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Tournée de l’ODQ 2016-2017Péri-implantite

1

Critères de succès implantaire

• Immobile cliniquement

• Entouré de gencive saine, sans signe d’inflammation

• Pas de zone radiolaire à la radiographie rétro-alvéolaire

• Perte osseuse verticale = à 1mm la 1ère année, puis < à 0,1 mm/an après la mise en fonction

• Sans douleur, ni inconfort persistant

• Permettant la pose d’une restauration satisfaisante au niveau fonctionnel et esthétique

Albrektsson 1986

2

Complications post-intégration

de nature infectieuse

Péri-implantite Rétrograde Dent adjacente

3


de nature prothétique

Excès de ciment“Cimentite” Pilier mal assis Copies de pièces

4


de nature occlusale

Surcharge occlusale Fracture de l’implant

5

Complications infectieuses

• Mucosite péri-implantaire

• Péri-implantite

6

Réversible

Définition de l’AAP Mucosite péri-implantaire

• Saignement et/ou pus au sondage

• Sondage habituellement ≤4mm

• Aucun signe radiologique de perte osseuse, au-delà du remodelage osseux biologique

AAP Academy Report, JOP, Avril 2013

7

Définition de l’AAP péri-implantite

• Saignement et/ou pus au sondage

• Sondage ≥4mm

• Perte osseuse ≥2mm par rapport au remodelage attendu

Souvent indolorePas nécessairement de mobilité

AAP Academy Report, JOP, Avril 2013

8

Classification proposée

• Débutante

• Sondage ≥4mm avec sang/pus*

• Perte osseuse <25% de la longueur de l’implant**

* Noté sur au moins 2 côtés de l’implant**Comparé à la radio lors de la MEB prothèse définitive

Froum et Rosen, IJPRD, 2012

Volume 32, Number 5, 2012

535

Fig 1a (left) Clinical photograph of early peri-implantitis at an implant at the maxillary left lateral incisor position. Note the inflamed tissue and exudate.

Fig 1b (right) Radiograph of maxillary lateral incisor with bone loss < 25% of the implant length, depicting early peri-implantitis

Fig 2a (left) Clinical view of an im-plant in the mandibular left first molar site. Note the exudate.

Fig 2b (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis, with bone loss of 25% to 50% of the implant length on the mesial and distal aspects of the implant (arrow).

Fig 3a Clinical probing distal to the implant at the maxillary left canine site measured 8 mm.

Fig 3b (left) Bleeding on probing was noted 15 seconds following removal of the probe (arrow).

Fig 3c (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis with bone loss < 50% of the implant length (arrow).

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535









9


• Modérée

• Sondage ≥6mm avec sang/pus

• Perte osseuse 25-50% de la longueur



535










535










10


• Avancée

• Sondage ≥8mm avec sang/pus

• Perte osseuse >50% de la longueur



11

Examen radiologique

• Une radiographie de référence doit être prise lors de la pose de la partie prothétique

• Lorsqu’un signe de péri-implantite est noté à l’examen, une radiographie doit être prise pour établir le diagnostic

12

Examen radiologique

• L’augmentation du sondage ou l’apparition d’une récession (un changement du niveau d’attache) est une indication pour la prise de radiographie de suivi

• La perte osseuse est souvent circonférentielle à l’implant

13

Remodelage osseux normal

Initial 1 an 10 ans

14

Examen radiologique

• Fréquence suggérée

• Initial

• Annuellement ou lorsqu’un changement du niveau d’attache est noté

Lang 2014

15

Protocole de maintenance

Hultin M. et al. Supportive therapy and the longevity of dental implants: a systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun; 18 Suppl 3:50-62.

16

Examen cliniqueRévision de l’histoire médicale

Examen clinique des tissus mous

Indice de plaque

Sondage

Saignement au sondage, suppuration

Récession

Mobilité

Occlusion - Parafonction

Perte osseuse - prendre PA annuellement

17

Pathogénèse


• Profil microbien variable et complexe

• Parodonthopathogènes G- anaérobie ET micro-organismes opportunistes en même proportion

Rakic et coll. 2015

• Souvent associé au virus Epstein-Barr et aux bâtonnets G+ anaérobes non-saccharolytiques

• En partie différent de la flore associée aux maladies parodontales (S. aureus, S. epidermis, H. pylori)

18

Pathogénèse


• Processus inflammatoire semblable à la parodontite chronique, mais avec une anatomie différente

Plus grande vitessede progression

Carcuac et Berglundh 2014

19

Indicateurs de risque

Facteurs locaux

Facteurs généraux

Pathogènes oraux

Susceptibilité de l’hôte

Péri-implantite

20

facteur local = excès de ciment

• Plus de 50% des cas de péri-implantite autour de couronnes cimentées contenaient du ciment (Burbank et al. 2015)

• Plus la marge est sous-gingivale (0mm vs 0,5mm vs 1mm vs 2-3mm), plus le ciment n’est pas détecté (Limkevicius et ail. 2013)

21

pistes de solutions

Restauration vissée

22

pistes de solutions

Pilier CAD-CAM

23

Prise d’empreinte répliquant le profil d’émergence

obtenu avec le temporaire

Transfert d’empreinte sur mesure (custom)

24

techniques de cimentation avancées pour éviter les

excès

25

facteur local = difficulté d’hygiène en fonction du

design prothétique

Vachon E., JODQ, Avril 2016

Élimination des surplombs

26

• TK inadéquat autour des implants associé à:

• + Indice de plaque

• + Indice gingival

• + Récession

• + Perte d’attache clinique

État actuel de la recherche Tissu kératinisé autour des

implants

Lin et al., 2005, Systematic Review

27

Problématique lorsque la surface de l’implant devient exposée

Facteur local = design de l’implant

28

Facteurs généraux

29

Facteurs générauxPistes de solutions

Bruxisme et parafonction

30

Facteurs généraux

non concluants selon consensus AAP 2013

31

Informer les patients à risque• Avec un historique de maladies

parodontales

• Évaluer leur risque parodontal afin d’établir le plan de traitement et le meilleur moment pour la pose d’implants

• Stabiliser leur condition parodontale AVANT la pose d’implants

• Les informer de l’importance des soins de maintenance à long terme

32

Prévalence mucosite péri-implantaire

• Renvert et Giovannoli, 2012

• Environ 80% des implants présentent du saignement au sondage

• 48% des implants suivis entre 9-14 ans

• Lindhe et Meyle, 2008 (suivi 9-14 ans)

• 80% des sujets

• 50% des implants

33

Froum, Rosen, IJPRD, 2012

Prévalence péri-implantite

34

Évolution de la maladie

• Les problèmes commencent souvent 7 ans après la pose de l’implant

• La perte osseuse péri-implantaire est plus rapide que celle parodontale

• La susceptibilité aux maladies parodontales augmente le risque de péri-implantite et de perte d’implant

• La compliance aux soins de maintien diminue ce risque surtout pour les patients susceptibles aux maladies parodontales

Roccuzzo M, et al, Clin Oral Implants Res. 2014

35

Prévalence• Péri-implantite

• Après 10 ans, environ 1 patient sur 5

• Regroupement des cas chez certains patients susceptibles (génétique)

• Plus chez les fumeurs et les patients ayant eu de la parodontite

• Chez ces patients susceptibles, la fréquence des soins de maintien fait varier la prévalence à long terme

Renvert et Giovannoli, Peri-implantitis 2012

36

État actuel de la recherche

• Il n’y a pas d’évidence scientifique recommandant un traitement spécifique pour le traitement de la péri-implantite

• Étant une condition chronique, un re-traitement peut s’avérer nécessaire

• Nécessité de plus d’études avec plus d’un an de suivi et sans risque de biais

Eur J Oral Implantol. 2012;5 Suppl:S21-41.Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review.Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV.

37

État actuel de la recherche mucosite et tx non-chir

• Un traitement non-chirurgical est recommandé dans les cas de mucosite péri-implantaire

Revue de littérature de Renvert 2008

38

État actuel de la recherche Péri-implantite et tx non-chir

• Effet clinique et microbien minimal

• Impossibilité de nettoyer complètement la surface texturée de l’implant

Renvert et al. 2009

• Traitement non chirurgical n’est pas suffisant en présence d’un défaut osseux

-Review of treatment 2000-2015 (Wang 2016 )

-Consensus scientifique (Renvert 2009)

39

Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:84-94Surgical therapy for the control of peri-implantitis.Renvert S, Polyzois I, Claffey N.

• Antibiotique systémique

• Utilisé dans la majorité des études, mais aucune preuve de son effet additif

État actuel de la recherche Péri-implantite et tx adjuvants

40

• Thérapie photo-dynamique

• Effets cliniques et microbiens similaires aux antibiotiques locaux

• Sans le risque de causer une résistance bactérienne

• De durée limité, 6 mois

• Pas d’effet thermique (10 joules)

État actuel de la recherche Péri-implantite et tx adjuvants

Porras et al. 2002

Bassetti et al., 2013

41

• LAPIP (Nd:Yag)

• Quelques rapports de cas publiés avec des résultats prometteurs

• Mais grande précaution à cause du risque de surchauffe et de micro-explosions. IL NE FAUT PAS TOUCHER LE MÉTAL!

État actuel de la recherche tx adjuvants

Porras et al. 200242

• Er:YAG

• Peut être utilisé directement sur la surface implantaire

• Décontamination de surface, avec ou sans lambeau

• Plus efficace que brosse de titane ou curette pour tuer le biofilm (Al-Hashedi 2016)

État actuel de la recherche Péri-implantite et tx adjuvant

Porras et al. 200243


-Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:84-94Surgical therapy for the control of peri-implantitis.Renvert S, Polyzois I, Claffey N.

• Décontamination de surface au laser pendant le lambeau n’a pas démontré d’effet additif

-JADA 2016

44

Wang 2016 Review of treatment 2000-2015

• Traitement chirurgical avec approche récessive ou régénérative montre des résultats positifs

• Aucune recommandation spécifique de traitement n’est ressortie

État actuel de la recherche Péri-implantite et tx chirurgical

45

• Le remplissage osseux complet est possible en utilisant une greffe osseuse, mais reste imprévisible

• La durée de l’effet du traitement reste encore imprévisible

État actuel de la recherche Péri-implantite et tx chirurgical

46

Différents protocoles thérapeutiques proposés

• Protocole CIST

• Organigramme décisionnel de Renvert

• Protocole régénératif de Froum

47

Protocole CIST

48

Organigramme décisionnel De Renvert

Renvert, Giovannolo, Peri-implantitis, Quintessence International, 2012

49

Diagnostic de mucosite

péri-implantaireThérapie

non-chirurgicale

Infection contrôlée

RéévaluationInfection

pas contrôlée

Chirurgie d’accès

Maintenance

Réévaluation à long terme

Infection résolue

Infection non-résolue

Re-traitement

50

Instrumentation spéciale

51

Efficacité de nettoyage des différents instruments

Schmage P . Cleaning effectiveness of implant prophylaxis instruments. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):331-7.

52

Ablation

• Quand mobile, inconfortable

• Quand un traitement régénératif est impossible et qu’une approche résective serait trop dommageable pour les dents/implants adjacents

• Quand une autre option prothétique est plus prévisible

• Un implant infecté mal positionné causant un problème esthétique

53

Diagnostic de péri-implantite

Ablation de l’implant

Thérapie non-chirurgicale


RéévaluationInfection

pas contrôlée


Maintenance


Infection résolue


Re-traitement

54

Principes chirurgicaux

• Incisions sulculaires

• Débridement

• Décontamination

• Décision entre approche résective ou régénérative

55

Décontamination de surface

56

Décontamination de surface

Peroxyde d’hydrogène 5%

EDTA

57

• Aucune technique de décontamination n’est supérieure aux autres (agent chimique, abrasion à l’air, laser)

• Résolution de l’infection dans 60% des cas

État actuel de la recherche Dégranulation et décontamination

Clark et al. 2008

Études humaines

• Aucune technique de décontamination n’est supérieure (agent chimique, abrasion à l’air, laser)

• Gain osseux partiel et ré-ostéointégration dans certains cas

Études animales

Clark et al., 2006

58

• Gain osseux variable, influencé par l’architecture du défaut (vertical vs horizontal)

État actuel de la recherche Dégranulation et décontamination

+régénération

Clark et al., 2008

Études animales Études humaines

Tonetti et al, 1993Cortellini et al. 1993

• Gain osseux variable. Ré-ostéointégration?

• Plus de défaut est étroit et profond, meilleur sera le remplissage osseux

59

• Ré-ostéointégration partielle

• Résultats variable selon les études

• Meilleur résultat avec une surface texturée

État actuel de la recherche Ré-ostéointégration

Renvert et al., 2009

Études animales

60

influence de la surface

cal border of the ICT and the peri-implantbone was 0.99 ! 0.11 and 0.87 !0.51 mm at implant types A and B. Insites representing implant typeC and D, the distances were shorterand measured 0.52 ! 0.71 and 0.14 !0.16 mm, respectively.

Discussion

This experimental study evaluated theeffect of surgical therapy of experimen-tal peri-implantitis without systemicantibiotics at different types of implants.Treatment resulted in improved clinical

conditions at implants with turned, TiO-blast and SLA surfaces, while atimplants with a TiUnite surface, swel-ling and redness in the peri-implantmucosa persisted. In addition, two ofthe TiUnite implants were lost at 10 and18 weeks after surgery, respectively.The radiographic analysis revealed thatbone gain occurred at implants withturned, TiOblast and SLA surfaces fol-lowing treatment, while at TiUniteimplants, additional bone loss wasfound. The results from the histologicalanalysis disclosed that resolution ofperi-implantitis was achieved in tissuessurrounding implants with turned andTiOblast surfaces. Remaining inflam-matory lesions were found in SLA sites.No signs of resolution were seen insections representing TiUnite implants.It is suggested that (i) resolution of peri-implantitis following treatment withoutsystemic or local antimicrobial therapyis possible and that (ii) the outcome oftherapy is influenced by implant surfacecharacteristics.

The combined treatment strategy ofsystemic antibiotics and local, surgicaltherapy was demonstrated to be success-ful in resolving inflammation in severalstudies on experimental peri-implantitis.

Fig. 5. Bone-level alterations during the period between ligature removal (12 weeks) andfinal examination (36 weeks).

Fig. 6. Ground sections representing implant types A–D. Note the remaining inflammatory cell infiltrate in the tissues around implant type C(SLA surface) (c) and the large inflammatory lesion residing in the tissues around implant type D (TiUnite surface) (d). Fibrin stain ofLadewig.

62 Albouy et al.

r 2010 John Wiley & Sons A/S

Alboui et al., 2011

61

• La péri-implantite est difficile à traiter

• Les résultats sont imprévisibles

• La décontamination de la surface est cruciale. Peu importe la méthode choisie, elle doit atteindre la surface entière de l’implant.


En conclusion

62


4 parois 3 parois Déhiscence 2 parois 1 paroi Perte osseuse horizontale

Architecture du défaut

Thérapie régénérative

avec os/substitut

Thérapie régénérative avec os/substitut

et membrane

Implant unitaire

Thérapie résective avec lambeau déplacé apicalement

63


4 parois 3 parois 2 parois Perte osseuse horizontale



avec os/substitut


et membrane

Thérapie résective avec lambeau déplacé apicalement

Implants adjacents

64

Diagnostic de péri-implantite Ablation de

l’implantThérapie

non-chirurgicale

Infection pas contrôlée


M a i n t e n a n c e

Infection contrôlée Réévaluation

4 parois 3 parois Déhiscence 2 parois 1 paroi Perte osseuse horizontale



avec os/substitut


et membraneThérapie résective avec

lambeau déplacé apicalement


Infection résolue


Re-traitement

65

Diagnostic de péri-implantite Ablation de

l’implantThérapie

non-chirurgicale

Infection pas contrôlée

M a i n t e n a n c e


Réévaluation

Greffe gingivale


Condition des tissus mous

Réévaluation

Adéquat Inadéquat


Infection non contrôlée

66

Protocole de Froum

• 1) Lambeau d’accès qui sera repositionné coronarienne et débridement

• 2) Désinfection

• 3) Greffe osseuse + Emdogain

• 4) Greffe de tissu conjonctif

Froum, SJ. et al Int J Perio Restorative Dent 2012;32:11-20

67

• 1) Prophy-Jet avec poudre, 60 secs

• 2) Irrigation avec de la saline, 60 sec

• 3) Tétracycline 50mg/mL ou minocycline, 30-60 sec, boulette de coton ou brosse

• 4) Prophy-jet avec poudre, 60-90 secs

• 5) Chlorhexidine 0,12%, boulette 30 secs

• 6) Projet-jet avec saline sans poudre, 60-90 secs

Protocole de Froum Débridement et décontamination

Froum et al., 2015Infinity Irrigator, ACE Surgical

68

PROTOCOLE DE FROUM Régénération

avec os, membrane et facteurs de croissance

• Dérivés de la matrice de l’émail (Emdogain)

• Xénogreffe ou allogreffe, hydratée au moins 5 minutes avec du PDGF

69

Protocole de Froum avec os, membrane et facteurs de croissance

➠Considération muco-gingivale

• <2mm TK

• GTC

• ≥2mm TK

• Membrane collagène résorbable

Froum et al., 2012

70

Protocole de froum Médication post-op

• Amoxicilline 2g 1 heure pré-op, puis 500mg TID x 10jrs OU Clindamycine 600mg, 1 heure pré-op, puis 150mg QID x10jrs

• Péridex BID x 2 sem

71

Protocole de froum Choix de traitement

Traitement chirurgical Ablation de l’implant

Perte osseuse débutante ou modérée Perte osseuse avancée

Importance stratégique Décision du patient

Accessibilité Position de l’implant ou dimension incorrects

Décision du patient Surface de l’implant?

72

Protocole de Froum Résultats

• Série consécutive de 170 implants atteints de péri-implantite sur 100 patients avec 2-10 ans de suivi

• Certains implants ont été éliminés de l’étude lorsque l’on jugeait que le défaut était impossible à débrider adéquatement ou que la surface ne pouvait pas être décontaminée

Froum 2015, A regenerative approach to the successful treatment of peri-implantitis

73

Protocole de Froum Résultats des 170 implants traités

Froum 2015, A regenerative approach to the successful treatment of peri-implantitis

Réduction du PD 5.10mm (2-12mm)

Pas de récession marginale post-chir Gain de 0.5mm

Réduction du saignement sondage 91 %

Remplissage osseux 47 %

Échecs 2 après 6 mois

Taux de survie 99 %

Besoin d’une chirurgie additionnelle 18

Besoin de deux chirurgies additionnelles 10

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À retenir

• Avant même la pose, prévoyez les problèmes futurs

• Éviter de mettre plusieurs implants rapprochés

• Insérer l’implant à une position la plus parodontalement acceptable - le moins profondément possible

• Respecter les distances inter-implant et avec les dents naturelles

75

À retenir

• Faites des restaurations transvissées lorsque possible

• Faire un design de prothèse qui permette au patient de nettoyer facilement

76

À retenir

• L’importance du dépistage précoce

• Pour éviter de laisser un problème débutant devenir sévère

• Pour éviter un traitement complexe et le risque de perdre l’implant

77

EN GUISE DE CONCLUSION…LA COOPÉRATION ENTRE LE DENTISTE ET LE

PARODONTISTE EST UNE FORMULE GAGNANTE POUR TOUT LE MONDE!

78

critères de succès implantaireri-implantite... · peri-implantitis fig 2a (left) clinical view of...

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