumlde
dimportance meacutedicale Les effets de son venin sont retardeacutes et les reacuteactions
cutaneacutees geacuteneacuteraliseacutees peuvent ecirctre intenses
B- Espegraveces du Nouveau Monde
Les espegraveces dangereuses du Nouveau Monde sont des Buthideacutes des genres
Centruroides et Tityus Le genre Rhopalurus est sensiblement moins agrave craindre
Le genre Centruroides est surtout preacutesent en Ameacuterique du Nord et en Ameacuterique
centrale mais on le trouve aussi en Colombie au Peacuterou au Venezuela en Guyane Il
compte de nombreuses espegraveces dangereuses La principale est C suffusus espegravece
au dimorphisme sexuel marqueacute abondante au Mexique On citera encore C noxius
C infamatus C sculpturatus
11
Le genre Tityus est sud-ameacutericain essentiellement breacutesilien Trois espegraveces sont
particuliegraverement agrave craindre T bahiensis T trinitatis et surtout lespegravece
partheacutenogeacuteneacutetique et anthropophile T serrulatus de loin la plus souvent en cause
dans les accidents graves de scorpionisme au Breacutesil
Par ailleurs si on considegravere agrave Ieacutechelle planeacutetaire Iensemble des
envenimations humaines il apparaicirct que les envenimations scorpioniques ont la
leacutetaliteacute la plus eacuteleveacutee Les principaux pays toucheacutes par le scorpionisme sont (cartes
1 et 2)
- En Afrique tous les pays nord sahariens IAfrique de IEst nord-
equatoriale les pays riverains du Sud Sahara IAfrique du Sud En zone eacutequatoriale
agrave Madagascar la faune scorpionique nest pas dangereuse pour Ihomme
-En Ameacuterique le Mexique et les reacutegions limitrophes des Etats-Unis la
Colombie le Venezuela le Breacutesil la Guyane
- en Asie le Proche-Orient le Moyen-Orient Ilnde
12
Carte 1 carte geacuteographique montrant la reacutepartition de lrsquoincidence des PS au niveau
national
13
Carte 2
14
Espegraveces de scorpions dangereuses pour lrsquohomme [19]
ANCIEN MONDE
Genre Espegravece Distribution Remarques Androctonus Aeneas
Australis crassicauda Mauritanius
Afrique nord saharienne De lrsquoAlgeacuterie agrave lrsquoEgypte De lrsquoAfrique du nord agrave lrsquoArabie Saoudite Endeacutemique du Maroc
Faible densiteacute Plusieurs sous-sp Plusieurs sous-sp
Buthotus Franzweri tamulus
Endeacutemique du Maroc Inde
Deux sous-sp parfois classeacutees dans le genre MesobutusButus
Buthus occitanus Pourtour meacutediterraneacuteen et pays du Sahel
Dangerositeacute variable
Leirus
quinquestrianus Vaste reacutepartition Afrique moyen orient
Genre monosp
Parabutus Granulatus
Afrique du sud Afrique de lrsquoest Arabie
Dangerositeacute mal connue
Hemiscorpius lepturus Irak Iran Scorpionideacute Dangerositeacute
NOUVEAU MONDE Genre Espegravece Distribution Remarques
Centrutoide Exilicauda Infamatus Noxius Suffusius
Etats unis Etats unis Mexique Mexique Mexique
Drsquoautres espegraveces du genre sont dangereuses
Tityus Bahiensis Serrulatus trinitatis
Breacutesil Argentine Breacutesil Triniteacute
Partheacutenogeacuteneacutetique
15
III-LES VENINS A- Composition et mode drsquoaction Lrsquoessentiel des connaissances acquises sur les venins de scorpions se rapporte
agrave la famille des Buthideacutes en raison de leur importance meacutedicale Ces venins sont
avant tout neurotoxiques comme lrsquoa montreacute Paul Bert en 1865 [20] Un siegravecle plus
tard les premiegraveres neurotoxines de venin de scorpion ont eacuteteacute isoleacutees (1960) par
une eacutequipe marseillaise [19] des venins des scorpions nord-africains dangereux
Androctonus australis (scorpion noir) et du scorpion jaune Buthus occitanus [21]
Degraves lors les venins de scorpion allaient prendre un veacuteritable essor [22]
Le venin est composeacute de diverses substances comme les phospholipases
lrsquoaceacutetylcholinesteacuterase lrsquohyaluronidase la seacuterotonine et les neurotoxines Ces
derniers toutes de nature proteacuteique vont se retrouver dans les reacutecepteurs cibles
des canaux ioniques membranaires des cellules des tissus excitables (systegraveme
neuromusculaire)
On reconnaicirct actuellement quatre familles de toxines qui agissent sur
- Les canaux sodium
- Les canaux potassium
- Les canaux calcium
- Les canaux chlore
Les deux premiegraveres familles sont de loin les mieux connues Il a eacuteteacute eacutetabli en
effet que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont responsables de la
symptomatologie de lrsquoenvenimation les toxines actives sur les canaux potassium
potentialisent lrsquoeffet des premiegraveres [23]
16
1-Les toxines actives sur les canaux sodiques
Ces toxines furent les premiegraveres agrave ecirctre isoleacutees et purifieacutees [1921] Leur
similitude est rapidement constateacutee et confirmeacutee [22] Leur ensemble est alors
consideacutereacute comme lrsquoexpression drsquoun polymorphisme moleacuteculaire [24] Elles ne
constituent qursquoune faible fraction du poids sec du venin geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave
5 [25] tout en eacutetant la famille de toxines la plus abondante du venin Parfois
appeleacutees laquotoxines longuesraquo elles sont constitueacutees drsquoune seacutequence comptant une
soixantaine de reacutesidus aminoacides reacuteticuleacutes par quatre ponts disulfures [23] et
possegravedent une masse molaire de lrsquoordre de 7000 Da Ces toxines se fixent avec une
tregraves grande affiniteacute et induisent une prolongation du potentiel en bloquant
lrsquoinactivation du canal sodique qui se manifeste par une hyperexcitabiliteacute du
systegraveme nerveux suite agrave une augmentation de la permeacuteabiliteacute du sodium et une
libeacuteration accrue de neuromeacutediateurs [5]
Leur grande similitude nrsquoempecircche pas une speacutecificiteacute drsquoespegraveces cibles on
distingue
Les neurotoxines actives sur les mammifegraveres [26] agissent sur les neurones
selon deux meacutecanismes diffeacuterents [27]
- les toxines α potentiel deacutependantes ne modifient pas le potentiel
drsquoouverture du canal sodium mais induisent un ralentissement du
potentiel de fermeture Elles se trouvent dans les venins de scorpions
paleacuteo tropicaux
- Les toxines β agissent sur le potentiel drsquoouverture du canal sodium et
nrsquoont eacuteteacute trouveacutees jusqursquoagrave preacutesent que dans les venins de scorpions neacuteo
tropicaux
17
Les neurotoxines actives sur les insectes [28] comprennent aussi deux
cateacutegories [29] Les toxines dites contracturantes ou excitatrices entraicircnent une
paralysie spastique via un meacutecanisme proche de celui des toxines β anti-
mammifegraveres Et les toxines relaxantes ou encore flaccides induisent une paralysie
flasque progressive en bloquant les potentiels drsquoaction neuronaux par inhibition des
courants sodiques membranaires
2-Les toxines actives sur les canaux potassium
Preacutesentes en faible quantiteacute dans le venin (lt1 du poids sec) elles sont
constitueacutees drsquoune seacutequence comportant environ trente (toxines tregraves courtes) agrave
quarante (toxines courtes) reacutesidus drsquoaminoacides reacuteticuleacutes par trois ponts
disulfures Du point de vue fonctionnel on distingue les bloqueurs potentiel
deacutependants et les bloqueurs calcium deacutependants mais cette distinction nrsquoest pas
toujours trancheacutee Drsquoautre part [30 3132] leur action peut srsquoexercer sur les cellules
de tissus non excitables (foie lymphocytes hypophyse anteacuterieure)
La premiegravere toxine de cette famille agrave avoir eacuteteacute identifieacutee et syntheacutetiseacutee par
voie chimique et par ingeacutenierie geacuteneacutetique est la charybdotoxine du venin du Buthideacute
paleacuteo tropical Leiurus quinquestriatus (figure 2) elle reste encore la toxine de
reacutefeacuterence dans lrsquoeacutetude de cette famille de toxines [33 34 35] De nombreuses
autres toxines bloqueuses des canaux potassium furent ensuite isoleacutees agrave partir du
venin de diverses espegraveces de scorpions tant chez les Buthideacutes que chez les
scorpionideacutes
B- Toxiciteacute
La toxiciteacute du venin varie selon lrsquoespegravece et parfois pour une espegravece donneacutee
selon les sous espegraveces ou une population particuliegravere de lrsquoespegravece
18
Cette toxiciteacute est geacuteneacuteralement eacutevalueacutee par la DL50 chez la souris en conditions
standardiseacutees elle est de lrsquoordre de 025 agrave 030 pour les plus toxiques (Leirus
qinquestrius Androctonus australis Androctonus Aenas) La DL50 srsquoeacutelegraveve agrave 09
pour Buthus occitanus Lrsquoenvenimation expeacuterimentale chez la souris provoque
rapidement un syndrome de type cholinergique Sialorrheacutee larmoiement
hyperseacutecreacutetion nasale diarrheacutee eacutemission drsquourines dyspneacutee contraction musculaire
paralysie spastique et deacutecegraves rapide On sait maintenant que les toxines du venin de
scorpion ne franchissent pas la barriegravere hemato-meningeacutee mecircme chez lrsquoanimal
nouveau neacute
Les toxines du venin de scorpion sont essentiellement neurotoxiques
elles agissent sur les canaux sodiques des cellules excitables prolongent lrsquoouverture
du canal sodique et tendent agrave entraicircner une deacutepolarisation durable [36] Crsquoest une
stimulation neuronale de type preacutesynaptique qui entraicircne une libeacuteration massive de
neuromeacutediateurs suivi drsquoun blocage de la transmission [37] Ces toxines possegravedent
une action cardiotoxique directe drsquoune part et indirecte par effet des
cateacutecholamines sur le myocarde drsquoautre part Ces cateacutecholamines sont secreacuteteacutees par
action nerveuse peacuteripheacuterique du venin [36] Par ailleurs lrsquoenvenimation scorpionique
entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire responsable drsquoun œdegraveme
pulmonaire drsquoorigine heacutemodynamique [38]
Drsquoun autre cocircteacute lrsquoaccumulation preacutefeacuterentielle de ces toxines au niveau du
poumon pose la question de leur effet direct sur cet organe et donc de la nature
leacutesionnelle de lrsquoœdegraveme pulmonaire freacutequent dans le scorpionisme grave [23]
Selon Gueron et al [38] le venin du scorpion entraicircne une augmentation de la
contractiliteacute du VG et une augmentation de la TA au deacutebut rapidement remplaceacutee
par une hypotension
Les toxines identifieacutees purifieacutees seacutequenceacutees et caracteacuteriseacutees agrave partir des
deux espegraveces A-Australis et B-Occitanus Tunetanus appartiennent agrave trois groupes
19
structuraux et drsquohomologie antigeacutenique Des anticorps preacutepareacutes contre une toxine
drsquoun groupe structural sont capables de neutraliser les toxines appartenant agrave ce
groupe De mecircme il a eacuteteacute deacutemontreacute qursquoun meacutelange drsquoanticorps dirigeacutes contre une
toxine repreacutesentative de chacun des trois groupes neutralise les venins drsquoA-Australis
et B-Occitanus Tunetanus
La moyenne du venin circulant varie selon la classe drsquoadmission (figure A)
Pour les patients de la classe I ils ont une moyenne de venin circulant de 1782
plusmn19ngml Et pour ceux de la classe II et III la moyenne de venin circulant est de
37plusmn108ngml [39]
Figure A Toxineacutemie et seacuteveacuteriteacute clinique [40]
Ainsi le rapport entre la dose injecteacutee du venin et le poids corporel des
patients piqueacutes influence lrsquoeacutevolution de ces derniers [39] Selon El AMIN 70 des
enfantslt15ans confirment la relation entre la dose du venin injecteacute et le poids de
lrsquoenfant piqueacute [41]
20
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoENVENIMATION Les venins de scorpion contiennent un certain nombre de principes actifs de
structure polypeptidique enzymes [42] seacuterotonines [43] histamines [44] et
quinines [45] notamment Ils ont tous une action neurotoxique [46] et cardiotoxique
[47] mais certaines espegraveces indiennes ont eacutegalement une action heacutemolytique [48]
Malgreacute dimportantes diffeacuterences entomologiques entre les nombreuses espegraveces de
scorpion il existe une grande homologie des effets toxiques de leurs venins et de
leurs structures antigeacuteniques ce qui explique une grande similitude de reacuteactions
immunologiques [26]
Les espegraveces dangereuses pour lrsquohomme ont un venin deacutepourvu drsquoenzymes ce qui
explique que leur piqucircre est peu douloureuse [49-50] les venins de Chactoiumldes
riches en enzymes (hyaluronidase proteacutease phospholipase phosphodiesteacuterase
coagulase anticoagulase heacutemolysine hellip) sont responsables drsquoalgies importantes
en geacuteneacuteral toutes les piqucircres accompagneacutees drsquoinoculation sont tregraves douloureuses le
meacutecanisme deacuteclenchant de cette douleur nrsquoest pas connu avec preacutecision
A- Meacutecanisme de laction du venin au niveau cellulaire
Laction du venin sexerce sur le meacutetabolisme cellulaire du sodium en
perturbant ses systegravemes de transport transmembranaire et en creacuteant de nouveaux
courants sodiques Trois types de reacutecepteurs lieacutes agrave cette action sur le sodium ont eacuteteacute
identifieacutes [51] Cette action conduit agrave une deacutepolarisation prolongeacutee des membranes
cellulaires responsable dimportantes perturbations du systegraveme nerveux autonome
B- Laction sur le systegraveme nerveux central
Linjection expeacuterimentale de venin purifieacute dans les ventricules ceacutereacutebraux chez
le chat le lapin et le rat entraicircne des manifestations tregraves varieacutees dexcitation du
21
systegraveme nerveux eacutetat dagitation de lutte tremblements mouvements anormaux
opisthotonos convulsions incontinence sphincteacuterienne hyperthermie et troubles
respiratoires [52 53] Le systegraveme nerveux autonome semble particuliegraverement en
jeu ce que certains auteurs appellent lorage autonome [53 54] Il existe une
libeacuteration massive de cateacutecholamines et daceacutetylcholine [55-56]
C- Laction cardiovasculaire
Linjection intraveineuse dune faible dose de venin chez Ianimal produit une
tachycardie ventriculaire due agrave lactivation des becircta-reacutecepteurs cardiaques
adreacutenergiques par les cateacutecholamines libeacutereacutees par Iaction du venin [47 56] Ces
cateacutecholamines ont aussi un effet inotrope positif dose-deacutependant [45 57] et un
effet chronotrope non dose-deacutependant A linverse linjection dune dose importante
de venin peut entraicircner une bradycardie et un bloc atrioventriculaire conseacutequence
de la libeacuteration massive daceacutetylcholine [45 57] Chez lrsquohomme on observe le plus
souvent une tachycardie sinusale Des anomalies eacutelectrocardiographiques agrave type
dondes T ou R pathologiques et des troubles de conduction sont eacutegalement
possibles
Lenvenimation de lanimal peut ecirctre suivie aussi bien dhypotension que
dhypertension arteacuterielle [47 58 56] Lhypotension est geacuteneacuteralement de faible
amplitude et de courte dureacutee elle peut ecirctre en relation avec la bradycardie mais elle
peut aussi sobserver en labsence de bradycardie [45 56 57] en relation avec une
alteacuteration myocardique En revanche Ihypertension peut ecirctre seacutevegravere et durer
plusieurs heures Elle est secondaire agrave laction des cateacutecholamines sur les
reacutecepteurs alpha-adreacutenergiques dune part [45 59] sur les reacutecepteurs becircta-
adreacutenergiqueacutes augmentant la contractiliteacute myocardique dautre part [60 61 62]
une hyperseacutecreacutetion de reacutenine peut y contribuer eacutegalement
22
Sur modegravele canin drsquoenvenimation scorpionique lrsquoinjection de la fraction
toxique drsquoA- Australis Hector est suivie dans les 1 egraveres minutes par une eacuteleacutevation
tregraves preacutecoce de la pression arteacuterielle systeacutemique un deacutedoublement de la pression
arteacuterielle moyenne enregistreacute degraves la 5egraveme minute Une tendance au retour au
niveau de base est ensuite observeacutee le niveau de base est atteint agrave la 60egraveme
minute la tension arteacuterielle continue ensuite agrave deacutecroicirctre pour atteindre agrave la 120egraveme
minute des niveaux tregraves bas signant lrsquoinstallation drsquoun eacutetat de choc Le deacutebit
cardiaque chute de faccedilon soutenue tout au long de lrsquoexpeacuterimentation
Lrsquoaugmentation de la pression arteacuterielle moyenne malgreacute la baisse du deacutebit
cardiaque est en rapport avec une eacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques
qui doublent degraves la 5egraveme minute les reacutesistances vasculaires restent eacuteleveacutees (figure
B)
Figure B Effets du venin sur la PAM et les RVS [63]
23
La pression arteacuterielle pulmonaire drsquoocclusion (PAPO) srsquoeacutelegraveve agrave la 5egraveme minute
en rapport avec la dysfonction cardiaque un retour progressif vers des pressions de
remplissage normal est observeacute par la suite (figure C)
Figure C Effets du venin sur la PAPo [63]
Cette dysfonction cardiaque est la conseacutequence de lrsquoeacuteleacutevation de la post
charge ventriculaire gauche une cardiopathie scorpionique srsquoinstalle par la suite
[64 5]
Quelques eacutetudes anteacuterieures ont mis en eacutevidence une alteacuteration de la
fonction systolique du VG agrave leacutechocardiographie (diminution de la fraction de
raccourcissement) [65-66] et agrave langioscintigraphique (diminution de la fraction
deacutejection) [67 68] Neacuteanmoins en labsence de donneacutees objectives sur les
conditions de charge ventriculaire dans ces eacutetudes il restait hasardeux davancer
toute conclusion deacutefinitive sur la signification de la diminution des FR et FE
paramegravetres fortement deacutependants des conditions de charge [69] Il en est de mecircme
24
pour lhypothegravese dun trouble de la compliance du VG suggeacutereacutee par les travaux
expeacuterimentaux de Gueron et al qui notaient une augmentation simultaneacutee de la PTD
du VG chez des chiens quelques minutes apregraves 1injection de venin de scorpion [38]
Leacutetude de la fonction VD au cours de IES est apparue comme une eacutetape
neacutecessaire afin de faire la part au sein du trouble de la contractiliteacute qui se reacuteveacutelait
entre un meacutecanisme ischeacutemique et une myocardite par effet direct ou indirect du
venin de scorpion Latteinte simultaneacutee du VG et du VD orienterait plus vers la
deuxiegraveme eacuteventualiteacute alors que latteinte preacutepondeacuterante sinon exclusive du VG serait
plus en faveur dune ischeacutemie myocardique [70]
D- Loedegraveme pulmonaire
Le meacutecanisme de lœdegraveme pulmonaire observeacute au cours de IES est resteacute
controverseacute pendant de longues anneacutees [67] Gueron et al ont eacuteteacute les premiers agrave
suggeacuterer la possibiliteacute dune origine heacutemodynamique agrave cet OAP [71 72] Ils ont
trouveacute sur un modegravele animal dES une eacuteleacutevation de la pression teacuteleacutediastolique du VG
avec une reacuteduction du deacutebit cardiaque quelques minutes apregraves linjection de venin
chez des chiens [38] Chez deux jeunes patients ces mecircmes auteurs ont par la suite
retrouveacute une eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle pulmonaire docclusion apregraves une
piqucircre de scorpion [73] Linterpreacutetation de ce dernier reacutesultat restait cependant
difficile en raison dun remplissage vasculaire preacutealable et de nombreuses
interfeacuterences theacuterapeutiques Bawaskar et al ont fourni un indice suppleacutementaire en
faveur de cette hypothegravese en rapportant lefficaciteacute dun traitement vasodilatateur
chez des patients victimes dOAP conseacutecutif agrave une ES [74] La mise en eacutevidence dune
eacuteleacutevation significative de la PAPO avec une diminution du volume deacutejection
systolique dans une eacutetude reacutecente effectueacutee dans ce mecircme service eacutetait la premiegravere
deacutemonstration sur une seacuterie homogegravene de cinq patients de la nature
heacutemodynamique de cet OAP [75]
25
La physiopathogeacutenie de loedegraveme du poumon secondaire agrave Ienvenimation
scorpionique est complexe du fait de Iinteraction de nombreux facteurs Les eacutetudes
microscopiques effectueacutees sur les poumons de rats morts denvenimation montrent
un oedegraveme et des heacutemorragies pulmonaires avec eacutepaississement et hypercellulariteacute
des parois alveacuteolaires [76] Des faits identiques ont eacuteteacute constateacutes agrave lautopsie de
personnes mortes denvenimation par scorpion L quinquestriatus [71]
Chez le rat loedegraveme pulmonaire est toujours preacuteceacutedeacute dune hypertension
arteacuterielle systolique et diastolique dont limportance deacutepend directement de la dose
de venin injecteacute et de la dureacutee de lrsquoenvenimation La rapiditeacute de la monteacutee
tensionnelle constitue un facteur important pour la survenue et la graviteacute de cet
oedegraveme pulmonaire [77] Il peut ecirctre preacutevenu par ladministration dun
alphabloquant tel que la pheacutenoxyhenzamine En revanche ladministration dun
becirctabloquant ou dun gangliopleacutegique nempecircche pas sa survenue
Cela souligne le rocirc1e de Ihypertension systeacutemique dans sa genegravese via une
insuffisance ventriculaire gauche les cateacutecholamines favorisant par ailleurs la
survenue de linsuffisance cardiaque en abaissant la compliance et en perturbant le
remplissage du ventricule gauche [47 61 78] Ceci a eacuteteacute veacuterifieacute reacutecemment sur
modegravele animal mis au point par Zegal et al Aussi bien lrsquoadreacutenaline que la
noradreacutenaline srsquoeacutelegravevent de faccedilon substantielle apregraves injection drsquoune dose subleacutethale
du venin de Buthus (15 agrave 25 fois le niveau de base respectivement) [79]
Un autre peptide de vasoconstriction Le neuropeptide Y (NPY) a eacuteteacute mis en
eacutevidence celui ci subit une eacuteleacutevation preacutecoce degraves la 5egraveme minute avec un maximum
de seacutecreacutetion atteint agrave la 30egraveme minute
Parallegravelement agrave lrsquoaugmentation des cateacutecholamines celle du NPY participe agrave
lrsquoeacuteleacutevation des reacutesistances vasculaires systeacutemiques caracteacuteristiques de
lrsquoenvenimation scorpionique (figure D) Une seacutecreacutetion du facteur atrial natriuretique
(FAN) a eacuteteacute mise en eacutevidence cette seacutecreacutetion est deacutetecteacutee degraves la 5egraveme minute pour
26
culminer agrave la 30egraveme minute et baisser par la suite progressivement pour atteindre
des niveaux normaux agrave la 180egraveme minute
Figure D Effets hormonaux de la piqucircre de scorpion
Rabat 30 Juin 05
PiqPiqucircucircre de re de scorpionscorpion
CatCateacuteeacutecholaminescholamines
NPYNPY
EndothelineEndotheline
ANF CytokinesANF Cytokines
PhasePhasevasculairevasculaire
HTAHTA
PostPost--chargecharge eacuteeacute
CardiomyopathieCardiomyopathieCateacutecholaminergique
IschIscheacuteeacutemiquemiquespspeacuteeacutecifiquecifique
Cette eacutevolution est tout agrave fait parallegravele agrave celle de la pression arteacuterielle
pulmonaire drsquoocclusion Et comme suggeacutereacute par les donneacutees physiopathologiques
reacutecentes il existe une bonne correacutelation entre lrsquoeacuteleacutevation des pressions arteacuterielles
pulmonaires drsquoocclusion teacutemoignant de lrsquoactivation de cette seacutecreacutetion par le biais
drsquoune distension auriculaire [79]
Une eacutetude meneacutee chez des chiens mis sous ventilation artificielle et injecteacutes
par de venin du scorpion Androctonus Australis agrave la dose de 005mgkg pour
eacutetudier les effets du venin sur lrsquoheacutemodynamique la seacutecreacutetion des cateacutecholamines
du neuropeptide Y (NPY) de lrsquoendotheacuteline 1 (Et 1) et du peptide natriureacutetique
auriculaire (ANP) Le venin a provoqueacute une augmentation rapide et passagegravere de la
pression arteacuterielle moyenne et la PAPo associeacutee agrave une baisse marqueacutee du deacutebit
27
cardiaque (-55 agrave 60min) Ces variations heacutemodynamiques eacutetaient associeacutees agrave une
augmentation rapide et significative de toutes les hormones mesureacutees
Lrsquoaugmentation la plus haute eacutetait de la Noreacutepinephrine et lrsquoeacutepinephrine (figure E)
Cette eacutetude soutient lrsquoimplication de la deacutecharge importante des cateacutecholamines
dans les perturbations heacutemodynamiques des piqucircres de scorpions et suggegravere que le
NPY puisse ecirctre impliqueacutes dans ce processus Par sa correacutelation avec la PAPo lrsquoANP
pourrait ecirctre un marqueur fiable et utile du dysfonctionnement cardiaque dans
lrsquoenvenimation scorpionique [80]
Figure E Variation des cateacutecholamines circulantes
Mais lœdegraveme pulmonaire est sans doute eacutegalement le reacutesultat de
lrsquoaugmentation de la permeacuteabiliteacute vasculaire pulmonaire secondaire agrave la libeacuteration
de substances telles quhistamine seacuterotonine quinine aceacutetylcholine ou
prostaglandines [45 43 77 81 82]
28
La complexiteacute pathogeacutenique de lœdegraveme pulmonaire rend compte des
difficulteacutes de conduite theacuterapeutique Dans certaines eacutetudes de la litteacuterature [71
83-84] loedegraveme pulmonaire constitue la cause principale de deacutecegraves
E- Les troubles respiratoires
Chez Ianimal lenvenimation entraicircne des troubles respiratoires agrave type de
tachypneacutee irreacutegulariteacute respiratoire et insuffisance respiratoire aigue [45 85] Ces
troubles sont dus agrave lrsquoaction du venin agrave diffeacuterents niveaux systegraveme nerveux central
corpuscule carotidien voie reacuteflexe empruntant les voies affeacuterentes vagales [86]
Chez lhomme les manifestations respiratoires sont comparables dyspneacutee laryngeacutee
tachypneacutee irreacutegulariteacute et insuffisance respiratoire aigue [87 46 84 73 88] sans ou
avec choc cardiogeacutenique
F- Les autres troubles
1- Atteinte neuromusculaire
Le venin a une action neuromusculaire agrave la fois preacute- et post-synaptique
pouvant provoquer des contractures et des spasmes musculaires [89 43 90] Yarom
et Meiri ont montreacute quil exerce une action directe sur la membrane des fibres
musculaires avec alteacuteration du flux calcique sans modification structurale deacutecelable
[46] Ils ont rapporteacute Ieffet beacuteneacutefique de Iapport de calcium sur les spasmes
musculaires mecircme en Iabsence dhypocalceacutemie [89]
2- Atteinte digestive
Des symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements et
diarrheacutee sont freacutequents chez lenfant envenimeacute Chez lanimal linjection de venin
produit une hypersalivation secondaire agrave la stimulation des reacutecepteurs
29
adreacutenergiques et cholinergiques des glandes salivaires [91] Au niveau gastrique
elle induit une libeacuteration importante dhistamine et daceacutetylcholine et on observe
une augmentation de Iaciditeacute titrable et de la seacutecreacutetion de pepsine [92] Cela
explique que chez les malades ulceacutereux la piqucircre de scorpion peut provoquer une
exacerbation des symptocircmes ou le reacuteveil dun ulcegravere en reacutemission Une pancreacuteatite
aigue est possible [78] agrave laquelle participent au vu des donneacutees expeacuterimentales
chez lanimal une hyperseacutecreacutetion pancreacuteatique exocrine sans doute due agrave laction de
laceacutetylcholine sur les reacutecepteurs muscariniques et un certain degreacute dobstruction
canaliculaire agrave lorigine de laquelle une production exageacutereacutee de kallicreacuteine a eacuteteacute
incrimineacutee [93 94] La motiliteacute intestinale est eacutegalement alteacutereacutee par laction de
laceacutetylcholine des cateacutecholamines et dautres meacutediateurs libeacutereacutes tels que la
substance P [58]
3- Troubles de la coagulation
Le venin des espegraveces du B et para-B de lrsquoInde et drsquoAfrique possegravedent une
phospholipase A qui entraicircne des troubles heacutematologiques (heacutemorragie digestive
pulmonaire CIVD) [95] Les CIVD restent cependant des manifestations
exceptionnelles secondaires agrave une piqucircre de B-Tamulus [38A] elles ne sont pas
deacutecrites avec les venins des autres Buthideacutes
Aucun trouble de coagulation sur une eacutetude portant sur 96 cas envenimeacutes par L
quinquestriatus et A crassicauda nrsquoa eacuteteacute rapporteacute [96]
4- Troubles meacutetaboliques
En 7 ans dexpeacuterience en Arabie Saoudite [41] et sur plus de 1500 malades
ils nrsquoont jamais observeacute de troubles eacutelectrolytiques graves agrave lexception de cas
dhypocalceacutemie Des troubles eacutelectrolytiques agrave type dhypokalieacutemie et
dhypocalceacutemie ont eacuteteacute deacutecrits aussi bien chez lanimal [97] que chez lhomme [98]
30
Une hyperglyceacutemie sobserve chez lanimal de laboratoire envenimeacute elle est en
partie le reacutesultat dune augmentation de la glycogeacutenolyse heacutepatique avec inhibition
de la seacutecreacutetion et de lrsquoaction de linsuline et augmentation de la seacutecreacutetion de
glucagon [99-100] Toutefois les enfants preacutesentant une hyperglyceacutemie nont
jamais poseacute de problegraveme theacuterapeutique
V-ETUDE CLINIQUE
Les manifestations cliniques sont tregraves varieacutees Certaines dominent par leur
freacutequence (douleur et eacutetat drsquoagitation) ou leur graviteacute (œdegraveme pulmonaire ou
collapsus vasculaire) Un grand fait remarquable dans les diffeacuterentes eacutetudes
cliniques publieacutees est la grande ressemblance de cas geacuteographiquement eacuteloigneacutes
causeacutes par des piqucircres de scorpions drsquoespegraveces diffeacuterentes [101 71 88]
Lrsquoaction des enzymes du venin explique la preacutesence de symptocircmes aussi bien
cholinergiques (hyperseacutecreacutetion hypersudation priapisme diarrheacutee hyper-
peristaltisme racircles bronchiques bradycardie hypotension myosis)
qursquoadreacutenergiques (tachycardie HTA mydriase reacutetention drsquourines froideur des
extreacutemiteacutes) [95-102] pour une espegravece donneacutee les tableaux cliniques peuvent
diffeacuterer
Geacuteneacuteralement le tableau clinique se reacutesume agrave des manifestations
locoreacutegionales dans 90 agrave 95 des cas Parfois les symptocircmes apparaissant une agrave
deux heures apregraves lrsquoinjection du venin se diversifient et srsquoaggravent plus ou moins
rapidement donnant un tableau polymorphe drsquoatteinte multivisceacuterales pouvant
dans 1 agrave 5 des cas aboutir au deacutecegraves [102-49-50]La symptomatologie est due aux
neurotoxines deacutepourvues drsquoactiviteacute enzymatique Les venins de Buthideacutes sont
pauvres en enzymes Si souvent diverses enzymes sont deacutecrites il srsquoagit en reacutealiteacute
de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytologiques obtenues lorsque
les venins sont extraits en utilisant un produit eacutelectrique La seacuteveacuteriteacute de
31
lrsquoenvenimation scorpionique est quantifieacutee selon 3 classes de graviteacute croissante
selon Abroug [103-102-95]
A- Classe I
La plupart des piqucircres siegravegent aux extreacutemiteacutes des membres infeacuterieurs ou
supeacuterieurs Les piqucircres multiples eacutetant plus rares Le signe fonctionnel le plus
important est la douleur toujours intense et qui va durer de plusieurs heures agrave
vingt-quatre heures Elle est ressentie par le malade comme une sensation de gegravene
de fourmillements de parestheacutesie ou de brucirclure Elle reste localiseacutee peut
srsquoaccompagner drsquoun engourdissement locoreacutegional et est deacuteclencheacutee par la
percussion ou au toucher Cette douleur caracteacuteristique signe lrsquoinoculation du venin
Puisque le scorpion controcircle lrsquoeacutejection du venin il arrive que la piqucircre soit segraveche
sans inoculation du venin La douleur est bien moindre en intensiteacute et en dureacutee
mais la diffeacuterence est difficile agrave appreacutecier objectivement drsquoautant plus que le sujet
piqueacute est habituellement tregraves inquiet Apregraves une piqucircre de Buthideacute on nrsquoobserve
aucune reacuteaction inflammatoire locale ni œdegraveme en raison de lrsquoabsence drsquoenzymes
proteacuteolytiques dans le venin En revanche apregraves une piqucircre de Chactoide comme B-
Sauloci drsquoIran tout aussi douloureuse on peut observer une reacuteaction locale
inflammatoire parfois suivie drsquoune petite zone de neacutecrose du doigt ou de lrsquoorteil
piqueacute (102-95-104)
B- Classe II
Les signes locaux identiques agrave ceux de la classe I sont plus marqueacutes Les
parestheacutesies sont ascendantes dans lrsquoextreacutemiteacute atteinte [95] Lrsquoapparition de signes
geacuteneacuteraux caracteacuterise cette classe essentiellement par deacuteregraveglement neuroveacutegeacutetatif
donnant un tableau comportant sueurs rhinorrheacutee diarrheacutee vomissements
32
perturbation de la tension arteacuterielle (surtout eacuteleacutevation de chiffres tensionelles)
polypneacutee parfois dysreacutegulation thermique modeacutereacutee LrsquoECG agrave ce stade est normal
Lrsquoeacutevolution peut ecirctre favorable et tous les troubles srsquoamendent en 24 ou 48 heures
sans seacutequelles [104] comme elle peut ecirctre deacutefavorable surtout srsquoil existe des signes
preacutedictibles de graviteacute Ce sont des signes apparaissant chez un patient de classe II
et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces signes sont
le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevregt39degc et lrsquoacircgelt 10ans
C- Classe III
Le malade preacutesente des signes geacuteneacuteraux seacutevegraveres qui srsquoinstallent apregraves un
intervalle libre de deux heures [102-104] aux signes preacuteceacutedents srsquoajoutent des
troubles respiratoires majeurs cardiovasculaires et une alteacuteration de la conscience
1 Signes respiratoires
Lrsquoinsuffisance respiratoire fait la graviteacute du tableau initial Elle associe
polypneacutee cyanose signes de lutte avec tirage cornage battement des ailes du nez
mousse aux legravevres blocage respiratoire gasp stridor wheezing racircles creacutepitants ou
bronchiques La radiographie pulmonaire peut montrer des signes drsquoœdegraveme
pulmonaire [102] Ce dernier complique 18 agrave 50 des scorpionismes graves il
reacutesulte souvent drsquoune dysfonction cardiaque globale mais la nature leacutesionnelle de
lrsquoœdegraveme pulmonaire ne peut ecirctre eacutecarteacutee [105]
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee par lrsquoeacutequipe tunisienne au service de
reacuteanimation meacutedicale agrave SFAX [106] Son but eacutetait de rechercher une correacutelation entre
la variation de la protideacutemie et la survenue drsquoœdegraveme pulmonaire par envenimation
scorpionique Il srsquoagissait drsquoune eacutetude reacutetrospective sur une peacuteriode de trois ans ougrave
on a inclus tous les patients victimes drsquoune envenimation scorpionique de stade I ou
II sans anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque reacutenale ou heacutepatique les patients ayant
reccedilus un remplissage vasculaire eacutetaient exclus On a compareacute la protideacutemie entre les
33
deux groupes avec et sans OAP On a rechercheacute une valeur seuil pouvant ecirctre
correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP pour laquelle on a calculeacute la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute
59 Patients ont reacutepondu aux critegraveres drsquoinclusion 33 (56 ) parmi eux ont
deacuteveloppeacute un OAP
La protideacutemie agrave lrsquoadmission est en moyenne de 694 + 71 gl dans la
population globale Elle est de 736 + 62g l chez les patients ayant deacuteveloppeacute un
OAP et de 639 + 38 gl chez les patients nrsquoayant pas deacuteveloppeacute un OAP (plt
0001) Une protideacutemie gt 70 g l est correacuteleacutee agrave la survenue drsquoOAP avec une
sensibiliteacute agrave 75 une speacutecificiteacute agrave 96 et une efficaciteacute globale du test agrave 85
En conclusion une protideacutemie gt 70g l repreacutesente un signe preacutedictif de
survenue drsquoOAP chez les patients envenimeacutes par le scorpion [106]
2 Signes cardiovasculaires
Des pousseacutees hypertensives sont observeacutees dans un certain nombre de
cas apregraves la piqucircre de Buthideacutes elles sont lieacutees aux effets des neurotoxines actives
sur les canaux sodium Apregraves piqucircre de Chactoide les effets sur la pression
arteacuterielle sont moins marqueacutes voire inexistants la composition des venins eacutetant
diffeacuterente La freacutequence de ce symptocircme est diffeacuterente selon les auteurs (de 43 agrave
77 ) Apregraves la phase hyper dynamique initiale caracteacuteriseacutee par une augmentation
du deacutebit cardiaque et de la tension arteacuterielle srsquoinstalle une phase hypokineacutetique
domineacutee par une hypotension et une insuffisance cardiaque [102-107]
Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie speacutecifique
scorpionique) est secondaire selon les auteurs soit agrave une charge importante de
cateacutecholamines soit agrave une hypoxie tissulaire secondaire agrave la vasoconstriction
coronaire et aux thrombi de petits vaisseaux [108-102-109-110] Lrsquointervention de
certaines substances cardiopressives et vasodilatatrices pourrait aussi expliquer les
effets cardio-vasculaires rencontreacutes dans le scorpionisme [74] Crsquoest agrave ce stade
34
qursquoapparaissent des alteacuterations polymorphes non speacutecifiques agrave lrsquoECG associant des
troubles du rythme ( agrave type de tachycardie bradycardie sinusale fibrillation
auriculaire ou ventriculaire tachycardie supra ventriculaire plus rarement ) des
anomalies de lrsquoonde P ( aspect drsquohypertrophie auriculaire extrasystoles auriculaires
wandering pace maker ) des troubles de conduction ( BAV 1er degreacute rythme
jonctionel alternance eacutelectrique bloc de branche ) des troubles de repolarisation
( onde T positive et symeacutetrique neacutegative en double bosse sus et sous deacutecalage
ST ) et un allongement de lrsquoespace QT [102-111] De rare cas drsquoinfarctus chez les
sujets jeunes agrave coronaires saines ont eacuteteacute deacutecrits [109] Ces troubles apparaissent
entre la deuxiegraveme et la troisiegraveme heure apregraves lrsquoenvenimation avec un maximum
entre les 10egraveme et 16egraveme heure [102-53-111] Les meacutecanismes des troubles de
conduction ou de lrsquoinfarctus nrsquoont pas drsquoexplication claire [109]
Une eacuteleacutevation des enzymes cardiaques CPK-MB et Troponine Ic constituerait
un marqueur preacutecoce du retentissement cardio-vasculaire de lrsquointoxication [112]
Une eacutetude faite en Egypte [113] pour eacutevaluer la freacutequence de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoenvenimation scorpionique chez lrsquoenfant en utilisant les
diffeacuterents marqueurs biochimiques (Troponine Ic IL-8 CPK CPK-MB et LDH) pour
identifier le marqueur le plus speacutecifique au pronostic et au diagnostic preacutecoce de
lrsquoatteinte myocardique et eacuteclaircir le rocircle de lrsquoIL-8 dans la pathogeacutenie de lrsquoatteinte
myocardique dans lrsquoES et pour montrer la relation entre ces marqueurs
biochimiques et les classes cliniques Cette eacutetude a montreacute que la Troponine Ic est
un marqueur speacutecifique et sensible agrave 100 au diagnostic de lrsquoatteinte myocardique
dans les cas seacutevegraveres de lrsquoES Reacutecemment Herrman et al (2001) [114] a suggeacutereacute que
la Troponine Ic eacutetait un marqueur excellent dans lrsquoatteinte myocardique En outre
Guest et al (1995) [115] ont conclu que lrsquoeacuteleacutevation du taux de la Troponine Ic est
correacuteleacutee agrave la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte myocardique et preacutedit la mortaliteacute et la morbiditeacute
cardiovasculaire Dans cette mecircme eacutetude reacutealiseacutee en Egypte la Troponine Ic nrsquoest
35
pas deacutetecteacutee chez les teacutemoins ni les patients de la classe I Les niveaux plasmatiques
de la Troponine Ic eacutetaient augmenteacutes plus dans les cas seacutevegraveres que dans les cas de
la classe II avant et apregraves lrsquoadmission Das et al ont prouveacute que les enfants
envenimeacutes avec myocardite avaient une dysfonction du VG montreacutee par
lrsquoeacutechographie
LrsquoIL-8 comme a prouveacute Yasunori et al (1993) [116] est libeacutereacute dans la
circulation systeacutemique lors drsquoune phase preacutecoce de lrsquoatteinte myocardique Dans la
mecircme eacutetude faite en Egypte on a trouveacute une correacutelation significative entre lrsquoIL-8 et
la Troponine Ic seulement chez les patients victimes drsquoES avec myocardite [113]
Le paramegravetre CPK-MB existe dans le plasma sous deux formes CPK-MBsup1et
CPK-MBsup2 et seule la forme CPK-MBsup2 existe dans le myocarde De plus il nrsquoexiste
aucune correacutelation entre les taux plasmatiques du LDH CPK et CPK-MB et la mesure
des variables eacutechographiques dans les cas modeacutereacutes agrave seacutevegraveres dans lrsquoES
Amaral et al (1991) [66] rapportent que lrsquoeacutechographie est plus sensible que la
CPK-MB dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoatteinte myocardique apregraves une piqucircre de scorpion
Sofer et al (1991) [117] ont prouveacute que la CPK-MB eacutetait augmenteacutee chez les patients
avec des signes cardiaques Mais il manque une relation directe avec la deacutefaillance
cardiaque
En conclusion on peut suggeacuterer que la Troponine Ic est le meilleur marqueur
speacutecifique pour le diagnostic de lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES qui est souvent
associeacutee agrave lrsquoatteinte du muscle squelettique Autres marqueurs biochimiques nrsquoont
pas une telle speacutecificiteacute Aussi lrsquoIL-8 peut ecirctre impliqueacute dans la pathogeacutenie de
lrsquoatteinte myocardique dans lrsquoES
3 Signes neuromusculaires
Ils sont varieacutes et teacutemoignent drsquoune certaine graviteacute certains ont eacuteteacute
rapporteacutes agrave une enceacutephalopathie hypertensive il srsquoagit de dystonies de
fasciculations de crampes musculaires de secousses des extreacutemiteacutes les
36
convulsions sont possibles chez le nourrisson et le petit enfant elles sont
secondaires agrave lrsquoanoxie ceacutereacutebrale conseacutecutive au collapsus cardiovasculaire Les
manifestations centrales sont faites de convulsions geacuteneacuteraliseacutees ou localiseacutees de
myoclonies drsquoagitation drsquoobnubilation de dysreacutegulation thermique de coma de
priapisme drsquohyper salivation plus rarement drsquoun nystagmus drsquoun strabisme de
mouvement oculaires erratiques de troubles de la deacuteglutition de fasciculations de
la langue de dysarthrie et de paralysie de la sphegravere pharyngeacutee lrsquoexamen pupillaire
est variable on peut trouver myosis mydriase ou anisocorie
Exceptionnellement on peut observer une atteinte drsquoun nerf peacuteripheacuterique des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux ont aussi eacuteteacute deacutecrits leur pathogeacutenie nrsquoest pas bien
eacutelucideacutee ils pourraient ecirctre secondaires aux perturbations de la coagulation agrave
lrsquohypotension agrave la deacutepression myocardique et agrave lrsquoeacutetat de choc [102-118-119-95
105]
4 Manifestations digestives
Des nauseacutees et des vomissements annoncent geacuteneacuteralement lapparition des
signes geacuteneacuteraux et du syndrome muscarinique avec hypersialorrheacutee diarrheacutee et
douleur abdominale Des heacutemateacutemegraveses et des meacuteleacutenas peuvent se voir
5 Manifestations biologiques
Les principales perturbations biologiques sont une hyperglyceacutemie
geacuteneacuteralement modeacutereacutee et une hyperleucocytose qui sont consideacutereacutees comme une
reacuteaction de stress non speacutecifique lieacutee agrave la douleur Ces signes srsquoobservent agrave tous les
stades et sont un bon teacutemoin de la reacutealiteacute de lrsquoenvenimation car la mesure de la
venineacutemie par test Elisa expeacuterimentalement et cliniquement reacutealisable [120] nrsquoest
pas encore entreacutee dans la pratique des laboratoires meacutedicaux probablement parce
qursquoelle se situe aux limites de sensibiliteacute et de la reproductibiliteacute de la meacutethode
37
Drsquoautre part on estime que 20 des piqucircres ne srsquoaccompagnent pas drsquoinoculation
de venin [121]
Les troubles eacutelectrolytiques sont geacuteneacuteralement modeacutereacutes hyponatreacutemie
hyperkalieacutemie et hypocalceacutemie on peut aussi avoir une acidose meacutetabolique avec
acideacutemie dans les tableaux graves
Un syndrome de coagulation intra vasculaire est rarement deacutecrit un seul cas a
eacuteteacute deacutecrit en Arabie Saoudite du agrave une envenimation par scorpion Nebo
heiroconticus [122]
Sur le plan reacutenal on peut assister agrave une oligurie une polyurie une heacutematurie
lrsquoinsuffisance reacutenale est rare souvent fonctionnelle par deacuteshydratation parfois
organique par atteinte tubulaire ou provoqueacutee par lrsquoheacutemolyse (Butus suloci)
VI- FACTEURS DE GRAVITE ET EVOLUTION
Les facteurs de graviteacute de la piqucircre de scorpion sont en fonction de lrsquoespegravece
en cause de la taille du scorpion (risque est eacuteleveacute si la taille est supeacuterieure agrave 5cm)
de son acircge de sa nutrition des conditions climatiques de son habitat de la qualiteacute
du venin injecteacute (ce qui est toujours ignoreacute en pratique) de sa voie drsquoinoculation en
principe sous cutaneacutee ou intra dermique lrsquoinoculation intra vasculaire est
exceptionnelle et dangereuse
Une inoculation au niveau du tronc de la tecircte ou du cou zones richement
vasculariseacutees est un facteur de graviteacute de mecircme que lrsquoacircge de lrsquoenfant En effet
Hisham al Mahaba [123] a remarqueacute que le choc eacutetait freacutequent chez les enfants
drsquoacircge infeacuterieur agrave 5ans et il lrsquoeacutetait encore plus lorsque le poids eacutetait infeacuterieur agrave 10kg
Quelles que soient les conditions les sujets jeunes seraient majoritairement
frappeacutes En Tunisie 71 des victimes sont acircgeacutees de moins de 15 ans
Les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de
lanneacutee soit davril agrave septembre ou octobre dans lheacutemisphegravere nord plus de 80
38
des piqucircres surviennent au cours des mois de juin agrave septembre Dun naturel craintif
[124] peu agressifs lucifuges les scorpions piquent lorsquils sont deacuterangeacutes ou
malmeneacutes par inadvertance Les piqucircres qui siegravegent presque toujours aux
extreacutemiteacutes des membres supeacuterieurs (main) et infeacuterieurs (pied malleacuteole) ont lieu de
faccedilon preacutedominante en fin de journeacutee et durant la premiegravere partie de la nuit mais
on peut en observer agrave toute heure de la journeacutee de mecircme quagrave toute eacutepoque de
lanneacutee mecircme au plus fort de la saison hivernale alors que les scorpions hibernent
Les piqucircres hivernales rares jouissent dune reacuteputation de moindre graviteacute qui nest
pas vraiment justifieacutee
Les piqucircres surviennent le plus souvent agrave lexteacuterieur des habitations Dans
certaines circonstances on peut observer une proportion importante de morsures
domestiques dans le cas despegraveces sadaptant aux milieux anthropiseacutes qui
indirectement fournissent des proies aiseacutement accessibles (entretien insuffisant de
la voirie ou des immeubles) Selon Lourenccedilo dans un milieu modifieacute trois facteurs
convergents font eacutemerger un scorpionisme une expansion deacutemographique
humaine importante lexpansion dune espegravece dangereuse dans le milieu modifieacute
parfois au deacutetriment dune espegravece inoffensive avec eacuteventuellement une acquisition
de moeurs domiciliaires un recouvrement dans ces milieux modifieacutes de lexpansion
simultaneacutee de lespegravece humaine et du scorpion dangereux Lourenccedilo dresse ainsi
une carte des reacutegions du globe agrave taux eacuteleveacute de scorpionisme zone Pacifique du
Mexique Etat de Sao Paulo Breacutesil pays du Maghreb Egypte On pourrait sans doute
ajouter dautres secteurs en Colombie au Venezuela en Afrique du Sud en Inde ou
encore dans le sud de la peacuteninsule Arabique
Malgreacute la banaliteacute des signes initiaux lrsquoeacutevolution peut ecirctre grave ce qui est
contraire au cas de lrsquoadulte drsquoougrave une hospitalisation obligatoire
Lrsquoeacutevolution vers les formes graves est impreacutevisible certains signes cliniques
en sont annonciateurs leur preacutesence devrait inciter agrave une surveillance plus eacutetroite
39
du fait du risque de survenue drsquoun arrecirct cardiaque hypersudation vomissements
agitation hypertension priapisme hyperthermie supeacuterieure agrave 40degC coma
convulsions œdegraveme aigu du poumon Une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 20mmoll
est aussi de mauvais pronostic [102-104-125]
En cas drsquoeacutevolution favorable lrsquoobnubilation ou le coma disparaissent puis les
signes digestifs et respiratoires en quelques jours Les troubles
eacutelectrocardiographiques srsquoamendent en plusieurs jours agrave plusieurs semaines (pour
les troubles de repolarisation) La biologie se normalise en 3 agrave 4 jours [102-104]
Le deacutecegraves scorpionique survient drsquoune faccedilon plus freacutequente chez lrsquoenfant que
chez lrsquoadulte Il est essentiellement causeacute par lrsquoœdegraveme pulmonaire ainsi que lrsquoeacutetat
de choc [38A 75 73 30A] La mortaliteacute varie de 015 agrave 71 ce qui est plausible
selon certains auteurs elle peut parfois atteindre 25 dans les formes graves Dans
les cas mortels le deacutecegraves survient dans les 24heures qui suivent la piqucircre du fait des
complications pulmonaires ou circulatoires une fois passeacute ce deacutelai lrsquoeacutevolution est
souvent favorable [104 105]
Les seacutequelles comme la polyneacutevrite la ceacuteciteacute le syndrome extra pyramidal
lrsquoheacutemipleacutegie le deacuteveloppement secondaire drsquoune cardiomyopathie dilateacutee sont
rarissimes [64-105]
VII-TRAITEMENT Il nrsquoy a pas de consensus sur le traitement de lrsquoenvenimation par piqucircre de
scorpion Actuellement La conduite theacuterapeutique comporte deux volets le premier
est le traitement speacutecifique visant agrave neutraliser le venin crsquoest le seacuterum
antivenimeux le second est le traitement symptomatique ayant pour but de
corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du venin sur lrsquoorganisme [ 41 ]
40
A- Le traitement symptomatique Du fait de la complexiteacute pathogeacutenique et de la grande variabiliteacute des tableaux
cliniques il nrsquoest pas possible de deacutecrire un seul scheacutema theacuterapeutique [41] Selon
les auteurs les principales situations cliniques ont eacuteteacute identifieacutees et pour chacune
drsquoentre elles une conduite theacuterapeutique a eacuteteacute deacutefinie
q Piqucircres de scorpion sans manifestations systeacutemiques Lrsquoenfant eacutetant piqueacute par un scorpion et preacutesentant une douleur locale
importante un traitement symptomatique banal est geacuteneacuteralement suffisant agrave base
drsquoantalgiques ou par infiltration locale drsquoanestheacutesiques (Xylocaine) La douleur peut
ecirctre soulageacutee efficacement en refroidissant la zone drsquoinoculation lorsque le siegravege de
la piqucircre et les conditions mateacuteriels srsquoy precirctent [126-127-104-95] la partie
atteinte sera immobiliseacutee Les opiaceacutes pouvant potentialiser la toxiciteacute du venin
sont contre indiqueacutes [118]
Lrsquoenfant doit ecirctre gardeacute en observation pendant une dureacutee minimale de 24
heures mecircme srsquoil ne preacutesente aucune manifestation clinique drsquoenvenimation [41]
En outre il ne faut pas oublier de mettre lrsquoenfant en confiance ainsi que sa famille Il
convient par ailleurs de traiter tout enfant ayant eacuteteacute piqueacute par une laquo becircte raquoinconnue
et preacutesentant des symptocircmes qui peuvent faire penser agrave une piqucircre de scorpion
[41]
q Hypotension modeacutereacutee
Cette situation concerne des malades dont la pression arteacuterielle nrsquoexcegravede pas
le tiers de la pression arteacuterielle normale le pouls eacutetant bien perceptible Selon
lrsquoexpeacuterience Saoudienne (EO EL Amin) on recommande dans ce cas les deux mesures
suivantes [41]
41
Oslash Perfusion de soluteacutes saleacutes agrave 45 mais il convient toujours de se meacutefier
drsquoune surcharge et il faut donc par la suite respecter la restriction hydrique
crsquoest agrave dire ne pas deacutepasser le tiers des besoins hydriques pour le poids et
lrsquoacircge dans les 24 heures qui suivent
Oslash LrsquoAtropine est tregraves efficace pour le prolongement de la survie et la protection
des souris des rats et des lapins contre lrsquoeffet pharmacologique seacutevegravere du
venin de scorpion Cet effet est augmenteacute lorsqursquoelle est associeacutee agrave un
alphabloquant comme la Phentolamine (Ismail et al 1992) [45] Cela est
expliqueacute par le fait que lrsquoAtropine bloque lrsquoaction hypotensive et la
Phentolamine bloque lrsquoeffet hypertensif du venin Cependant lrsquoutilisation de
lrsquoAtropine nrsquoest pas recommandeacutee en deacutepit de la freacutequence des signes de la
seacuterie muscarinique (hyper sudation hyper salivation vomissements) Elle
peut bloquer la seacutecreacutetion sudorale et perturber la thermoreacutegulation des sujets
deacutejagrave affaiblis par les vomissements et la diarrheacutee en outre elle potentialise
expeacuterimentalement lrsquoeffet hypertenseur et la seacuteveacuteriteacute de lrsquoœdegraveme pulmonaire
induit par le venin chez le rat comme lrsquoont recommandeacute Freire-Maia et
Campos (1989) [128] Elle ne sera preacuteconiseacutee que devant une bradycardie
seacutevegravere (deacutefaillance sinusale bloc auriculo-ventriculaire du 3egraveme degreacute) avec ou
sans hypotension [129] agrave la dose de 0005 agrave 002mgkg par voie
intraveineuse
q Lrsquohypertension arteacuterielle
v Pour EL Atrous Ismail et Gueron les vasodilatateurs ont un effet beacuteneacutefique
dans le traitement de lrsquohypertension arteacuterielle Lrsquoutilisation de lrsquoHydralazine
doit ecirctre prudente du fait de son action hypotensive impreacutevisible et prolongeacutee
mecircme pour des posologies infeacuterieures agrave 10 mg La Prazosine (125 agrave 250 microg
peros) preacutesente non seulement des effets beacuteneacutefiques sur la fonction
cardiaque comme la diminution des reacutesistances vasculaires et du retour
42
veineux sans augmentation de la freacutequence cardiaque mais aussi des effets
beacuteneacutefiques sur le systegraveme nerveux central sur le meacutetabolisme et la seacutecreacutetion
drsquoinsuline Elle est parfois preacuteconiseacutee en association aux autres
antihypertenseurs la Nifedipine en particulier cette derniegravere est administreacutee
seule ou en association avec lrsquoHydralazine ou la Prazosine a eacuteteacute utiliseacutee avec
succegraves elle ameacuteliore le deacutebit sanguin coronaire mais peut ecirctre agrave lrsquoorigine
drsquoune tachycardie inductrice de troubles de rythme
Le Captopril nrsquoest pas utiliseacute de faccedilon courante dans le traitement des
manifestations cardiovasculaires au cours de lrsquoenvenimation scorpionique
Mais selon Karnard [130] il peut corriger une hypotension induite par les
diureacutetiques lors du traitement de lrsquoœdegraveme pulmonaire [131-109-129]
q Etat drsquoœdegraveme pulmonaire
Isoleacute associeacute agrave une hypertension ou associeacute agrave un eacutetat de choc lrsquoœdegraveme
pulmonaire constitue la cause la plus freacutequente de mortaliteacute [96-132-133-71] Son
traitement doit se faire en service de soins intensifs et la conduite de la reacuteanimation
doit ecirctre adapteacutee individuellement aux donneacutees de chaque patient [132-133-88] Il
est prioritaire de mettre en place une voie veineuse centrale et surveiller la pression
arteacuterielle pulmonaire pour controcircler lrsquoeacutequilibre hydrique Ces malades ont
geacuteneacuteralement besoin drsquoun support ventilatoire avant mecircme qursquoils ne deacuteveloppent un
collapsus vasculaire Selon EL Amine EO et Breir R lrsquoeacutevaluation reacutepeacuteteacutee des gaz du
sang nrsquoaide pas agrave la deacutecision drsquoinstaller ou non une ventilation artificielle et
attendre une modification des gaz du sang contribue au deacutecegraves de certains patients
Crsquoest pourquoi ils preacutefegraverent mettre en place une ventilation artificielle degraves le deacutepart
Cette ventilation agrave pression intermittente est associeacutee aux autres moyens de lutte
contre lrsquoœdegraveme pulmonaire [41] (restriction hydrique injection de Furoseacutemide et
oxygeacutenotheacuterapie)
q Etat de choc
43
Ces malades preacutesentent geacuteneacuteralement des troubles de conscience
somnolence obnubilation eacutetat de confusion pouvant aller jusqursquoau coma Le pouls
est geacuteneacuteralement non palpable et la pression arteacuterielle est tregraves abaisseacutee au dessous
du tiers de la tension arteacuterielle normale la prise en charge doit se faire dans un
service de soins intensifs Lrsquoeacutetat de choc doit ecirctre traiteacute en restant vigilant sur le
risque drsquoapport liquidien excessif lrsquoutilisation de plasma peut faciliter la survenue
drsquoœdegraveme pulmonaire
Lors des envenimations scorpioniques la dysfonction cardiaque touche dans
des proportions eacutegales les ventricules droit et gauche La Dobutamine est utiliseacutee
pour ses effets sur les perturbations cardiocirculatoires ainsi qursquoau cours du choc
cardiogeacutenique et dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive elle ameacuteliore le transport
drsquooxygegravene avec augmentation de sa consommation (figure F) Par ailleurs la
Dobutamine ameacuteliore la fraction drsquoeacutejection du ventricule droit en augmentant la
contractiliteacute myocardique et en reacuteduisant la post charge [134-135] La posologie
est en moyenne de 17 μgkg par minute agrave atteindre par titration toutes les quinze
minutes (sans deacutepasser 20 μgkg par minute) jusqursquoagrave stabilisation de lrsquoeacutetat clinique
(disparition des signes de lrsquoeacutetat de choc) et reprise drsquoune diuregravese supeacuterieure agrave 05
mlkg par heure Le sevrage de la dobutamine doit se faire de faccedilon progressive
apregraves stabilisation durable de lrsquoeacutetat heacutemodynamique (24 agrave 48 heures)
Lrsquoadministration de la dobutamine est associeacutee au remplissage vasculaire par du
seacuterum saleacute agrave 09 5 mlkg par 30 minutes chez lrsquoenfant et 250 ml30 minutes
chez lrsquoadulte afin drsquoeacuteviter toute surcharge voleacutemique pouvant aggraver un oedegraveme
pulmonaire [136]
Peu drsquoeacutetudes publieacutees rapportent lrsquoutilisation de la dobutamine dans le traitement de
la deacutefaillance circulatoire et lrsquoœdegraveme pulmonaire Neacuteanmoins une eacutetude faite en
Tunisie [137] montre que la perfusion de la dobutamine a corrigeacute avec succegraves les
paramegravetres heacutemodynamiques approprieacutes agrave la fonction du VG et VD Les variations
44
heacutemodynamiques produites par la dobutamine eacutetaient tout agrave fait semblables agrave celles
deacutecrites dans lrsquoinsuffisance cardiaque congestive Ces effets heacutemodynamiques
eacutetaient associeacutes agrave une ameacutelioration clinique simultaneacutee de tous les patients Figure F Effets heacutemodynamiques de la Dobutamine
La ventilation artificielle apregraves intubation est un acte deacutecisif dans la prise en
charge de la deacutetresse respiratoire et neurologique Elle permet drsquoassurer une bonne
oxygeacutenation ceacutereacutebrale et de proteacuteger les voies aeacuteriennes du syndrome drsquoinhalation
secondaire aux vomissements Elle neacutecessite une preacuteparation du patient avant sa
mise sous anestheacutesie et sa seacutedation Lrsquointubation tracheacuteale ne doit ecirctre reacutealiseacutee
qursquoapregraves eacutechec drsquoune oxygeacutenotheacuterapie agrave 100 par masque facial et persistance
drsquoune SaO2 lt 95 etou de signes cliniques de deacutetresse respiratoires ou de
deacutetresse neurologique Le pronostic vital du patient deacutepend de la rapiditeacute du
45
traitement du choc cardiogeacutenique et de la mise en place drsquoune ventilation artificielle
[136]
q Autres manifestations
v Les vomissements freacutequents lors des envenimations scorpioniques peuvent
ecirctre traiteacutes par le Meacutetoclopramide agrave la dose de 015mgkg agrave reacutepeacuteter toutes les
6heures mais le Chlorpromazine du fait de son action tranquillisante semble
ecirctre la theacuterapeutique de choix devant un tableau clinique associant
vomissements et agitation
v Lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute
Selon lrsquoexpeacuterience de EL AMINE EO et BERAIR R les malades dont la
manifestation systeacutemique est lrsquoagitation et lrsquohyper irritabiliteacute il faut instaurer
un traitement seacutedatif agrave base de promeacutethazine ou chlorpromazine agrave dose de
05 mg kg majoreacutee si neacutecessaire jusqursquoagrave 1 mg kg et qui peut ecirctre reacutepeacuteteacutee
apregraves 6 heures [128] On doit eacuteviter lrsquoutilisation des barbituriques de la
morphine et de pethidine qui potentialisent lrsquoaction du venin Selon
lrsquoexpeacuterience de ces mecircmes auteurs le chloral nrsquoest pas efficace chez lrsquoenfant
[87] Il convient par ailleurs drsquoinstituer une restriction hydrique pendant 24
heures en ne donnant que le tiers des besoins pour lrsquoacircge et le poids corporel
afin de preacutevenir lrsquoœdegraveme pulmonaire [122] Le Midazolam (Hypnovelreg) en
intraveineuse (IV) lente a montreacute son efficaciteacute dans les piqucircres
seacutevegraveres (Centruroides Sculpuranus) [138] il est administreacute agrave la dose de 01 agrave
03mgkg agrave reacutepeacuteter si besoin
v Devant des convulsions le Diazeacutepam (Valiumreg) agrave raison de 05mgkg en
intrarectal (IR) sans deacutepasser 10mg par injection ou le pheacutenobarbital sont
preacuteconiseacutes en se meacutefiant drsquoune aggravation de la deacutepression respiratoire
causeacutee par le venin [129]
46
v Lrsquohyperthermie sera traiteacutee par du paraceacutetamol [129] agrave raison de 60
mgkg24h en 4 prises Drsquoautres drogues telles que la dandrolegravene la quinine
ou lrsquoaceacutetylsalicylate semblent avoir une action antithermique efficace [139]
Elle peut ecirctre traiteacutee aussi par les moyens physiques comme la vessie de
glace
v Lrsquoadministration de gluconate de calcium 10 traite les crampes musculaires
seacutevegraveres [95]
v Lrsquointeacuterecirct des anti-inflammatoires reste agrave lrsquoeacutetude [121 140]
On a aussi releveacute lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquohydrocortisone dans le traitement de
lrsquoeacutetat de choc [141] Par contre une eacutetude meneacutee dans un hocircpital reacutegional en
Tunisie pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoadministration intraveineuse de
lrsquohemisuccinate de lrsquohydrocortisone dans les piqucircres de scorpions qui portait
sur 600 patients dont lrsquoacircge est supeacuterieur agrave 10ans la moitieacute de ces patients a
reccedilu de lrsquohydrocortisone et lrsquoautre moitieacute nrsquoa reccedilu qursquoun placebo Cette eacutetude
a montreacute qursquoil n y a aucun apport de la corticotheacuterapie dans les piqucircres de
scorpion [142]
B- Traitement speacutecifique Immunotheacuterapie antiscorpionique
1-Donneacutees expeacuterimentales
Lrsquoimmunotheacuterapie est largement discuteacutee dans la litteacuterature entre adeptes
acharneacutes et sceptiques quant agrave lrsquoefficaciteacute clinique de cette approche Sur le plan
expeacuterimental il est clairement eacutetabli que le seacuterum deacuteveloppeacute contre les venins de
scorpions seacutevissant dans diffeacuterentes contreacutees du globe a une capaciteacute de
neutralisation adeacutequate in vitro Cependant des donneacutees expeacuterimentales et
cliniques de plus en plus concordantes sont venues jeter un doute sur lrsquoefficaciteacute de
lrsquoimmunotheacuterapie et son indication dans le traitement de lrsquoenvenimation
scorpionique Sur un modegravele canin drsquoenvenimation Tarasiuk et al montrent que les
47
paramegravetres classiquement perturbeacutes par lrsquoenvenimation scorpionique (deacutebit
cardiaque tension arteacuterielle et PAPo) demeurent non perturbeacutes lorsque le seacuterum est
administreacute simultaneacutement avec le venin Cependant ces mecircmes paramegravetres sont
profondeacutement alteacutereacutes lorsque lrsquoadministration du seacuterum succegravede de 20 minutes
seulement agrave lrsquoinjection du venin Il srsquoagit lagrave drsquoun deacutelai difficile agrave obtenir dans
lrsquoexercice clinique mecircme dans les conditions les plus optimales [79] Les effets de
lrsquoenvenimation sont preacutesents et mecircme plus intenses lorsque lrsquoantivenin est
administreacute 60 minutes apregraves le venin
Abroug a fait les mecircmes constatations dans le laboratoire avec le modegravele
canin drsquoAndroctonus australis Lrsquoadministration simultaneacutee du venin et de lrsquoantivenin
permet de maintenir le deacutebit cardiaque la pression arteacuterielle la PAPo et les
reacutesistances vasculaires constants Aucune perturbation hormonale nrsquoest observeacutee
non plus Lorsque le seacuterum est administreacute 10 minutes seulement apregraves
lrsquoenvenimation scorpionique lrsquoimportance des perturbations obtenues apregraves ES et
leur cineacutetique ne sont pas plus alteacutereacutees par le SAS Lrsquoeacutevolution de ces paramegravetres est
superposable agrave celle ougrave le venin est injecteacute seul
Lrsquoeffet de la dose de SAS a eacutegalement eacuteteacute veacuterifieacute Lrsquoadministration agrave lrsquoanimal
envenimeacute de 4 fois la dose de SAS preacuteconiseacute en pratique clinique est sans effet sur
les paramegravetres heacutemodynamiques et hormonaux perturbeacutes degraves lors que les deacutelais
drsquoinjection de SAS sont de 10 minutes seulement
Ces donneacutees expeacuterimentales comportent les reacutesultats des eacutetudes cliniques
reacutecentes Les eacutetudes controcircleacutees (controcircle reacutetrospectif dans lrsquoeacutetude de Sofer et al et
celle de Belghith et al controcircle concurrent parallegravele dans lrsquoeacutetude de Abroug et al)
ont toutes eacutechoueacute dans la mise en eacutevidence drsquoun quelconque beacuteneacutefice de
lrsquoadministration de seacuterum antiscorpionique [79]
Dans la derniegravere eacutetude prospective randomiseacutee controcircleacutee deux groupes de
patients ont eacuteteacute inclus (respectivement 422 malades ont reccedilu lrsquoimmunotheacuterapie et
48
413 un placebo) Les patients appartenaient agrave deux grades de graviteacute de
lrsquoenvenimation scorpionique (classe I manifestations localiseacutees 82 des patients
dans chacun des deux groupes et classe II manifestations geacuteneacuteraliseacutees 18 dans
les deux groupes) Lrsquoadministration du seacuterum antiscorpionique dans les deacutelais
relativement courts 2 heures en moyenne (moins de 30 minutes dans plus de 70
des cas dans chacun des 2 groupes) nrsquoa pas eu drsquoefficaciteacute du point de vue preacuteventif
( capaciteacute drsquoeacuteviter lrsquoapparition secondaire de manifestations geacuteneacuteraliseacutees
drsquoenvenimation scorpionique analyseacutees chez le groupe I) et curatif ( capaciteacute de
controcircler les manifestations cliniques initialement preacutesentes analyseacutees dans la classe
II de lrsquoenvenimation scorpionique) En effet les effets curatifs eacutetaient comparables
dans les deux groupes (56 et 60 dans le groupe seacuterum antiscorpionique et
placebo respectivement) et les effets preacuteventifs lrsquoeacutetaient eacutegalement (92 et 91 dans
le groupe seacuterum antiscorpionique et placebo respectivement) (figure G)
49
Figure G Effets preacuteventifs et curatifs du SAS en comparaison au placebo [126]
Une des explications agrave lrsquoinefficaciteacute du seacuterum antiscorpionique tient aux
diffeacuterences pharmacocineacutetiques majeures entre le venin et les immunoglobulines
totales du seacuterum antiscorpionique Ismail et al ont compareacute les cineacutetiques
respectives du venin de Leirus quinquestriatus et les immunoglobulines globales
contenues dans le seacuterum antiscorpionique dirigeacute contre le venin de ce scorpion ainsi
que celles de leurs fragments Fabrsquo2 et Fab Cette eacutetude a montreacute que le venin a une
demi-vie de distribution de 32 minutes alors que les immunoglobulines globales ont
une demi-vie de distribution 10 fois supeacuterieure (313 minutes) Des deux fragments
drsquoimmunoglobulines potentiellement actives sur le venin les Fabrsquo2 ont le profil le
plus inteacuteressant avec une demi-vie de 57 minutes Ismail a montreacute eacutegalement que la
concentration maximale au niveau des deux compartiments (superficiel et profond)
dans lesquels se distribue le venin et qui doit ecirctre la cible des immunoglobulines
est eacutegalement tregraves diffeacuterente entre venin et immunoglobulines totales ou
fragmenteacutees Au niveau du tissu superficiel le venin a une concentration de 78
(plus des frac34 du venin initialement preacutesent dans le plasma se retrouvent au niveau de
50
ce tissu superficiel) la concentration maximale nrsquoest que de 28 pour les
immunoglobulines totales elle est de 14 pour les fragments Fab Au niveau du
tissu profond la concentration finale du venin est eacutegale agrave 25 fois celle initialement
retrouveacutee dans le plasma par contre pour les immunoglobulines retrouveacutees dans
les tissus profonds 37 des fragments Fab et 15 fois la concentration seacuterique des
fragments Fabrsquo2 y parviennent (figure H)
Figure H concentration du venin et des immunoglobulines au niveau des compartiments superficiel et profond [143]
Cette eacutetude donne eacutegalement des informations tregraves inteacuteressantes en matiegravere
de vitesse de transfert intercompartimental en comparant les proprieacuteteacutes du venin
des immunoglobulines totales et des fragments drsquoimmunoglobulines Le venin
atteint la concentration maximale au niveau du compartiment superficiel en 10
minutes les immunoglobulines totales lrsquoatteignent en 360 minutes Ce temps est
de 60 minutes et 270 minutes pour les fragments Fabrsquo2 et Fab respectivement
Au niveau du compartiment profond la concentration maximale est atteinte en 18
heure par le venin en 30 heures pour les immunoglobulines totales 6 heures pour
les fragments Fabrsquo2 et 24 heures pour les fragments Fab (figure I)
51
Figure I Deacutelais drsquoobtention de concentrations tissulaires maximales [143]
Il ressort donc de cette eacutetude que le venin a une distribution tregraves rapide et
atteint au niveau des reacutecepteurs tissulaires des concentrations beaucoup plus
importantes que celles des immunoglobulines actuellement utiliseacutees Des deux
fragments drsquoimmunoglobulines utilisables dans le contexte clinique les Fabrsquo2 ont
les proprieacuteteacutes les plus inteacuteressantes et auraient potentiellement un inteacuterecirct dans ce
domaine au moins sur le plan theacuteorique Une fois ces conditions de deacuteveloppement
reacutealiseacutees les proprieacuteteacutes pharmacocineacutetiques largement ameacutelioreacutees il restera alors
lrsquoeacutepreuve incontournable de lrsquoessai clinique controcircleacute Lrsquoexpeacuterience clinique fusionne
en effet de moleacutecules actives in vitro mais dont lrsquoeacutevaluation clinique nrsquoa permis de
mettre en eacutevidence aucun effet sur les paramegravetres cliniquement pertinents Il ne
faudra pas non plus oublier lrsquoeacutevaluation de la balance coucirct ndash beacuteneacutefice (figure J) Tant
que les conditions agrave lrsquoindication du SAS ne sont pas toutes reacuteunies il faudra
continuer agrave faire usage judicieux de traitements symptomatiques comme
lrsquoassistance ventilatoire et les drogues inotropes dont lrsquoefficaciteacute est bien deacutemontreacutee
[144]
52
Figure J Coucircts de la seacuterotheacuterapie en Dollars [145]
2-Controverses au sujet de lrsquoutiliteacute de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique faits et perspectives
Lrsquoimmunotheacuterapie reste jusqursquoagrave aujourdrsquohui le seul traitement speacutecifique des
envenimations scorpioniques graves Cependant son efficaciteacute clinique deacutepend
directement des conditions de son application Pour tenter drsquoameacuteliorer
progressivement lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique une approche combineacutee a eacuteteacute
deacuteveloppeacutee elle repose sur les volets suivants [79]
1 Etude de la toxiciteacute des venins et deacutetermination de leurs caracteacuteristiques
toxicocinetiques
2 Ameacutelioration de la qualiteacute de lrsquoimmunseacuterum utiliseacute
3 Modeacutelisation de lrsquoenvenimation scorpionique et optimisation des conditions
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie
53
4 Evaluation de lrsquoefficaciteacute clinique de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est
appliqueacutee actuellement en Tunisie dans les traitements de lrsquoenvenimation
graves
Connaicirctre la toxicocineacutetique drsquoun venin permet drsquoappreacutehender son mode de
distribution et ses voies drsquoeacutelimination De mecircme lrsquoon peut eacutetablir des correacutelations
eacuteventuelles entre les paramegravetres cineacutetiques les symptocircmes et le degreacute de graviteacute de
lrsquoenvenimation Enfin il est possible drsquoeacutevaluer et de comparer lrsquoefficaciteacute des
diffeacuterents traitements et des diffeacuterentes voies drsquoadministration et de suivre
lrsquoeacutevolution de la theacuterapie
Suite agrave une injection intraveineuse chez le lapin le venin de scorpion suit un
modegravele cineacutetique tricompartimental avec probablement un compartiment central un
compartiment tissulaire peacuteripheacuterique et un compartiment tissulaire profond Il
diffuse tregraves rapidement et se distribue dans un grand volume En effet la demi-vie
de distribution (t frac12 a) est eacutegale agrave 3 ndash 4 fois le volume sanguin
Apregraves une injection sous cutaneacutee le venin apparaicirct tregraves rapidement dans la
circulation sanguine et sa concentration plasmatique atteint sa valeur maximale
entre 45 et 60 minutes apregraves lrsquoinjection indiquant une reacutesorption rapide du venin agrave
partir de son site drsquoinjection Cette concentration diminue ensuite progressivement
pour devenir indeacutetectable par ELISA apregraves 8 agrave 9 heures
La modeacutelisation matheacutematique des reacutesultats expeacuterimentaux montre que la
distribution et lrsquoeacutelimination du venin suivent un modegravele cineacutetique bicompartimental
La deacutetermination des paramegravetres toxicocinetiques indique que la bio disponibiliteacute (F)
est supeacuterieure agrave 90 ce qui traduit une reacutesorption quasi totale du venin depuis
son site drsquoinjection La demi-vie de distribution est faible et le volume de
distribution agrave lrsquoeacutequilibre est eacuteleveacutee indiquant une diffusion rapide et geacuteneacuteraliseacutee du
venin dans lrsquoorganisme
54
La clairance totale relativement eacuteleveacutee et le temps de reacutesidence moyen
quand agrave lui relativement faible traduisent une eacutelimination rapide du venin En effet
celle-ci est quasi totale au bout de 6 x t frac12 β soit de 8 agrave 9 heures
Ceci corrobore lrsquoapparition tregraves rapide des symptocircmes de graviteacute chez
lrsquohomme suite agrave une envenimation scorpionique
Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie deacutepend en grande partie de lrsquoimmunseacuterum
mais eacutegalement des conditions de son application (dose injecteacutee voie drsquoinjection
deacutelai drsquoinjection apregraves envenimation etc hellip)
Les expeacuteriences drsquoenvenimation et lrsquoimmunotheacuterapie reacutealiseacutees chez le
lapin ont permis drsquoaboutir aux conclusions suivantes
v Pour qursquoune immunotheacuterapie antiscorpionique soit efficace il est neacutecessaire
drsquoadministrer preacutecocement par voie IV une dose suffisante drsquoimmunseacuterum
pour obtenir agrave la fois une neutralisation immeacutediate complegravete et deacutefinitive du
venin dans le compartiment vasculaire rapide et maximale des toxines des
compartiments peacuteripheacuteriques vers le compartiment central La plus faible dose
drsquoimmunseacuterum permettant drsquoobtenir des reacutesultats est appeleacutee dose minimale
neutralisante (efficace) La dose minimale efficace reflegravete mieux le pouvoir
protecteur drsquoun immunseacuterum que la DP50 ou le titre neutralisant Elle varie
en fonction de la qualiteacute et de la nature de lrsquoimmunseacuterum de la voie
drsquoinjection et de la graviteacute drsquoenvenimation
v La voie IV est la plus efficace que la voie IM lors de lrsquoimmunotheacuterapie
antivenimeuse tout au moins pour les deux paramegravetres eacutetudieacutes (
neutralisation immeacutediate et complegravete des toxines circulantes et redistribution
rapide et maximale des toxines tissulaires vers le compartiment vasculaire )
55
v Lrsquoadministration intra veineuse tardive de lrsquoimmunseacuterum reste efficace drsquoun
point de vue pharmacocineacutetique du moins car elle permet de neutraliser
rapidement les toxines circulantes reacutesiduelles et drsquoinduire leur redistribution
depuis les tissus ougrave elles sont encore fixeacutees En revanche sur le plan
pharmacodynamique on note que les toxines ont la possibiliteacute drsquoagir pendant
plusieurs heures avant drsquoecirctre neutraliseacutees ce qui aggrave parfois de maniegravere
irreacuteversible lrsquoeacutetat du patient En effet Krifi M et al ont deacutemonteacute que chez la
souris la dose efficace drsquoimmunseacuterum augmente avec le deacutelai de prise en
charge Cependant quand lrsquoimmunotheacuterapie est appliqueacutee dans un deacutelai
proche du temps limite fatal (TLF) il devient impossible drsquoatteindre cette dose
et par conseacutequent de sauver le patient envenimeacute
v La dose minimale efficace drsquoimmunseacuterum augmente drsquoune maniegravere laquo non
proportionnelle raquo avec la graviteacute de lrsquoenvenimation Il a eacuteteacute deacutemontreacute que
quand la graviteacute de lrsquoenvenimation augmente drsquoun facteur la dose minimale
efficace drsquoimmunseacuterum augmente de trois facteurs Il est donc neacutecessaire
drsquoajuster la dose drsquoimmunseacuterum agrave injecter en fonction de la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoenvenimation pour que la meacutethode soit efficace La concentration seacuterique
(deacutetermineacutee par ELISA) du venin de scorpions avant lrsquoimmunotheacuterapie a permis
drsquoeacutetablir une bonne correacutelation entre ces concentrations et les grades
cliniques de lrsquoenvenimation scorpionique baseacutes sur les symptocircmes de graviteacute
Lrsquoanalyse des dossiers cliniques des patients lors drsquoune eacutetude faite en Tunisie
[124] montre que les protocoles drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie preacutesente
de grandes dispariteacutes selon les reacutegions mais aussi selon les cas traiteacutes On a
observeacute que les patients hospitaliseacutes ont reccedilu soit une dose unique
drsquoimmunseacuterum soit une dose initiale suivie drsquoune ou plusieurs doses de
rappel Les doses drsquoimmunseacuterum sont injecteacutees par la mecircme voie (IM ou IV)
ou non Aussi le deacutelai drsquoinjection de lrsquoimmunseacuterum par rapport au moment de
56
lrsquoenvenimation drsquoune part et au moment de la prise en charge drsquoautre part
diffegravere drsquoun patient agrave lrsquoautre
Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de lrsquoimmunotheacuterapie telle qursquoelle est appliqueacutee en
Tunisie dans le traitement des cas graves drsquoenvenimation scorpionique [124]
ils ont cibleacute des enfants moins de 15 ans qui preacutesentent une envenimation
de classe II ou classe III Ces patients ont eacuteteacute reacutepartis en six groupes en
fonction du mode drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie La concentration
plasmatique de venin dans les eacutechantillons seacuteriques preacuteleveacutes au cours de
lrsquohospitalisation avec ou sans immunotheacuterapie a eacuteteacute deacutetermineacutee par ELISA
Les reacutesultats obtenus montrent que la cineacutetique de deacutecroissance de la
concentration des toxines plasmatiques est directement lieacutee au protocole
drsquoapplication de lrsquoimmunotheacuterapie antiscorpionique Drsquoautre part une bonne
correacutelation a eacuteteacute observeacutee entre la cineacutetique de disparition des toxines
circulantes et la dureacutee de lrsquohospitalisation Ceci indique clairement que
lrsquoefficaciteacute de ce traitement deacutepend directement du protocole mis en œuvre
[79] En effet seule lrsquoinjection IV de doses suffisantes drsquoimmunseacuterum permet
la neutralisation immeacutediate et deacutefinitive des toxines circulantes et le
raccourcissement significatif de la dureacutee drsquohospitalisation Ces reacutesultats
cliniques corroborent ceux obtenus par lrsquoeacutetude expeacuterimentale [79]
Figure K Traitement inefficace voire dangereux
57
ETUDE PRATIQUE
MATERIEL ET METHODES
58
Ce travail consiste en une eacutetude reacutetrospective portant sur 56 cas drsquoenfants
admis pour piqucircres de scorpions au service de Peacutediatrie du CHU Hassan II de Fegraves
nous avons inclus les enfants victimes de piqucircres de scorpion admis et pris en
charge au service et les enfants victimes de PS admis et transfeacutereacutes en Reacuteanimation
durant la peacuteriode de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Les dossiers ont eacuteteacute analyseacutes agrave travers des fiches drsquoexploitation preacutealablement
eacutetablies par le CAPM et le ministegravere de santeacute comportant les arguments
anamnestiques cliniques theacuterapeutiques et eacutevolutifs
bull Lrsquoanamnegravese a permis le recueil des informations suivantes
- Lrsquoidentiteacute acircge sexe origine geacuteographique
- Les ATCD pathologiques
- Les circonstances de la piqucircre
+ Date siegravege nombre lieu agent agresseur
+ Deacutelai de prise en charge
+ Traitements reccedilus
bull Lrsquoexamen clinique a preacuteciseacute
- Lrsquoimportance des signes locaux
- Lrsquoimportance des signes systeacutemiques
bull Les signes cliniques ont eacuteteacute classeacutes en 3 grades de graviteacute croissante selon
ABROUG [103]
- Classe I symptomatologie locale isoleacutee au point drsquoinoculation (douleur
rougeur engourdissement locoreacutegional)
- Classe II preacutesence drsquoun ou plusieurs stigmates de reacuteaction clinique
geacuteneacuteraliseacutee il srsquoagit surtout de signes neuroveacutegeacutetatifs
+ Frissons
+ Hypersudation
59
+ Rhinorrheacutee
+ Perturbations thermiques hyperthermie hypothermie
+ Perturbations tensionnelles HTA
+ Manifestations digestives nauseacutees vomissements
diarrheacutees ballonnement abdominal
+ Priapisme
+ Signes preacutedictibles de graviteacute
bull Acircge lt 10ans
bull Vomissements
bull Hypersudation
bull Fiegravevre gt 39degc
bull Priapisme
- Classe III Signes drsquoune ou plusieurs deacutefaillances des fonctions vitales
+ Circulatoire pouls filant tension arteacuterielle effondreacutee eacutetat
de choc
+ Respiratoire cyanose polypneacutee bronchorrheacutee œdegraveme
pulmonaire
+ Neurologique coma avec ou sans signes deacuteficitaires
∙ Le traitement
1- Malades classe I et classe II sans signes preacutedictifs de graviteacute
+ Traitement symptomatique
- Deacutesinfecter le lieu de la piqucircre
- Soulager la douleur
+ Surveillance de lrsquoenfant jusqursquoagrave disparition totale et durable
des signes geacuteneacuteraux
2- Malades classe III et classe II avec au moins un signe preacutedictible de graviteacute
a) Mise en condition
60
- position lateacuterale de seacutecuriteacute
- Liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
- Oxygeacutenation par sonde nasale ou par masque
- Prise drsquoune voie veineuse avec perfusion agrave minima de seacuterum
saleacute agrave 09 pour un eacuteventuel traitement symptomatique
- Surveillance des constantes vitales conscience pression
arteacuterielle pouls tempeacuterature freacutequence respiratoire et diuregravese
b) Traitement symptomatique doit ecirctre preacutecocement reacutealiseacute avant ou
au cours du transport
c) Traitement en milieux de soins intensifs
- Deacutetresse cardio-circulatoire
- Deacutetresse respiratoire - Deacutetresse neurologique ∙ Lrsquoeacutevolution clinique et la dureacutee drsquohospitalisation ont eacuteteacute preacuteciseacutees pour
tous les enfants
61
Fiche de lenvenimation scorpionique
bull Nom Preacutenom Age Sexe bull Numeacutero dentreacutee bull Adresse exacte bull Ndeg de teacuteleacutephone bull Meacutedecin traitant bull Heure et date de la piqucircre Temps post piqucircre bull Type de scorpion Jaune Noir bull Lieu de piqucircre bull Ponts de la piqucircre bull Deacutelai dapparition des signes cliniques bull Signes cliniques Oslash Signes locaux - Rougeur - Scarifications - Autres Oslash Signes fonctionnels - Douleurs - Engourdissement - Fourmillements - Myalgies - Frissons - Vomissements - Diarrheacutee - Autres OslashSignes physiques - Tempeacuterature - Pouls - Tension arteacuterielle - Freacutequence respiratoire - Sudation - Rhinorrheacutee - Larmoiement - Encombrement bronchique - Racircles creacutepitants - Signes neurologique - Agitation - Obnubilation - Coma - Convulsions - Priapisme - Autres
62
sect Bilan fait Oslash Rx des poumons Oslash VS Oslash NFS OslashUreacuteeCreacuteatinine OslashGlyceacutemie
Oslash CRP Oslash TPTCK
sect Prise en charge Oslash Surveillance
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Conscience F card TA Fresp T Diuregravese
Oslash Traitement - Position lateacuterale de seacutecuriteacute - Deacutesinfection locale - Antalgique - Seacuterotheacuterapie antiscorpionique - Vaccination antiteacutetanique - Calcium Dose - Corticotheacuterapie Nature Quantiteacute - Antibiotheacuterapie Type Dose Dureacutee - Atropine Quantiteacute Dureacute - Remplissage Nature Quantiteacute - Message cardiaque externe - Analeptique cardio vasculaires Nature Quantiteacute Dopamine Dobutamine Adreacutenaline - Intubation ventilation - Autre Oslash Evolution Deacutelai de disparition des signes cliniques Oslash Date et heure de sortie Oslash Recul
63
bull Analyse statistique Les donneacutees cliniques ont eacuteteacute saisies sur des fichiers
Excel Lrsquoanalyse descriptive a utiliseacute le programme EPI INFO Lrsquoanalyse
statistique a fait appel au test de chi 2 (ϰ2) ou le test de Fischer le test de
Student ou lrsquoanalyse de variance pour lrsquoanalyse univarieacutee La regression
logistique a eacuteteacute utiliseacutee pour lrsquoanalyse multivarieacutee Une valeur de p lt 005 est
consideacutereacutee comme significative
Reacutesultats
Analyse statistique
En analyse univarieacutee
Le sexe masculin la scarification de la zone piqueacutee la preacutesentation de
vomissements drsquoune hypersudation drsquoun priapisme avec la preacutesence drsquoune
tachycardie agrave lrsquoexamen clinique sont consideacutereacutes dans notre eacutetude comme des
facteurs associeacutes agrave une envenimation seacutevegravere (classe III)
Lrsquoorigine rurale des patients dans notre eacutetude le type de scorpion le moment et le
lieu de la piqucircre ne semblent pas ecirctre des facteurs pronostiques de graviteacute
Paramegravetres Non classe III () Classe III () p
Sexe M 34 66 001 Origine rurale 40 60 008 Nuit 52 48 048 Scorpion jaune 52 48 048 Scorpion noir 36 64 045 Thorax 50 50 071 Visage 100 0 046 Scarification 25 75 004 Sudation 27 73 lt00001 Hypersialorrheacutee 67 33 044 Vomissements 40 60 001 Douleur abdominale 60 40 043 Priapisme 13 87 lt00001
64
Drsquoautre part toujours en analyse univarieacutee la moyenne drsquoacircge ne diffeacuterait pas dans
les deux groupes comme le mois de survenue de la piqucircre la dureacutee du TPP le degreacute
de la tempeacuterature et le chiffre de la freacutequence respiratoire
Par contre la tachycardie est plus preacutesente chez les malades avec envenimation
seacutevegravere (plt0005)
Paramegravetres Non classe III
(Moyenne plusmn DS) Classe III
(Moyenne plusmn DS) p
Age 62 plusmn 41 45 plusmn 38 012 Mois 77 plusmn16 70 plusmn 13 008 TPP 27 plusmn 17 31 plusmn 16 047 Tempeacuterature 372 plusmn 07 374 plusmn 11 082 FC 94 plusmn 20 119 plusmn 33 0005 FR 25 plusmn 5 28 plusmn 8 011
En analyse multivarieacutee apregraves ajustement pour les autres variables seuls le
priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie gardent un effet significatif
Paramegravetres OR IC 95 p Priapisme 431183 18634 9977167 00189 Sudation 216515 16261 2882851 00199 Tachycardie 10473 10032 10934 00353
65
RESULTATS
66
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
A- FREQUENCE
Cinquante six cas de piqucircre de scorpion ont eacuteteacute colligeacutes au service de Peacutediatrie
au sein du CHU Hassan II de Fegraves de Janvier 2006 agrave Deacutecembre 2007
Durant la mecircme peacuteriode 1992 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes au Service de
Peacutediatrie soit une incidence hospitaliegravere de 0028
B- AGE
Toutes les tranches drsquoacircge sont concerneacutees avec une moyenne de 45 plusmn 34ans
Lrsquoacircge des patients varie de 1mois agrave 156mois
C- SEXE
Dans cette seacuterie les enfants se reacutepartissent de la maniegravere suivante
∙ 34 de sexe masculin soit 625
∙ 20 de sexe feacuteminin soit 375
∙ Le sex-ratio (MF) est de 18
67
D- ORIGINE
Sur lrsquoensemble des cas colligeacutes 40 drsquoorigine rurale (714 ) 10 drsquoorigine urbaine
(178 ) Parmi les enfants drsquoorigine rurale 909 proviennent de la reacutegion de
Taounat
E- SAISON
672 des piqucircres de scorpion sont survenues entre Juin et Aoucirct avec un
maximum pendant le mois de Juillet (327 des cas)
7 8
18
11
6
32
02468
1012141618
Nbre
Mai Juin Juillet Aoucirct Sept Octb Nov Mois
Fig 2 Reacutepartition des cas selon les mois
F- HEURE DE LrsquoACCIDENT
Dans notre eacutetude 62 des piqucircres de scorpion sont survenues pendant le jour
38 des cas sont survenues la nuit et 904 drsquoentre elles ont eu lieu au cours de la
premiegravere moitieacute (entre 18H et 24H)
68
G- SIEGE DE LA PIQUcircRE
Dans notre seacuterie ce sont les membres qui sont exposeacutes aux piqucircres de scorpion
Le siegravege de la piqucircre se situe au niveau des parties distales dans 94
Fig 4 Reacutepartition des cas selon le siegravege de la piqucircre
MI 53
MS 41
VISAGE 2
THORAX 4
Fig 3 Reacutepartition des cas selon lheure de la piqucircre
1egravere partie de la nuit 34
2egraveme partie de la nuit
4
Jour 62
69
H- TYPE DE SCORPION
Dans cette eacutetude la couleur du scorpion nrsquoa pu ecirctre identifieacutee que dans 571
des cas avec une preacutedominance du scorpion jaune qui est responsable dans 375
des cas
Tableau 1 Reacutepartition selon le type de scorpions
Scorpion Nombre Pourcentage Noir 11 20 Jaune 21 37 Non preacuteciseacute 24 43
I- DELAI DE PRISE EN CHARGE (OU TEMPS POST-PIQUcircRE)
Dans notre seacuterie 41 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la quatriegraveme
heure qui suit la piqucircre Le TPP est compris entre 30 min et 8 heures avec une
moyenne de 3 heures
Tableau 2 Reacutepartition selon le TPP (n=49)
TPP (H) Nombre Pourcentage ()
0-1 2 41 1-2 10 204 2-3 14 286 3-4 3 61
SUP agrave 4 20 408 Total 49 100
II- PROFIL CLINIQUE
A- SIGNES LOCO-REGIONAUX
Ils eacutetaient preacutesents chez 72 des enfants de cette seacuterie La douleur eacutetant le signe
le plus freacutequent a eacuteteacute retrouveacutee chez 39 enfants Alors que la scarification a eacuteteacute
reacutealiseacutee chez 16 enfants
70
Tableau 3 Signes locoreacutegionaux
Signes locoreacutegionaux Nombre Pourcentage ()
Douleur locale 39 696 Rougeur 37 661 Scarification 16 286 Fourmillement 10 179 Engourdissement 1 18
B- SIGNES SYSTEMIQUES Tableau 4 Signes systeacutemiques
Signes cliniques Types Nombre Pourcentage ()
Digestifs Vomissements Sialorrheacutee Diarrheacutee Douleur abdominale
48 3 1 5
857 54 18 89
Cardio-vasculaires
Tachycardie HTA Collapsus
10 2 9
178 35
161
Neurologiques Agitation Obnubilation Convulsions Coma Obnubilation
22 10 5 0 3
393 179 89 0
54
Veacutegeacutetatifs Sueurs Fiegravevre Priapisme Frissons
37 11 23 12
661 208 411 218
Respiratoires Bronchorrheacutee Deacutetresse respiratoire
3 13
54 232
71
C- REPARTITION SELON LA GRAVITE
- Classe I 16
- Classe II 30
- Classe III 54
Fig 5 Reacutepartition des cas selon la graviteacute
Classe II30
Classe I16
Classe III54
Plus de la moitieacute des enfants (54) appartiennent agrave la classe III ce qui
teacutemoigne de la graviteacute des PS dans notre contexte
III- SIGNES BIOLOGIQUES Dans cette eacutetude 27 enfants ont eu un bilan biologique fait de NFS
UreacuteeCreacuteatine et Glyceacutemie
Parmi ces enfants Une hyperleucocytose supeacuterieure agrave 20000mmsup3 a eacuteteacute
reacuteveacuteleacutee chez 20 cas (367 ) une hyperglyceacutemie supeacuterieure agrave 190gl chez 2cas
Une Troponine Ic reacutealiseacutee chez 6 enfants est revenue positive dans 2 cas
Drsquoautres bilans comme la CRP la VS et le TPTCK ont montreacute
- Lrsquoabsence de syndrome inflammatoire chez 3 enfants
- Lrsquoabsence de troubles drsquoheacutemostase dans 5 enfants
72
Les bilans radiologiques reacutealiseacutes
- La radiographie pulmonaire faite chez 15 enfants
- Lrsquoeacutechographie du cœur reacutealiseacutee chez un seul enfant a objectiveacute un
aspect de myocardite
IV- PROFIL THERAPEUTIQUE Les dopaminergiques ainsi que les antalgiques ont eacuteteacute utiliseacutes dans 768 des
cas Le remplissage par du SS a eacuteteacute effectueacute dans presque la moitieacute des cas (464 )
Tableau 5 Theacuterapeutiques reccedilus agrave lrsquohocircpital
Traitement reccedilu Type Nombre Pourcentage ()
Traitement symptomatique
Remplissage par SS 09 Diureacutetiques Dopaminergiques Antalgiques Anti-pyreacutetiques Antibiotiques Anticonvulsivants
26
3
43
43
2
5
464
54
768
768
35
89
Autres traitements
SAT Corticoiumldes Atropine
4
26
10
71
464
179
73
V- EVOLUTION
A- DUREE DrsquoHOSPITALISATION
La dureacutee drsquohospitalisation varie entre 24H et 48H chez 14 enfants soit 25
Tableau 6 Dureacutee drsquohospitalisation (en heures)
Dureacutee drsquohospitalisation Nombre Pourcentage ()
5H-24H 18 321
24H-48H 14 25
SUP agrave 48H 11 196
Impreacutecise 13 232
B- PATIENTS SORTANTS CONTRE-AVIS MEDICAL
Trois enfants sont sortis contre-avis meacutedical soit 54
74
C- MORTALITE
Dans cette seacuterie lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute rapporteacutee chez trois enfants
Tableau 8 Observation clinique des 3 deacutecegraves scorpioniques
Cas ndeg 1 Cas ndeg 2 Cas ndeg 3
Age (mois) 84 48 12 Sexe M F F TPP (H) 4 2 2 Scorpion Non preacuteciseacute Noir Jaune Vomissements + + + Priapisme - D circulatoire + - - D neurologique - + + D respiratoire - - + IVA + + + Dobutrex + + + Corticoiumldes + - - Classe III + + +
75
DISCUSSION
76
Lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude descriptive mecircme si lrsquoeffectif reste faible sur les
piqucircres scorpionique est drsquoattirer lrsquoattention vers une tranche drsquoacircge tregraves vulneacuterable
ougrave la majoriteacute de la leacutetaliteacute reacuteside rapporteacutee par la plupart des auteurs Ceci en
donnant un profil eacutepideacutemiologique des enfants piqueacutes dans notre reacutegion ougrave tregraves peu
drsquoeacutetudes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Lrsquoeacutetude analytique nous a permis encore de ressortir les facteurs pronostiques
de lrsquoenvenimation seacutevegravere
Il nrsquoest pas eacutetrange de trouver le priapisme les vomissements et lrsquohyper
sudation comme facteurs associeacutes agrave la classe III car ces mecircmes signes constituent agrave
cocircteacute de la fiegravevre gt39degC et lrsquoacircgelt10 ans les signes geacuteneacuteraux preacutedictifs de
graviteacute dans la classe II dans la classification drsquoAbroug qui est adopteacutee dans notre
service
Par contre ni lrsquohypothermie ni la fiegravevre ge 39degC ni llsquoacircge ne sont ressortis
comme facteur de graviteacute
Selon notre eacutetude il ne faut pas banaliser une simple tachycardie qui peut
accompagner une hyperthermie ou lrsquoagitation drsquoun enfant piqueacute elle peut ecirctre aussi
preacutemonitoire drsquoune envenimation seacutevegravere Par ailleurs le pouls filant avec des signes
de collapsus peacuteripheacuterique sont incontestablement la manifestation drsquoun eacutetat de
choc classant le patient piqueacute drsquoembleacute dans une classe III
Les garccedilons sont plus preacutedisposeacutes agrave preacutesenter des manifestations
drsquoenvenimation seacutevegravere selon notre analyse ceci est probablement lieacute au fait que le
sexe ratio dans notre seacuterie est tregraves eacuteleveacute (18) ce qui peut ecirctre discuteacute en
comparaison avec beaucoup de seacuteries qui rapportent la non preacutedilection de piqucircres
scorpioniques chez les garccedilons par rapport aux filles
La scarification de la zone piqueacutee est ressortie comme eacuteleacutement associeacute aux
formes graves ceci peut ecirctre aussi attribueacute aux fortes origines rurales de nos
77
patients (80) ougrave lrsquoon continue encore agrave adopter des theacuterapeutiques traditionnelles
qui doivent ecirctre bannies
En analyse multivarieacutee le priapisme lrsquohypersudation et la tachycardie restent
les seuls facteurs pronostiques cliniques indeacutependants de graviteacute lieacutee agrave
lrsquoenvenimation scorpionique
Il faut en tenir compte alors au cours de notre pratique clinique ces facteurs
faire une deacutemarche theacuterapeutique approprieacutee avant lrsquoinstallation des deacutetresses
vitales
78
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES ES v Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds Les piqucircres de
scorpions constituent un accident agrave la fois freacutequent et grave chez lrsquoenfant Elle
repreacutesente une cause importante de morbiditeacute et de mortaliteacute
Dans cette eacutetude on a colligeacute 56 cas de piqucircres de scorpion soit une
incidence hospitaliegravere de 0028 Cette incidence est loin de repreacutesenter
reacuteellement le peacuteril scorpionique car il y a des piqucircres de scorpion qui
nrsquoarrivent pas aux urgences du CHU et srsquoarrecirctent agrave domicile au centre de
santeacute ou aux urgences des autres hocircpitaux peacuteripheacuteriques
Il est difficile de comparer nos reacutesultats agrave ceux de la litteacuterature car notre sujet
traite uniquement des enfants alors que la plupart des eacutetudes nationales et
internationales ont eacuteteacute faites sur un eacutechantillon plus large comprenant des
malades drsquoacircges diffeacuterents Mais drsquoune faccedilon geacuteneacuterale tous les auteurs [146
147 148 149 150 151 152] pensent que si les adultes sont plus toucheacutes
que les enfants la piqucircre de ces derniers est plus grave avec plus de deacutecegraves
[147 148 149]
Oslash A lrsquoeacutechelle nationale
Tableau 9 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes nationales
Seacuteries Nombre de cas Peacuteriode drsquoenfants
Sekkat (Casablanca) [153] 56 Janvier 1991-Deacutecembre 1997
100
Labrach (El Kelaacirc) [154] 1639 1995-1996 46
Abouihia (Tiznit) [155] 107 Mars -Septembre 1997
51
Abarda (Agadir) [156] 172 Avril ndashOctobre 1997 27
Soulaymani (Khouribga) [157] 4089 2001-2003 339
Soulaymani (Beni Mellal) [158] 1591 2002-2004 4168
79
La comparaison entre ces reacutesultats est difficile car ces eacutetudes sont
fragmentaires dans lrsquoespace et dans le temps [23] Les deacuteclarations des accidents
drsquoenvenimation sont tregraves rarement faites
Les chiffres publieacutes sont le plus souvent des statistiques de consultations [23]
hospitaliegraveres et drsquohospitalisations de sorte que lrsquoeacutevaluation eacutepideacutemiologique ne
repreacutesente que la partie visible de lrsquoiceberg
Oslash A lrsquoeacutechelle internationale
Tableau 10 Freacutequence des PS chez lrsquoenfant dans les eacutetudes internationales
Seacuteries Nombre de cas drsquoenfants Iran [159] 354 528 Arabie Saoudite [160] 6465 372 Breacutesil [161] 3860 27 Jordanie [146] 335 48 Mexique [162] 163 100 Turquie [163] 170 100
Le pourcentage drsquoenfants concerneacutes par ce peacuteril nrsquoest pas neacutegligeable Donc il
est neacutecessaire de sensibiliser les parents et les enfants contre ce fleacuteau
v Toutes les tranches drsquoacircges sont toucheacutees par cette affection avec une
moyenne drsquoacircge de 45plusmn34ans
Tableau 11 Acircge moyen dans la litteacuterature
Seacuteries Acircge moyen (ans)
Breacutesil (saopaolo) [149] 2 Venezuela [16] 6 ndash 8 Mexique [162] 52 Marrakech [164] 13 Rabat [165] 65 Casa [153] 66 plusmn 3
80
Il apparaicirct que lrsquoatteinte peut se faire agrave nrsquoimporte quel acircge chez lrsquoenfant
Lrsquoesprit drsquoaventure et de curiositeacute du grand enfant peut expliquer en partie le
reacutesultat obtenu
v Dans cette eacutetude nous rapportons une preacutedominance masculine qui a
eacutegalement eacuteteacute retrouveacutee par drsquoautres auteurs avec un sexe ratio de 18 la
plupart des eacutetudes [166 164] relegravevent une preacutedominance masculine On
pourrait lrsquoexpliquer par quelques facteurs favorisants tel que le profil
psychologique du garccedilon souvent agiteacute plus curieux et surtout plus
aventureux que ne lrsquoest la fille
v Les ruraux sont plus exposeacutes agrave cette endeacutemie Nos reacutesultats concordent
avec ceux des eacutetudes nationales [167 155 168 169 170 154 171 172
173] 714 des patients sont drsquoorigine rurale dans cette seacuterie Cette
freacutequence au milieu rural peut srsquoexpliquer par le fait que les scorpions sont
timides [150] et cherchent des endroits deacuteserts et arides [155]
Lrsquoorigine rurale ne fait que retarder la prise en charge en milieu hospitalier
par conseacutequent aggraver le pronostic Ainsi on doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de lutte et de preacutevention contre cette
affection en milieu rural
v Les PS sont enregistreacutees avec un maximum de freacutequence durant la
saison estivale Dans cette seacuterie 672 des cas de PS ont eacuteteacute enregistreacutes
entre Juin et Aoucirct dont 327 des cas sont survenus pendant le mois de
Juillet Alors nos donneacutees rejoignent celles des eacutetudes nationales [156 167
155 168 169 170 154 171172] et internationales [146 14 174 175] qui
confirment le caractegravere thermophile de cette faune
Les scorpions sont actifs au printemps et en eacuteteacute et entrent en hibernation degraves
le deacutebut de lrsquoautomne mais de nombreuses espegraveces peuvent conserver un
certain potentiel drsquoactiviteacute durant la saison froide drsquoougrave lrsquoexistence de piqucircres
81
tout au long de lrsquoanneacutee [148] Les piqucircres hivernales ont un potentiel de
graviteacute identique aux piqucircres drsquoeacuteteacute Toutefois une piqucircre agrave un temps tregraves
chaud chez un jeune enfant insuffisamment hydrateacute repreacutesente un risque de
graviteacute suppleacutementaire [176]
Cette grande freacutequence de PS au cours de lrsquoeacuteteacute doit inciter les autoriteacutes
sanitaires agrave concentrer les efforts de preacutevention et de prise en charge durant
cette peacuteriode
v Dans cette seacuterie 62 des PS sont produites pendant la journeacutee Cette
preacutedominance diurne se contredit avec le caractegravere des scorpions qui restent
des arthropodes de mœurs nocturnes srsquoeacuteveillant au creacutepuscule et connaissant
leur maximum drsquoactiviteacute entre 21H et 24H [15]
Les enfants se font piquer quand ils menacent le scorpion en perturbant sa
cachette diurne ou en le rencontrant la nuit [41]
v Toutes les parties du corps sont exposeacutees mais 94 des piqucircres sont
situeacutees au niveau des extreacutemiteacutes distales des membres ce qui rejoint les
reacutesultats des autres auteurs [156 167 155 169 172]
Tableau 12 Siegravege de la piqucircre dans la litteacuterature
Seacuteries MS () MI () Autres () Agadir [156] 3017 6803 18 Beni Mellal [167] 304 663 29 Tiznit [155] 514 369 11 Essaouira [169] 397 566 37 Khouribga [107] 492 446 74 Casa [172] 51 49 0 Mexique [162] 447 343 20 Turquie [163] 471 406 123 Notre seacuterie 41 53 6
82
En effet les scorpions ont un caractegravere craintif et inoffensif [150] et ne
piquent que lorsqursquoils se sentent menaceacutes lors de la marche et de manœuvres
manuelles Ceci aurait un impact sur lrsquointeacuterecirct des moyens geacuteneacuteraux drsquohygiegravene et de
preacutevention
- Eviter la marche pieds nus
- Etre prudent lors du soulegravevement des pierres
- Veacuterification des chaussures et des vecirctements avant leur port
v Crsquoest le scorpion jaune qui a eacuteteacute le plus impliqueacute dans les accidents de
PS dans cette seacuterie Ceci ne conforme pas avec les seacuteries nationales [156
167 155 169 170 154 171 172 173] qui rapporte une preacutedominance du
scorpion noir qui pourrait ecirctre en rapport avec la preacutesence de lrsquoAndroctonus
mauritanicus sous nos climats [148] tout en sachant que tout scorpion noir
nrsquoest pas forceacutement un Androctonus mauritanicus
LrsquoES dans notre contexte souffre de lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques
locales concernant la nature des scorpions dans notre reacutegion Par rapport agrave
lrsquoeacutetude de Toulon [18] reacutealiseacutee au Sud du Maroc les espegraveces dangereuses qui
srsquoy trouvent sont essentiellement le B Franzwerneri et LrsquoA Mauritanicus
v Dans cette seacuterie 408 des enfants ont eacuteteacute pris en charge au-delagrave de la
quatriegraveme heure Ceci teacutemoigne que la population nrsquoest pas assez sensibiliseacutee
agrave ce peacuteril ainsi que les moyens de transport qui preacutesentent agrave leur tour un
problegraveme pour la rapiditeacute de la prise en charge
83
II- PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PS
A- SIGNES CLINIQUES ET CLASSES DE GRAVITE
La traduction clinique des PS est tregraves polymorphe Son intensiteacute est diffeacuterente
drsquoun sujet agrave lrsquoautre selon lrsquoacircge le terrain et le scorpion en cause
1- Classe I
Elle regroupe les patients piqueacutes par un scorpion non dangereux et ceux dont
la piqucircre est blanche ou segraveche (sans injection du venin) [156]
Le tableau clinique se reacutesume agrave une symptomatologie locale isoleacutee au point
drsquoinoculation (douleur rougeur œdegraveme)
Dans toutes les seacuteries [156 167 55 168 170 154 171 172 173] la
douleur constitue le maicirctre symptocircme et elle est presque quasi-constante
Geacuteneacuteralement la douleur est lancinante atroce souvent deacutecrite sous forme de
brucirclure ou drsquoeacutecrasement agrave tendance irradiante autour du point de la piqucircre [176
164]
Les autres signes locaux (rougeur œdegraveme) ont eacuteteacute retrouveacutes avec une
freacutequence moindre dans cette seacuterie et celles des autres auteurs [167 155 154 171
164]
Tableau 13 Freacutequence de la classe I dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
Seacuteries Classe I () Moulki (Khouribga) [172] 8760 Abarda (Agadir) [156] 7790 Abouihia (Tiznit) [155] 55 Oudidi (Beni Mellal) [173] 5040 Chaib (Essaouira) [169] 4090 Sekkat (Casablanca) [153] 69 (enfants) Soulaymani (Khouribga) [157] 933 Soulaymani (Beni Mella) [158] 7506 Notre seacuterie 16 (enfants)
84
La freacutequence de la classe I au niveau de la ville de Fegraves est de lrsquoordre de 16 et
cela concerne purement les enfants ce chiffre reste de loin infeacuterieur agrave celui trouveacute agrave
Casablanca ougrave on rapporte 69 des enfants appartenait agrave la classe I
Pour lrsquoadulte la freacutequence de la classe I est de loin supeacuterieure agrave celle des autres
classes ce qui confirme la graviteacute des PS chez lrsquoenfant
2- Classe II (envenimation modeacutereacutee)
Dans cette classe la venimositeacute du scorpion incrimineacute peut ecirctre soit
faible ou alors forte mais le rapport entre la dose du venin injecteacute et le poids de la
victime nrsquoest pas suffisamment eacuteleveacute pour provoquer une deacutefaillance visceacuterale et
lrsquoest assez pour deacuteclencher une symptomatologie geacuteneacuterale beacutenigne [156]
Les signes systeacutemiques srsquoils sont preacutesents peuvent deacutebuter dans les
minutes qui suivent la piqucircre Ils peuvent ecirctre causeacutes par le venin lui-mecircme ou par
le biais des neurotransmetteurs (cateacutecholamines) libeacutereacutes sous lrsquoaction du venin Les
symptocircmes peuvent refleacuteter la stimulation ou la deacutepression du systegraveme nerveux
central (SNC) etou la stimulation du systegraveme nerveux autonome (SNA) (sympathique
etou parasympathique) [177]
Les manifestations cliniques dues agrave lrsquoatteinte du SNC peuvent inclure
irritabiliteacute tremblement rigiditeacute musculaire nystagmus [177]
La tachycardie lrsquoHTA la mydriase lrsquohypersudation et la reacutetention urinaire sont
des signes de stimulation du systegraveme sympathique La bradycardie lrsquohypotension le
myosis le priapisme chez le garccedilon et lrsquohyperseacutecreacutetion sont des signes de
stimulation du systegraveme parasympathique [177]
Les symptocircmes digestifs agrave type de nauseacutees hypersalivation vomissements
et diarrheacutee sont freacutequents chez lrsquoenfant envenimeacute [41] Ceci est ducirc agrave la stimulation
des reacutecepteurs adreacutenergiques et cholinergiques agrave diffeacuterents niveaux glandes
salivaires estomac et intestin Outre lrsquoeacutetiologie cholinergique certains auteurs ont
rattacheacute les manifestations digestives chez certains patients agrave une pancreacuteatite [178]
85
Tableau 14 Freacutequence de la classe II dans la litteacuterature et dans notre seacuterie ()
Les signes systeacutemiques dans cette eacutetude sont domineacutes par les signes digestifs
(857 ) veacutegeacutetatifs (6607 ) neurologiques (392 ) et cardiovasculaires (178 )
La comparaison de ces signes srsquoavegravere difficile voire illusoire Ceci tient agrave plusieurs
raisons en particulier agrave la subjectiviteacute des enquecircteurs quant agrave lrsquoappreacuteciation des
signes cliniques
Les signes systeacutemiques apparaissent apregraves une latence clinique de dureacutee
variable Dans cette eacutetude ces derniers sont survenus immeacutediatement apregraves la
piqucircre chez 21enfants Pour Ismail [179180] le venin se distribue rapidement avec
une demi-vie de distribution de 4 agrave 7 min avec un pic maximal agrave la 37egraveme minute
Les signes preacutedictibles de graviteacute sont ceux qui apparaissent chez un patient
classe II et qui doivent alerter quant agrave lrsquoeacutevolution imminente vers la classe III Ces
signes sont le priapisme les vomissements lrsquohypersudation la fiegravevre (gt39degc) et
lrsquoacircge lt10 ans [181] Ceci a eacuteteacute prouveacute aussi par Abidoune [168] qui a effectueacute une
eacutetude prospective sur les ES dans la province de Beni-Mellal et a retrouveacute une
correacutelation tregraves significative entre ces signes de graviteacute et les deacutecegraves par ES il a aussi
Seacuteries Chaib Essaouira
[169]
Manie Tiznit [171]
Oudidi Beni Melall
[173]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
vomissements 12 19 312 107 18 857
Fiegravevre 33 7 42 3 54 208
Sialorrheacutee 8 12 33 22 9 54
Sudation 256 33 22 101 11 661
Priapisme 8 42 107 22 18 411
Classe II 528 503 312 107 18 30
86
retrouveacute une correacutelation significative entre la preacutesence drsquoun eacutetat de choc et drsquoun
OAP et les deacutecegraves par ES
3- Classe III (envenimation grave)
Chez les patients de cette classe le rapport du venin injecteacute sur le poids de la
victime est eacuteleveacute et induit une veacuteritable deacutefaillance visceacuterale touchant
essentiellement le systegraveme cardio-respiratoire et neurologique [156]
Le syndrome neurologique (atteinte du SNC) et le syndrome cholinergique et
adreacutenergique (atteinte du SNA) sont expliqueacutes par lrsquoalteacuteration de la transmission
nerveuse au niveau de la jonction neuromusculaire [148] Le venin entraicircne une
modification de la permeacuteabiliteacute aux ions sodium et potassium engendrant ainsi une
deacutepolarisation durable du systegraveme nerveux [178] Les manifestations neurologiques
peuvent ecirctre aussi dues agrave un choc circulatoire peacuteripheacuterique ou agrave un deacuteseacutequilibre
eacutelectrolytique
La deacutefaillance cardio-vasculaire est expliqueacutee par lrsquoaction directe du venin ou
indirecte par le biais des meacutediateurs de lrsquoinflammation reacutealisant une myocardite
scorpionique [75 182 152 134 177 183] ou par libeacuteration massive de
lrsquoaceacutetylcholine entraicircnant une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire BAV
[184] Toutefois une ischeacutemie myocardique peut ecirctre aussi agrave lrsquoorigine de
dysfonction cardiaque [178]
Lrsquoœdegraveme aigu du poumon (OAP) a eacuteteacute pendant de longues anneacutees expliqueacute
par une leacutesion alveacuteolo-capillaire [75 179 166 185] Mais Abroug et coll [75 134]
a deacutemontreacute lrsquoorigine heacutemodynamique de lrsquoOAP en observant une eacuteleacutevation
significative de la pression arteacuterielle drsquoocclusion et une diminution du volume
drsquoeacutejection systolique dans 8 cas successifs drsquoOAP Par ailleurs il a deacutecrit aussi une
seacuterie de 5 patients ayant preacutesenteacute une deacutetresse respiratoire avec œdegraveme pulmonaire
87
secondaire agrave un dysfonctionnement ventriculaire gauche survenue agrave la suite drsquoune
piqucircre de scorpion (probablement lrsquoAndroctonus Australis Hector ou Garzonii [186])
Gueron et al Avaient deacutemontreacute expeacuterimentalement que lrsquoinjection de venin du
scorpion chez le chien entraicircne une augmentation de la pression diastolique au
niveau du ventricule gauche avec reacuteduction du deacutebit cardiaque et par la suite un
œdegraveme pulmonaire [186]
Tableau 15 Freacutequence de la classe III dans la litteacuterature et dans notre seacuterie
()
Seacuteries Oudidi Beni-Mellal
[173]
Chaicircb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Classe III 185 63 28 2 13 54 D circulatoire 12 44 37 2 9 161 D neurologique 22 314 09 2 18 428 D pulmonaire 7 25 28 2 18 232
La seacuteveacuteriteacute de lrsquoES est surtout lieacutee agrave une deacutefaillance circulatoire respiratoire
ou neurologique Lrsquoeacutetat de choc et lrsquoœdegraveme aigu du poumon constituent les deux
principales causes de deacutecegraves [75 66 179 166 134]
Dans notre eacutetude 54 des enfants appartiennent agrave la classe III Ceux de la
classe I et II repreacutesentent 16 et 30 respectivement confirmant ainsi la graviteacute de
la piqucircre de scorpion chez lrsquoenfant par rapport agrave lrsquoadulte (4 classe III 17 classe
II 79 classe I) [3]
Hisham MA Al Mahaba ajoute que si les enfants sont seacutevegraverement affecteacutes par
la toxiciteacute de lrsquoenvenimation cela est attribueacute agrave leur petite masse corporelle et agrave la
faiblesse du reacuteflexe de retrait lors de la piqucircre ce qui donne agrave la becircte plus de
chance drsquoinfliger drsquoautres piqucircres et drsquoinjecter plus de venin [187]
Les signes de graviteacute peuvent apparaicirctre drsquoembleacutee ou secondairement apregraves 8
agrave 48 H drsquoougrave lrsquoimportance de la surveillance en milieu hospitalier
88
B- CHRONOLOGIE DES TABLEAUX CLINIQUES
Lrsquoanalyse de nos observations ne nous a pas permis drsquoeacutetablir une chronologie
clinique car crsquoest une eacutetude reacutetrospective Drsquoautres travaux faits agrave lrsquoeacutechelle
nationale [178] ont permis de tracer la chronologie du tableau clinique de la piqucircre
et de lrsquoES
Seacutemantisation de la chronologie des eacuteveacutenements Cliniques dune piqucircre de scorpion au Maroc
Temps moyen dapparition en minutes
0 mm
24 mn
33 mn
1 h
( 43 mn agrave 4h 51 mn)
Non deacutetermineacute = 2 agrave 3 h
Eveacutenements
et de survenue
Classification clinique
Piqucircre de scorpion ( Incidence 053)
Douleur ( 98 ) Rougeur ( 42 )
Sensation de brucirclure (26 )
Apparition du premier signe
geacuteneacuteral neuroveacutegeacutetatif
Arriveacutee agrave une structure sanitaire
Deacutetresse vitale cardio-vasculaire
respiratoire neurologie
Classe I ( 79 )
Classe II ( 17)
Classe III (4)
89
III- STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES PS Il nrsquoexiste pas de consensus sur le traitement de la piqucircre de scorpion Deux
volets theacuterapeutiques sont discuteacutes le premier est le traitement speacutecifique visant agrave
neutraliser le venin crsquoest le seacuterum anti-venimeux le second est le traitement
symptomatique ayant pour but de corriger les troubles engendreacutes par lrsquoaction du
venin sur lrsquoorganisme Crsquoest sur ce dernier que reposait la prise en charge des
patients dans notre eacutetude et qui se faisait selon un canevas dresseacute par le CAPM et
qui eacutetait en fonction de la classe de graviteacute clinique [181]
Tableau 16 Theacuterapeutiques reccedilues en fonction des seacuteries ()
SrsquoDaIumlki Marrakech
[164]
Chaiumlb Essaouira
[169]
Abouihia Tiznit [155]
Moulki Khouribga
[172]
Hadhoum Agadir [170]
Sekkat Casa [153]
Notre seacuterie
Corticoiumldes 90 415 56 341 37 518 464 SAT 28 27 74 203 3702 607 71 Calcium inj 45 25 09 122 4 43 0 Atropine - 12 37 15 0 36 179 Anti-histami - 94 12 122 4 7 0 SAS 9 0 28 168 7 696 0
A- PLACE DE LA SEROTHERAPIE ANTISCORPIONIQUE
Lrsquoutilisation de la seacuterotheacuterapie antiscorpionique dans le traitement preacuteventif et
curatif des manifestations de la PS fait lrsquoobjet drsquoune grande controverse aussi bien
agrave lrsquoeacutechelle nationale qursquointernationale
Drsquoapregraves Ismail [179] le venin atteint des concentrations maximales au niveau
tissulaire au bout de la 37egraveme minute alors que les immunoglobulines du SAS
mettent 40 fois plus de temps pour atteindre ce pic tissulaire
Se basant sur ces donneacutees Ismail [188] Dehesa [189] et El Amin [190]
proposent drsquoaugmenter les doses du SAS agrave 5 voire agrave 20 fois les doses preacuteconiseacutees
de recourir systeacutematiquement agrave la voie intraveineuse et de lrsquoadministrer dans la
demi-heure qui suit la piqucircre Toutefois ils insistent sur lrsquointeacuterecirct des soins intensifs
90
car le SAS ne serait pas capable de traiter les deacutefaillances vitales deacutejagrave installeacutees
Ainsi dans notre contexte les faibles doses utiliseacutees autrefois par voie IM et le
retard de prise en charge rendent illusoire son efficaciteacute
Cependant Rezende [191] avait deacutemontreacute lors drsquoune eacutetude pharmacocineacutetique
en 1998 que le SAS reste toujours actif mecircme srsquoil est administreacute tardivement
puisque le venin possegravede une longue demi-vie drsquoeacutelimination avec une capaciteacute du
SAS agrave neutraliser le venin circulant Il a noteacute la disparition des symptocircmes cardio-
respiratoires 6 agrave 24H au plus tard 48H apregraves administration du SAS Rezende [191]
rapporte que le SAS est speacutecialement efficace dans les pays en voie de
deacuteveloppement ougrave il y a une grande freacutequence de piqucircres de scorpion sans aucune
possibiliteacute de traiter les patients dans une uniteacute de soins intensifs
Drsquoautres auteurs comme Gueron et Sofer [180 183] ont pu deacutemontrer qursquoils
eacutetaient capables de traiter des cas graves drsquoenvenimations scorpioniques sans aucun
recours agrave la seacuterotheacuterapie De ce fait ils ne recommandent pas son utilisation
Dans les eacutetudes nationales de Moulki [172] et Arbaoui [168] le SAS srsquoest
reacuteveacuteleacute comme un facteur de risque et non de preacutevention avec un risque relatif eacuteleveacute
et une association tregraves significative avec le taux de deacutecegraves Au terme de leurs
analyses statistiques ils ont conclu que le SAS nrsquoa pas prouveacute son efficaciteacute dans le
traitement de lrsquoES et son administration nrsquoa fait que retarder la prise en charge
correcte des cas drsquoES Ainsi le non respect de la dose et le retard de prise en charge
et la meacutethode drsquoadministration rendent illusoire lrsquoefficaciteacute du SAS
B- PLACE DES AUTRES THERAPEUTIQUES
1- La corticotheacuterapie
Lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique des corticoiumldes est discutable Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement ou les conseillent [14 174 176 192] pour reacuteduire le
risque drsquoun choc anaphylactique ulteacuterieur compte tenu du volume de seacuterum SAS
91
injecteacute Abroug [142] apregraves son eacutetude prospective randomiseacutee et controcircleacutee en
simple aveugle montre que lrsquoadministration des corticoiumldes nrsquoinfluence en aucun cas
lrsquoeacutevolution de lrsquoES ils ne reacuteduisent ni la seacuteveacuteriteacute clinique ni la dureacutee
drsquohospitalisation ni le taux de mortaliteacute mais utiliseacutes dans les chocs seacutevegraveres Dans
notre eacutetude elle a eacuteteacute prescrite dans 464 des cas Ainsi cette attitude doit ecirctre
discuteacutee
2- les anti-histaminiques
Ils nrsquoont eacuteteacute utiliseacutes dans aucun cas sans notre eacutetude Certains auteurs les
preacuteconisent systeacutematiquement [146 193] soit pour leur action centrale seacutedative
soit pour leur action anti-allergique A lrsquoopposition Moulki [172] et Oudidi [173]
rapportent dans leurs eacutetudes prospectives que ces produits nrsquoinfluencent pas
lrsquoeacutevolution des envenimeacutes En effet le mode drsquoaction de ces anti-histaminiques par
antagonisme speacutecifique et compeacutetitif au niveau des reacutecepteurs de type H1 explique
que leur action soit essentiellement preacuteventive et donc leur administration doit
preacuteceacuteder le contact avec lrsquoantigegravene [171] De ce fait il serait plus logique de les
eacuteviter
3-La calcitheacuterapie
Elle nrsquoa eacuteteacute prescrite chez aucun enfant Pour Moulki [172] le calcium
nrsquoinfluence pas lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute Cependant certains auteurs preacuteconisent
son utilisation dans le but de reacuteduire les fibrillations musculaires [14] Elle a eacuteteacute
adopteacutee en Arabie Saoudite au sein du protocole classique pour son effet beacuteneacutefique
chez lrsquoanimal (prolonge la survie) et son eacuteventuelle interaction dans la bradycardie
Actuellement il apparaicirct que la prescription du calcium ne reacutepond pas agrave des bases
scientifiques et de ce fait il ne doit plus faire partie du traitement des
manifestations de lrsquoES [114]
92
4- La seacuterotheacuterapie anti-teacutetanique
Elle a eacuteteacute prescrite chez 71 des enfants Certains auteurs lrsquoont preacuteconiseacute
[194] dans la crainte de voir se transmettre le teacutetanos suite agrave lrsquoES mais aucun cas
de teacutetanos nrsquoa eacuteteacute deacutecrit dans le monde [172] Cependant elle peut ecirctre prescrite en
cas drsquoinstauration drsquoun traitement traditionnel type scarification [178] Cette
derniegravere a eacuteteacute pratiqueacutee chez 16 enfants (soit 28) dans notre seacuterie
5- Lrsquoantibiotheacuterapie
Elle a eacuteteacute utiliseacutee dans 35 des cas Elle reste tregraves controverseacutee et eacutetait agrave
viseacutee prophylactique contre les surinfections et le teacutetanos Elle ne semble avoir
aucun inteacuterecirct [178]
6- Lrsquoatropine
Elle a eacuteteacute utiliseacutee chez 10 de nos patients pour son action antispasmodique et
pour son opposition de faccedilon compeacutetitive aux effets muscariniques cette drogue
pourrait aussi accentuer lrsquoeffet sympathique du venin aggravant lrsquoHTA et lrsquoOAP
Bawaskar et al (1992) [195] baseacutes sur une eacutetude reacutetrospective portant sur 35
victimes de piqucircre de Mesobuthus tamulus ont observeacute une aggravation des signes
cliniques dans le groupe des patients traiteacutes par lrsquoatropine
7- Antalgiques Antipyreacutetiques
La majoriteacute de nos patients (768) ont reccedilu des antalgiques etou des
antipyreacutetiques ceci montre la freacutequence eacuteleveacutee de la douleur etou la fiegravevre dans
notre seacuterie
C- INTERET DE LA REANIMATION ET DES TRAITEMENTS
SYMPTOMATIQUES
Si lrsquounanimiteacute sur la seacuterotheacuterapie nrsquoest pas encore faite tous les auteurs
srsquoaccordent actuellement pour promouvoir le traitement symptomatique drsquoune
eacuteventuelle deacutefaillance vitale [190 180 177] Ce traitement doit ecirctre entrepris dans
93
un service de soins intensifs et assurer la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
avec position lateacuterale de seacutecuriteacute et ventilation assisteacutee en cas de deacutefaillance
respiratoire [178]
En cas de deacutefaillance cardio-circulatoire il est recommandeacute drsquoinstaurer des
analeptiques cardio-vasculaires type Dobutamine [178] Elle permet la correction de
lrsquoeffondrement de lrsquoindex systolique et de lrsquoindex cardiaque sans effet sur la
freacutequence cardiaque entraicircnant ainsi une reacuteduction des pressions de remplissage
des deux ventricules et un effet vasodilatateur peacuteripheacuterique [167] Dans notre seacuterie
la dobutamine a eacuteteacute utiliseacutee dans 768 des cas
Il est agrave noter que le traitement symptomatique de certaines manifestations
cliniques telles que la douleur la fiegravevre lrsquohypovoleacutemie (dues aux vomissements et
lrsquohypersudation) et lrsquoagitation est tout agrave fait recommandeacute par les auteurs [177 178]
Drsquoautres auteurs comme Sofer Gueron et Bawaskar [196 193] ont proposeacute
des vasodilatateurs type nifeacutedipine hydralazine ou prazosine mais leurs
indications dans la prise en charge du dysfonctionnement cardio-vasculaire ne sont
pas encore bien codifieacutees
Quant agrave Murthy [184 185 197] ils ont utiliseacute lrsquoinsuline en se basant sur des
eacutetudes expeacuterimentales et cliniques dans lesquelles lrsquoadministration de lrsquoinsuline a pu
entraicircner une ameacutelioration de lrsquoOAP et des troubles heacutemodynamiques induits par
lrsquoES chez des enfants [185] Une eacutetude approfondie est recommandeacutee
Au total le rocircle de la reacuteanimation est capital dans la prise en charge correcte
des cas drsquoES graves Ainsi on doit eacutequiper les hocircpitaux des reacutegions les plus
impliqueacutees par cette affection drsquoun mateacuteriel de reacuteanimation et les approvisionner en
meacutedicaments neacutecessaires en particulier la dobutamine
94
IV- EVOLUTION ET ARBRE DE DECISION
A- EVOLUTION
Lrsquoeacutevolution de lrsquoenvenimeacute scorpionique se fait sur le mode de tout ou rien
[198] dans lrsquoimmense majoriteacute des cas la gueacuterison est obtenue sans seacutequelles
puisque passeacute les 24 premiegraveres heures le pronostic vital nrsquoest plus mis en jeu
Dans un petit nombre de cas le deacutecegraves survient dans les 6 agrave 15 heures qui suivent la
piqucircre par complications pulmonaires ou cardio-vasculaires Quel que soit le
traitement adopteacute un premier bilan eacutevaluera la graviteacute du tableau et les facteurs de
risque que sont le jeune acircge du patient (moins de 15 ans) lrsquoespegravece responsable de
la piqucircre (un scorpion noir de taille supeacuterieure agrave 5cm) la saison (eacuteteacute) et le deacutelai
eacutecouleacute entre la piqucircre et la possibiliteacute drsquoune intervention meacutedicale
Dans cette seacuterie la dureacutee drsquohospitalisation se situait entre 5h et 24h dans
321 des cas Les patients qui ont neacutecessiteacute une IVA eacutetaient du nombre de 5
enfants Berg et al [186] ont rapporteacute 2 cas de deacutetresse respiratoire ayant neacutecessiteacute
une intubation endotracheacuteale sur une seacuterie de 4 envenimations seacutevegraveres
Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves est rapporteacutee dans 54 des cas
Tableau 14 freacutequence des deacutecegraves dans la litteacuterature
Et dans notre seacuterie
Seacuteries Nbre de cas Deacutecegraves () Turquie [163] 170 0 Khouribga [157] 1388 174 Beni Mellal [158] 663 718 Casa [153] 56 0 Notre seacuterie 56 54
95
B- ARBRE DE DECISION ET CONDUITE A TENIR
Le Ministegravere de la Santeacute Publique a eacutelaboreacute le 17 Mars 1999 une strateacutegie
nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion [178] adapteacutee au contexte
marocain (en conformiteacute avec les donneacutees scientifiques concernant le type de
scorpion le venin la physiopathologie de lrsquoES et la valeur des diffeacuterentes
theacuterapeutiques utiliseacutees) Cette strateacutegie integravegre plusieurs objectifs dont
lrsquoeacutelaboration drsquoun arbre de deacutecision mis agrave la disposition des diffeacuterentes structures
sanitaires qui pourra guider le professionnel de santeacute meacutedicale ou parameacutedicale
La prise en charge ne devra plus se faire de faccedilon fantaisiste comme crsquoest le
cas depuis des dizaines drsquoanneacutees mais selon un arbre de deacutecision preacutecis et une
conduite agrave tenir bien codifieacutee
96
ARBRE DE DECISION DEVANT UN PATION PIQUE PAR UN SCORPION
Patient piqueacute par un scorpion
Examen clinique Etat de conscience rythme respiratoire prise de la TA pouls tempeacuterature
Classification
Classe I Signes locaux
Classe II Signes geacuteneacuteraux
bull signes preacutedictibles de graviteacute acircge 10 ans priapisme vomissement
Hypersudation fiegravevre
bull TPP Temps Post-Piqucircre
Classe III Deacutefaillance vitale bull Neurologique bull Respiratoire bull Cardio-vasculaire
Sans signes preacutedictibles de graviteacute
Avec au moins 2 signes preacutedictibles de graviteacute
Hospitalisation dans un service de soins
Intensifs
Traitement symptomatique
Observation jusqursquoagrave TPP=4h ou jusquagrave disparition des signes geacuteneacuteraux
97
V- PREVENTION La strateacutegie nationale de lutte contre les piqucircres de scorpion integravegre la
participation des diffeacuterents secteurs autres que sanitaires (collectiviteacutes locales
travaux publiques agriculture eacuteducation hellipetc) Cette strateacutegie vise plusieurs
objectifs [178]
1- La diminution de lrsquoincidence des piqucircres de scorpion
Oslash Diminution de lrsquoaccegraves du scorpion dans les habitats
- Deacutesherbage et entretien des alentours des habitats
- Colmatage des bregraveches des fentes et des orifices au niveau des mucircrs et
des plafonds
- Lissage des mucircrs entourant la maison jusqursquoagrave une hauteur drsquoau moins
1m pour empecirccher le scorpion drsquoy grimper
- Deacutegager les deacutecombres
Oslash Diminution du nombre de piqucircres
- Port de chaussures fermeacutees et montantes
- Prendre preacutecaution avant de toucher les pierres le bois hellipetc
- Secouer literie habits et chaussures avant utilisation
Oslash Elimination des scorpions
- Utilisation de lampe ultraviolette agrave la recherche de scorpion avant de
dormir (donne une fluorescence jaune)
- Utilisation de pesticides agrave type de pyregravethre
- Elevage de volailles (poule dindon canard hellip) La volaille est preacutedatrice
pour le scorpion
98
2- La diminution de la morbiditeacute et la mortaliteacute
Oslash Education de la population
- Les informer sur la piqucircre de scorpion sur les eacuteveacutenements de
lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
- Les inciter agrave bannir lrsquoutilisation des theacuterapeutiques
traditionnelles
- Les inciter agrave coopeacuterer avec les autoriteacutes pour le tri la
surveillance et le transfert des malades
- Les sensibiliser agrave ne pas reacuteclamer des theacuterapeutiques si elles ne
sont pas jugeacutees neacutecessaires par le professionnel de santeacute
Oslash Standardisation de la conduite agrave tenir des professionnels de santeacute
(voire arbre de deacutecision)
Oslash Organisation du tri des malades
Oslash Identification le plus rapidement possible des patients
preacutesentant des signes preacutedictibles de graviteacute ou risque
drsquoeacutevolution vers la graviteacute Cette identification neacutecessite un
personnel compeacutetent un mateacuteriel de mesures des constantes
vitales un mateacuteriel de reacuteanimation opeacuterationnel et les
meacutedicaments neacutecessaires
Oslash Formation du personnel meacutedical et para meacutedical
3- Rationalisation des deacutepenses publiques
bull Concentrer les deacutepenses dans les reacutegions endeacutemiques
bull Renforcer lrsquoapprovisionnement en meacutedicaments pendant la
peacuteriode estivale
bull Cibler les malades agrave traiter
99
bull Ventiler le budget utiliseacute pour lrsquoachat de meacutedicaments
neacutecessaires du mateacuteriel de surveillance et de lrsquoeacutequipement de
reacuteanimation
100
CONCLUSION
Au terme de ce travail nous concluons que les piqucircres de scorpion
constituent un problegraveme de santeacute publique au Maroc particuliegraverement dans les
reacutegions les plus chaudes
bull Lrsquoandroctonus mauritanicus est le scorpion le plus redoutable et le plus
incrimineacute
bull Les manifestations cliniques sont nombreuses et diffeacuterentes drsquoun enfant agrave lrsquoautre
Elles varient des signes locoreacutegionaux aux signes de deacutefaillance des fonctions
vitales
bull LrsquoES ne pose pas de problegraveme diagnostique crsquoest beaucoup plus un problegraveme de
prise en charge theacuterapeutique
bull Le SAS nrsquoa pas fait de preuve de son efficaciteacute et ne fait que retarder la prise en
charge correcte et augmenter le coucirct du traitement
bull La prise en charge correcte et preacutecoce doit se baser sur lrsquoarbre de deacutecision et la
conduite agrave tenir eacutelaboreacutes par le Ministegravere de la santeacute publique
bull Les cas graves drsquoES doivent ecirctre achemineacutes agrave un service de reacuteanimation ougrave un
traitement symptomatique adapteacute et bien codifieacute doit ecirctre instaureacute en particulier
les analeptiques cardiaques type dobutamine
bull La neacutecessiteacute de mettre en pratique la strateacutegie nationale de lutte contre les
piqucircres de scorpion eacutelaboreacutee par le Ministegravere de la santeacute publique le 17 Mars
1999 Elle repose essentiellement sur la diminution de lrsquoincidence de la
morbiditeacute et la mortaliteacute lieacutees aux piqucircres de scorpion ainsi que la rationalisation
des deacutepenses du Ministegravere de santeacute publique Une validation de la prise en
charge de lrsquoES a eacuteteacute eacutetablie au CAP en Juin 2005
bull La preacutevention et lrsquoeacuteducation de la population constituent une eacutetape essentielle
101
bull Lrsquoeacuteducation passe par lrsquoinformation de la population drsquoune faccedilon simple sur la
piqucircre de scorpion sur les eacutevegravenements de lrsquoES et sur les moyens theacuterapeutiques
traditionnels et agrave coopeacuterer avec les professionnels de santeacute
bull La preacutevention contre les PS a pour objectifs
- Diminution de lrsquoincidence de la PS
- Diminution de la morbiditeacute et la morbiditeacute
- Rationalisation des deacutepenses publiques
102
RESUME
Nous rapportons les reacutesultats drsquoune eacutetude reacutetrospective agrave propos de 56 cas de
piqucircres de scorpions chez lrsquoenfant colligeacutes au service de Peacutediatrie du CHU HASSAN II
de Fegraves durant la peacuteriode eacutetaleacutee du 1er Janvier 2006 au 31 Deacutecembre 2007 Il srsquoagit
de 34 garccedilons et 20 filles dont lrsquoacircge moyen est de 45 ans 714 drsquoentre eux
proviennent du milieu rural Lrsquoaccident est survenu pendant la saison estivale dans
672 des cas Seulement 38 des piqucircres de scorpion sont survenues la nuit avec
904 drsquoentre elles au cours de la premiegravere moitieacute de la nuit (18h agrave 24h) Les
piqucircres ont inteacuteresseacute essentiellement les parties distales des membres (94 ) Le
scorpion jaune a eacuteteacute impliqueacute dans la majoriteacute des cas (37) Le deacutelai de prise en
charge est ge 4 heures dans 408 des cas Sur le plan clinique la douleur locale a
eacuteteacute objectiveacutee chez 696 des enfants Les signes systeacutemiques eacutetaient domineacutes par
les vomissements (857 ) les sueurs (661 ) le priapisme (411 ) la tachycardie
(178 ) Parmi les signes de graviteacute un collapsus cardiovasculaire a eacuteteacute noteacute chez 9
enfants (161 ) une deacutetresse respiratoire dans 13 cas (232) les convulsions dans
5 cas (9) et lrsquoagitation a eacuteteacute rapporteacute chez 22 enfants (393 ) 768 des enfants
ont reccedilu la dobutamine alors que le SAS nrsquoa eacuteteacute utiliseacute dans aucun cas La dureacutee
drsquohospitalisation dans cette seacuterie eacutetait entre 24h et 48h dans 14 cas soit 25 les
enfants qui ont neacutecessiteacute une dureacutee drsquohospitalisation supeacuterieure agrave 48h eacutetaient du
nombre de 11 enfants (196 ) Lrsquoeacutevolution vers le deacutecegraves a eacuteteacute noteacutee chez 3 enfants
La prise en charge actuelle des PS au Maroc repose sur la conduite eacutelaboreacutee
par le ministegravere de la Santeacute Publique traitement symptomatique adapteacute et surtout
la dobutamine en cas de deacutefaillance cardiaque Le seacuterum antiscorpionique nrsquoa pas
fait preuve de son efficaciteacute
La preacutevention et lrsquoeacuteducation constituent une eacutetape essentielle de la strateacutegie
nationale de lutte contre les scorpions
103
SUMMARY We report the results of retrospective study about 56 cases of children
scorpion stings hold in the Paediatric department of CHU Hassan II of Fez during
the period of 1st January 2006 to 31st December 2007 Itrsquos a 34 boys and 20 girls of
witch median age is 45 years 714 of them are of farming origin The accident
occurred at summer season in 672 of cases Only 38 of stings occurred at night
and 904 of them at first half of night (18h to 24h) The stings interested
essentially distal extremities of limbs (94) The yellow scorpion was implied in
majority of cases (37) The delay of taking in loads was ge 4h in 408 of cases
About clinical signs the local pain is objectified in 696 of children The general
signs are dominated by vomits (857) sweating (661) tachycardia (178) Of
gravity signs cardiovascular collapse is noted in 9 cases (161) distress respiratory
is reported in 13 cases (232) the convulsions in 5 cases (9) and the agitation in
22 cases (393) 768 of childrenrsquos received the dobutamine also the antiscorpion
serum wasnrsquot used in any case The time of hospitalisation in this series vary from
24h to 48h in 14 cases (25) and 11 children (196) had needed more than 48h of
hospitalisation The evolution to death was reported in 3 cases
Actually in Morocco the management on antiscorpion serum lies on conduct
done by public health ministry symptomatic treatment and especially dobutamine in
case of cardiac injury Antiscorpion serum doesnrsquot prove its efficiency
The prevention and the education constitute an essential stage in the strategy
on antiscorpion envenomation
104
ملخص
حال ة م ن الت سمم بالعق ارب عن د الأطف ال 56ن ستعرض ف ي ھ ذا البح ث دراس ة اس ترجاعیة ب صدد
أجری ت بق سم الأطف ال بالمست شفى الج امعي الح سن ال اني بف اس خ لال المرحل ة الم ستمدة ب ین ف اتح ین ایر
2007 دجنبر 31 إلى غایة 2006
الح ادث م نھم م ن البادی ة 71س نوات 45 أنثى بمتوس ط عم ر 20 ذكر و 34یتعلق الأمر ب
فق ط م ن وخ ز العق ارب ق د وق ع ف ي اللی ل م ع 38 من الح الات 672وقع في فصل الصیف بمعدل
ال وخزات تھ م أساس ا الأط راف )24 إل ى س 18م ن س ( منھ ا خ لال الن صف الأول م ن اللی ل 904
مدة الأخذ على العاتق (37)معظم الحالات العقرب الأصفر تسبب في (94)القاصیة من الأعضاء
696بالنسبة للعلامات الحسیة الألم الموض عي وج د عن د من الحالات408 ساعات في 4أكثر من
خفق ان القل ب (66) الع رق (857)العلام ات العام ة الم سیطرة تت شكل م ن التقی ؤ م ن الأطف ال
ال ضائقة (16)وھن القلبي العرقي الذي لوحظ في تسع حالات ومن العلامات الخطیرة ال (178)
حال ة 22 والتھ یج ف ي (9) الت شنج وج د ف ي خم س ح الات )232( الحال ة 13التنف سیة س جلة ف ي
م ن مجم وع الح الات أم ا الم صل 768الأطف ال ال ذین ح صلوا عل ى ال دوبیتامین ی شكلون (393)
س اعة ف ي 48 و 12مدة الإستشفاء في ھ ذه السل سلة تت رواح ب ین أي حالة المضاد للعقارب فلم یستعمل في
(196) طف ل 11 س اعة ھ م 48 الأطفال ال ذین ك انوا بحاج ة لم دة است شفاء أكث ر م ن (25) حالة 14
) الوفاة ( التطور كان سلبیا في ثلاث حالات
ح سب الخط ة المعط اة م ن ط رف حالیا بالمغرب الأخذ على الع اتق للت سممات ب وخز العق رب ت تم
الم صل الم ضاد ع لاج العلام ات الح سیة وخاص ة ال دوبیتامین ف ي حال ة ال وھن القلب ي وزارة ال صحة
الوقایة والتربیة یكونان مرحلة ھامة من الخطة الوطنیة لمحاربة التسمم بالعقارب للعقارب لم یظھر فعالیتھ
105
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