Date : ________________________

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FORMULAIRE D’IDENTIFICATIONLe présent formulaire est à utiliser obligatoirement pour les équidés à identifier sur le territoire du Grand-Duché de Luxembourg

I. ÉQUIDÉ À IDENTIFIER

N° transpondeur COLLER ICISTICKER TRANSPONDEUR

☐ L’équidé disposait déjà d’un transpondeur

NOM ÉQUIDÉ

Pays de naissance Sexe ☐ mâle ☐ femelle ☐ castré

Date de naissance Espèce ☐ cheval ☐ âne ☐ bardot ☐ mulet(JJ/MM/AAAA)

CATÉGORIE D’ÉQUIDÉ

☐ ÉQUIDE ENREGISTRÉ (destiné à être inscrit dans un studbook) � Nom du studbook!!! Pour les équidés à faire enregistrer dans un studbook,

les rubriques marquées d’une croix rouge (*) sont à remplirobligatoirement !!!!

Race

☐ ÉQUIDE D’ELEVAGE ET DE RENTE (ne pas destiné à être inscrit dans un studbook)

II. INFORMATION RELATIVE AU PROPRIÉTAIRE

☐ Personne juridique (Société) � Forme juridique Nom☐ Personne physique

Prénom Tél. (fixe)Nom GSMRue et n° E-mailCP Localité No clientPays (studbook)

III. INFORMATION RELATIVE AU DÉTENTEUR

Lieu de détention de l’équidé L’établissement agricole ou d’entraînement, l’écurie ou, d’une manière générale, tout local ou toute installation dans lesquels des équidés sont détenus ou élevés de façon habituelle, quelle que soit leur utilisation

☐ Personne juridique (société) � Forme juridique Nom☐ Personne physique

Prénom Tél. (fixe)Nom GSMRue et n°CP

Le lieu de détention de l'équidé est l’adresse du détenteur

E-mail

Pays

n° UELN attribué suite à l’enregistrement dans la base de donnée (réservé à l’organisme émetteur)

( Date réelle Date estimée)

Localité

si différent:

Signature et cachet (avec ADRESSE COMPLÈTE) de l'agent identificateur ayant rempli la présente page

Date : ________________________

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INSERER LOGO EQUIS

IV. STATUT D’ABATTAGE

☐ L’équidé EST À EXCLURE DE LA CHÂINE ALIMENTAIRE (Attention : si vous cochez cette case, il s’agit d’une exclusion à vie !)

☐ Il s’agit d’un poulain destiné à être ABATTU DANS LES 12 MOIS suivant sa naissance (Il n’y a pas obligation de puçageélectronique et d’émission de passeport si le poulain est abattu dans un abattoir au LUXEMBOURG)

V. ÉQUIDÉ IMPORTÉ À PARTIR D’UN PAYS TIERS (en cas de 1ère identification au passeport non-conforme)

☐ Il s’agit d’un équidé venant de l’étranger (Pays tiers – hors UE) UNE COPIE DU CERTIFICAT SANITAIRE EST A JOINDRE A LA PRÉSENTEDEMANDE

Numéro du certificat sanitaire d'entrée:

* VI. INFORMATION SUPPLÉMENTAIRE REQUISE EN CAS D’ÉQUIDÉ À INSCRIRE DANS UN STUDBOOK

☐ L’éleveur (naisseur) est identique au propriétaire

�si différent:

☐ Personne juridique (société) � Forme juridique Nom☐ Personne physique

Prénom Tél. (fixe)Nom GSMRue et n° E-mailCP Localité No clientPays (equisonline)

* MÈRE GÉNÉTIQUE * PÈRE GÉNÉTIQUE

Nom NomRace Race

Née le Né leUELN UELN

No studbook No studbookNo chip No chip

No certificat saillie

☐ Pedigree mère joint au formulaire (**) ☐ Pedigree père joint au formulaire (**)

☐ Poulain issu d’un transfert d’embryon ☐ Poulain issu d’une insemination artificielle

☐ Prise d’DNA (échantillon tissue, sang) � si oui, numéro échantillon:

(**) !!! SI LE PÈRE OU LA MÈRE NE SONT PAS ENCORE ENREGISTRÉS DANS LA BASE DE DONNÉES DU STUDBOOK� LA REMISE D’UNE COPIE DU PEDIGREE EST OBLIGATOIRE !!!

VALIDATION

☐ Le demandeur de passeport déclare que les données reprises dans les parties I à VII sont exactes.Je déclare agir en ma qualité de ☐ propriétaire de l’équidé ou ☐ détenteur de l’équidé agissant au nom du propriétaire et en accord avec ce dernier (à cocher).Date, lieu et signature:

COLLER ICI STICKERTRANSPONDEUR

La facture est à envoyer à l'adresse du propriétaire du détenteur.Le passeport est à envoyer à l'adresse du propriétaire du détenteur. !!!

Nom: Signature et cachet (avec ADRESSE COMPLÈTE) de l'agent identificateur ayant rempli la présente page

Date : ________________________

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INSERER LOGO EQUIS

VII. SIGNALEMENT

Couleur robe Autres marques

Tête !!! NARRATIF SANS ABBREVIATIONS!!!

Corps

Membre antérieur gauche Membre antérieur droite

Membre postérieur gauche Membre antérieur droite

☐ Le signalement graphique peut être remplacé par des photos digitales (obligatoire: vue latérale gauche et droite, vue frontale et postérieure, vue frontale de la tête

- 5 PHOTOS AU TOTAL). Les photos électroniques sont envoyées par le vétérinaire ou le technicien identifiant par courrier électronique à l’adresse de l’organisme émetteur du passeport (dans ce cas, le nom du fichier comprendra une référence au numéro du microchip de l’équidé identifié ou à son nom).

Signature et cachet du vétérinaire ou de lapersonne qualifiée (nom en lettres capitales)

COLLER ICI STICKERTRANSPONDEUR

Nom: Signature et cachet (avec ADRESSE COMPLÈTE) de l'agent identificateur ayant rempli la présente page

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