UE3 Appareil digestif 29/09/2017 à 15h Dr Boukris Ronéotypeuse : Nour Abbed Ronéoficheuse : Kelly Chevallier

Cours 6 :

Physiologie de la sécrétion gastrique Physiopathologie de l’ulcère

La prof a précisé au début du cours qu’il y avait de grandes chances que ce dernier tombe en QCMs au partiel.

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Sommaire

I) Anatomie de l’estomac II) La sécrétion gastrique

1) Composition 2) Organisation cellulaire de l’estomac

3) Mécanisme de sécrétion

4) Régulation de la sécrétion

a) Deux types de régulations…

b) … répartis en trois phases

III) L’ulcère

1) Physiopathologie

2) Principales causes IV) Quelques notions sur la motricité gastrique V) Conclusion Ronéo 1 UE3 Cours 6 Page 2/10

I) Anatomie de l’estomac L’estomac est constitué de différents éléments : - une séreuse, qui le recouvre - le cardia, qui le sépare de l’œsophage - le pylore, qui le sépare du duodénum - 3 couches musculaires Il dispose d’une couche musculaire longitudinale en superficie, d’une couche musculaire circulaire intermédiaire et enfin d’une couche musculaire oblique, situé en profondeur dans la partie interne. 2 courbures le délimitent : - une petite courbure du coté droit - une grande courbure du coté gauche Enfin, l’estomac peut être découpé en 3 parties distinctes : - le fundus, partie supérieure - le corps, partie moyenne - l’antre, partie inférieure. Il est important selon la prof de distinguer ces parties car elles sont constituées de différentes cellules et elles sont importantes pour localiser des éventuelles lésions constatées au cours d’une fibroscopie. La muqueuse gastrique est spécifique à l’estomac et par conséquent, les muqueuses situées dans l’œsophage et le duodénum séparés de l’estomac par le cardia et le pylore, sont différentes. En effet, dans le duodénum, on retrouve une muqueuse iléale constituée de cils, absents dans l’estomac.

L’estomac possède 2 rôles physiologiques principaux :

• Un rôle de sécrétion, principalement • Un rôle de remplissage et de vidange gastrique

Grâce à sa motricité, il permet la libération régulée des aliments vers le duodénum et l’intestin grêle via le pylore.

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II) La sécrétion gastrique

1) Composition L’estomac sécrète 1 à 2 litres de liquide gastrique par jour. C’est pourquoi il est possible pour les patients à jeun de vomir : bien qu’ils n’aient rien bu ni mangé, leur estomac contient du liquide qui peut être régurgité. Pour certains, on peut leur placer une sonde naso-gastrique en aspiration afin de retirer la salive et le liquide gastrique afin que leur estomac soit complètement « vide ». Ce dernier sécrète des produits multiples :

• L’acide chlorhydrique HCL : responsable de l’acidité de l’estomac (pH=0,8) et produit par les cellules pariétales

Pour authentifier un reflux, on pratique un examen de pH-métrie via l’installation d’une sonde dans l’œsophage : si le pH est acide alors il y a bien des reflux gastriques puisque en temps normal, le pH de l’œsophage est neutre (pH=7).

• Du pepsinogène=pepsine en milieu acide produit par les cellules principales • Du sodium Na+ • Du potassium K+ • Du mucus au pH basique qui a un rôle protecteur sur la muqueuse et produit par les cellules à

mucus • Du bicarbonate • Des prostaglandines dans l’épithélium, de façon moindre

2) Organisation cellulaire de l’estomac La sécrétion gastrique est assurée par des glandes en forme de tube constituées de cellules mais celles-ci diffèrent selon la région anatomique de l’estomac.

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Dans le cardia, les glandes sont principalement constituées de cellules à mucus qui vont produire un produit basique, le mucus, responsable de la protection de la muqueuse contre l’acidité de l’estomac. Dans le corps et le fundus, on retrouve globalement le même type de cellules composant les glandes fundiques :

- Des cellules pariétales ou bordantes ou à acide chlorhydrique qui sécrètent l’HCL - Des cellules principales qui sécrètent la pepsine - Des cellules ECL sécrétant l’histamine - Des cellules à mucus

Enfin, dans la région antrale, on retrouve des glandes pyloriques composées de :

- Des cellules à mucus - Des cellules sécrétant des hormones -> Cellules G produisant la gastrine

Cellules D produisant la somatostatine Cellules ECL produisant l’histamine Toutes ces cellules sont constituées de tubolo-vésicules et de canalicules sécrétoires dans leur cytoplasme afin de larguer leur produit dans la lumière gastrique.

3) Mécanisme de sécrétion La sécrétion gastrique se fait par le biais de la pompe à protons, aussi appelée H+/K+ ATPase. Tout d’abord, l’ouverture d’un canal chlore et d’un canal potassium permet le passage des ions Cl- et K+ dans la lumière de l’estomac. On parle de co-transport. Dans un second temps, la pompe H+/K+ ATPase (qui nécessite de l’énergie pour fonctionner) capte les ions K+ à l’intérieur de la cellule et les échangent contre des ions H+, sécrétés dans la lumière gastrique. Puisqu’au final ce sont les ions H+ et Cl- qui sont sécrétés dans la lumière, on obtient un produit de sécrétion qui est l’acide chlorhydrique HCl. Cet exemple vaut pour les cellules pariétales car ce sont elles qui produisent l’HCl. Dans l’estomac, on retrouve des récepteurs à la gastrine, à l’acétylcholine et à l’histamine. Ces récepteurs sont des RCPG couplés à la phospholipase C qui transforme les phospholipides en inositol triphosphates (IP3) et en diacylglycérols (DAG), entrainant ainsi une augmentation du Ca2+ cellulaire. Ronéo 1 UE3 Cours 6 Page 5/10

Les récepteurs à l’histamine sont aussi des RCPG couplés à l’adénylate cyclase qui transforme l’ATP en AMPc. Le Ca2+ et l’AMPc augmentent la sécrétion d’H+ en activant la pompe H+/K+ ATPase, permettant ainsi la digestion des aliments.

4) Régulation de la sécrétion

a) Deux types de régulations… Bien que l’acidité de l’estomac via la sécrétion d’ions H+ soit indispensable à la digestion du bol alimentaire, il existe un rétrocontrôle afin de diminuer leur sécrétion et ainsi préserver la muqueuse gastrique. En effet, une acidité trop importante peut être à l’origine de différentes pathologies : reflux, ulcère, métaplasies… Différents acteurs interviennent dans la régulation de la sécrétion gastrique. On retrouve : - Le système nerveux central avec notamment l’hypothalamus et le nerf vague X - Le plexus nerveux de l’estomac - Les hormones de l’estomac (gastrine, somatostatine, histamine) - Les hormones du duodénum (cholécystokinine, VIP, GIP, sécrétine) Il existe donc 2 types de régulations : une régulation nerveuse ET une régulation paracrine médiée par les hormones.

b) …qui se divisent en 3 phases Phase 1 : Phase céphalique C’est une phase de régulation nerveuse et paracrine. Elle correspond à la phase « pré-repas » : en effet, le fait de penser à manger, de voir, sentir et gouter de la nourriture active notre cerveau particulièrement au niveau de l’hypothalamus et du nerf vague X afin de préparer notre estomac à la digestion. Ronéo 1 UE3 Cours 6 Page 6/10

Phase 2 : Phase gastrique L’activation du nerf vague pendant la phase céphalique va entrainer pendant le repas une augmentation de l’acétylcholine dans l’estomac. Cette dernière va activer les cellules pariétales responsables de la production d’HCl (augmentation de l’acidité) mais elle va aussi activer les cellules à gastrine amplifiant ainsi le nombre de cellules pariétales activées. L’estomac est aussi pourvu de mécano-récepteurs sensibles à la distension : lorsqu’ils s’activent, il y a stimulation de la sécrétion acide par des réflèxes locaux à médiations vagales c’est à dire via le nerf vague. De plus, certaines substances alimentaires comme le calcium, les acides aminés ou les polypeptides activent les cellules à gastrine par mécanisme endocrine, qui vont activer les cellules pariétales. Mais les cellules pariétales sont aussi responsables de leur rétrocontrôle négatif via un mécanisme paracrine: l’augmentation de la concentration en H+ va entrainer l’activation des cellules SST qui vont inhiber les cellules à gastrine et les cellules pariétales diminuant ainsi la production d’acide chlorhydrique et donc l’acidité de l’estomac.

Phase 3 : Phase intestinale Une fois que les aliments sont digérés dans l’estomac, ils vont traverser le pylore et rejoindre le duodénum. Ce dernier exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion d’acide gastrique via la production d’hormones comme la cholécystokinine, le VIP, le GIP et la sécrétine qui vont agir sur les cellules pariétales (cellules bordantes).

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Tous ces rétrocontrôles visent donc à freiner la production d’acide chlorhydrique concomitante à la prise alimentaire et sont indispensables pour le maintien de l’intégrité de l’estomac.

III) L’ulcère

1) Physiopathologie L’ulcère résulte d’un déséquilibre de la sécrétion d’acide dans l’estomac : soit la production est trop importante, soit les rétrocontrôles sont inefficaces. L’acidité va donc attaquer la muqueuse et l’endommager. L’ulcère peut aussi être induit par une bactérie mais globalement la physiopathologie reste la même. Comme on l’a dit précédemment, certaines sécrétions sont potentiellement agressives ; c’est le cas de l’acide chlorhydrique et de la pepsine, produits respectivement par les cellules pariétales et les cellules principales. Il existe tout de même des mécanismes protecteurs : la production de mucus et de bicarbonates qui sont basiques et permettent de remonter le pH ainsi que les prostaglandines qui ont un effet activateur sur les cellules à mucus et inhibiteur de la production d’HCl, mais il peuvent se révéler inefficaces dans certains cas. La base du traitement des ulcères est les inhibiteurs des pompes à protons, qui vont permettre la diminution de la sécrétion d’acide et donc la remontée du pH. Pour réaliser une pH-métrie, il faut demander aux patients d’arrêter les IPP sinon les résultats seront faussés puisqu’ils induisent naturellement un pH plus haut.

2) Principales causes Les ulcères possèdent des causes multiples :

• L’aspirine et les AINS Ils diminuent la concentration en prostaglandines par effet anti COX1. La production de mucus est diminuée alors que celle d’HCl augmente.

• Infection bactérienne par helicobacter pylori (responsables à 80% des cancers de l’estomac)

Cette bactérie s’ancre aux cellules épithéliales gastriques via des adhésines et est à l’origine de la production d’uréase. Pour rechercher cette bactérie, on dose l’urée dans l’estomac : normalement, il n’y en a pas donc si on en trouve alors cela traduit sa présence. C’est un examen non invasif qui permet d’éviter de faire une fibroscopie.

• Tabac Le tabac augmente la sécrétion d’HCl par des mécanismes inconnus.

• Hypergastrinémie tumorale : syndrome de Zollinger Ellison C’est une maladie assez rare du sujet âgé. La surproduction de gastrine entraine une activation importante des cellules pariétales augmentant la concentration en HCl.

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IV) Quelques notions de motricité gastrique La motricité de l’estomac est plus lente que l’œsophage et correspond à sa contraction : c’est ce qu’on appelle le péristaltisme qui permet la vidange. Certains patients qui ont des neuropathies digestives peuvent être équipés d’un pace maker gastrique qui délivre des ondes lentes (3 à 4 par min) qui permettent de provoquer les contractions gastriques nécessaires à l’avancée des aliments dans le tube digestif. Cette motricité (remplissage et vidange gastrique) implique le nerf vague X. Il existe une coordination antro-pyloro-duodénale entre l’estomac et le duodénum car lors du passage des aliments de l’un vers l’autre, il y a activation d’une cascade de réactions permettant notamment le rétrocontrôle négatif de la sécrétion gastrique. Afin de contrôler cette motricité, on peut évaluer l’activité électrique myogène gastrique via la réalisation d’un électromyogramme mais c’est un examen très peu réalisé en pratique.

V) Conclusion Pour finir, je vous mets les deux dernières diapos de conclusion qui comprennent les notions importantes à retenir.

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DEDICACESSS

- à Sachine sans pécho, roi des rattrapages #neufsurneuf, t’inquiète le WEI arrive bientôt, c’est enfin ta chance de conclure

- à Roro, mon alcoolo préférée qui fait tourner des têtes en danse latine - à Alice C, maitre en sous entendus salaces mais pas capable de garder un sandwich hors du sol - à Kelly, seule meuf sur cette terre qu’est pas contente d’aller à l’ile Maurice - à maman Diane, une belle rencontre - à mes rencontres du WEI que j’avais pas dédicacés l’année dernière : Ryan, Chloé, Marie,

Hermine, Victoria, Jojoooo et Marie Chaude - à Talya, qui accepte pas l’échec en montant sa propre asso #proud - à Manon, Kitterie et le reste de la chambre qui nous ont permis de se sentir un peu moins seul

dans l’exil au ski - Et enfin petite dédi à mon future fillot/fillote : je sais pas encore qui tu es mais tu va passer un

WEI de folieeeee

Ah oui j’ai failli oublier… dédicace à Ana alias Anus alias Anaconda alias Cytochropénie (RIP ton foie petite frappe) qui malgré son obsession maladive pour Shakira et ses airs de Mr Bean reste the best (C’est ma vengeance pour ta dédi pourrie de l’année dernière) Ronéo 1 UE3 Cours 6 Page 10/10