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Apnées du sommeil

Apnées du sommeil

Fédération Antadir

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Votre sommeil n’est pas réparateur et vous êtes fatigué au réveil ? Vous êtes somnolent dans la journée, votre vigilance diminue ? Vos ronflements sont extrêmement sonores et sont accompagnés d’accès de suffocation qui vous réveillent brutalement ?

Il est temps de consulter, vous souffrez probablement du syndrome d’apnées du sommeil. Mieux vaut traiter ces troubles le plus tôt possible, car ils peuvent constituer un handicap pour votre activité professionnelle, votre vie sociale, et se révéler un véritable danger pour votre santé, avec des risques de complications cardio-vasculaires.

Rédigé par des professionnels de santé, ce guide vous aidera à mieux comprendre ce qui vous arrive, vous apportera des informations récentes, concrètes et précises sur les apnées du sommeil, leurs conséquences et les traitements qui vous sont proposés. Il vous fournira également des conseils pour mieux vivre votre quotidien. Cependant comme chaque cas est particulier, ce guide ne remplace pas le dialogue que vous aurez avec votre médecin.

Plus d’informations www.zemedical.com/sas

Consulter le catalogue www.zemedical.com

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9 782845 040847

2010—2011

6,90 € TTC

Édition 2010-2011

Édition 2010-2011

Guideà l’usage des patients et de leur entourage

Apnées du sommeil

Apnées du sommeil

Guide à l’usage des patients et de leur entourage

Apnées du sommeil

La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration » ; toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (Alinéa 1er de l’article 40).Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tel que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelques moyens et formes que ce soient tels que électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer.L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.

Tous droits réservés.

Dépôt légal : janvier 2010ISBN : 978-2-84504-081-6 ISSN 1628-6243

© Bash éditions médicales, marque de la Sas Serpens12-16 rue de Vincennes 93100 Montreuil

Couverture : Roland Proust et Sandrine MarchandIllustrations : Sandrine MarchandCrédit photos Fotolia.com : © Monkey Business – © Yuri Arcurs – © Jose Manuel GelpiMaquettiste : Virginie ThomasImprimeur : MP Stampa

Fédération Antadir

Guide à l’usage des patients et de leur entourage

Apnées du sommeil

Préface

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Pr Jean-François MuirPrésident de la fédération Antadir*

C’est en 1982 que Colin Sullivan, dans une publication du Lancet restée fameuse, démontrait l’efficacité d’un dispositif de pression positive continue nasale sur un curieux syndrome associant, dans un contexte de surpoids, ronflements et apnées nocturnes, fatigue et hypersomnolence diurnes. Ainsi, depuis plus de vingt ans, le « syndrome d’apnées du sommeil », d’une part, et la pression positive continue, d’autre part, sont de mieux en mieux connus du grand public à travers de nombreux articles de vulgarisation, interviews radiophoniques, émissions, voire shows télévisés. Il n’est donc pas étonnant qu’au cours de nos consultations, un patient auquel ce traitement est proposé signale d’emblée qu’une connaissance, un proche, un parent est également atteint d’un syndrome des apnées du sommeil et utilise « un masque » pendant la nuit.

Depuis le début des années 1980, à côté de la pression positive continue, qui demeure le traitement de référence, se sont développées à des degrés divers d’autres alternatives thérapeutiques : la chirurgie ORL et stomatologique ainsi que la prise en charge orthodontique utilisant les prothèses d’avancement mandibulaires répondant à des indications spécifiques, mais aussi le traitement des comorbidités souvent associées au syndrome des apnées du sommeil comme l’obésité.

En douze ans, l’obésité est passée en France de 8,5 % à 14,5 % de la population adulte, soit 6,5 millions de personnes à l’heure actuelle. Le taux d’obésité sévère est passé de 1,5 % en 1997 à 3,9 % en 2009. Il y a donc fort à parier que l’incidence du syndrome des apnées du sommeil va continuer à progresser fortement dans les prochaines décennies.

Il était donc important de mettre à disposition des patients porteurs de ce syndrome un ouvrage offrant réponse aux nombreuses questions qui nous sont posées chaque jour en consultation, que ce soit concernant le syndrome d’apnées du sommeil proprement dit ou les traitements proposés et de leur mise en œuvre.

Pour réaliser cet ouvrage, l’Antadir, qui gère à domicile le traitement ventilatoire de dizaines de milliers de patients, a listé, avec l’aide de la FFAAIR, cent sept questions facilement consultables, répondant aux principales préoccupations des patients traités pour syndrome des apnées du sommeil au long cours à domicile. À ce texte est liée une adresse internet www.zemedical.com dédiée aux apnées du sommeil qui permettra d’enrichir l’information délivrée dans le présent guide.

Je tiens tout particulièrement à remercier l’ensemble des collaborateurs médicaux et paramédicaux de l’Antadir, sans lesquels cet ouvrage n’aurait pas vu le jour, et tout particulièrement le docteur Dan Veale, responsable médical de l’Antadir qui en a inlassablement guidé la réalisation ; Elisabeth Maclet, le docteur Sandrine Launois, Caroline Poulet, Françoise Fontenaille, qui, en collaboration avec la FFAAIR et son Président, Jean-Claude Roussel, ont fait remonter les nombreuses interrogations des patients. Ces remerciements s’adressent aussi aux éditions médicales Bash, qui ont réalisé cette première édition.

J.-F.M.

* Association nationale pour les traitements à domicile, les innovations et la recherche

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Jean-Claude RousselPrésident de la FFAAIR*

Il était nécessaire de répondre aux questions que se posent les personnes atteintes du syndrome d’apnées du sommeil, mais il était important que les réponses soient faites par les médecins en partenariat avec les malades appareillés depuis longtemps : les uns apportent la vision médicale et scientifique et les autres, le vécu au quotidien de la maladie et de son traitement.

Tout d’abord, c’est une maladie connue depuis une quarantaine d’années et traitée depuis plus de vingt ans. Colin Sullivan a eu l’idée d’utiliser un aspirateur à l’envers, c’est-à-dire qui souffle au lieu d’aspirer pour créer l’ancêtre de la PPC (pression positive continue). Cette usine à gaz était tellement efficace que les premières personnes qui l’ont essayée voulaient repartir avec. Que de chemin parcouru en quelques décennies ! J’ai personnellement été appareillé en 1983 pour soigner mon apnée du sommeil et j’ai connu l’évolution de ces machines, masques, etc.

La première ressemblait à une table de nuit avec un hublot, mais faisait autant de bruit qu’un lave-vaisselle !

La fatigue au réveil, l’irritabilité, la somnolence soudaine

en tout lieu, et quelques fois à tout moment, sont des signes annonciateurs de cette pathologie. Il faut y ajouter des réveils fréquents pour uriner. Ce syndrome touche souvent des ronfleurs mais tous les ronfleurs ne sont pas apnéiques.

Des personnes souffrant d’apnées et qui sont de gros

ronfleurs m’ont dit : « Je ne vais pas dormir avec ce masque et la machine parce que je ronfle ! », oubliant ou ignorant les risques d’accidents cardio-vasculaires et vasculaires cérébraux liés

à l’apnée du sommeil non soignée ou mal soignée (lorsque le malade est peu observant dans son traitement).

Souvent, après un parcours chaotique pour arriver à un diagnostic, le malade est confronté brutalement à l’arrivée de l’appareillage. Prenons le cas du traitement de référence : la PPC (pression positive continue). Imaginez l’arrivée d’une machine, d’un masque relié à cette machine par un tuyau, le tout posé sur votre table de nuit, au plus profond de l’intimité de votre couple, dans votre chambre à coucher ! Le regard du conjoint et son propre regard sur soi changent. L’apnéique n’est appareillé que la nuit, mais pas la journée. Alors qu’ils ont supporté des ronflements aux décibels importants voire insupportables, certains conjoints ne supportent pas le bruit léger de la machine. Pourquoi ?

Souvent, l’arrivée de l’appareillage sert de catalyseur qui permet l’émergence de problèmes de couple. Il y a plus de séparations dans l’apnée du sommeil que dans d’autres pathologies nécessitant un appareillage lourd (type oxygénothérapie). Nous avions, lors d’un de nos congrès annuels, présenté une vidéo intitulée La Trilogie infernale : le malade, la machine et le conjoint ! Nous avions à ce moment-là, planté le décor. Il fallait aller plus loin et cet ouvrage répond aux interrogations que les malades se posent.

Dans une époque où l’information, bonne, mauvaise ou fausse circule, il fallait un ouvrage de référence. Merci à l’Antadir de l’avoir fait. Je remercie le professeur Jean-François Muir d’y avoir associé les malades à la réflexion et l’écriture de cet ouvrage. Je remercie également tous ceux qui ont apporté leur concours. Ainsi, tous ensemble, nous avons essayé d’œuvrer pour une meilleure qualité de vie des malades apnéiques, de leur conjoint et de leur famille.

J.-C.R.

* Fédération française des associations et amicales des malades, insuffisants ou handicapés respiratoires.

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Pour sa préface :Pr Jean-François MuirChef du service de pneumologie et de l’unité de soins intensifs respiratoires du CHU de Rouen. Président de l’association ADIR à l’échelon régional et de l’Antadir au plan national, il s’est attaché depuis plusieurs années à renforcer le dispositif associatif de maintien à domicile des patients appareillés à domicile.

Jean-Claude RousselPatient de 70 ans, il est appareillé pour de l’apnée du sommeil depuis 23 ans. Il a connu toutes les machines mises en place depuis 1986. Depuis 2000, Président de la FFAAIR, il est aujourd’hui retraité, ce qui lui permet de se consacrer entièrement à la défense et à la représentation des personnes malades de notre fédération.

Pour leur contribution à la rédaction de cet ouvrage :Dr Dan VealeMédecin pneumologue, clinicien dans un centre de soins de suite dans l’Isère, il s’occupe des patients en difficulté avec la PPC. Il s’intéresse à la recherche sur l’adaptation à la maladie chronique et à l’évaluation de la qualité de vie des patients sous assistance ventilatoire.

Élisabeth MacletKinésithérapeute dans un établissement spécialisé dans la prise en charge de patients atteints de SAOS. Elle assure pour les aspects techniques et en collaboration avec l’équipe soignante, la prise en charge initiale des patients et leur suivi dans les aspects techniques.

Remerciements Dr Sandrine LaunoisPneumologue de formation spécialisée dans les troubles du sommeil. Elle est enseignante-chercheuse dans une université de Grenoble et praticien hospitalier au CHU de Grenoble. Elle prend en charge en consultation des patients atteints de troubles du sommeil et de la vigilance, et fait de la recherche sur les conséquences des apnées du sommeil.

Dr Caroline PouletDocteur en psychologie, elle a fait un doctorat sur l’adaptation à la PPC et les facteurs qui jouent pour adhérer à ce traitement.

Françoise FontenailleResponsable d’un service social spécialisé dans les maladies chroniques, le handicap, et les insuffisances rénales et respiratoire.

Les patients de la FFAAIRPour leur aide à la formulation des questions et leur relecture des textes.

Roland ProustPour ses conseils artistiques.

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Préface Pr Jean-François Muir ........................................................... 6 Jean-Claude Roussel ............................................................. 8 Remerciements ................................................................... 10

Introduction Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? ....................... 21 Comment utiliser ce guide ? ............................................. 22 Comment utiliser le site ? .................................................. 23 Qui est l’auteur ? ................................................................ 24

Les grandes questions

1. Qu’est-ce que le syndrome d’apnées du sommeil ? ........ 28 2. Quelle est l’anatomie du système respiratoire ? ............. 30 3. Quelle est la physiologie de la respiration ? .................... 33 4. La respiration est-elle la même la nuit que le jour ? ...... 36 5. Quelle est la différence entre une apnée et une hypopnée ? .......................................................................... 37 6. Quelles sont les différences entre une apnée centrale et une apnée obstructive ? ................................................ 40 7. Quelles sont les autres apnées existantes ? ...................... 42 8. Qu’est-ce que le syndrome d’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures ? .................. 43 9. Existe-t-il un lien entre apnée du sommeil et ronflement ? ........................................................................ 44 10. Pourquoi est-ce que je ne respire pas bien pendant mon sommeil ? .................................................................... 45

Sommaire 11. Pourquoi est-ce que je ronfle ? ......................................... 46 12. Pourquoi le ronflement se transforme-t-il en apnée ? ... 47 13. Qui sont les personnes concernées ?................................. 48 14. Les enfants et les personnes âgées sont-ils également concernés ? .......................................................................... 50 15. Qu’est-ce que le syndrome de Pickwick ? ......................... 51 16. Quels sont les signes révélateurs ? .................................... 52 17. Quelles sont les causes ? ..................................................... 54 18. Quelles sont les conséquences ? ........................................ 55 19. Est-il possible de prévoir ou d’éviter la survenue de la maladie ? ............................................................................. 57 20. Quels sont les examens nécessaires ? ................................ 58 21. Comment se traite le SAS ? ................................................ 60 22. Le traitement chez l’enfant et l’adolescent est-il différent ? ............................................................................ 61 23. Mes troubles peuvent-ils totalement disparaître grâce au traitement ? ......................................................... 62 24. Quels sont mes interlocuteurs ? ........................................ 63 25. Ai-je intérêt à prendre l’avis d’un deuxième médecin ? . 64 26. Serais-je mieux soigné(e) à l’étranger ? ............................ 65

Les causes

27. Quels sont les facteurs de risque ? .................................... 68 28. Le SAS est-il héréditaire ? ................................................... 69 29. Quelles sont les causes de la maladie chez les enfants ? 70 30. Quelles sont les autres causes du SAS ? ............................ 72 31. Si mes poumons fonctionnent bien, pourquoi ai-je des difficultés respiratoires ? ............................................. 73 32. Pourquoi ces difficultés ne surviennent-elles qu’au cours du sommeil ? ............................................................. 74 33. Les SAS surviennent-ils à des moments spécifiques du sommeil ? ............................................................................. 76

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Les signes et les conséquences

34. Comment puis-je m’apercevoir que je ronfle si je vis seul(e) ? ................................................................................ 80 35. L’intensité du ronflement est-elle un signe de gravité ? 81 36. Qu’est-ce qu’un micro-éveil ? ............................................ 82 37. Existe-t-il des signes du SAS le jour ? ............................... 83 38. Je suis fatigué(e) la journée, pourtant j’ai l’impression de bien dormir, est-ce habituel ? ...................................... 84 39. Quelles autres maladies s’accompagnent d’une somnolence diurne ? .......................................................... 85 40. Quelles sont les conséquences de la maladie sur le cœur et les vaisseaux ? ....................................................... 86 41. Quelles sont les conséquences sur la vigilance et le psychisme ? .......................................................................... 88 42. Quelles sont les conséquences sur le fonctionnement des glandes ? ....................................................................... 89

Le diagnostic

43. Comment savoir si je suis malade ? ................................... 92 44. Mon médecin souhaite que je fasse des examens, à quoi servent-ils ? ................................................................. 93 45. Qu’est-ce que l’échelle de somnolence d’Epworth ? ...... 94 46. Qu’est-ce qu’une polysomnographie ? ............................. 96 47. Qu’est-ce qu’une polygraphie ventilatoire ? .................... 98 48. Où se pratiquent les enregistrements du sommeil ? .... 102 49. Que sont les épreuves fonctionnelles respiratoires ? .... 103 50. Qu’est-ce qu’une oxymétrie ? .......................................... 104 51. À quoi sert le bilan réalisé chez un ORL ? ...................... 108 52. Que sont les tests de vigilance ? ...................................... 109 53. Existe-t-il des examens particuliers à réaliser chez l’enfant ? ............................................................................ 111

La machine et le masque

54. Que représente le traitement par pression positive continue (PPC) ? ................................................................. 114 55. Qu’est-ce qu’un traitement par PPC ? ............................ 116 56. Quels sont les différents modes de fonctionnement ? .... 117 57. À quoi ressemblent ces appareils ? ................................. 118 58. Comment fonctionne un appareil de pression positive continue ? ........................................................................... 120 59. Les appareils sont-ils bruyants ? ...................................... 122 60. Qui va m’apprendre à utiliser l’appareil ? ...................... 124 61. Quels sont les critères de choix du masque ? ................. 125 62. Comment vais-je choisir mon masque ? ......................... 126 63. Existe-t-il plusieurs modèles de masques ? ..................... 128 64. Que faire si le masque est mal adapté ou s’il y a des fuites ? ................................................................................ 132 65. Comment se fait l’entretien du masque ? ...................... 133 66. Quand dois-je utiliser la machine ? ................................. 134 67. Au bout de combien de temps vais-je m’habituer à la machine ? ........................................................................... 135 68. Que se passe-t-il si je l’oublie une nuit ? ........................ 136 69. Que dois-je faire en cas de panne ? ................................ 138 70. Comment s’organise l’entretien et le contrôle de la machine ? ........................................................................... 139 71. Comment s’organise le suivi médical ? .......................... 140 72. Quels sont les éventuels désagréments liés au traitement et comment y remédier ? ............................. 141

Les autres traitements

73. Existe-t-il des alternatives à la PPC ? ............................... 146 74. Je ne dois plus dormir sur le dos, comment m’en empêcher ? ................................................................................148 75. Maigrir est essentiel, mais comment puis-je faire ? ...... 150 76. Qu’est-ce qu’un régime hypocalorique ? ....................... 152

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77. Puis-je me faire aider pour maigrir et par qui ? ............ 154 78. Qu’est-ce qu’une orthèse d’avancée mandibulaire ? .... 156 79. Existe-t-il plusieurs modèles d’orthèses ? ....................... 158 80. Mon pharmacien peut-il me proposer des traitements ou des aides sans ordonnance ? ................. 159 81. Existe-t-il des solutions chirurgicales ? ............................ 160 82. Qu’est-ce que la chirurgie maxillo-faciale ? ................... 161 83. Qu’est-ce que la chirurgie du voile ? .............................. 162 84. Qu’est-ce qu’une intervention par radiofréquence ? ... 164 85. À quoi sert le laser ? ......................................................... 165 86. Quels sont les risques de la chirurgie ? ........................... 166 87. Quelles précautions dois-je prendre avant une opération chirurgicale ? ................................................... 167

La vie quotidienne

88. Quel est le retentissement psychologique de l’annonce du diagnostic ? ................................................ 170 89. À qui parler de mes soucis ? ............................................ 171 90. Quel est le retentissement du SAS sur la vie quotidienne ? .................................................................... 172 91. Quel est le retentissement sur la vie professionnelle ? . 174 92. Dois-je informer mon employeur ou mes collègues de ma maladie ?................................................................ 176 93. Puis-je conduire sans problème ? .................................... 177 94. Le SAS a des répercussions sur ma sexualité, que puis-je faire ? ..................................................................... 179 95. Malgré mon traitement je continue de ronfler, que dois je faire ? ..................................................................... 180 96. Le traitement par PPC me gêne pour dormir, que puis-je faire ? ..................................................................... 181 97. Dois-je définitivement supprimer l’alcool ? ................... 182 98. Quelle activité physique puis-je pratiquer ? ................... 183 99. Je dois me déplacer, est-ce possible ? ............................. 184 100. Quelles sont les démarches à faire pour le transport du matériel ? ..................................................................... 185

101. Les traitements sont-ils pris en charge à 100 % par l’Assurance-maladie ? ....................................................... 188 102. Quelles sont les démarches nécessaires pour la prise en charge de la machine ? ............................................... 189 103. Comment dois-je choisir une assurance complémentaire ? ............................................................. 190

Nouveaux traitements

104. Quelles sont les nouvelles possibilités du diagnostic et du traitement ?............................................................. 194 105. J’ai entendu parler de traitements médicamenteux, de quoi s’agit-il ? .............................................................. 195 106. Qu’est-ce qu’un essai clinique ?....................................... 196 107. Quelles évolutions du traitement puis-je attendre ? .... 197

Mémo

Les bons réflexesComment dois-je préparer ma consultation chez le pneumologue ou le spécialiste ? ............................................. 200Comment préparer mon enregistrement ou mes tests ? ...... 201Lors d’un traitement par PPC, quels sont les signes qui doivent me faire consulter ? .................................................... 202Quel est le bon rythme pour entretenir la machine ? .......... 203Les adresses ................................................................................ 204Les sites ....................................................................................... 206Le kiosque .................................................................................. 208En savoir plusL’histoire du SAS ........................................................................ 209Les représentations de la maladie ........................................... 212Les personnalités atteintes de SAS .......................................... 214Le SAS et la fiction .................................................................... 215Glossaire ..................................................................................... 216Index ......................................................................................... 222

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Ce livre est destiné à répondre aux questions posées par les patients et leur entourage quand ils apprennent qu’ils ont un syndrome d’apnées du sommeil. Comme dans toute maladie chronique, le patient se trouve seul face à un traitement complexe. Le but est d’expliquer la maladie avec des mots simples pour que toutes les personnes puissent les comprendre quel que soit leur niveau de formation. ...

Introduction

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Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ?

Ce guide est destiné aux personnes ayant un syndrome d’apnées du sommeil et à leurs proches. Passé le traumatisme de l’annonce, de très nombreuses interrogations surviennent.

Pour cela, il vous faut comprendre d’où vient la maladie, comment elle peut être traitée, quels examens seront nécessaires… Votre médecin vous aide, mais il n’a peut-être pas le temps de répondre de façon approfondie à toutes les questions que vous lui posez.

Ce guide peut répondre le plus clairement possible à la majorité des interrogations que soulève le syndrome d’apnées du sommeil. Il vous apporte des informations récentes, concrètes et précises sur la maladie et, plus particulièrement, sur les traitements qui vous sont proposés. Des conseils vous sont donnés pour vous aider à mieux vivre votre quotidien.

Le but de cet ouvrage n’est pas de remplacer les professionnels de santé, mais de vous permettre de mieux utiliser le temps qu’ils vous consacrent, et d’orienter vos questions vers quelques points précis qui vous posent problème. Il favorise votre relation avec les équipes soignantes.

Le but n’est pas de remplacer l’équipe de soignants ni de leur enlever l’éducation thérapeutique tellement importante pour le suivi. Trop souvent les consultations sont surchargées et les explications s’accumulent au point que le patient a besoin d’un texte simple auquel il puisse se référer.

La bonne volonté des soignants d’expliquer les choses, génère parfois une confusion s’ils n’utilisent pas toujours les mêmes mots. Il est utile d’avoir un document auquel vous pouvez vous référer. Il faut peut-être voir cet ouvrage comme un outil facile à lire plutôt que comme un ouvrage à garder sur un rayon.

Avec ce guide, vous pourrez poser des questions précises au personnel soignant car parfois les mots n’ont pas le même sens pour vous et le professionnel. Cet ouvrage vous permettra de demander un complément d’information à l’équipe soignante, qui appréciera une question claire et précise que de tourner autour du problème. Souvent, il faut « savoir un peu la réponse » pour bien poser la question. Cet ouvrage peut servir dans des groupes de discussion ou en famille.

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Comment utiliser ce guide ?

Chaque guide de la collection a vocation de constituer une référence d’information de santé au service du public aussi bien que des patients et leur entourage.

Ce guide peut s’utiliser de différentes façons. Vous pouvez :– le lire linéairement ou au gré de votre besoin ;– vous reporter au sommaire pour consulter la liste des questions et obtenir une réponse précise à une interrogation du type : Qu’est-ce que le syndrome d’apnées du sommeil ? Pourquoi est-ce que je respire pas bien durant mon sommeil ? Est-il possible de prévoir ou d’éviter la survenue de la maladie ?– chercher dans l’index un mot-clef et vous référer directement aux pages du livre traitant d’un sujet particulier.

Consultez le guide Apnées du sommeil surwww.zemedical.com/sas

Comment utiliser le site ?

L’espace www.zemedical.com/sas dédié aux apnées du sommeil enrichit l’information à disposition dans ce guide : pour suivre l’actualité, les dernières recherches, faciliter les échanges sur vos préoccupations. Les données sont de grande qualité, validées par nos auteurs pour leur sujet, par nos médecins pour le dispositif éditorial et les services.

Dans l’espace dédié au thème, vous trouvez :– la base de données actualisée et enrichie, à la source du présent guide Apnées du sommeil, guide à l’usage des patients et de leur entourage ;– un dispositif éditorial : la veille de l’actualité, des interviews experts, des articles commentés, pondérés et critiques ;– des services : un forum, une base multimédia évolutive, une veille d’avis experts ;– des outils : dictionnaires, présentation des associations, annuaire d’organismes et services utiles, agenda ;– la boutique : pour le téléchargement des mises à jours, l’abonnement avec, dans ce cas, un accès à l’année à l’ensemble des thèmes de santé de ZeMedical. com.

Vous appréciez notre approche de la médecine et de la santé sur ce sujet ? Sachez qu’avec le même savoir-faire, la même qualité de signature et d’actualisation, nous élargissons régulièrement notre offre de sujets médicaux et de santé.

Consultez le catalogue et les nouveautés surwww.zemedical.com/zeshop/catalogue

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Qui est l’auteur ?

La fédération AntadirL’Association nationale pour les traitements à domicile, les innovations et la recherche (Antadir) est le réseau associatif des professionnels au service des patients nécessitant un appareillage à domicile. Elle a été créée en 1981 à la demande de la Caisse nationale d’Assurance-maladie (Cnam) et du Ministère de la Santé.

Plus de 85 000 patients sont à ce jour pris en charge à domicile (pour assistance et réhabilitation respiratoire, perfusion, nutrition et insulinothérapie par pompe), en activités d’hospitalisation à domicile (HAD) ou de maintien à domicile (MAD). La prise en charge des patients est assurée 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 en France métropolitaine ainsi que dans les départements et territoires d’outre-mer par les Services d’assistance pour le retour à domicile (Sard). La fédération Antadir regroupe 56 établissements régionaux et antennes locales et plus de 900 professionnels de santé dédiés et formés (médecins, pharmaciens, paramédicaux, techniciens biomédicaux, psychologues et assistantes sociales) à l’écoute des patients et des soignants des secteurs public et libéral.

L’Antadir est le premier prestataire associatif à avoir signé la Charte de la personne prise en charge par un prestataire de santé à domicile (Charte réalisée à l’initiative de la Fédération française des associations et amicales de malades insuffisants ou handicapés respiratoires, la FFAAIR).

Les missions de l’Antadir sont les suivantes :– assurer la coordination de l’organisation du traitement à domicile de l’insuffisance respiratoire chronique grave ou de toutes autres pathologies nécessitant un appareillage ;– participer à l’éducation des patients ;– gérer pour l’ensemble des Sard une centrale d’achats et de référencement pour l’acquisition de dispositifs médicaux ;– assurer la coordination nationale de la matériovigilance et de la pharmacovigilance avec mise en place d’un observatoire du matériel ;– élaborer et mettre en œuvre des programmes de formation professionnelle ;– analyser et diffuser auprès des différents acteurs (médicaux, paramédicaux, institutionnels…) les informations sur l’insuffisance respiratoire permettant ainsi de bénéficier d’une appréhension globale du système de distribution des soins et de son évolution ;– réaliser les études médico-techniques, économiques et sociales nécessaires à l’évaluation et à l’évolution du traitement à domicile de l’insuffisance respiratoire grave ou du syndrome d’apnées du sommeil.

La fédération Antadir entretient des liens étroits avec les sociétés savantes, et avec les organismes représentatifs de la communauté pneumologique publique, privée et hospitalo-universitaire.

Les grandes questions

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1 • Qu’est-ce que le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) ?

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est un ensemble de signes en rapport avec des arrêts respiratoires, appelés apnées, ou des diminutions du flux respiratoire, dites hypopnées (voir question 5). Nous faisons tous quelques arrêts respiratoires durant le sommeil sans que cela n’entraîne de trouble. Mais dans le SAS, leur nombre et leur durée sont anormalement élevés.

Le SAS est lié à la fermeture inopportune ou au rétrécissement excessif du pharynx pendant le sommeil. Ses causes sont diverses, mais le plus souvent, elles sont de nature obstructive. Nous parlons alors de syndrome d’apnées obstructives du sommeil ou SAOS (voir question 6).

Des personnes peuvent avoir des apnées du sommeil sans en ressentir les symptômes pendant la vie de tous les jours. Tandis que d’autres peuvent être perturbées par des symptômes sans faire beaucoup d’apnées. Cela pose le problème au médecin car il doit prendre en compte les risques à long terme des événements s’ils sont nombreux mais qui pour le moment ne gênent pas la personne.

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2 • Quelle est l’anatomie du système respiratoire ?

Pour vous aider à mieux comprendre votre maladie, il est nécessaire de connaître l’anatomie et la physiologie de la respiration. L’anatomie est la description des organes et des muscles, et la physiologie est l’étude de leur fonctionnement.

Le système respiratoire se compose de l’arbre respiratoire, des poumons et des muscles respiratoires.

L’arbre respiratoire est ainsi nommé parce qu’il ressemble à un arbre à l’envers. Il est composé de trois éléments :– les voies aériennes supérieures : le nez, l’arrière-nez (naso-pharynx), la bouche, l’arrière-bouche (oro-pharynx), et le larynx, (carrefour entre la bouche et l’œsophage) ;– la trachée : elle permet le passage de l’air vers les poumons et se prolonge par les bronches ;– les bronches et les bronchioles. Deux bronches principales desservent le poumon droit et le poumon gauche. Elles se subdivisent ensuite en bronches de plus en plus petites : les bronchioles. Celles-ci sont fines comme des cheveux et se terminent par de minuscules sacs pleins d’air : les alvéoles pulmonaires.

Les poumons sont constitués par les bronchioles, les alvéoles et les capillaires pulmonaires. C’est à travers les parois des capillaires pulmonaires que se font les échanges gazeux.

Le système respiratoire

1. nez2. arrière-nez3. bouche4. arrière bouche5. langue6. larynx7. oesophage

8 . trachée9 . bronches

10 . poumon droit en coupe11 . poumon gauche12 . bronchioles et alvéoles pulmonaires13 . diaphragme

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Les muscles respiratoires comprennent notamment :– le diaphragme, qui se situe en dessous des poumons. Il s’agit du muscle le plus important pour la respiration ;– les muscles intercostaux (situés entre les côtes), les muscles abdominaux, les muscles du cou, etc. Leur rôle devient important lors d’expiration forte ou d’insuffisance respiratoire ;– les muscles du pharynx qui sont également impliqués dans la parole et la déglutition. Ils sont très importants pour préserver une respiration normale en maintenant le pharynx bien ouvert pendant tout le cycle respiratoire (inspiration et expiration).

Bien que ne faisant pas partie du système respiratoire, le système cardiovasculaire (cœur et vaisseaux) est indispensable pour pomper et transporter le sang entre le poumon et les organes. Le cœur est un muscle de la grosseur d’un poing. Il fonctionne comme une pompe et se compose :– du cœur gauche, qui reçoit des poumons du sang riche en oxygène et l’envoie dans les différents organes du corps ;– du cœur droit, qui renvoie vers les poumons le sang chargé de gaz carbonique provenant des organes.

3 • Quelle est la physiologie de la respiration ?

La finalité de la respiration est de permettre à toutes les cellules de l’organisme de recevoir de l’oxygène et d’éliminer le gaz carbonique. Lors de la respiration, les poumons et le cœur fonctionnent de concert pour amener l’oxygène à tous les organes.

Le cycle respiratoire comprend 2 étapes :– l’inspiration : prélève de l’air pour l’amener dans les poumons ;– l’expiration : élimine l’air chargé de dioxyde de carbonne (CO2) plus communément appelé gaz carbonique.

À l’inspiration, le diaphragme se contracte et descend, et le thorax s’agrandit. Cette augmentation du volume pulmonaire crée une dépression à l’intérieur des poumons et attire l’air à travers le nez, la gorge et les bronches, jusqu’aux alvéoles.

À l’expiration, le diaphragme s’élève, le thorax et les alvéoles diminuent de volume, et il y a expulsion de l’air des poumons vers la trachée.

Entre chaque cycle, dans les poumons, le sang se charge en oxygène et se décharge en dioxyde de carbone (CO2).

Le mécanisme de la respiration est contrôlé par le cerveau. Au repos, une personne a besoin de dix à quinze respirations par minute pour permettre une bonne oxygénation du sang. Cette fréquence respiratoire est maintenue automatiquement par une régulation nerveuse complexe qui dépend du taux d’oxygène et de gaz carbonique présent dans le sang. Le manque d’oxygène ou le surplus de gaz carbonique crée une augmentation de la fréquence et de l’amplitude de la respiration (hyperventilation).

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A contrario, l’augmentation du taux d’oxygène ou la baisse du taux de gaz carbonique a l’effet inverse (hypoventilation).

Avec l’endormissement, la respiration se ralentit, devient moins profonde et le taux de gaz carbonique augmente

légèrement. Avant que le sommeil ne soit bien installé, l’oscillation entre éveil et sommeil peut entraîner une respiration irrégulière, et même des pauses respiratoires. Une fois le sommeil bien installé, la respiration devient régulière (Voir questions 4 et 33).

Le cycle respiratoire : inspiration Le cycle respiratoire : expiration

À l’inspiration, le diaphragme se contracte et descend, et le thorax s’agrandit.

À l’expiration, le diaphragme s’élève et le thorax se réduit. Il y a expulsion de l’air des poumons vers la trachée.

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4 • La respiration est-elle la même la nuit que le jour ?

Il y a un changement normal entre la respiration au cours de la journée et celle au cours du sommeil. La respiration la nuit devient plus lente et moins profonde (voir questions 3 et 34). Ces changements sont le résultat d’une modification du contrôle de la respiration par le système nerveux et d’une légère diminution du calibre des voies aériennes quand les muscles pharyngés se relâchent.

Ces changements sont différents selon l’âge de la personne, son état de santé ou sa corpulence et la prise de médicaments ou d’alcool.

5 • Quelle est la différence entre une apnée et une hypopnée ?

Une apnée est une pause respiratoire durant laquelle, pour diverses raisons, l’air ne pénètre pas dans les poumons. Une apnée peut être volontaire, comme lors de l’immersion de la tête, ou involontaire, comme cela se passe dans le syndrome d’apnées du sommeil.

Dans le cas d’apnées involontaires, il faut distinguer les apnées franches et les hypopnées. Les apnées franches correspondent à un arrêt respiratoire avec obstruction totale de l’air. La personne cesse de respirer pendant une courte période. Dans le cas d’hypopnées, l’obstruction de l’air est partielle au moins 30 % et est due à une diminution du flux respiratoire.

Les apnées et les hypopnées ont lieux durant la nuit, du fait du relâchement des muscles pendant le sommeil. Les personnes atteintes de syndrome d’apnées du sommeil font en général à la fois des apnées et des hypopnées.

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Respiration normale et pathologiqueCourbes de respiration normale et pathologique

respiration normale

apnée

hypopnée

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6 • Quelles sont les différences entre une apnée centrale et une apnée obstructive ?

Dans le syndrome d’apnées du sommeil (SAS), il existe plusieurs sortes d’apnées. Les plus courantes sont les apnées et les hypopnées, qu’elles soient obstructives ou centrales.

Une apnée obstructive est un arrêt complet de la respiration par obstruction du passage de l’air dans la gorge derrière la langue (pharynx). L’air ne passant plus, cela induit des réactions comparables à un étouffement. Les muscles respiratoires se contractent de plus en plus fort et la personne se réveille pendant quelques secondes sans forcément en être consciente. Les muscles dilatateurs du pharynx se contractent alors de nouveau pour ouvrir la gorge et laisser passer l’air.

Une apnée centrale a lieu lorsque le centre du cerveau qui commande la respiration fonctionne mal et qu’il ne commande pas aux muscles respiratoires de se contracter. Ceux-ci restent alors au repos jusqu’à ce que le cerveau se réveille en raison de la baisse du taux d’oxygène et l’augmentation du taux de gaz carbonique dans le sang.

Les mêmes mécanismes s’appliquent aux hypopnées. Il y a donc des hypopnées obstructives et des hypopnées centrales.

Lors d’une hypopnée obstructive, la gorge ne se ferme pas complètement. La personne continue de respirer, mais en faible quantité à chaque fois. Les muscles respiratoires se contractent de plus en plus fort pour lutter contre l’obstruction. L’air qui arrive aux poumons peut finir par ne plus être suffisant pour oxygéner totalement le sang et entraîne un micro-éveil.

Lors d’une hypopnée centrale, la commande centrale de la respiration des muscles s’abaisse beaucoup, mais ne s’interrompt pas totalement. La personne ne respire pas autant que ce qu’elle devrait et le sang finit par s’appauvrir en oxygène. Le cerveau se réveille et relance les muscles respiratoires.

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7 • Quelles sont les autres apnées existantes ?

Outre les apnées et les hypopnées classiques (obstructives et centrales), il existe d’autres types d’apnées.

Le syndrome d’apnées du sommeil mixte est défini lorsqu’une personne réalise, au cours d’une même nuit, à la fois des apnées et des hypopnées, centrales et obstructives.

Les respirations périodiques correspondent à une courte période durant laquelle se succèdent une période de respiration de plus en plus ample, puis une période de respiration de plus en plus faible qui va souvent jusqu’à une courte apnée centrale. Ce type de respiration se voit surtout chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ou lors des premières nuits passées en altitude.

La limitation du débit inspiratoire ou un épisode de haute résistance. Il s’agit d’une anomalie qui n’est pas une apnée franche mais dont le mécanisme est le même (en moins sévère) que celui des apnées et hypopnées obstructives. Dans cette situation, un simple rétrécissement de la gorge se produit, conduisant les muscles respiratoires à se contracter de plus en plus vigoureusement, jusqu’au micro-éveil. Celui-ci survient après un laps de temps plus long que pour une apnée ou une hypopnée classique. Il n’y a pas de risque de baisse du taux d’oxygène puisque le débit d’air est maintenu grâce à la contraction augmentée des muscles respiratoires.

8 • Qu’est-ce que le syndrome d’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures ?

Le syndrome d’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures apparaît quand des épisodes de limitation du débit inspiratoire se produisent de manière répétée au cours du sommeil. Le flux respiratoire devient de plus en plus faible et les muscles tirent de plus en plus fort pour permettre une meilleure arrivée d’air, mais les voies aériennes supérieures ne sont pas obstruées. À force des efforts respiratoires effectués par la cage thoracique, cela peut induire des micro-éveils pour remettre en marche la respiration. Dans une hypopnée classique, le débit d’air baisse et devient insuffisant, tandis que dans les épisodes de limitation de débit, le débit reste normal. Les micro-éveils sont présents et finissent par empêcher le sommeil d’être réparateur.

Le sommeil étant perturbé, le syndrome de haute résistance peut également induire des symptômes classiques comme la somnolence et la fatigue. Il est vraisemblable que ce syndrome entraîne aussi un risque cardio-vasculaire accru, mais les preuves sont encore fragiles. Ce syndrome d’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures doit être traité comme le SAS.

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9 • Existe-t-il un lien entre apnée du sommeil et ronflement ?

Il y a un fort lien entre apnée du sommeil et ronflement. Toutefois, tous les ronfleurs ne font pas forcément des apnées et tous les apnéiques ne sont pas des ronfleurs.

Une personne sur deux (50 %) de la population adulte ronfle*, or seulement 10 % font des apnées du sommeil (soit 10 sur 100) et seuls 3 % auront besoin d’un traitement (ce qui équivaut à 3 sur 100), les autres ayant des apnées légères.

Dans la population d’apnéiques, presque tous sont des ronfleurs. Il s’agit principalement de personnes avec un ronflement extrêmement bruyant, ponctué par des pauses. Quelques études suggèrent que le syndrome d’apnées du sommeil commence par un ronflement. Des années plus tard, des hypopnées apparaissent qui peuvent éventuellement devenir des apnées si la personne prend du poids ou augmente les autres facteurs de risques de SAS.

* Enquête réalisée par l’école de médecine Madison, Université du Winsconsin

10 • Pourquoi est-ce que je ne respire pas bien pendant mon sommeil ?

Lorsque nous dormons, les muscles, et en particulier les muscles des voies aériennes supérieures, se relâchent et le passage de l’air devient plus étroit. Pour la plupart des personnes, cela n’a pas d’effet sur la respiration, mais pour ceux dont le passage de l’air est déjà étroit (obésité, grosses amygdales, malformation…), la respiration en est diminuée. Le rétrécissement important du calibre de la gorge induit une diminution, voire un arrêt de la respiration.

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11 • Pourquoi est-ce que je ronfle ?

Le ronflement est un bruit induit par la vibration des tissus de la gorge (en particulier le voile du palais). Cette vibration est due à un manque de rigidité des tissus, au relâchement des muscles des voies aériennes supérieures ou à un rétrécissement anatomique. Lorsque l’air est aspiré avec force, ces tissus vibrent et provoquent le ronflement.

Près de la moitié de la population ronfle, mais les personnes en surpoids sont principalement concernées. En effet, à cause de la masse de tissus mous dans la gorge et du fait d’un palais flasque, elles ont une plus forte disposition à ronfler.

Il existe deux types de ronflement : le ronflement simple et le ronflement associé à l’apnée.

12 • Pourquoi le ronflement se transforme-t-il en apnée ?

Des études scientifiques démontrent une progression des ronflements vers des apnées du sommeil, mais ce n’est pas inévitable ni inexorable. En fait, le ronflement ne se transforme pas en apnées.

Après quelques années de ronflement simple, des hypopnées puis des apnées peuvent accompagner le ronflement. Cela témoigne d’une difficulté grandissante du passage de l’air qui peut être lié à plusieurs facteurs :– avec l’âge, le poids a tendance à augmenter et les parois de la gorge deviennent plus flasques ;– chez les femmes, à la ménopause, le rôle protecteur des hormones sexuelles disparaît et la fréquence des apnées augmente ;– certains médicaments favorisent les apnées.

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13 • Qui sont les personnes concernées ?

Actuellement, 5 à 10 % de la population adulte présenterait un syndrome d’apnées du sommeil.

La population concernée est principalement masculine et les femmes sont plutôt épargnées jusqu’à la ménopause. Au-delà, la fréquence du SAS dans la population féminine rejoint progressivement celle des hommes.

Une personne typique avec un syndrome d’apnée du sommeil est un homme de cinquante ou soixante ans en surpoids ou obèse. Mais cela est une caricature, car le SAS peut toucher toutes les tranches d’âge et survenir en l’absence de surpoids.

3 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 5

0,3

0,25

0,2

0,15

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proportion de SAS dans la population (%)

âge

D’après l’étude de la prévalence du SAS en fonction de l’âge dans la cohorte Sleep Heart Health Study. Young et Al, AJRCCM 2000 Courbe de répartition du SAS par âge

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15 • Qu’est-ce que le syndrome de Pickwick ?

Ce syndrome a été ainsi nommé par le Dr C.S. Burwell en 1956 d’après le personnage du livre de Charles Dickens, Les Papiers posthumes du Pickwick Club publié en 1837. Le roman décrit un garçon nommé Joe Le Gros qui est obèse et qui présente une somnolence invincible et incontrôlable.

Le syndrome de Pickwick est présent lorsqu’il y a à la fois une obésité majeure, avec un indice de masse corporelle (IMC)* supérieur à 40 kg par mètre carré (IMC > 40), et en même temps une somnolence diurne marquée.

Chez ces personnes, les apnées peuvent durer très longtemps. La baisse de la respiration entraîne une augmentation de gaz carbonique dans le sang (hypercapnie) et une baisse de la concentration en oxygène qui persiste dans la journée.

* Le calcul de l’IMC s’effectue ainsi : IMC = poids (kg) taille2 (m)

14 • Les enfants et les personnes âgées sont-ils également concernés ?

Les enfants peuvent avoir des apnées du sommeil, mais le plus souvent elles sont dues à de grosses amygdales et végétations qui bloquent l’arrivée de l’air (voir question 29). Les symptômes sont différents de ceux présentés par l’adulte. La somnolence est remplacée par de l’hyperactivité, des troubles du comportement, des difficultés scolaires… Devant de tels symptômes, il faut demander aux parents si l’enfant ronfle, dort la bouche ouverte ou s’arrête de respirer la nuit. Certains pneumologues et laboratoires du sommeil sont équipés pour réaliser des enregistrements chez les enfants.

Le syndrome d’apnées du sommeil est très fréquent chez les personnes de plus de soixante-cinq ans. Les symptômes peuvent être identiques à ceux de sujets plus jeunes, néanmoins, l’attention du médecin sera attirée par une dépression, des troubles de la mémoire, des chutes à répétition ou une énurésie (faire pipi au lit).

Les conséquences des apnées obstructives du sommeil semblent en revanche moins sévères chez les personnes âgées, bien que cela ne soit pas démontré de façon formelle (voir question 18).

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16 • Quels sont les signes révélateurs ?

Certains troubles ou gênes apparaissent peu à peu dans votre vie quotidienne. C’est le constat de leur persistance qui vous amène à consulter votre médecin.

Les principaux signes qui doivent vous faire penser au syndrome d’apnées du sommeil sont différents suivants le moment de la journée :– au réveil : la sensation d’être aussi fatigué que la veille ;– dans la journée : vous avez des accès de somnolence, ainsi que des difficultés d’attention et de concentration ;– durant la nuit : vous avez des ronflements accompagnés de réveils brutaux avec suffocation ou vous faites des apnées (conscientes ou décrites par votre entourage).

Il faut aussi penser au syndrome d’apnées du sommeil devant certaines de ses complications : hypertension artérielle, accident vasculaire, dépression, etc. Une obésité, un surpoids important, un diagnostic de SAS chez un membre de la famille (parents, frères et sœurs, enfants) doivent aussi attirer l’attention et faire rechercher les signes décrits plus haut.

sensation de fatigue au réveil

somnolence dans la journée

difficultés d’attention

ronflements

réveils

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17 • Quelles sont les causes ?

Plusieurs éléments peuvent être la cause initiale d’un syndrome d’apnées du sommeil. Certains sont héréditaires, génétiques, neurologiques ou autres. Ils influent soit directement sur la taille de l’hypopharynx, soit sur les muscles respiratoires.

Certains facteurs de risques qui diminuent la taille de l’hypopharynx durant le sommeil peuvent facilement être corrigés : le tabac, l’alcool, les médicaments ou les somnifères (voir question 68). D’autres sont dus à une maladie congénitale ou familiale déjà présente chez les familles : obésité, morphologies faciales particulières…

Certaines maladies héréditaires et génétiques sont propices à la survenue du SAS (voir question 28).

Chez les enfants, la cause principale d’apnées du sommeil est l’existence de grosses amygdales et végétations qui bloquent l’arrivée de l’air (voir question 29).

18 • Quelles sont les conséquences ?

Une seule apnée n’entraîne pas de trouble. Mais la répétition de dizaines, voire de centaines d’apnées durant la nuit peut avoir des conséquences à trois niveaux temporels : pendant le sommeil, durant la journée qui suit la nuit, et sur le long terme.

Durant la nuit, les conséquences peuvent être :– un réveil en sursaut accompagné d’un sentiment d’étouffement et d’une tachycardie avec des sueurs ;– un besoin répété de vous lever pour uriner (nycturie) ;– des ronflements qui gênent la personne avec qui vous vivez ;– un sommeil agité, entrecoupé de micro-éveils dont vous n’avez pas conscience mais qui vont empêcher vos cycles de sommeil de se faire correctement ;– un lit dérangé au réveil parce que vous vous êtes beaucoup agité(e) durant votre sommeil.

Dans la journée, les conséquences sont associées à la coupure répétitive du sommeil. Les symptômes sont de plusieurs ordres :– une somnolence : vous avez envie de dormir et luttez pour rester éveillé(e). En cas de somnolence importante, si votre travail nécessite de la vigilance et une attention soutenue, (comme la conduite) les risques d’accidents sont très élevés (voir question 93) ;– une asthénie : vous êtes fatigué(e) et vous avez l’impression de manquer d’énergie. Cette fatigue est surtout importante le matin, avec un manque de clarté au réveil et une difficulté de démarrage de la journée ;– une irritabilité et une tendance à vous énerver.

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À plus long terme, les conséquences peuvent toucher le système cardio-vasculaire ou générer des troubles neuropsychologiques (voir question 40). Les études montrent que les personnes souffrant de syndrome d’apnées du sommeil ont un risque augmenté d’hypertension artérielle (tension élevée), d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Ce risque est environ quatre fois supérieur à celui de la population générale. Mais, cela ne signifie pas que chaque personne ayant des apnées du sommeil fera un infarctus ou sera hypertendu.

Les troubles neuropsychologiques qui peuvent survenir sont des troubles de compréhension et de captation d’information, des troubles de la mémoire et des troubles dépressifs.

19 • Est-il possible de prévoir ou d’éviter la survenue de la maladie ?

Il est difficile de prévoir la survenue d’un syndrome d’apnées du sommeil si vous ne présentez aucun facteur de risque (voir question 16).

La plupart du temps, la survenue du SAS est liée au poids. Si vous êtes en surpoids et que vous ronflez, il est possible d’éviter de faire un syndrome d’apnées du sommeil en perdant du poids. Toutefois l’amaigrissement doit être assez conséquent afin que la graisse autour de votre cou diminue suffisamment pour permettre à l’air de passer correctement durant la nuit.

La fréquence des apnées augmentant avec l’âge, si vous ronflez, il faudra vous faire surveiller en recherchant l’apparition d’autres symptômes au fil des années.

Un traitement chirurgical est parfois pratiqué pour permettre d’atténuer le ronflement, mais il n’empêche pas la survenue de la maladie (voir question 83). Là encore, une surveillance s’impose.

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20 • Quels sont les examens nécessaires ?

Au terme de la consultation avec votre médecin, la possibilité que vous ayez un syndrome d’apnées du sommeil est plus ou moins forte. Il peut vous demander d’effectuer des examens pour connaître la sévérité de votre syndrome d’apnées du sommeil.

Plusieurs examens peuvent être nécessaires pour vérifier son diagnostic :– un enregistrement de la respiration (voir questions 46 et 47) ;– des épreuves fonctionnelles respiratoires (voir question 49) ;– un bilan chez l’ORL ; – des tests de latence multiple d’endormissement (voir question 52).

enregistrement de la respiration

épreuves fonctionnelles respiratoires

bilan chez l’ORL

test de latence multiple

d’endormissement

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21 • Comment se traite le SAS ?

Il n’y a pas de médicaments pour traiter le syndrome d’apnées du sommeil. Pour commencer, il faut améliorer votre hygiène de vie. Arrêtez le tabac, diminuez votre poids, et évitez les médicaments qui aggravent le ronflement et les apnées (voir question 73). Chez les personnes âgées, il faut par ailleurs souvent adapter le traitement en fonction de chaque situation (handicap moteur, état dentaire, démence, etc.).

Le traitement le plus utilisé est la pression positive continue (PPC). Il s’agit d’une machine avec un masque à mettre sur le nez qui souffle l’air dans la gorge (voir question 54). Ce traitement est applicable à tous les âges : enfants (avec un masque adapté), adultes et personnes âgées.

Il existe des orthèses d’avancée mandibulaire (voir question 78). Ce sont des sortes de dentier. Leur but est d’ouvrir l’espace derrière la langue en avançant un peu la mâchoire inférieure afin de permettre à l’air de passer correctement. Il est rarement possible de confectionner une orthèse d’avancée mandibulaire pour les personnes âgées du fait de leur état dentaire, et pour les enfants car leur croissance n’est pas terminée (voir question 78).

Pour finir, il existe des possibilités chirurgicales, mais elles ne concernent que quelques situations particulières (voir question 81).

22 • Le traitement chez l’enfant et l’adolescent est-il différent ?

Chez l’enfant, voire chez l’adolescent, il est fréquent que le syndrome d’apnées du sommeil soit dû à la présence de grosses amygdales ou d’une augmentation de la taille des végétations. Une opération chirurgicale pour les retirer est alors le meilleur traitement.

Pour les autres cas de SAS, le traitement est dans les grandes lignes identiques à celui des adultes. Si l’enfant est un surpoids ou a une obésité, la présence d’un trouble respiratoire du sommeil est une raison supplémentaire pour encourager une perte de poids qui peut alors faire disparaître la maladie.

Si un amaigrissement n’est pas obtenu ou en cas d’échec du traitement chirurgical, un traitement par pression positive continue (PPC) peut tout à fait être mis en route. Il sera alors nécessaire de faire fabriquer un masque adéquat à la taille du visage de l’enfant.

Le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire est en général impossible chez les enfants et les adolescents. Leur croissance osseuse n’étant pas terminée, le port du dispositif pourrait avoir des conséquences sur leur mâchoire et leurs dents.

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23 • Mes troubles peuvent-ils totalement disparaître grâce au traitement ?

Oui, le traitement des apnées permet la disparition des symptômes. Un traitement efficace fait disparaître vos ronflements et vous fait retrouver un bon sommeil. Vous vous sentez plus alerte dans la journée et retrouvez l’élan d’avant. Mais, sauf en cas d’amaigrissement important, il n’est en général pas possible de guérir définitivement.

Le traitement par machine ou par orthèse d’avancée mandibulaire ne doit pas être considéré comme une guérison. Il s’agit uniquement d’un moyen d’éliminer les apnées et les symptômes qui en découlent. Ces traitements sont donc de longue durée et doivent généralement être pris à vie.

Si vous interrompez votre traitement, cela aura des conséquences sur l’oxygénation du sang. Votre sommeil ne sera plus réparateur comme il devrait l’être. Vous ressentirez à nouveau de la fatigue, une diminution de votre vigilance dans la journée et des anomalies de concentration. Ces symptômes réapparaissant plus ou moins rapidement selon les individus et la sévérité des apnées.

24 • Quels seront mes interlocuteurs ?

Pour bénéficier d’un bon traitement, il est nécessaire d’avoir un bon diagnostic. Avant toute consultation d’un spécialiste, vous devez passer par un médecin généraliste. Votre médecin traitant est le mieux placé pour gérer votre cas dans sa globalité puisqu’il vous suit parfois depuis longtemps. Il connaît vos facteurs aggravants associés, les médicaments que vous prenez et votre style de vie. Si votre médecin généraliste suspecte un syndrome d’apnées du sommeil, il vous adressera vers un spécialiste pneumologue, neurologue ou ORL.

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25 • Ai-je intérêt à prendre l’avis d’un deuxième médecin ?

Globalement, cela n’est pas nécessaire. Il vaut mieux poser des questions claires à votre médecin et lui demander de vous réexpliquer ce que vous n’avez pas compris, car les médecins ont parfois un langage trop technique. Toutefois, si vous êtes insatisfait des informations reçues, vous êtes en droit de lui poser des questions (supplémentaires, plus précises) et, si nécessaire, de consulter un autre praticien.

De même, si le courant ne passe pas entre vous et ce médecin, il vaut mieux consulter un autre spécialiste.

Enfin, si votre médecin traitant soupçonne des apnées du sommeil et vous a adressé à un pneumologue, il n’est pas nécessaire, du moins dans un premier temps, de consulter un neurologue ou un médecin spécialisé des troubles du sommeil. Il est possible, si le diagnostic de SAS n’est pas retenu, que le pneumologue vous adresse à un confrère d’une autre spécialité.

26 • Serais-je mieux soigné(e) à l’étranger ?

Le syndrome d’apnées du sommeil a été décrit dans les années 1970 par un Français, le Dr Gastaut. Parmi les grandes équipes de recherche mondiale figurent des équipes françaises.

Il n’est pas intéressant de partir dans des pays étrangers, car les compétences existent en France. De plus, il n’est pas toujours facile de s’expliquer et de comprendre les explications dans une autre langue.

Par ailleurs, en France, la maladie est reconnue par l’Assurance-maladie et donc prise en charge. Ce qui n’est pas le cas d’un traitement effectué à l’étranger.

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Les causes

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27 • Quels sont les facteurs de risque ?

Certains facteurs de risque diminuent la respiration pendant le sommeil et favorisent la survenue du SAS.

Les principaux facteurs de risques sont :– le tabac qui augmente l’inflammation dans le pharynx et réduit sa taille ;– l’alcool qui induit un relâchement musculaire et favorise la survenue d’apnées ;– le poids : un surpoids ou une obésité est associé avec une accumulation de graisse dans le cou qui pèse sur les voies aériennes supérieures. En plus, une obésité abdominale augmente le travail du diaphragme ce qui rend la respiration plus difficile ;– les somnifères : les sédatifs (somnifères, tranquillisants, certains médicaments contre la douleur ou les contractures) causent un relâchement des muscles qui maintiennent les voies aériennes supérieures ouvertes et diminuent l’activité cérébrale de la respiration, ce qui va favoriser les apnées.

D’autres facteurs passagers peuvent également aggraver le ronflement et les apnées :– l’obstruction nasale : quelle que soit sa cause, passagère ou chronique (rhume, allergie, déviation de la cloison nasale, etc.) ;– la position couchée sur le dos ;– une fatigue importante ;– la grossesse.

Il existe également certains facteurs d’origine génétique ou familiale qui peuvent entraîner un syndrome d’apnées du sommeil (voir question 28).

28 • Le SAS est-il héréditaire ?

Il existe une tendance familiale, mais le syndrome d’apnées du sommeil n’est à proprement parler une maladie génétique ou congénitale. Pourtant, il est souvent présent chez plusieurs membres d’une même famille. Le plus souvent, cela est dû à un facteur de risque existant chez ces familles (obésité, morphologies faciales particulières…).

L’obésité est fortement associée avec le syndrome d’apnées du sommeil du fait de dépôts de graisse qui empêchent l’air de bien circuler dans le pharynx durant le sommeil. Comme l’obésité est à tendance familiale, ces personnes ont indirectement une tendance familiale à développer un SAS.

D’autres personnes ont une morphologie faciale particulière à caractère familial. Par exemple, un menton un peu petit et légèrement déplacé vers l’arrière (rétrognatisme) ou une langue trop large (macroglossie). Ces particularités morphologiques font que les voies aériennes supérieures sont rétrécies et prédisposent ces personnes à développer un SAS.

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29 • Quelles sont les causes de la maladie chez les enfants ?

Chez les enfants, la cause principale d’apnées du sommeil est due à de grosses amygdales et végétations qui bloquent l’arrivée de l’air. Les retirer grâce à une intervention chirurgicale permet souvent de régler le problème.

Toutefois, comme chez l’adulte, les apnées peuvent également être dues à un surpoids, à une déformation cranio-faciale ou, très rarement, à une maladie neurologique.

Certains enfants souffrant de maladies rares ont des anomalies anatomiques des voies aériennes supérieures. Ils sont par conséquent plus susceptibles de développer des apnées obstructives.

Amygdales normales

De grosses

amygdales peuvent bloquer

l’arrivée de l’air.

Amygdales à risque d’apnées

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30 • Quelles sont les autres causes du syndrome de l’apnée du sommeil ?

Il existe des anomalies oto-rhino-laryngologiques (ORL) qui peuvent rétrécir le calibre des voies aériennes :– un élargissement et un allongement de la luette ;– une cavité pharyngée rétrécie par de grosses amygdales ou une base de la langue élargie ;– des anomalies liées à des problèmes d’articulé dentaire ou de malformation de la mâchoire ;– le positionnement des os de cette région : voile du palais particulièrement long.

Ces anomalies peuvent être constatées lors d’un examen ORL (voir question 51).

31 • Si mes poumons fonctionnent bien, pourquoi ai-je des difficultés respiratoires ?

Le syndrome d’apnées du sommeil concerne le passage de l’air entre l’extérieur et les poumons. Toutefois, l’obstruction ne se situe pas dans les bronches comme dans l’asthme ou la bronchite chronique, mais dans les voies aériennes supérieures, entre le nez, la bouche et l’arrière-gorge.

Il est possible d’avoir des poumons en parfait état et faire des apnées durant la nuit.

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32 • Pourquoi ces difficultés ne surviennent-elles qu’au cours du sommeil ?

La probabilité de faire des apnées au cours de la nuit est liée au relâchement des muscles durant le sommeil. Avec l’endormissement, les muscles qui tiennent les voies aériennes supérieures ouvertes se relâchent. Ils diminuent leur activité ce qui réduit la largeur de l’orifice de la gorge.

De plus, lorsque nous nous allongeons sur le dos, les tissus du cou et de l’arrière-gorge (dont la base de la langue) ont tendance à tomber en arrière et accentuent le rétrécissement dû au relâchement des muscles. Au cours du sommeil, pour contrer cette tendance, les réflexes nerveux qui contrent cette tendance sont réduits.

L’existence de facteurs de risque fait que le sommeil va s’accompagner presque inévitablement de ronflements, d’hypopnées ou d’apnées obstructives (voir questions 27, 28 et 30).

Ce n’est que grâce au micro-éveil qui permet aux muscles de la gorge d’être à nouveau actifs et au réflexe nerveux de protection que l’obstruction est levée. Elle réapparaît dès que le sommeil revient, quelques secondes plus tard.

Relâchement anormal des muscles

Relâchement physiologique normal des muscles

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33 • Les SAS surviennent-ils à des moments spécifiques du sommeil ?

Le sommeil n’est pas un état homogène du cerveau. Plusieurs stades de sommeil se succèdent dans un ordre précis pour constituer un cycle de sommeil complet d’environ quatre-vingt-dix minutes. En fonction de la durée de sommeil, propre à chacun, il peut y avoir trois à cinq cycles au cours d’une nuit.

Dans un cycle de sommeil complet, il existe quatre stades de sommeil qui se suivent au cours d’une nuit :– l’endormissement, au cours duquel nous pouvons être encore vaguement conscients de ce qui se passe autour de nous ;– le sommeil lent léger (stade 1) ;– le sommeil lent léger (stade 2), plus profond ;– le sommeil lent profond (stade 3-4), qui est considéré comme le sommeil le plus profond et le plus réparateur sur le plan physique et cognitif ;– le cycle se termine par une phase de sommeil paradoxal pendant laquelle nous rêvons le plus. Elle est capitale pour digérer et mettre en mémoire les événements de la journée.

En début de nuit, le sommeil lent profond (stade 3-4) est assez abondant, surtout chez l’enfant et l’adolescent. Il diminue voire disparaît ensuite avec l’âge. Le premier épisode de sommeil paradoxal est en général très court, mais dans la deuxième partie de la nuit, les phases de sommeil paradoxal deviennent plus longues. De nombreux facteurs peuvent modifier cette architecture : âge, sommeil des nuits précédentes, médicaments, alcool, perturbations du sommeil, et en particulier les apnées.

À l’endormissement, en sommeil lent léger (stade 1) et en sommeil paradoxal, les apnées et hypopnées centrales sont particulièrement fréquentes sans être forcément pathologiques. Les apnées et hypopnées obstructives peuvent survenir dans n’importe quel stade du sommeil. Si elles sont particulièrement nombreuses, les micro-éveils qu’elles provoquent peuvent totalement déstructurer le sommeil, empêchant la personne d’entrer en sommeil lent profond (stade 3-4) ou en sommeil paradoxal.

En sommeil lent profond (stade 3-4), il est fréquent d’entendre de longs moments de respiration très régulière avec un ronflement sonore et régulier. En sommeil paradoxal, le relâchement des muscles est total (sauf le diaphragme qui reste actif et permet de continuer à respirer), le cerveau a plus de mal à se réveiller. Il faut attendre plus longtemps avant de voir un micro-éveil et la fin de l’apnée. Des apnées longues et un manque d’oxygène profond, voire une période d’insuffisance respiratoire avec accumulation de gaz carbonique, dans ce stade de sommeil sont donc fréquents. Chez certaines personnes, surtout des femmes, les apnées et hypopnées ne surviennent que durant le sommeil paradoxal.

Lorsque les apnées sont traitées, l’architecture du sommeil redevient normale.

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Les signes et les conséquences

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34 • Comment puis-je m’apercevoir que je ronfle si je vis seul(e) ?

Il est toujours possible de demander à votre entourage, au cours de déplacement (voyage, séjours chez de la famille ou des amis…), si un ronflement est présent.

Vous pouvez vous entendre ronfler durant votre sommeil et vos ronflements peuvent même parfois vous réveiller. Si vous avez une sensation de gorge sèche ou irritée au matin, cela peut également être un indice possible de ronflement.

35 • L’intensité du ronflement est-elle un signe de gravité ?

Des études ont effectivement montré que le syndrome d’apnées du sommeil était d’autant plus sévère que le ronflement était sonore. Cependant, un enregistrement de l’intensité du ronflement ne fait pas le diagnostic de sévérité du SAS. Néanmoins, un ronflement ou une survenue brutale et bruyante fait penser qu’il y a un syndrome d’apnées du sommeil important.

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36 • Qu’est-ce qu’un micro-éveil ?

Un micro-éveil est une activation très brève du cerveau qui se réveille pendant trois à dix secondes. Il peut être déclenché par différentes stimulations externes, comme un bruit, ou internes, comme une douleur. Le sommeil revient ensuite immédiatement et vous n’avez pas forcément conscience de vous être réveillé(e). Un observateur peut néanmoins constater une grande inspiration bruyante et un mouvement des jambes ou du corps tout entier.

Des micro-éveils spontanés peuvent survenir chez des personnes ne présentant pas de troubles du sommeil. Ils sont alors peu nombreux.

Dans le cas du syndrome d’apnées du sommeil, le micro-éveil survient généralement après une apnée ou une hypopnée. Le cerveau perçoit les efforts respiratoires qui sont effectués par les muscles pour faire parvenir de l’air nouveau, ainsi que la baisse d’oxygène et l’augmentation de gaz carbonique dans le sang. Le micro-éveil est une réaction de défense de l’organisme qui interrompt l’apnée et permet la reprise d’une respiration normale. La répétition des micro-éveils est néfaste pour le sommeil. Elle entraîne une fragmentation du sommeil qui l’empêche d’être réparateur, même si vous dormez en quantité suffisante (voir question 33).

Cette fragmentation du sommeil est responsable de la somnolence, des difficultés d’attention, de concentration et de mémoire, ainsi que des troubles de l’humeur.

37 • Existe-t-il des signes du SAS le jour ?

Il n’existe pas de réels signes au cours de la journée qui peuvent permettre d’affirmer avec une certitude absolue qu’il y a un syndrome d’apnées du sommeil. Mais il existe des signes faisant penser à des problèmes de sommeil et qui peuvent orienter votre médecin vers la recherche de ce syndrome.

Il peut s’agir :– d’une grosse somnolence dans la journée ;– du fait que vous vous endormez contre votre volonté devant la télévision, au cours de la lecture, sur des longs trajets, ou durant un travail qui demande de la concentration ;– d’une difficulté à fixer votre attention sur votre travail ou la perte de goût pour les loisirs.

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38 • Je suis fatigué(e) la journée, pourtant j’ai l’impression de bien dormir, est-ce habituel ?

Beaucoup de personnes apnéiques sont fatiguées ou somnolentes dans la journée malgré un sommeil profond de bonne qualité et d’une durée correcte. Cela s’explique par le fait que leur sommeil est interrompu par des micro-éveils du cerveau à chaque apnée ou hypopnée et empêche le sommeil d’être réparateur (voir question 36). Il se peut même que la fragmentation du sommeil soit telle qu’elle empêche la survenue de sommeil lent profond ou du sommeil paradoxal (voir question 33).

39 • Quelles autres maladies s’accompagnent d’une somnolence diurne ?

Certaines maladies, tout comme le syndrome d’apnées du sommeil, peuvent générer une grande fatigue ou de la somnolence dans la journée. Toutefois, même si les symptômes sont semblables, les causes sont bien différentes.Une dépression et une durée de sommeil insuffisante sont deux causes très fréquentes de somnolence. Certains éléments peuvent être responsables dans la journée d’accès de somnolence : un sommeil de mauvaise qualité en raison de mouvements de jambes (syndrome des jambes sans repos), des douleurs, une insomnie, ou la prise de certains médicaments (par ex. : anxiolytiques, somnifères et antidépresseurs).

La narcolepsie ou l’hypersomnie idiopathique, bien que rares, s’accompagnent également de somnolence diurne.

La narcolepsie a pour symptômes : une somnolence dans la journée avec des accès de sommeil incoercibles, mais rafraîchissants. Le sommeil est de mauvaise qualité, mais de durée normale. Il peut également exister des cataplexies (baisses brutales du tonus des muscles) déclenchées par des émotions ou le rire. Cette maladie est due au mauvais fonctionnement de neurones très spécialisés.

L’hypersomnie idiopathique a pour symptômes : des accès de somnolences importants dans la journée (moins insurmontables que dans la narcolepsie) avec des siestes non rafraîchissantes. La durée de sommeil est très longue (en général plus de neuf heures), le sommeil est de bonne qualité et le réveil est extrêmement difficile. La personne a l’impression de ne jamais être bien réveillée. L’origine de cette maladie est inconnue à l’heure actuelle.

Le diagnostic pour ces deux maladies nécessite une polysomnographie et des tests itératifs de latence d’endormissement (voir questions 46 et 49).

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40 • Quelles sont les conséquences de la maladie sur le cœur et les vaisseaux ?

Les conséquences du syndrome d’apnées du sommeil sur le cœur et les vaisseaux (système cardio-vasculaire) sont fréquentes et parfois sérieuses. En effet, le SAS est un véritable facteur de risque cardio-vasculaire qui prédispose à l’hypertension artérielle, à l’athérosclérose et aux troubles du rythme cardiaque. Si vous êtes apnéiques, particulièrement si le syndrome d’apnées du sommeil est sévère, vous avez un risque plus élevé de souffrir d’hypertension artérielle, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’occlusion de l’artère ophtalmique et d’arythmie cardiaque nocturne.

Si vous avez déjà une maladie cardio-vasculaire, la présence d’apnées au cours du sommeil peut aggraver les symptômes, assombrir le pronostic ou rendre le traitement difficile à équilibrer.

À l’heure actuelle, nous considérons que ce sont les oscillations du taux d’oxygène au cours de la nuit qui sont responsables de ces complications. De nombreuses études ont démontré qu’un traitement efficace du SAS par pression positive continue (PPC) réduit le risque de complications cardio-vasculaires (voir question 54).

hypertension artérielle

infarctus du myocarde

accident vasculaire cérébral

occlusion de l’artère

ophtalmique

arythmie cardiaque nocturne

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41 • Quelles sont les conséquences sur la vigilance et le psychisme ?

La fragmentation du sommeil par des micro-éveils à la fin de chaque apnée, et les chutes répétées du taux d’oxygène sont responsables de troubles de la vigilance et de l’humeur ainsi que de difficultés psychiques. La sévérité et la nature des difficultés peuvent être variables :– somnolence en situation monotone, voire accès de sommeil irrépressibles ;– inattention, difficultés de concentration ou de mémoire ;– irritabilité ;– humeur dépressive.

Pour lutter contre ces symptômes, vous pouvez être tentés d’avoir recours à des excitants (café, thé, colas, vitamine C, etc.), mais ce n’est pas une solution. Vous pensez alors que votre somnolence va passer et vous n’avez pas conscience que vos capacités de vigilance et d’attention sont réduites. Une conséquence particulièrement dangereuse est d’avoir un accident, qu’il s’agisse d’un accident du travail, domestique ou de la voie publique (voir question 93).

Enfin, comme pour les maladies cardio-vasculaires, la présence d’apnées au cours du sommeil peut aggraver les symptômes d’une dépression, d’une sommolence ou rendre le traitement difficile à équilibrer (voir question 40). L’enfant est un cas particulier car chez lui les accès de somnolence sont rares. Ils sont généralement remplacés par une hyperactivité, des troubles du comportement ou une baisse des résultats scolaires.

42 • Quelles sont les conséquences sur le fonctionnement des glandes ?

Le syndrome d’apnées du sommeil a également des conséquences sur le fonctionnement des différentes glandes de l’organisme (système endocrinien). Ce dysfonctionnement a tout d’abord été attribué uniquement aux baisses répétées d’oxygène, mais il a aussi sans doute pour origine les perturbations du sommeil.

La fabrication et l’effet de nombreuses hormones sont perturbés par le syndrome d’apnées du sommeil. La conséquence principale concerne les troubles du métabolisme du sucre. En effet, il est fréquemment rencontré chez les personnes apnéiques, indépendamment de la présence d’un surpoids ou d’une obésité, un état de résistance à l’insuline (état de pré-diabète ou un diabète avéré de type II), dit diabète gras. Au cours de leur sommeil, la sécrétion de certaines hormones agissant sur le rein est perturbée, et entraîne une production augmentée d’urine. D’où la nécessité de se lever, parfois plusieurs fois par nuit, pour aller aux toilettes.

Plus récemment, il a été mis en évidence que des perturbations de la sécrétion de la leptine (hormone impliquée dans la régulation de l’appétit) pourraient favoriser l’obésité.

Chez l’enfant, dans le cas de syndrome d’apnées sévère, la perturbation du sommeil lent profond perturberait la sécrétion de l’hormone de croissance.

Toutes ces anomalies ont la particularité de disparaître après la mise en route du traitement par pression positive continue (PPC).

90 91

Le diagnostic

91

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43 • Comment savoir si je suis malade ?

Lorsque vous êtes malade, vous présentez des symptômes qui permettent à votre médecin de diagnostiquer une maladie. Pour les apnées du sommeil, les principaux symptômes sont : la somnolence diurne, le mauvais sommeil et le sentiment d’être mal réveillé le matin (voir question 37). Le diagnostic de syndrome d’apnées du sommeil peut parfois être envisagé par votre médecin à l’occasion du diagnostic d’une autre maladie (hypertension, etc.).

Toutefois, dans le SAS beaucoup de signes sont subjectifs ou constatés par l’entourage. Vous pouvez être somnolent(e), ou irritable, mais ne pas forcément vous en plaindre. Si vous ne vivez pas seul(e), votre entourage (conjoint, enfant…) peut vous signaler l’existence de troubles du sommeil généralement associés au syndrome d’apnées du sommeil (arrêt de la respiration, puis forte reprise des ronflements par exemple).

44 • Mon médecin souhaite que je fasse des examens, à quoi servent-ils ?

Un certain nombre de signes comme des ronflements quotidiens, des éveils brusques durant la nuit avec une accélération du pouls, une fatigue au réveil ou des troubles du comportement, vous a fait consulter votre médecin. Au terme de sa consultation, en vous écoutant et en vous interrogeant sur vos symptômes, il a obtenu une impression clinique.

Votre médecin vous déclare qu’il y a une possibilité plus ou moins forte que vous ayez un syndrome d’apnées du sommeil. Afin de pouvoir affirmer son diagnostic et estimer la sévérité de vos apnées, il est nécessaire de faire un enregistrement de votre respiration au cours du sommeil (voir questions 46 et 47).

Suivant votre cas, votre médecin peut également être amené à vous demander de réaliser d’autres examens complémentaires tels que :– un test d’épreuves fonctionnelles respiratoires pour mesurer votre capacité respiratoire dans la journée (voir question 49) ;– un bilan chez l’ORL ;– des tests de vigilance afin de mesurer votre somnolence et d’établir ou non l’existence d’un autre trouble du sommeil (voir question 52).

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45 • Qu’est-ce que l’échelle de somnolence d’Epworth ?

L’échelle d’Epworth est l’auto-questionnaire le plus utilisé pour évaluer le niveau de somnolence dans la journée. Il a été développé par le Dr Johns dans la ville d’Epworth en Australie.

Les consignes sont les suivantes :« Afin de pouvoir mesurer une éventuelle somnolence

dans la journée, voici quelques situations de la vie quotidienne où nous vous demandons d’évaluer vos possibilités de vous endormir. Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment vous réagiriez et quelles seraient vos chances d’assoupissement. Notez 0 s’il ne vous arrive jamais de somnoler (aucune chance de s’endormir), notez 1 si cela arrive rarement (faible chance de s’endormir), notez 2 si cela arrive assez souvent (chance moyenne de s’endormir) et notez 3 s’il est certain que vous risquez de vous endormir (forte chance). »

Cette échelle ne permet pas de faire un diagnostic. Elle permet de quantifier la somnolence ressentie en moyenne par la personne dans la journée. Elle est très utile pour suivre les effets du traitement.

SituationChance de s’assoupir de 1 à 3

assis en train de lire

en regardant la télévision

assis inactif(ve) dans un lieu public (cinéma, salle d’attente, réunions)

passager(ère) d’une voiture ou d’un transport en commun roulant plus d’une heure

allongé(e) l’après-midi lorsque les circonstances permettent de se reposer

assis en parlant avec une personne

assis au calme après un déjeuner sans alcool

au volant d’une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage

Total

Le total varie entre 0 et 24 : – un score inférieur ou égal à 10 est considéré comme normal– un score de 11 à 15 témoigne d’une somnolence modérée– un score supérieur à 16 témoigne d’une somnolence sévère

L’échelle de somnolence d’Epworth

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46 • Qu’est-ce qu’une polysomnographie ?

La polysomnographie est l’examen qui permet d’établir un enregistrement de la respiration et du sommeil. Mais il peut également mesurer d’autres paramètres.

Afin de pouvoir enregistrer les informations, un technicien du Laboratoire du sommeil vous place des électrodes sur le cuir chevelu, aux coins des yeux et sous le menton, maintenus par une pâte, une colle spéciale et de la bande auto-agrippante. La respiration est enregistrée par des bandes placées autour de la poitrine et de l’abdomen, et par des petits capteurs placés au niveau des narines. Le taux de saturation de l’oxygène et le pouls sont mesurés par une pince placée sur l’index ou le majeur. Des électrodes sont également placées sur votre torse pour faire un électrocardiogramme (ECG), et des capteurs sur vos jambes permettent d’enregistrer leurs mouvements. Un microphone permet de capter les bruits respiratoires et vos ronflements. Le tout est complété par un capteur sensible à la position du corps. Un enregistrement vidéo de la chambre peut également être prévu. Grâce à la miniaturisation, cet équipement n’est ni lourd ni encombrant. Après la pose, vous pouvez vous mettre au lit et vous endormir lorsque vous avez sommeil.

La polysomnographie n’est pas douloureuse, néanmoins, le sommeil peut être un peu perturbé par l’inconfort lié à tous les capteurs. Les capteurs sont connectés à un boîtier relié à un ordinateur surveillé par un technicien ou une infirmière. En cas de déplacement d’un capteur, le problème est immédiatement résolu.

Le lendemain matin, le technicien du laboratoire du sommeil vous enlève les capteurs, sauf si un test de vigilance

est prévu (voir question 52). Les signaux sont alors analysés par le technicien et interprétés par le médecin. Il est rare que le test ne soit pas interprétable.

Depuis quelques années, il est possible de réaliser cet examen complet à domicile (enregistrement ambulatoire). Vous êtes équipé à l’hôpital, mais vous dormez chez vous.

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Appareil de polysomnographie ambulatoire

L’appareil de polysomnographie ambulatoire permet d’établir un enregistrement de la respiration à domicile. Des électrodes et un capteur sensible sont fixés à l’appareil et positionnés sur votre corps afin de capter toutes les informations utiles à l’interprétation du médecin.

98 99

47 • Qu’est-ce qu’une polygraphie ventilatoire ?

La polygraphie ventilatoire est un enregistrement de la respiration uniquement. Le sommeil n’est pas étudié. Contrairement à la polysomnographie, l’enregistrement se déroule le plus souvent à domicile. Sinon, il peut être effectué dans un service de pneumologie à l’hôpital ou dans une clinique.

En fonction des modèles d’appareils d’enregistrement utilisés, différents capteurs sont mis en place par le médecin, l’infirmière, ou vous-même au moment du coucher. La respiration est enregistrée par plusieurs capteurs placés au niveau des narines et de la lèvre supérieure. Le taux d’oxygène et le pouls sont mesurés par une pince placée sur l’index ou le majeur (voir question 50). Des électrodes collées sur la poitrine permettent de faire un électrocardiogramme (ECG). Un capteur sensible à la position du corps et un microphone permettent de capter les bruits respiratoires et vos ronflements. Plus rarement, des électrodes peuvent être placées sur les jambes pour enregistrer d’éventuels mouvements. Les capteurs sont reliés à un boîtier placé à côté du lit. Vous vous couchez à l’heure habituelle et les signaux sont stockés dans le boîtier durant votre sommeil. Le lendemain matin, vous rapportez l’appareillage au médecin ou à l’hôpital et les signaux sont analysés et interprétés.

La polygraphie peut perturber le sommeil à cause de l’inconfort engendré par tous les capteurs. Le médecin qui interprète l’enregistrement ne peut pas savoir si l’absence d’apnée ou de ronflement est réelle ou simplement due au fait que vous n’avez pas dormi (insomnie ou gêne liée aux capteurs). Les polygraphies étant le plus souvent réalisées en ambulatoire, l’absence de technicien ou d’infirmier ne

permet pas de remédier à un problème technique. Il est plus fréquent d’avoir des enregistrements qui ne permettent pas de conclusions précises qu’avec la polysomnographie (voir question 44).

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ann

son 1

apnées

etatis

limitations

pression nasale

hypopnées

bande thoracique

bande abdominale

saturation 94%

JG-JG 40 µV

20 ms 64 Hz

de polygraphie ventilatoireRésultat d’un examen

Il s’agit d’un enregistrement effectué à domicile comprenant une

oxymétrie de pouls et un tracé de polygraphie nocturne. Le tracé

représente un extrait de cinq minutes d’un enregistrement d’une

personne présentant des apnées centrales. Les signaux enregistrés

indiquent deux représentations du son (son 1 et Etatis), le débit de l’air

(la pression nasale), les mouvements du thorax et de l‘abdomen (bande

thoracique et bande abdominale), la saturation en oxygène et l’activité

du muscle de la jambe. D’autres signaux sont enregistrés lors de cet

examen, mais ne sont pas montrés sur cet exemple.

Nous concluons d’après cet examen que des apnées centrales

(absence de mouvements respiratoires du thorax et de l’abdomen)

sont visibles avec une chute discrète et transitoire de la saturation

en oxygène, suivies d’une respiration très ample s’accompagnant de

légers mouvements dans les jambes (au moment d’un micro-éveil).

Le nombre de ces événements par heure de sommeil est calculé afin

d’obtenir un index d’apnées-hypopnées. Chez cette personne, il est de

plus de 60 par heure. Chez une personne normale il est inférieure à

5 par heure.

101100

102 103

48 • Où se pratiquent les enregistrements du sommeil ?

La polysomnographie et la polygraphie se pratiquent soit dans le laboratoire du sommeil d’un hôpital ou d’une clinique, soit à domicile. Dans le cas d’un enregistrement ambulatoire (à domicile), vous êtes équipé à l’hôpital ou au cabinet du spécialiste.

L’avantage des enregistrements à domicile est, bien sûr, le fait que vous dormez dans votre environnement habituel, sans horaire imposé. Les délais de rendez-vous pour un enregistrement ambulatoire sont aussi généralement plus courts que pour un enregistrement en laboratoire du sommeil.

L’inconvénient principal est qu’en cas d’incident technique, le technicien n’est pas là pour intervenir. De plus, un enregistrement à domicile n’est réalisable que pour des patients valides et habitants près de l’hôpital ou du cabinet du spécialiste.

Le tracé est ensuite analysé par une personne formée et interprété par un médecin.

49 • Que sont les épreuves fonctionnelles respiratoires ?

Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont des tests qui permettent d’évaluer le bon fonctionnement de vos poumons quand vous êtes réveillé.

Dans le cas d’un trouble respiratoire au cours du sommeil, le praticien évalue la capacité ventilatoire des poumons (mesure du souffle) et effectue une prise de sang. Cette dernière permet de mesurer la quantité d’oxygène et de gaz carbonique dans le sang. Dans certains cas, le médecin peut être amené à étudier la façon dont le cerveau contrôle la respiration ou à mesurer la force des muscles respiratoires.

Il existe de nombreux tests, plus ou moins sophistiqués. Les tests les plus simples peuvent se faire au cabinet du pneumologue, les plus sophistiqués sont réalisés à l’hôpital, dans un laboratoire spécialisé.

Si vous êtes hospitalisé pour un enregistrement du sommeil, l’examen peut se faire le lendemain matin des épreuves fonctionnelles respiratoires. Mais, dans la majorité des cas, elles sont réalisées un autre jour.

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Appareil d’oxymétrie

50 • Qu’est-ce qu’une oxymétrie ?

L’oxymétrie est l’examen qui permet l’enregistrement de la saturation (ou du taux) en oxygène du sang. Il est prescrit par le médecin qui vous prend en charge. Il peut se faire au cours d’une hospitalisation, à votre domicile, ou pendant un enregistrement du sommeil (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie).

La saturation du sang en oxygène se mesure par l’intermédiaire d’un capteur qui se fixe au bout du doigt ou sur le lobe de l’oreille. Cette mesure peut se faire de façon ponctuelle ou en continue sur plusieurs heures. Cet examen est indolore, mais il arrive parfois que la lumière émise par le capteur chauffe un peu la peau. Si cela devient désagréable, il est possible de changer de doigt.

Si vous êtes traité(e) par pression positive continue (PPC), l’oxymétrie se fait la nuit, sous machine. Lors des apnées, une diminution de la saturation est souvent constatée. L’oxymétrie permet de vérifier si des apnées persistent malgré la machine et donc de contrôler l’efficacité du traitement.

Une analyse par une personne formée est nécessaire ainsi qu’une interprétation par un médecin.

Un capteur au bout du doigt permet de mesurer la saturation en

oxygène du sang.

La courbe rouge correspond aux variations du taux d’oxygène

dans le sang (saturation de l’hémoglobine en oxygène, exprimée

en pourcentage). Une courbe normale montrerait un trait plat sur

toute la nuit, avec une saturation d’environ 95%. Dans cet exemple

d’une personne ayant un SAS sévère, les oscillations constantes de la

saturation en oxygène avec chaque apnée donnent un trait très épaissi.

Particulièrement vers 1h00, 3h30 et 6h00 où la saturation descend

jusqu’à 70 % (sans doute lorsque la personne est en sommeil paradoxal).

La courbe bleue correspond à la mesure de la fréquence cardiaque.

Elle oscille elle aussi, pour les mêmes raisons. Nous concluons d’après

cet examen que l’oxymétrie est franchement anormale et évoque un

diagnostic de SAS.

examen d’oxymétrieRésultat d’un

22h00 23h00 00h03 01h03 02h07 03h07 04h07 05h11 06h11

22h00 23h00 00h03 01h03 02h07 03h07 04h07 05h11 06h11

SAT* 96

HRT* ppm

100

90

80

70

60

50

180

140

100

60

20

107106

* saturation en pourcentage ** fréquence cardiaque par minute (heart rate pulsations per minute)

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51 • À quoi sert le bilan réalisé chez un ORL ?

Votre médecin peut être amené à demander l’avis d’un spécialiste ORL (oto-rhino-laryngiste) pour rechercher et traiter la cause d’une obstruction nasale chronique (déviation de cloison nasale, rhinite chronique allergique). Une obstruction nasale peut aggraver le ronflement ou le syndrome d’apnées du sommeil et, surtout, peut gêner le traitement par pression positive continue (PPC) ou orthèse d’avancée mandibulaire.

Plus rarement, le médecin peut demander à l’ORL son avis sur une ablation des amygdales. Des amygdales très augmentées de volume peuvent rétrécir le passage pharyngé. Il est néanmoins rare d’enlever les amygdales chez l’adulte, en raison du manque d’efficacité de cette opération sur le syndrome d’apnées du sommeil.

52 • Que sont les tests de vigilance ?

Les tests de vigilance permettent d’établir l’existence, ou non, d’un autre trouble du sommeil.

Le test itératif de latence d’endormissement (TILE) mesure la somnolence. Il permet d’évaluer votre facilité à vous endormir et de comparer si votre sommeil arrive plus vite que la normale. Ce test permet d’établir ou d’éliminer le diagnostic de narcolepsie (voir question 39).

Le test de maintien de l’éveil (TME) mesure votre capacité à rester réveillé en situation propice au sommeil. Il permet d’évaluer si vous pouvez lutter efficacement contre la somnolence. Ce test est principalement utilisé pour mesurer la vigilance des chauffeurs professionnels après traitement d’une somnolence (voir questions 90 et 93).

Ces examens ont toujours lieu le matin après une polysomnographie au laboratoire du sommeil. Vous êtes équipé d’électrodes sur la tête qui vont mesurer votre sommeil. Durant l’examen, vous êtes allongé(e) sur un lit dans la pénombre.

Le TILE dure vingt minutes et il est répété toutes les deux heures, de 8 h 00 à 14 h 00. Il vous est demandé de rester au lit et de ne pas résister au sommeil.

Le TME dure quarante minutes et il est répété toutes les deux heures, quatre ou cinq fois. Il vous est demandé de rester au lit et de résister au sommeil.

L’examen du tracé obtenu avec les capteurs peut révéler l’apparition d’un endormissement. La durée entre l’extinction de la lumière et l’endormissement s’appelle la latence

110 111

d’endormissement. Un sujet normal a en général une latence supérieure à 15 minutes sur le TILE et de 40 minutes sur le TME.

En pratique, le TILE est utilisé principalement pour établir ou éliminer le diagnostic de narcolepsie. En effet, la survenue d’un endormissement rapide en sommeil paradoxal pendant les tests du TILE, associé à des symptômes et à un enregistrement du sommeil évocateurs, permet de faire le diagnostic de narcolepsie. En pratique, le TME est utilisé principalement pour mesurer la vigilance des chauffeurs professionnels après traitement de leur somnolence. Si le test montre une vigilance normale, le patient pourra reprendre la conduite.

53 • Existe-t-il des examens particuliers à réaliser chez l’enfant ?

Des questionnaires adaptés à l’enfant peuvent être utilisés en consultation pour évaluer la somnolence et les symptômes liés au syndrome d’apnées du sommeil. Ils sont remplis par les parents ou par l’enfant en fonction de l’âge.

Les examens pratiqués chez l’adulte pour diagnostiquer un syndrome d’apnées du sommeil peuvent être réalisés chez l’enfant. Des capteurs de taille adaptée sont alors utilisés.

L’avis d’un spécialiste ORL est fréquemment nécessaire, la taille des amygdales et des végétations étant une cause fréquente d’apnées du sommeil chez les enfants.

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La machine et le masque

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54 • Que représente le traitement par pression positive continue (PPC) ?

Le médecin vous révèle qu’il envisage pour vous un appareil à pression positive continue (ou PPC). C’est en soi une étape déterminante. Après avoir vécu ces années avec des symptômes désagréables au point de perturber votre équilibre personnel et social, vous allez enfin recevoir un traitement efficace.

Le traitement signifie de dormir avec une machine et cette notion peut vous dérouter. D’autant que la machine PPC est requise pour toutes les situations de sommeil, puisque les apnées surviennent à chaque fois que vous dormez. L’assiduité à la machine lors de toutes vos siestes et nuiétées va permettre d’estomper et à terme de faire disparaître la maladie. Et si dormir avec une machine semble au premier abord impossible, c’est pourtant la solution la plus répandue pour traiter ces troubles.

La machine PPC a un fonctionnement et une manipulation simples et représente le prix pour que vos nuits soient aussi belles que vos jours. Cela va vous permettre de mettre fin aux demi-sommeil de votre conjoint inquiet pour vous, aux matins douloureux où vous avez la sensation de ne pas avoir votre compte de sommeil et à cette fatigue qui vous submerge au moindre effort. Vous allez bien dormir et retrouver le moral.

Vous ressentez encore une appréhension ? Soyez curieux

en questionnant votre entourage professionnel ou vos amis. Vous serez étonné(e) de découvrir des personnes traitées, qui diront pour l’immense majorité « Oui, la machine a changé ma vie ». À tel point que leur PPC est devenue une seconde nature et que ceux qui voyagent l’emportent au bout du monde. Alors, pourquoi pas vous ?

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55 • Qu’est-ce qu’un traitement par pression positive continue (PPC) ?

L’appellation PPC utilisée en France signifie pression positive continue. Il est également possible d’entendre le terme anglais CPAP (prononcer Ci-pap) qui signifie Continuous positive airway pressure.

Le principe du traitement par PPC est de délivrer en continu de l’air sous pression dans le pharynx (arrière-gorge) pour éviter la fermeture de la gorge (collapsus) derrière la langue, qui induit les apnées. L’air sous pression envoyé par la machine parvient dans vos poumons par les voies aériennes supérieures. C’est le masque appliqué au niveau du nez qui sert d’intermédiaire (interface) entre la machine et les poumons. Un même niveau de pression doit être sauvegardé tout au long du trajet du tuyau, car c’est au niveau des voies aériennes supérieures que cette pression est attendue. Le but étant d’aider l’air à franchir l’obstacle et lui permettre ainsi de pénétrer dans les poumons. Le masque n’est qu’un moyen d’accès aux voies respiratoires, mais il a un rôle essentiel.

En 1981, une publication nous rapporte que le Dr Sullivan avait utilisé un aspirateur domestique qu’il avait été inversé et grâce auquel il insufflait, via un masque nasal, une pression positive dans les voies aériennes de son malade. L’histoire nous raconte aussi que dès le lendemain matin de ce test thérapeutique, le patient, s’étant senti tellement mieux, aurait souhaité repartir avec l’aspirateur.

56 • Quels sont les différents modes de fonctionnement ?

Tous les appareils de pression positive continue fonctionnent suivant le même principe, mais il existe deux modes de fonctionnement différents : le mode constant et le mode autopiloté. Le mode de fonctionnement, et éventuellement le type de machine, est prescrit par le médecin en fonction de votre cas.

Les appareils de PPC à mode constant. Ils délivrent la même pression en continu, celle qui a été prescrite par le médecin (par exemple + 10 cm H2O). C’est le mode de fonctionnement le plus utilisé et tous les appareils de PPC le proposent.

Les appareils de PPC à mode autopiloté. Ils permettent à la pression de s’adapter à vos besoins de ventilation suivant les événements respiratoires (apnées, hypopnées, ronflements, etc.). Le médecin prescrit la pression de référence mais rajoute une fourchette de réglage qui indique la variation supérieure ou inférieure autorisée par rapport à la pression de référence (par exemple 10 cm H2O et +3 ou -3). Dans certains cas, ce mode peut améliorer votre confort. En l’absence d’événements respiratoires à corriger, la pression diminue jusqu’à son seuil minimal autorisé. Lorsque la machine détecte un événement respiratoire, la pression monte pour le corriger.

Pour permettre un endormissement plus confortable, la plupart des appareils de PPC proposent une montée en pression progressive (ou rampe) au démarrage (programmable entre cinq à trente minutes). Cela vous évite de ressentir de façon désagréable dès l’allumage l’arrivée de l’air à une pression maximale.

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57 • À quoi ressemblent ces appareils ?

Les appareils de pression positive continue sont de faible encombrement et d’un poids moyen d’environ deux à quatre kilos. Ils font environ la taille et le poids d’un paquet de sucre, et sont livrés dans une sacoche discrète. Ils se branchent à une prise électrique classique (220 volts). Toutefois, hors de France, il faudra peut-être vous munir d’une prise universelle. Pour tout autre branchement que le 220 volts, demandez confirmation à votre technicien, certains appareils pouvant fonctionner sur du 110 volts.

Il existe des possibilités de raccordement sur des batteries externes de 12 ou 24 volts. Mais, lors d’une utilisation en 12 volts, la tension de la batterie est plus faible. La pression maximale est très souvent limitée aux environs de 12 cm d’eau.

Certains appareils permettent de visualiser le réglage de la pression. Il existe plusieurs types d’affichages : numérique (chiffres), bargraphe (barrette lumineuse) ou voyant lumineux (il s’allume quand le niveau de pression est atteint).

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58 • Comment fonctionne un appareil de pression positive continue ?

L’appareil de pression positive continue est un générateur de pression. Son fonctionnement est le suivant :– il capte et filtre l’air de la pièce où vous dormez ;– l’air est mis sous la pression prescrite par le médecin ;– la machine l’envoie dans vos voies respiratoires supérieures par l’intermédiaire d’un circuit souple d’environ 1,80 mètre (la longueur peut varier) et d’un masque apposé sur votre nez.

La pression est mesurée soit en centimètres d’eau, soit en millibars. Ces deux unités sont très proches puisque 1 millibar (mb) équivaut à 0,981 centimètre d’eau. Les appareils de pression positive continue sont le plus souvent prévus pour souffler de l’air à une pression comprise entre 5 et 20 cm d’eau (cm H2O).

Schéma explicatif de la machine de PPC

1. bouton marche-arrêt2. affichage3. poignée de transport4. branchement électrique (au dos de la machine)

5. humidificateur (optionnel)6. circuit souple du tuyau7. réglage de la température de l’eau de l’humidificateur8. masque

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59 • Les appareils sont-ils bruyants ?

Non, ces appareils ne sont pas bruyants. De très gros progrès ont été réalisés par les constructeurs. Vous pouvez demander aux constructeurs les caractéristiques et le niveau sonore de leurs machines.

Souvent, au début du traitement, le bruit de l’appareil peut être gênant pour vous ou votre conjoint(e). Des boules de cire ou petits tampons malléables à insérer dans les oreilles (disponibles en pharmacie) sont alors un recours précieux. Avec le temps vous vous habituerez au bruit qui au final est moins élevé que celui de vos ronflements et vous vous endormirez littéralement bercé(e) par le ronronnement de la machine (voir question 67).

L’échelle des décibels (dB) est logarithmique : ainsi 3 décibels supplémentaires correspondent à un doublement du niveau sonore et 10 décibels multiplient celui-ci par 10.

Volume en décibel (dB) Différents exemples de bruits

20 - 30 dB chuchotements

30 dB environ bruit de la machine de PPC

40 - 50 dB conversation normale

45 - 60 dB ronflement moyen

45 - 70 dB mobylette

50 - 60 dB lave-linge à l‘essorage

60 - 70 dBsonnerie de téléphone, conversation à voix forte

70 - 80 dB aspirateur

90 dB environ ronflement majeur

100 dB au maximumbaladeur à la puissance maximum

100 - 110 dB marteau piqueur, discothèque

120 - 140 dB avion au décollage

Au dessous de 20 dB, le son est pratiquement inaudible pour l’oreille humaine. Il commence à devenir douloureux au-delà de 80 dB, dangereux à partir de 100 dB et insupportable dès 120 dB.

Échelle de bruits de notre quotidien

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60 • Qui va m’apprendre à utiliser l’appareil ?

C’est un technicien ou un professionnel de santé (infirmière ou kinésithérapeute) qui vous apprend à vous servir du matériel. Dans un premier temps, il évalue ce que vous savez de votre maladie et la perception bonne ou mauvaise que vous en avez (des amis ou des collègues de travail vous disent ne plus pouvoir s’en passer, le bruit de la machine…). Il vous aide, ainsi que votre entourage, à percevoir vos craintes, à les surmonter et répond à toutes vos interrogations.

Avec l’information, cette collaboration permet de comprendre les raisons du traitement par PPC. Cette « éducation thérapeutique » doit vous rendre capable d’acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer de la meilleure façon possible votre vie avec cette maladie.

Dans un second temps, le technicien vous explique le fonctionnement de la machine. Il vous apprend tous les gestes pour que vous sachiez les refaire chez vous et que vous soyez autonome. Voici les différents points qu’il va aborder avec vous lors du rendez-vous :– le meilleur endroit pour placer la machine dans votre chambre ;– la manipulation des boutons de la machine (marche/arrêt rampe…) ;– le choix de votre masque, le plus confortable possible ;– la pose du masque : il vous fait mettre et retirer le masque et le harnais, et il vous montre comment les régler ;– le nettoyage du masque : il vous explique comment démonter le masque et le harnais pour les nettoyer.

61 • Quels sont les critères de choix du masque ?

Le masque doit présenter certaines qualités garantissant une pression d’air efficace et constante. C’est généralement votre médecin qui précisera le type de masque que vous pourrez utiliser mais ce choix peut aussi se faire avec l’aide du personnel spécialisé de votre prestataire de service. Ce choix peut être revu en fonction des résultats obtenus et de votre propre évaluation en termes de tolérance et de confort :– être le plus étanche possible au niveau du nez afin d’éviter les fuites d’air et de garantir un niveau de pression efficace ;– être anallergique ;– ne pas entraîner d’irritation nasale, que ce soit sur l’arête ou au niveau des ailes du nez ;– être facile à mettre en place ;– être léger et le plus confortable possible pour être bien toléré pendant la nuit.

Une bonne évaluation d’un masque ne peut pas se faire en une heure, mais après plusieurs heures de ventilation. En cas de problème, sachez qu’il est possible de vous proposer d’autres types de masques pour parvenir à la fois à la meilleure étanchéité et au meilleur confort. Du personnel spécialisé est à votre disposition pour cela. Suivant l’organisation de votre prestataire de service, ce peut être le médecin, une infirmière, un technicien ou un kinésithérapeute qui vous aidera à trouver le masque qui vous convient. N’hésitez pas à leur demander conseil.

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62 • Comment vais-je choisir mon masque ?

Il existe un grand nombre de modèles de masques et chaque année, de nouveaux arrivent sur le marché. Mais, chaque visage étant unique, c’est au professionnel d’analyser vos particularités et de choisir parmi les modèles celui qui conviendra.

Il tient compte de votre morphologie (forme et taille du nez, importance des rides d’expression, moustache, un grain de beauté, appareil dentaire…) et de vos souhaits pour trouver le masque qui vous conviendra. Celui-ci a une grande habitude et une grande connaissance de tous les masques du marché. Le premier essayé peut être le bon. Mais, si ce n’est pas le cas, parlez-en au technicien, il trouvera un autre modèle qui vous conviendra mieux.

Tous les masques possèdent une fuite expiratoire pour éviter d’inhaler le gaz carbonique expiré. La fuite peut être prévue dans la coque rigide par un orifice calibré, ou par l’intermédiaire d’un raccord appelé valve expiratoire qui s’adapte à la sortie du masque. Il ne faut jamais boucher les fuites expiratoires car le gaz carbonique ne pourrait pas être évacué.

Le choix du harnais de fixation tient compte de votre morphologie et du type de masque utilisé. Les harnais sont constitués de bandes autoagrippantes de type Velcro® ou en élastique souple placées sur la tête pour maintenir le masque lors de la ventilation. Ils sont tous réglables et lavables et existent en plusieurs tailles. Un harnais bien adapté permet de stabiliser le masque et évite qu’il se décolle de votre visage sous l’effet de la pression de l’air pendant la ventilation. Moins le masque bouge, moins il y a de risque d’irritations cutanées et plus la ventilation est efficace.

Schéma explicatif de la composition du masque

1. circuit souple du tuyau2. fuite expiratoire du gaz3. casque rigide

4. coque souple (ou jupe)5. bande auto agrippantes6. harnais

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63 • Existe-t-il plusieurs modèles de masques ?

Les masques sont séparés en deux grandes catégories : les masques industriels, dits standards et les masques sur mesure, parfois appelés moulés.

Il existe trois types de masques industriels :– les masques qui recouvrent entièrement le nez (masque nasal). Ce sont ceux qui sont le plus souvent utilisés. Ils sont fabriqués dans une grande variété de modèles et de tailles. Ils se composent d’une partie rigide et d’une partie solide. La partie rigide (la coque) est réalisée en polycarbonate ou polypropylène et la partie souple (voile ou bulle) est réalisée en silicone et assure la bonne étanchéité du masque. Certains masques possèdent une deuxième chemise souple qui améliore le contact avec la peau ;– les masques qui recouvrent le nez et la bouche (masque facial). Ces maques peuvent vous être proposés si vous ouvrez la bouche en dormant et en cas de sécheresse buccale au réveil ;– les masques à pillow (coussinets ou masque narinaire). Ils comportent un support et deux embouts qui se placent à l’entrée des narines. Ces masques sont plus difficiles à maintenir en bonne position car ils ont une faible surface en contact avec le visage. Ils sont souvent utilisés en cas de fragilisation ou irritation de l’arête du nez, car les points d’appuis ne sont plus les mêmes.

Les masques moulés.Ils sont surtout préconisés lorsqu’aucun masque industriel ne convient (problème de morphologie du visage, déformation du nez, prothèses dentaires, moustache, etc.). Ils sont réalisés manuellement en pâte de silicone à partir d’une empreinte de votre nez. Masque facial

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Exemples de masques nasaux, faciaux, buccal et narinaire

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64 • Que faire si le masque est mal adapté ou s’il y a des fuites ?

L’apprentissage pour placer correctement le masque sur votre visage demande en général du temps et de la patience. Toutefois, un masque mal positionné risque de créer une fuite de l’air qui va générer une diminution de la pression. Si cette pression devient trop faible, elle ne pourra plus forcer l’obstacle pour dégager l’accès aux voies respiratoires et l’effet positif de la PPC va se trouver réduit. Les fuites peuvent également provoquer un sifflement très désagréable qui peut vous réveiller, ou réveiller votre conjoint(e).

Pour bien placer votre masque, vous devez :– vous installer confortablement ;– vérifier que votre masque, les élastiques et le harnais ne sont pas abîmés ;– régler la longueur du harnais ou des élastiques en recherchant la meilleure étanchéité. Il ne sert à rien de trop les serrer, car au lieu d’améliorer l’étanchéité, vous risquez de créer des fuites ou de vous abîmer le nez.

Si vous avez des fuites d’air au niveau du masque, vérifiez :– que votre masque est bien positionné. Il peut être mal installé sur votre visage ou le harnais peut être mal réglé. Repositionnez-les avec attention et placez correctement le tuyau ;– que le masque ou le harnais ne sont abîmés ou trop vieux. Dans ce cas, il est nécessaire de les changer.

Si les fuites persistent, contactez votre prestataire qui cherchera les causes et vous proposera, le cas échéant, un autre masque, le but étant que vous suiviez au mieux votre traitement.

65 • Comment se fait l’entretien du masque ?

Un masque bien entretenu dure plus longtemps. Pour bien nettoyer votre masque préférez la simplicité : de l’eau et du savon de Marseille.

Frottez doucement les parties extérieures et intérieures du masque, puis rincez abondamment à l’eau courante. Essuyez-les avec un tissu propre ou avec un essuie-tout. À la fin de l’opération de nettoyage, votre masque doit être parfaitement sec.

Il ne faut jamais mettre votre masque en plein soleil ou dans un local trop chaud, cela pourrait le dégrader.

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66 • Quand dois-je utiliser la machine ?

Vous devez porter votre masque toutes les nuits pendant la totalité de votre sommeil, mais également au cours des siestes si vous dormez pendant celles-ci.

Le plus généralement, quatre heures par nuit sont un minimum pour que le traitement par pression positive continue soit efficace (voir question 23).

Branchez-le uniquement lorsque vous êtes en situation de dormir. Le fait de regarder la télévision ou de lire avec la machine allumée ne sert à rien et ne vous fera pas gagner du temps d’utilisation. La seule utilisation utile est celle qui s’effectue durant votre sommeil.

Pour que la ventilation soit efficace, votre bouche doit être fermée, sinon l’air envoyé par la machine va ressortir par la bouche et vous ne seriez plus dans les conditions garantissant le niveau de pression nécessaire à une bonne ventilation. De plus, cela provoquera un dessèchement anormal des voies respiratoires. C’est une des limites de la méthode, mais vous vous y ferez instinctivement.

67 • Au bout de combien de temps vais-je m’habituer à la machine ?

Il n’y a pas de règle. La plupart des patients s’habituent très vite, voire dès la première nuit. Le traitement par pression positive continue n’est absolument pas douloureux. Il peut être un peu gênant au début, car vous ne serez pas habitué à avoir un masque sur le nez, mais ce n’est pas plus désagréable que de porter des lunettes au début ou d’avoir de nouvelles chaussures.

Cependant, si au bout de quelques jours vous ne vous y faites pas, il ne faut pas rester sur un échec.

Si vous pensez qu’il s’agit d’un problème au niveau du masque ou de la machine (sur quel bouton appuyer ou comment marche la rampe de montée en pression…), vous devez contacter le personnel qui vous a installé l’appareillage. S’il s’agit d’un autre problème, contactez votre médecin.

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68 • Que se passe-t-il si je l’oublie une nuit ?

Si vous oubliez de mettre votre masque pendant une nuit, vous allez vous réveiller en ayant moins bien dormi que lorsque vous mettez votre machine. Si l’oubli est ponctuel, donc rare, sans doute aurez-vous simplement la sensation d’avoir mal dormi.

Si vous avez tendance à souvent oublier de mettre votre masque, vous n’êtes plus traité convenablement et les symptômes vont réapparaître. Dans ce cas, nous vous conseillons de discuter du problème avec votre technicien et votre médecin afin de chercher les causes de ces oublis.

La perspective de dormir moins bien fait que peu de patients oublient d’utiliser leur machine.

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69 • Que dois-je faire en cas de panne ?

En cas de problème à l’arrivée de l’air. Si vous avez l’impression de recevoir trop d’air ou pas assez, il peut s’agir :– d’un tuyau percé ;– d’un masque mal adapté ;– d’un mauvais branchement ;– d’un humidificateur mal serré ;– d’un problème de réglage. Si les paramètres de réglage ont bougé, ne les modifiez pas vous-même. Téléphonez au service technique de votre prestataire ou parlez-en à votre médecin.

En cas de suffocation ou d’étouffement. Si cette impression est ressentie au début du traitement, il s’agit le plus souvent d’une difficulté liée à la période d’adaptation. Rassurez-vous elle est de courte durée. Mais, cette impression peut également vouloir dire que la pression de votre machine n’est plus adaptée. Cela est souvent dû à une variation de poids. Dans ce cas, parlez-en à votre médecin.

En cas d’arrêt de la machine. Si votre appareil s’arrête brusquement pendant votre ventilation, ne vous inquiétez pas. Retirez votre masque et vérifiez d’abord qu’il ne s’agit pas d’une coupure de courant. Puis, regardez si vos branchements électriques sont bien faits. Si votre souci n’est pas résolu, téléphonez au service technique de votre prestataire, qui fonctionne 24 heures sur 24.

70 • Comment s’organise l’entretien et le contrôle de la machine ?

L’entretien doit toujours se faire avec la machine débranchée.

Pour nettoyer l’extérieur de la machine, utilisez un chiffon sec. Lavez le filtre à l’eau savonneuse et rincez-le soigneusement. Séchez-le bien avant de le remettre en place dans son logement. Nettoyez-le au moins une fois par semaine, plus si cela vous semble nécessaire. Pour le circuit, il est recommandé de faire un nettoyage régulier, une fois par mois ou plus si nécessaire. Nettoyez-le à l’eau savonneuse, rincez-le soigneusement, séchez-le et remettez-le en place sur la machine. Les humidificateurs doivent être nettoyés au moins une fois par semaine. Vérifiez le niveau d’eau tous les jours et faites l’appoint avec de l’eau déminéralisée ou faiblement minéralisée. Videz l’eau et renouvelez-la complètement au moins une fois par semaine.

Le contrat que vous avez passé avec l‘organisme prestataire qui vous loue le matériel comprend un contrôle et un entretien régulier de la machine, de l’humidificateur, du circuit et du masque, ainsi que du changement périodique des divers éléments (circuit filtres, masque…). Si, entre deux visites régulières, vous constatez que des éléments de votre machine sont abîmés (circuit percé, bruits anormaux de fuite par exemple), vous pouvez contacter le personnel spécialisé des prestataires pour qu’il vous le remplace (visite ou envoi) sans frais de votre part.

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71 • Comment s’organise le suivi médical ?

Tout traitement au long cours oblige un suivi médical systématique (consultations et examens médicaux) pour que le médecin puisse suivre l’évolution de votre maladie. Cela lui permet de vérifier dans le temps que le traitement reste bien adapté à votre état. Cela ne vous empêche pas de consulter votre médecin pour toutes autres problématiques de santé entre-temps.

En règle générale, les premières consultations ont lieu assez rapidement après l’installation de la machine et permettent :– de vérifier la bonne adaptation du masque et du harnais ;– d’adapter éventuellement au bout de plusieurs semaines d’utilisation la pression initialement prescrite ;– de prévenir ou de régler d’éventuels effets indésirables du traitement (conjonctivite, problèmes cutanés, etc.).

Par la suite et suivant les cas, le rythme des consultations se ralentit et les visites s’espacent (quelques consultations par an suffisent). Votre médecin connaît bien votre dossier médical, c’est avec lui que vous mettrez au point la périodicité des visites. En dehors de ces consultations programmées et si un événement médical vous inquiète, vous devez bien évidemment prendre rendez-vous avec votre médecin.

72 • Quels sont les éventuels désagréments liés au traitement et comment y remédier ?

En cas de nez bouché ou de nez qui coule (rhinite). D’abord consultez votre médecin traitant pour vérifier

qu’il ne s’agit pas d’un problème médical indépendant du traitement PPC. Une fois la cause médicale écartée et si ce désagrément est lié au traitement, un dispositif de filtration ou d’humidification pourra vous être proposé. Renseignez-vous auprès de votre prestataire.

Si vous avez les yeux qui piquent après une nuit de ventilation (conjonctivite).

C’est un signe de fuite d’air vers le haut (en direction des yeux). Revoyez la position du masque et le réglage du harnais. Si cela persiste, contactez le personnel de votre prestataire de service, qui vous aidera à régler ce problème.

En cas de sensation de ballonnement abdominal (aérophagie).

C’est peut-être la conséquence du passage d’une partie de l’air dans votre estomac. Revoyez ce problème avec votre médecin qui, suivant le cas, modifiera les réglages de votre appareil ou vous prescrira un traitement approprié. Essayez de dormir sur le côté et évitez l’alcool et le tabac le soir.

Si vous avez une impression de sécheresse dans la bouche.

Cela peut être dû au fait que vous dormiez la bouche ouverte. Parlez-en au technicien qui vous proposera soit une mentonnière, soit de changer votre masque nasal pour un autre de type buccal (voir question 63).

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L’air que vous respirez vous semble trop sec.Une solution existe : l’humidificateur. Ce petit appareil

électrique charge en humidité l’air que vous allez respirer et apporte un confort à votre sommeil. Si votre machine n’en comporte pas, contactez le technicien pour qu’il vous l’installe.

En cas de douleurs, d’irritations, voire de plaies aux points d’appui du masque.

Un masque ne doit pas blesser. Suivant le type de masque utilisé, les points d’appui sont différents. Des douleurs ou des irritations peuvent apparaître le souvent au niveau du haut du nez. Si ces douleurs persistent plusieurs nuits de suite, il ne faut pas les négliger. Parlez-en au personnel paramédical de votre prestataire ou consultez votre médecin.

Si vous avez le visage marqué au réveil.Vous avez certainement trop serré le harnais avant de

vous coucher. Faites attention lors de la prochaine utilisation. Si le harnais a perdu son élasticité, il faut le changer. Si l’empreinte exacte du masque demeure sur votre visage avec des rougeurs, œdèmes, etc., vous faites peut-être une allergie à la silicone. Consultez votre médecin. Si l’allergie est confirmée, il vous prescrira un masque fabriqué avec un autre matériau.

nez bouchéou rhinite

conjonctivite

aérophagie

bouche sèche

irritation ou marque sur le

visage

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Les autres traitements

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73 • Existe-t-il des alternatives à la pression positive continue ?

Bien que la pression positive continue soit le traitement de référence des apnées du sommeil, il existe des alternatives. Votre médecin peut les envisager au moment du diagnostic ou au cours du suivi. Elles vous sont généralement proposées si vous avez peu d’apnées ou si vous ne tolérez pas la PPC.

Le traitement positionnelCe traitement est proposé lorsque les apnées surviennent

uniquement ou essentiellement, lors de la position couchée sur le dos, la respiration étant quasiment normale sur le côté. Le traitement consiste alors à ne plus dormir sur le dos (voir question 74). Il peut être nécessaire de vérifier l’efficacité du dispositif sur le syndrome d’apnées du sommeil par un enregistrement de sommeil.

L’amaigrissementUne perte de poids, parfois importante, est souvent

nécessaire (voir questions 75 et 77). Une fois le poids désiré atteint, un enregistrement de contrôle permet de vérifier l’effet de l’amaigrissement sur les apnées. Le défi est souvent de maintenir ce nouveau poids, faute de quoi, les apnées réapparaissent.

L’orthèse d’avancée mandibulaireSi votre syndrome d’apnées du sommeil est modéré et

votre état dentaire correct, le port d’une orthèse d’avancée mandibulaire, peut éliminer le ronflement et les apnées. Il s’agit d’une goutière qui se porte sur les dents et qui avance la mâchoire inférieure en avant (voir question 78). Ce traitement n’étant pas efficace dans tous les cas, un enregistrement de contrôle est nécessaire après adaptation à l’orthèse.

Sevrage médicamenteuxLorsque votre médecin soupçonne que les médicaments

que vous prenez ou que l’alcool que vous ingérez le soir sont responsables de votre syndrome d’apnées du sommeil, il est indispensable d’arrêter ces substances. Un simple sevrage permet de vérifier l’effet de ces éléments sur vos apnées. En fonction de la sévérité des apnées et de la durée du sevrage, il peut être nécessaire de démarrer un traitement par PPC.

Amélioration de la respiration nasaleIl est rare que cette mesure permette à elle seule d’éliminer

totalement un ronflement ou des apnées. Néanmoins, rendre la respiration nasale plus facile peut diminuer leur sévérité ou rendre un traitement par PPC ou orthèse d’avancée mandibulaire plus confortable. Les moyens disponibles sont l’instillation intranasale de sérum hypertonique ou de corticoïdes, la mise en place la nuit d’un dilatateur narinaire externe (petite bande adhésive qui est collée sur la peau à l’extrémité du nez et qui écarte les narines), le redressement d’une cloison nasale déviée, etc.

La chirurgieEnfin, des méthodes de traitement chirurgical existent.

Leur efficacité limitée n’en font pas une alternative satisfaisante pour le traitement du SAS.

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74 • Je ne dois plus dormir sur le dos, comment m’en empêcher ?

Toute la difficulté est de trouver une solution pour ne pas revenir sur le dos durant la nuit. Car même en vous forçant à vous endormir sur le côté, vous allez inconsciemment vous retourner pendant le sommeil. Il faut donc rendre cette position inconfortable.

Vous pouvez par exemple installer trois balles de tennis dans le dos d’un tee-shirt, en face de la colonne vertébrale : une entre les omoplates, une au-dessus du bassin et une entre les deux. Ainsi si vous vous retournez pendant la nuit, la position sera désagréable et vous vous remettrez automatiquement sur le côté.

Il existe une orthèse dorsale étudiée actuellement à Poitiers et commercialisée.

Coudre des balles de tennis dans le dos de votre pyjama permet de ne pas dormir sur le dos

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75 • Maigrir est essentiel, mais comment puis-je faire ?

Avant tout, pour réussir à maigrir, il est impératif d’être motivé. L’espoir de pouvoir abandonner un traitement contraignant par pression positive continue est une bonne motivation. Il est impératif de mettre en place votre stratégie pour maigrir dans une période calme et stable. Il vaut mieux différer de quelques semaines ou de quelques mois des changements alimentaires ou la reprise d’une activité sportive plutôt que de les démarrer en plein préparatifs de départ en retraite ou de déménagement.

Faites trois repas par jour. Mangez à heures régulières, lentement, et en étant bien installé à table, sans radio ni télévision. Avant de commencer vos efforts, faites une sorte d’état des lieux. Pendant une semaine, notez scrupuleusement sur un carnet tout ce que vous mangez et buvez sans rien omettre. Indiquez l’heure, les conditions, la durée et la quantité de chaque prise alimentaire. Au bout d’une semaine, analysez votre journal de bord. Vous trouverez vraisemblablement quelques changements à faire. Essayez de diminuer les portions et ne vous resservez pas. Le grignotage est à proscrire. Si vous avez régulièrement un coup de barre, prévoyez de faire une pause goûter, en évitant les sucres et les graisses. Si vous grignotez parce que vous vous ennuyez ou pour vous détendre, buvez un verre d’eau, faites des étirements ou faites une pause dans votre activité.

Le plus grand défi du régime consiste à ne pas reprendre le poids perdu. Ces changements doivent par conséquent être définitifs, à vie. Continuez à manger de tout et ne refusez pas une invitation à déjeuner sous prétexte que vous êtes au régime. Les régimes restrictifs et sévères, même

transitoires, sauf sous la surveillance d’un spécialiste, ne doivent pas être envisagés.

En cas d’obésité, d’essais multiples et infructueux de régimes, de contraintes pratiques particulières (travail de nuit, VRP, etc.), de diabète associé, etc., mieux vaut prendre d’emblée contact avec un(e) diététicien(ne) ou un médecin nutritionniste. Parlez-en à votre médecin traitant, il vous conseillera et, suivant votre situation, pourra vous diriger vers le professionnel qui convient (voir question 77).

Il est par ailleurs nécessaire d’augmenter vos activités physiques. La marche reste l’activité physique idéale. Elle convient quasiment à tout le monde. Elle peut se faire partout et tous les jours et ne demande pas d’équipement coûteux. L’idéal est d’arriver progressivement à trente minutes de marche rapide chaque jour. Après 40 ans, si vous souhaitez démarrer une activité sportive autre que la marche, parlez-en à votre médecin traitant. Il jugera s’il est nécessaire de réaliser un électrocardiogramme (ECG), voire une épreuve d’effort avant de commencer.

Pour mettre toutes les chances de votre côté, impliquez les membres de votre famille dans votre démarche. Le bénéfice d’une perte de poids ne se limite pas à l’amélioration du ronflement et des apnées du sommeil. Il est aussi important pour votre système cardio-vasculaire, vos articulations, votre système endocrinien, etc. Une fois le poids désiré atteint, il est nécessaire de contrôler l’effet de l’amaigrissement sur les apnées par un enregistrement nocturne.

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76 • Qu’est-ce qu’un régime hypocalorique ?

Pour fonctionner, l’organisme a besoin d’un certain nombre de calories. Ce qui n’est pas dépensé sous forme de chaleur ou de travail est alors stocké, principalement sous forme de graisse. Le régime hypocalorique est le seul régime qui permet de perdre du poids de façon significative et durable.

Son principe consiste à :– diminuer l’apport quotidien en calories (restreindre la quantité d’aliments) ou augmenter les dépenses (pratique d’un exercice physique), de sorte que l’organisme puise dans ses réserves pour sa consommation habituelle d’énergie ;– respecter l’équilibre entre les trois nutriments (protides, glucides et lipides) nécessaires à l’organisme et résultant de la dégradation des aliments.

L’organisme a besoin d’un apport énergétique équilibré de trois composants :– les glucides (sucres) trouvés dans les sucres, le miel, les pâtisseries, la confiture, la confiserie, etc. Ils ont un rôle énergétique pour l’organisme. Absorbés en excès, ils sont mis en réserve sous forme de graisse ;– les protides, trouvés dans la viande, le poisson, le lait, le fromage, les œufs, mais aussi dans le pain, les céréales, les légumes secs, etc. Ils sont indispensables pour la reconstitution des cellules de l’organisme et jouent un rôle important dans la constitution des muscles. Les protéines d’origine animale sont mieux utilisées par l’organisme que les protéines d’origine végétale ;– les lipides (graisses), présents dans le beurre, la margarine, les huiles, la viande. Ils sont, avant tout, source d’énergie, mais servent également à véhiculer certaines vitamines solubles dans les graisses (vitamines A-D-E-K).

Dans l’alimentation, il faut aussi mentionner l’apport en vitamines, en sels minéraux et en oligoéléments qui n’apportent pas d’énergie, mais ont des rôles spécifiques très importants. Les sels minéraux sont indispensables à l’organisme. Le calcium (lait, fromage, yaourts, etc.) l’est pour son rôle dans la construction des os. Le fer (foie de veau ou de génisse, viande, légumes secs) aide à la fixation de l’oxygène et à la défense contre les microbes. Les vitamines ne sont pas produites par l’organisme et doivent donc être trouvées directement dans l’alimentation. Chacune a un rôle particulier et leur diversité oblige à une alimentation variée.

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77 • Puis-je me faire aider pour maigrir et par qui ?

Plusieurs professionnels peuvent vous aider et assurer un suivi au long cours. Votre médecin traitant est le premier interlocuteur que vous devez solliciter. Il vous conseillera et, suivant votre situation, pourra vous diriger vers le professionnel qui convient : diététicien ou nutritionniste.

Le diététicien est un professionnel, spécialisé dans le domaine de la nutrition. Il travaille le plus souvent en équipe avec d’autres professionnels (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes…), dans des établissements de soins. À partir de directives médicales, en tenant compte de vos habitudes alimentaires, mais aussi de votre âge et de vos impératifs professionnels, il vous donne un certain nombre de conseils pratiques pour la mise au point d’un régime adapté. Il est à même de prendre en compte les difficultés que vous rencontrez dans le suivi de votre régime, de l’adapter si besoin est, de comprendre les contraintes que cela représente et donc de vous apporter le soutien nécessaire. Les diététiciens sont généralement salariés des établissements de soins. Toutefois, quelques rares diététiciens exercent dans le secteur libéral. Dans ce cas, vous payez la prestation et ne pouvez pas vous faire rembourser par l’Assurance-maladie.

En France, il n’existe pas de médecins exclusivement spécialisés dans la nutrition. Certains sont plus spécialement concernés par cette question : les nutritionnistes. Ce sont ceux qui s’occupent du diabète et des glandes endocrines. À ce titre, ils sont les professionnels privilégiés pour vous aider dans un régime amaigrissant. Certains de ces spécialistes travaillent dans des établissements de soins, mais la plupart exercent dans le secteur libéral. Dans tous les cas, qu’il s’agisse de prestations comprises dans le prix de journée

ou de consultations médicales, l’Assurance-maladie et les assurances complémentaires prennent en charge ce suivi médical.

Quelques établissements de soins (cliniques et services hospitaliers) sont spécialisés dans la prise en charge de personnes, présentant une surcharge pondérale, désireuses de suivre un régime hypocalorique. Une hospitalisation de quelques semaines dans ce type d’établissement peut faciliter la mise en place d’un tel régime en :– vous formant aux règles de diététique ;– revoyant avec vous vos habitudes alimentaires ;– vous apportant le soutien psychologique dont vous pouvez avoir besoin.

La prise en charge des frais se fait après accord du médecin conseil de l’Assurance-maladie sur présentation d’une demande préalable établie par votre médecin traitant.

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Exemple d’orthèse d’avancée mandibulaire

78 • Qu’est-ce qu’une orthèse d’avancée mandibulaire ?

Une orthèse d’avancée mandibulaire (souvent appelée à tort prothèse d’avancée mandibulaire) est une goutière qui se porte sur les dents durant le sommeil pour bloquer la mâchoire inférieure en position avancée. Lorsque la mâchoire inférieure est placée dans cette position, le diamètre de la gorge augmente sensiblement et les parois deviennent légèrement plus rigides. Cela contribue à diminuer, voire éliminer, les ronflements et les apnées. L’orthèse peut être une bonne alternative à la PPC si votre cas s’y prête.

Tout comme la pression positive continue, il ne s’agit pas d’un traitement qui guérit les apnées ou le ronflement. Afin d’éviter les complications dentaires et articulaires, seules les personnes présentant un bon état dentaire et des articulations temporo-mandibulaires saines peuvent bénéficier d’une orthèse. Un examen par un chirurgien-dentiste spécialisé ou un orthodontiste, ainsi qu’une radio panoramique des dents permettent de confirmer qu’il n’y a pas de contre-indication. Si vous êtes jeune avec une corpulence normale, une mâchoire inférieure légèrement en arrière, et atteint d’un ronflement simple ou d’un SAS modéré, vous avez de bonnes chances que vos symptômes s’améliorent avec le port d’une orthèse.

Il est indispensable de vérifier la disparition ou l’amélioration des apnées par un enregistrement de contrôle, après quelques semaines d’adaptation, puis environ tous les ans. Le suivi médical d’un traitement par orthèse est indispensable, il associe le pneumologue, le chirurgien-dentiste et le prothésiste.

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79 • Existe-t-il plusieurs modèles d’orthèses ?

Les orthèses sont confectionnées sur mesure par un chirurgien-dentiste et un prothésiste. Plusieurs types d’orthèses existent, ils sont tous basés sur le même principe d’avancement de la mâchoire. Certaines orthèses sont articulées, d’autres permettent de respirer par la bouche. Il existe des orthèses plus ou moins prêtes à l’emploi, disponibles en pharmacie ou sur Internet sans prescription médicale. Nous vous les déconseillons, car vous vous exposez à un risque médical, puisqu’il n’y a pas de suivi médical. Les contre-indications ne sont pas recherchées et l’efficacité n’est pas contrôlée.

Le coût d’une orthèse sur mesure varie d’un praticien à l’autre. Il est en moyenne de 300 euros. Plusieurs orthèses sont prises en charge par l’Assurance-maladie depuis le 31 octobre 2008. Vous pouvez voir la liste des produits et des prestations remboursés sur le Journal officiel (JORF n° 0255). Certaines mutuelles prennent également en charge une partie du coût.

Lorsque les contre-indications sont respectées, le port de l’orthèse entraîne certains effets indésirables. Au début de l’utilisation, vous pouvez ressentir une hypersalivation, un inconfort dans les muscles des mâchoires et une fausse sensation d’avoir la mâchoire ou les dents déplacées le matin au réveil. Ces inconvénients disparaissent généralement après quelques semaines d’utilisation. À long terme, le port de l’orthèse peut entraîner une modification de la position des dents ou des anomalies des articulations temporo-mandibulaires, pouvant nécessiter l’arrêt du traitement. À l’avenir, les modèles d’orthèses sont amenés à se multiplier.

80 • Mon pharmacien peut-il me proposer des traitements ou des aides sans ordonnance ?

Le comptoir des pharmacies regorge désormais de traitements anti-ronflement. Ils sont vendus sans ordonnance et leur prix est souvent élevé.

Il s’agit de solutions huileuses à vaporiser dans le pharynx, de médicaments homéopathiques ou de bracelets qui promettent des nuits silencieuses. Ces traitements n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité par des essais cliniques (voir question 106). Méfiez-vous des nombreux produits inefficaces et dangereux vendus en pharmacie et sur Internet. Évitez ces traitements anti-ronflement, ils ne doivent en aucun cas être utilisés pour traiter un syndrome d’apnées du sommeil.

En revanche, le pharmacien peut vous proposer des traitements complémentaires très utiles :– un sérum physiologique en cas de sécheresse nasale liée à un traitement par PPC ;– un sérum hypertonique ou dilatateur narinaire en cas de congestion nasale ;– des traitements sédatifs par homéopathie ou phytothérapie en cas de difficultés d’endormissement.

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81 • Existe-t-il des solutions chirurgicales ?

Depuis une trentaine d’années, les chercheurs tentent de mettre au point des solutions chirurgicales radicales permettant de guérir les ronflements ou les syndromes d’apnées du sommeil. Modifier l’anatomie des régions concernées a pour objectif de traiter soit le ronflement, soit le syndrome d’apnées du sommeil.

Plusieurs types de chirurgies existent :– l’ablation d’une partie du voile du palais et de la luette (voir question 83) ;– l’ablation des amygdales (seule ou en même temps que le voile et la luette) ;– la résection d’une partie de la langue ;– l’avancement du maxillaire (mâchoire) inférieur et d’autres techniques (voir question 82).

À l’heure actuelle, la recommandation des experts pour le traitement du syndrome d’apnées du sommeil est de réserver la chirurgie à des cas très particuliers. L’efficacité reste médiocre et les effets indésirables postopératoires ne sont pas négligeables.

L’efficacité des techniques chirurgicales sur le ronflement est meilleure avec environ 40 à 50 % de résultats satisfaisants.

82 • Qu’est-ce que la chirurgie maxillo-faciale ?

Les interventions les plus courantes dans le but de guérir le syndrome d’apnées du sommeil sont l’ostéotomie maxillaire d’avancée et l’ostéotomie bimaxillaire d’avancée. Elles consistent à avancer chirurgicalement le maxillaire inférieur, ou les deux maxillaires.

En déplaçant vers l’avant le ou les maxillaire(s) et les tissus qui y sont attachés, une augmentation du calibre de la gorge s’effectue et permet d’améliorer le passage de l’air au cours du sommeil. Cette intervention peut aussi avoir des bénéfices orthodontiques et esthétiques. Son efficacité est relativement bonne, mais il s’agit d’une intervention lourde, réalisée à l’hôpital, qui doit être discutée au cas par cas. Elle est généralement réservée aux personnes atteintes d’un syndrome d’apnées du sommeil sévère après échec de la PPC ou à des sujets jeunes, mais elle modifie le visage et le squelette. Il s’agit d’une modification importante.

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83 • Qu’est-ce que la chirurgie du voile ?

En cas d’obstruction du pharynx par un voile et une luette épaissis, et éventuellement par des amygdales hypertrophiées, il est possible d’effectuer une chirurgie pour guérir le ronflement ou le syndrome d’apnées du sommeil.

La chirurgie du voile (uvulo-palato-pharyngo-plastie ou UPPP) consiste à pratiquer sous anesthésie générale,

l’ablation d’une partie du voile du palais et de la luette. L’ablation des amygdales y est souvent associée. Il s’agit d’une intervention douloureuse, quelle que soit la modalité (chirurgie classique, laser ou radiofréquence), réalisée à l’hôpital ou en clinique. L’efficacité est très moyenne, voire nulle dans le cas du syndrome d’apnées du sommeil et est à déconseiller car il existe des effets secondaires. L’ablation de la luette peut amener des fausses routes alimentaires.

Chirurgie du voile du palais

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84 • Qu’est-ce qu’une intervention par radiofréquence ?

La radiofréquence est une technique qui consiste à chauffer et détruire un tissu anormal ou en excès par l’application d’un faisceau d’ondes électromagnétiques à haute fréquence. Cette technique a des applications multiples en médecine (en particulier en cardiologie).

La somnoplastie par radiofréquence consiste à détruire les tissus en excès du voile du palais qui se rétractent au cours de la cicatrisation. Plusieurs séances sont souvent nécessaires. Comme l’intervention au laser, elle ne nécessite qu’une anesthésie locale. Elle semble moins douloureuse et le risque hémorragique est moindre qu’avec les interventions classiques ou au laser. En revanche, son efficacité sur le ronflement et les apnées modérées reste à démontrer de manière rigoureuse.

85 • À quoi sert le laser ?

Les interventions au laser permettent de simplifier l’intervention chirurgicale sur le voile du palais. Au lieu d’utiliser une lame de bistouri, le chirurgien utilise un faisceau laser pour enlever les tissus. Cela rend l’intervention et les suites un peu moins douloureuses, et les résultats sont comparables. L’opération peut ainsi être réalisée sous anesthésie locale et en hospitalisation de jour.

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86 • Quels sont les risques de la chirurgie ?

Toute anesthésie générale comporte un risque qui ne doit pas être sous-estimé (voir question 87). Chez les sujets apnéiques, ce risque peut même être augmenté. Ces interventions s’accompagnent fréquemment d’un œdème des voies aériennes qui peut aggraver les apnées. De plus, après le réveil, les médicaments nécessaires à l’anesthésie sont encore présents dans l’organisme et ont tendance à aggraver les apnées. Les conditions sont donc réunies pour que les apnées soient plus fréquentes et plus prolongées immédiatement après l’opération. Des accidents postopératoires graves ont d’ailleurs été décrits.

La chirurgie maxillo-faciale modifie de manière très marquée les traits du visage. Si cela est parfois le but de l’intervention, ce changement de physionomie peut être psychologiquement traumatisant pour vous et votre entourage.

En ce qui concerne la chirurgie du voile, il est souvent très difficile pour la personne, qui reste apnéique malgré l’intervention, d’utiliser une PPC en raison de fuites buccales importantes. Le voile du palais ne joue plus son rôle de clapet pour empêcher l’air insufflé par l’appareil de ressortir par la bouche. Cette chirurgie manque d’efficacité dans le traitement du syndrome d’apnées du sommeil.

Si un échec de la chirurgie n’a pas grande importance dans le cas d’un ronflement simple, il en va autrement pour des apnées sévères. Le patient ne maintient pas nécessairement le suivi avec son pneumologue, car il pense souvent être guéri définitivement (d’autant que le ronflement peut être diminué). Or les apnées sont toujours présentes et exposent le patient à des conséquences (voir questions 41, 42 et 43).

87 • Quelles précautions dois-je prendre avant une opération chirurgicale ?

Si vous souffrez d’apnées du sommeil, il est indispensable de le mentionner à l’anesthésiste et de lui en préciser la sévérité ainsi que le traitement que vous suivez. En effet, en cas d’anesthésie générale, les anesthésiants utilisés pour vous endormir ont pour effet de diminuer le tonus de vos muscles, y compris les muscles pharyngés. Cela va donc aggraver les apnées. Ces substances ont aussi souvent pour effet de diminuer les réactions du cerveau. Les micro-éveils qui surviennent à la fin des apnées sont alors retardés et les apnées sont donc plus longues (voir question 36). Il est donc indispensable que l’équipe médicale et paramédicale soit au courant de votre maladie afin d’organiser la surveillance postopératoire.

L’utilisation de la PPC est nécessaire en salle de réveil. Pensez à apporter votre appareil car il est rare que les services en disposent. Si vous êtes traité avec une orthèse d’avancée mandibulaire, emportez-la avec vous, mais faites-y extrêmement attention, ce dispositif de petite taille se perd facilement.

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La vie quotidienne

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88 • Quel est le retentissement psychologique de l’annonce du diagnostic ?

L’annonce du diagnostic du syndrome d’apnées du sommeil et surtout le traitement par PPC sont en général très mal ressentis. Les prestataires qui fournissent le matériel proposent des réunions d’information et de discussion. Ce sont de précieux lieux d’échanges où vous pouvez parler de vos problèmes avec d’autres personnes dans la même situation que vous. La façon dont ils abordent la maladie, leurs traitements (par exemple le masque ou la machine), le regard de leur famille ou de leurs collègues de travail, peuvent vous apporter des pistes pour remédier à vos difficultés.

Enfin, si ces rencontres en public ne vous conviennent pas, sachez que les techniciens, le personnel paramédical, le médecin généraliste ou le spécialiste forment une équipe autour de vous, à l’écoute de vos préoccupations même des plus banales.

De plus, l’accompagnement par un malade ayant bien résolu toutes les problématiques peut vous être d’une aide précieuse. Il pourra vous accompagner en partenariat avec d’autres intervenants.

89 • À qui parler de mes soucis ?

Le cafard, les angoisses, la peur de craquer sont des soucis dont il faut parler, à votre famille d’abord mais plus encore à votre médecin traitant, en n’oubliant jamais de parler de votre sommeil.

S’il s’avère que vous avez des apnées du sommeil, ces soucis sont sans doute dus au mauvais sommeil. Avec le traitement efficace des apnées, ils doivent disparaître. Si ce n’est pas le cas, le traitement n’est peut-être pas optimal. Les professionnels de santé qui vous suivent au cours de votre traitement seront à même aussi de vous orienter vers les bons intervenants.

Les prestataires qui vous fournissent le matériel proposent aux personnes traitées par PPC des réunions d’information et de discussion qui sont de précieux lieux d’échanges.

Enfin, des associations de patients existent dans la plupart des régions. Elles peuvent vous donner des conseils (juridiques, médicaux, sociaux…). Elles effectuent en général des réunions ou des conférences et publient des bulletins d’informations.

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90 • Quel est le retentissement du SAS sur la vie quotidienne ?

Le retentissement n’est pas le même si vous êtes sous traitement ou non. Avant la mise sous PPC, votre sommeil n’étant pas de bonne qualité, vous êtes fatigué(e) dans la journée et cela peut avoir des conséquences sur votre activité de tous les jours.

Vous avez du mal à lire ou à retenir des informations. Vous pouvez également avoir des troubles de l’attention ou de la concentration et vous avez du mal à vous intéresser aux conversations. Cela rend complexe votre vie professionnelle, tout particulièrement si vous êtes amené(e) à conduire (voir questions 91 et 93). Même les loisirs ne sont plus appréciés (visites chez des amis, séance de cinéma, etc.). Vous vous endormez en lisant ou en regardant la télévision. Vous n’avez pas envie de jouer avec vos enfants ou de faire un peu d’activité, même les tâches ménagères sont insurmontables.

Comme vous êtes fatigué(e), votre libido est en baisse et vous avez tendance à ne plus avoir de vie sexuelle (voir question 94). Durant la nuit, vos ronflements empêchent votre conjoint(e) de dormir et vos apnées la (le) maintiennent éveillé(e) dans la « crainte ».

Lorsque vous êtes sous traitement, les signes cités ci-dessus disparaissent petit à petit.

Avec l’énergie qui revient, votre qualité de vie s’en trouve bouleversée et tout ce qui vous paraissait épuisant (sport, jardin…), infaisable (ménage, courses, bricolage…), inutile (se maquiller, changer de garde-robe…) reprend sa place dans votre vie. Des collègues de travail, des connaissances vous ont parlé de ces changements opérés pour eux. Pour

vous aussi, c’est un but à atteindre et une excellente raison de poursuivre ce traitement.

La vie normale reprend et tout redevient possible. Seule la machine peut encore être un souci pour votre conjoint(e), qui peut avoir du mal à s’habituer au bruit.

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91 • Quel est le retentissement sur la vie professionnelle ?

Avant le traitement du syndrome d’apnées du sommeil, le manque de vigilance, l’inattention, la fatigue et le manque d’énergie peuvent avoir un impact négatif sur votre vie professionnelle, surtout chez les travailleurs en horaires atypiques (travail de nuit, travail posté, etc.). Cela peut s’avérer particulièrement risqué pour les conducteurs professionnels ou en cas de maniement d’objets ou de substances dangereuses. Dans certains cas, le médecin peut être amené à prescrire un arrêt de travail, en attendant que le traitement soit mis en place et améliore les symptômes.

Une fois le traitement mis en route, les symptômes liés au SAS vont tendre à disparaître et n’auront plus de retentissement sur votre vie professionnelle. Néanmoins, les effets d’une trop courte durée de sommeil ou du travail posté, eux, ne seront pas éliminés par le traitement des apnées.

Dans le cas particulier du travail de nuit, chez certaines personnes sous PPC, le sommeil plus léger du matin peut être perturbé par le port du masque ou le bruit de la machine, avec un risque d’insomnie. De plus, les troubles du sommeil chroniques sont, du moins en théorie, une contre-indication au travail de nuit. La décision de demander un changement de poste ou d’opter pour une reconversion dépend d’une discussion aprofondie entre le médecin du travail, le pneumologue, le médecin traitant et vous-même.

Dans le cas particulier du conducteur professionnel (chauffeur de poids lourds, cars, ambulances, taxis, etc.), un arrêt de travail est prescrit tant que vous êtes somnolent (voir question 93). La reprise du travail n’est possible qu’après un

test de maintien de l’éveil avec un résultat normal (voir question 52). Ensuite, un test annuel est programmé pour attester de vos bonnes capacités de vigilance. Le médecin du travail vous demande de présenter régulièrement le relevé d’observance du traitement par PPC fourni par le prestataire d’assistance respiratoire à domicile.

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92 • Dois-je informer mon employeur ou mes collègues de ma maladie ?

Vous n’êtes pas obligé(e) d’informer votre employeur de la nature de votre maladie. Ce sont les services de médecine du travail qui sont compétents pour la prise en compte des problèmes de santé dans le cadre du travail. C’est donc avec ces médecins que vous pouvez discuter de votre maladie, de votre traitement et de votre poste de travail.

Il faut savoir distinguer l’aptitude au travail de l’aptitude au poste de travail. Dans le cas où vous conduisez dans le cadre de votre emploi et si vous êtes somnolent, la loi vous fait obligation d’informer le médecin de la Commission de permis de conduire de votre état (voir question 93). En cas de difficultés pour une reprise d’activité, des contacts entre votre médecin du travail et votre pneumologue ou votre médecin traitant sont possibles et souhaitables. Un dispositif de reclassement professionnel est prévu dans certaines situations. Il sera parfois utile de demander une reconnaissance de travailleur handicapé auprès de la Maison départementale du handicap (MDPH). Vous pouvez obtenir des renseignements auprès des services sociaux spécialisés (voir la liste des produits et prestations remboursés dite LPP).

93 • Puis-je conduire sans problème ?

Certaines personnes souffrant d’un syndrome d’apnées du sommeil n’ont aucune difficulté à rester éveillées, attentives et concentrées au volant. D’autres personnes au contraire sont somnolentes et ont du mal à se concentrer. Particulièrement au cours d’une tâche complexe, comme la conduite en ville, ou monotone, comme la conduite sur autoroute. Leur risque d’accident de la voie publique est multiplié par sept. Cela n’est pas propre au syndrome d’apnées du sommeil et se rencontre quelle que soit la cause de la somnolence.

En France, le rôle du médecin se limite à vous informer clairement des risques encourus, mais la décision de ne pas prendre le volant relève de votre seule responsabilité. Rappelons que « nul n’est censé ignorer la loi ». Or, la loi impose clairement aux sujets somnolents de s’abstenir de conduire et d’informer la Commission des permis de conduire de la situation (arrêté du 21 décembre 2005 publié au Journal Officiel).

Contrairement à d’autres maladies, cette interdiction de conduite est temporaire. Le traitement du syndrome d’apnées du sommeil élimine la somnolence et après avis du médecin spécialiste, vous pouvez reprendre le volant. Il peut être amené à prescrire un test de vigilance avant de statuer.

Pour les conducteurs du groupe lourd (permis C, D, EC et ED : poids lourds, cars, ambulances, taxis, etc.), le médecin traitant, le médecin spécialiste ou le médecin du travail peut être amené à prescrire un arrêt de travail tant que persiste la somnolence.

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D’autre part, il appartient au conducteur professionnel, à l’occasion des visites médicales systématiques avec le médecin du travail ou le médecin de la Commission des permis de conduire, d’informer le médecin de l’existence d’un syndrome d’apnées du sommeil. Si besoin, il doit fournir les éléments permettant de statuer sur la capacité à conduire (compte rendu du médecin spécialiste du sommeil, résultats des tests, relevé d’utilisation de la machine de PPC, etc.).

Pour les conducteurs du groupe lourd, la législation actuelle impose au médecin spécialiste du sommeil de faire réaliser un test de maintien de l’éveil en laboratoire (voir question 52) après un mois de traitement puis de manière annuelle ou biannuelle. Sur la base des résultats de ce test et de l’avis du spécialiste, le médecin du travail décidera de l’aptitude au poste de travail. Le spécialiste qui vous suit vous remettra les éléments du dossier mais, sauf demande de votre part, ne les communiquera pas directement au médecin du travail.

Les restrictions à la conduite ne sont en aucun cas une brimade. Elles découlent de données scientifiques accumulées par les médecins du sommeil et les spécialistes de la Sécurité routière depuis plus de trente ans. Il vous est souvent difficile de juger objectivement de vos capacités de vigilance et d’attention, et il est donc important de faire confiance à votre médecin.

94 • Le SAS a des répercussions sur ma sexualité, que puis-je faire ?

Avant le traitement, une diminution de la libido ou une impuissance n’est pas exceptionnelle. Cela est dû à la fois à la somnolence, au trouble de l’humeur fréquent et aux conséquences directes des apnées sur le système cardio-vasculaire. Le ronflement sonore ou la crainte des apnées peut aussi faire fuir votre conjoint(e) vers une autre chambre ou le canapé du salon.

Une fois le traitement mis en route, les troubles de la sexualité vont disparaître, s’ils étaient bien dus au SAS. Après une période d’adaptation, le faible bruit de la machine est généralement bien accepté par le (la) conjoint(e).

Les problèmes sexuels peuvent être d’origine complexe ou multiple et ne se résolvent pas toujours d’un coup. Il faut parfois faire preuve de patience. Les traitements médicamenteux peuvent aussi avoir des répercussions sur la sexualité.

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96 • Le traitement par PPC me gêne pour dormir, que puis-je faire ?

Tout changement dans nos habitudes nous dérange. Au début, le traitement par PPC est source de désagrément. Le masque sur le visage, le harnais, le bruit, même léger, de la machine pour vous comme pour votre conjoint(e) ou l’idée d’avoir un traitement pour longtemps sont autant de raisons qui peuvent perturber l’endormissement et le sommeil. Patience et persévérance sont les maîtres mots.

Vous allez vous habituer plus ou moins rapidement à tous ces changements. Mettre le masque deviendra une habitude comme une autre, le bruit de la machine passera inaperçu et le bénéfice ressenti vous incitera à utiliser votre machine toutes les nuits. Néanmoins, si les troubles persistent, il faut prendre l’avis du prestataire ou de votre médecin.

95 • Malgré mon traitement je continue de ronfler, que dois-je faire ?

Si vous êtes traité par PPC ou avec une orthèse d’avancée mandibulaire, il n’est pas normal que vous continuiez à ronfler. Il convient d’en parler à votre médecin et au professionnel de santé qui vous suit. Cela est vraisemblablement le signe que le niveau de pression ou l’avancée mandibulaire est insuffisant(e). Cela peut également être dû à une prise de poids. Votre médecin prescrira sans doute un nouvel enregistrement de sommeil pour clarifier les choses avant de recommander une augmentation de pression, une perte de poids, voire un traitement par PPC si vous êtes traité par orthèse.

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98 • Quelle activité physique puis-je pratiquer ?

Une activité physique régulière est recommandée dans le cas d’un surpoids, en complément d’aménagements diététiques. Elle permet aussi souvent d’avoir un sommeil de meilleure qualité tant qu’elle n’est pas pratiquée trop tardivement dans la journée.

Quel que soit votre poids, l’activité physique est recommandée, comme à tout un chacun. Pour cela, nous vous conseillons chaque jour de marcher ou de prendre le vélo pour aller au travail ou pour faire vos courses. Durant la semaine, vous pouvez faire de la danse, de la gymnastique douce, du taî-chi chuan, de la gymnastique aquatique, du yoga… Durant le week-end, profitez-en pour faire des promenades, des randonnées, ou même du jardinage.

À vous de choisir ce qui vous fait envie et que vous ne pratiquiez plus avant par manque d’entrain ou pour cause de fatigue. Les activités de plein air, en salle ou en piscine, sont très bonnes pourvu qu’elles soient pratiquées de façon régulière et qu’elles procurent du plaisir. La profonde satisfaction d’en avoir envie et à nouveau de bouger comme les autres est une raison de plus de poursuivre le traitement.

97 • Dois-je définitivement supprimer l’alcool ?

Indépendamment des considérations qui s’appliquent à tout le monde (apport calorique important, risque de dépendance, de pathologie hépatique, etc.), l’alcool est déconseillé dans les apnées du sommeil et en cas de ronflement car il accentue la baisse du tonus musculaire des muscles de la gorge. De plus, la consommation d’alcool perturbe le sommeil (sommeil plus léger, réveils fréquents). Si l’arrêt total et définitif de l’alcool n’est pas une obligation, la plus grande modération est de mise, en particulier dans la soirée.

Chez les personnes apnéiques traitées par PPC, une prise modérée d’alcool dans la soirée ne s’accompagne pas d’une réapparition des apnées. Néanmoins, les effets néfastes sur le sommeil peuvent être présents.

Chez les personnes traitées par orthèse d’avancée mandibulaire, il est possible qu’une prise d’alcool dans la soirée rende l’orthèse moins efficace la nuit suivante.

Si vous devez prendre la route le lendemain matin ou si vous avez une journée chargée en perspective, ne buvez pas d’alcool la veille au soir afin d’être au meilleur de votre forme.

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99 • Je dois me déplacer, est-ce possible ?

Un traitement par pression positive continue du syndrome d’apnées du sommeil ne doit pas vous empêcher de vous déplacer, quel que soit le motif de votre déplacement (travail, vacances, réunion familiale ou week-end). Oui, vous pouvez partir en vacances, en France ou à l’étranger, mais renseignez-vous sur les différentes démarches nécessaires (voir question 100).

Vous devez tout prendre (machine ou orthèse) afin d’avoir un bon sommeil pendant vos vacances. Sans cela, les symptômes réapparaîtraient et le plaisir que vous pouvez retirer de ce déplacement serait gâché. Les rares endroits problématiques sont ceux dépourvus d’alimentation électrique. Des solutions avec chargement sur batteries sont possibles. Renseignez-vous auprès de votre prestataire de service qui vous fournira toutes les indications utiles.

Dans ce cas ou pour de brefs déplacements, l’orthèse d’avancée mandibulaire peut être une alternative. Elle n’est cependant pas adaptée à tous et doit être faite sur mesure (voir question 78). Au cours de vos déplacements, faites très attention à votre orthèse qui se perd plus facilement qu’un appareil de PPC.

Si vous partez à l’étranger, renseignez-vous sur le format des prises électriques, même en Europe. Et surtout, demandez au prestataire qui vous équipe un certificat de dédouanement pour pouvoir circuler avec votre machine.

100 • Quelles sont les démarches à faire pour le transport du matériel ?

Il faut veiller à prévoir et organiser vos déplacements de manière à pouvoir emporter avec vous votre machine, votre masque et tous les accessoires. Suivant le mode de transport utilisé, cela sera plus ou moins facile. Vous devez connaître la procédure à suivre en cas de pannes de la machine ou d’autres incidents liés au masque ou au circuit, en cas de vol ou d’accident. Votre prestataire peut vous être utile lors d’un voyage prolongé dans une région autre que celle de votre résidence habituelle.

Les associations régionales dans la fédération Antadir sont regroupées au sein d’un réseau de Sard (service d’assistance respiratoire à domicile). Ce réseau couvre presque la totalité du territoire français (métropole et Dom-Tom). D’autres prestataires se sont aussi regroupés pour s’entraider. Il vous sera possible de retrouver les mêmes prestations de dépannage en vous adressant au prestataire conseil de l’endroit où vous résiderez. Les modalités de signalement des déplacements varient suivant chaque prestataire, mais le principe reste le même pour tous.

Quand vous êtes amené à vous déplacer avec votre traitement, contactez votre prestataire, en lui précisant :– les dates et la durée de votre déplacement ;– le lieu de résidence (adresse et téléphone) ;– le matériel que vous emportez ;– demandez-lui aussi les coordonnées du prestataire d’accueil correspondant à votre lieu de séjour.

Pour un voyage en voiture.Le véhicule reste le moyen le plus simple de se déplacer avec

le matériel. Vous pourrez aisément transporter la machine, le

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masque et les autres accessoires. Veillez simplement à bien disposer votre machine pour la protéger des chocs. Certains appareils peuvent être branchés sur l’allume-cigare grâce à un raccord particulier (renseignez-vous auprès de votre prestataire).

Pour un voyage en train.Les difficultés résident dans le fait que le matériel PPC

s’ajoute à vos bagages habituels. Mais les appareils sont de plus en plus petits et livrés avec des sacoches discrètes. Il est recommandé de garder votre matériel avec vous. La SNCF dispose d’un service payant qui permet de faire prendre vos bagages à votre domicile avant votre départ. Vous les retrouvez dans votre wagon, à la place que vous avez réservée. Ce service permet de voyager en toute tranquillité et sans fatigue. Renseignez-vous auprès de la SNCF.

Pour un voyage en avion.Lors de l’enregistrement des bagages, vous devez

présenter ceux qui doivent être mis dans la soute de l’avion. Nous vous recommandons de garder la machine de PPC, les accessoires et le masque avec vous en cabine.

Pour un voyage à l’étranger.Si vous partez à l’étranger, demandez le certificat

correspondant à votre matériel à votre prestataire, pour les services de douane, et tout particulièrement si vous quittez l’espace européen. Votre prestataire est au courant de la procédure en cours pour ce type de déplacement. Par ailleurs, pensez à signaler au service médical de votre caisse d’Assurance-maladie votre projet de déplacement. Renseignez-vous auprès de votre prestataire sur le type de courant électrique du pays et munissez-vous, si besoin est, d’une prise d’adaptation ou d’un petit transformateur.

Pour un déplacement dans un pays de l’Union européenne, la carte européenne* délivrée à la demande par votre caisse d’Assurance-maladie permettra sous certaines conditions la prise en charge de soins éventuels (consultations, examens…), pour les pays non européens, l’avance des frais de soins sera nécessaire. Ce n’est qu’avec la facture acquittée que vous pourrez demander à votre caisse le remboursement.

En cas d’accident ou de volSi votre matériel est volé ou a subi une détérioration à

la suite d’un accident, contactez votre prestataire et suivez scrupuleusement les consignes qui vous seront données. Il est le seul en mesure de vous renseigner pour les démarches à effectuer pour l’application des garanties d’un contrat d’assurance, ou pour le remplacement de votre matériel en cas de vol. Précisez-lui :– les circonstances de l’événement ;– les dommages occasionnés sur votre machine ;– les conséquences sur son fonctionnement ;

En cas de vol du matériel, il est obligatoire de faire une déclaration au commissariat de police le plus rapidement possible. Pensez à demander un récépissé.

* La carte se santé européenne permet à tous les assurés de l’union européenne d’attester de leur droits d’assurance santé lors de leur déplacements en Europe. Elle se demande dans votre caisse d’Assurance-maladie. Elle ne permet pas partout d’éviter l’avance des frais, notamment quand il s’agit d’établissements de soin privés.

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101 • Les traitements sont-ils pris en charge à 100 % par l’Assurance-maladie ?

Le syndrome d’apnées du sommeil ne figure pas sur la liste des trente affections de longue durée prises en charge à 100 % par l’Assurance-maladie. Le tarif de remboursement est précisé dans la liste des produits et prestations remboursés (LPP), disponibles sur le site www.ameli.fr de l’Assurance-maladie.

Les traitements par pression positive continue et orthèses ne sont pas systématiquement remboursés à 100 % par l’Assurance-maladie. Le traitement par PPC ainsi que les orthèses ayant reçu une homologation et figurant dans la liste des produits et prestations remboursés (LPP) peuvent être remboursés à hauteur de 65 %. Pour les orthèses, toute prescription doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable qui sera examinée par le service médical des caisses d’Assurance-maladie qui décidera de sa prise en charge. Le ticket modérateur reste à votre charge. Il peut être réglé par un organisme d’assurance complémentaire, comme une mutuelle ou une complémentaire santé (voir question 103). Renseignez-vous auprès de ces organismes pour connaître précisément les garanties en la matière.

Cependant, certaines situations médicales peuvent permettre une prise en charge à 100 %. Suivant certains critères médicaux, votre médecin pneumologue pourra préciser la demande à 100 % sur sa prescription. C’est bien évidemment le service médical des caisses d’Assurance-maladie qui décidera du taux de remboursement au vu des certificats médicaux et des résultats des examens.

102 • Quelles sont les démarches nécessaires pour la prise en charge de la machine ?

La prise en charge du traitement par pression positive continue est accordée après accord du médecin-conseil du service médical de l’Assurance-maladie. Cet accord se fait sur prescription médicale d’un médecin et au vu des résultats des examens de polysomnographie ou de polygraphie.

La prise en charge est dans un premier temps accordée pour une durée de cinq mois. Elle est ensuite renouvelable chaque année. Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation et à la confirmation par le médecin prescripteur de l’observance et de l’efficacité du traitement.

Il est impératif de faire renouveler la prise en charge après les cinq premiers mois et, par la suite, chaque année pour assurer la continuité de la prise en charge de votre traitement. Faites remplir l’imprimé de renouvellement de prise en charge par votre médecin prescripteur et adressez-le à votre prestataire qui fera le nécessaire auprès de votre caisse d’Assurance-maladie.

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103 • Comment dois-je choisir une assurance complémentaire ?

L’assurance complémentaire n’est pas obligatoire. Mais, elle est fortement recommandée pour éviter les surprises budgétaires liées aux dépenses de soins (forfaits journaliers, prothèses, etc.). Ce type de contrat peut être souscrit dans le secteur privé d’assurance ou le secteur mutualiste. Les contrats proposés varient suivant les niveaux de garanties ou des primes demandées. La majorité des contrats d’assurance complémentaire garantissent le remboursement du ticket modérateur et de la partie des soins qui n’est pas prise en charge par l’Assurance-maladie.

Dans le cas où vous disposez déjà d’une complémentaire santé, il convient simplement de vérifier les garanties de votre contrat. Si vous n’avez pas de complémentaire, interrogez les organismes et faites votre choix en fonction du coût et des garanties proposées. Si vous avez besoin de renseignements, vous pouvez contacter les associations de malades. Certaines ont des contrats de groupe négocié avec des garanties adaptées à votre maladie.

Si vous adhérez à un organisme d’assurance complémentaire.

En France, grâce au tiers payant, votre prestataire facture à votre caisse d’assurance-maladie le coût de la partie prise en charge de votre traitement (65 %). Seule la partie restante vous est facturée. Après règlement, vous recevez une facture acquittée à envoyer à votre organisme complémentaire afin d’être remboursé(e) du ticket modérateur que vous avez précédemment payé. Les modalités de facturation et de remboursement peuvent être différentes suivant les prestataires. Renseignez-vous auprès d’eux.

Vous n’adhérez pas à un organisme d’assurance complémentaire.

La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire permet aux personnes disposant de faibles revenus d’adhérer à une assurance complémentaire. Ce dispositif est proposé suivant les conditions de ressources. Pour les personnes dont les revenus dépassent légèrement les plafonds, il existe une aide financière d’aide à la mutualisation. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance-maladie (CPAM, MSA, RSI, etc.).

Les autres régimes.Il existe des organismes spécialisés proposant des contrats

d’assurance complémentaire pour les personnes malades ou reconnues handicapées (par exemple Intégrance) sans demande de primes excessives. Renseignez-vous auprès de votre prestataire, des associations de patients de la FFAAIR ou des services sociaux (MSA ou CPAM).

Si vous avez des difficultés pour régler le ticket modérateur, il existe au sein de chaque caisse d’Assurance-maladie un budget d’action sociale. Il permet de prendre en compte des difficultés financières liées à des problèmes de santé. Une demande de prestation supplémentaire (régime général) ou de secours exceptionnel (autres régimes) peut être présentée. Au vu de votre cas, une décision sera prise : prise en charge complète ou partielle de la partie non remboursée de votre traitement. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance-maladie ou des secours exceptionnels. Après l’envoi de votre demande avec justificatifs, une notification de décision vous sera adressée. Quelle que soit la décision, il n’est pas possible de la contester.

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Nouveaux traitements

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104 • Quelles sont les nouvelles possibilités du diagnostic et du traitement ?

À l’heure actuelle (début 2010), il n’y a pas de nouveau traitement ou de nouvelle méthode diagnostique du syndrome d’apnées du sommeil. Néanmoins, votre médecin et votre prestataire vous tiendront au courant des avancées dans ce domaine, pour vous en faire bénéficier le cas échéant.

105 • J’ai entendu parler de traitements médicamenteux, de quoi s’agit-il ?

Plusieurs groupes de chercheurs étudient les effets de nouvelles molécules. Toutefois, à l’heure actuelle, il n’existe aucun médicament susceptible de guérir ou même d’améliorer le syndrome d’apnées du sommeil ou le ronflement.

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106 • Qu’est-ce qu’un essai clinique ?

Un essai clinique est la seule méthode scientifique qui permette de tester l’efficacité et la sécurité d’un nouveau traitement de manière fiable. Le nouveau traitement est comparé soit au traitement de référence soit à un placebo dans un groupe de patients homogènes.

Idéalement, après inclusion dans l’essai, le patient est tiré au sort pour recevoir l’un des deux traitements (essai « randomisé ») et ni le patient ni le médecin investigateur distribuant le traitement ne savent quel traitement a été tiré au sort (essai « en double aveugle »). Cette procédure a pour but d’éviter toute influence d’interprétation quant aux effets du traitement.

Les résultats sont publiés dans des revues scientifiques, ce qui permet à la communauté médicale d’être informée de la mise au point de nouveaux traitements. En France, des règles d’éthique rigoureuses encadrent la réalisation des essais cliniques. Avant le démarrage de l’étude, le dossier de l’essai clinique doit être approuvé par un Comité de protection des personnes. De plus, le médecin investigateur doit s’assurer du consentement « libre et éclairé » du patient qui, à tout moment, peut décider d’interrompre sa participation à l’étude.

Dans le cas du syndrome d’apnées du sommeil, des essais cliniques peuvent porter sur de nouveaux appareils de PPC, des médicaments ou des interventions chirurgicales.

107 • Quelles évolutions du traitement puis-je attendre ?

Actuellement (début 2010), il n’y a pas de nouveau traitement du syndrome d’apnées du sommeil. Des équipes de chercheurs travaillent sur des médicaments qui pourraient diminuer les apnées, mais les études sont à un stade très expérimental.

D’autres équipes testent la possibilité de traiter avec un ou plusieurs médicaments, les conséquences du SAS, sans pour autant éliminer les apnées (médicaments contre la tension, la somnolence, etc.). Si cela s’avère efficace, il est vraisemblable que ce type de prise en charge s’adressera seulement aux patients qui ne supportent pas la PPC ou une orthèse.

Les fabricants s’efforcent de construire des machines plus silencieuses, plus fiables, plus performantes et des masques plus confortables. Votre médecin et votre prestataire vous informeront s’ils jugent qu’une nouveauté dans ce domaine pourrait vous convenir.

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Comment dois-je préparer ma consultation chez le pneumologue ou le spécialiste ?Lors de votre consultation, venez avec les éléments suivants :– vos papiers administratifs de santé (carte vitale, carte de mutuelle, attestation de déclaration de médecin traitant) ;– le courrier du médecin traitant ;– les courriers de synthèse de consultations précédentes, de vos ordonnances récentes et des examens complémentaires, si vous avez une copie (ils seront utiles au médecin) ;– la liste de vos symptômes principaux pour les décrire avec précision ;– la liste de vos maladies antérieures. Il est important de parler des maladies familiales (parents, famille et enfants) ;– indiquez vos facteurs de risque (tabagisme actif ou ancien, consommation d’alcool, évolution du poids, prise de somnifère…) ;– préparez un récapitulatif de votre emploi du temps et de votre rythme de vie (horaires de travail, sommeil, loisirs, stress, etc.) ;– faites une liste des questions que vous voulez poser au médecin.

Prévoyez d’arriver un peu en avance sur l’heure prévue. Un questionnaire sur vos symptômes liés sera à remplir pendant votre attente.

Comment préparer mon enregistrement ou mes tests ?Pour une polysomnographie ou des tests de vigilance :– lavez-vous les cheveux le matin du test et ne mettez pas de laque ;– enlevez votre vernis à ongle.

Pour une polygraphie ou une oxymétrie :– enlevez votre vernis à ongle.

Pour une hospitalisation :– préparez vos médicaments nécessaires ;– apportez votre PPC ou votre orthèse s’il s’agit d’un enregistrement de contrôle ;– prévoyez de la lecture.

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Lors d’un traitement par PPC, quels sont les signes qui doivent me faire consulter ? Certains signes sont fréquemment rencontrés dans le traitement de la PPC.

Les signes qui doivent vous amener à consulter votre médecin, sont :– une conjonctivite ;– des problèmes cutanés sur le visage (entraînant rougeurs, œdèmes ou irritations) ;– une rhinite (nez qui coule) ;– une sensation de dessèchement des muqueuses nasales ;– une sensation d’une trop grande arrivée d’air gênant l’expiration.

Contactez votre médecin ou le personnel spécialisé de votre prestataire. Ils sont à votre service pour répondre à vos préoccupations et sont de bon conseil.

Quel est le bon rythme pour entretenir la machine ? Ce que vous devez faire chaque jour :– nettoyer le masque ;– compléter l’eau de l’humidificateur ;– vérifier que rien ne manque sur le masque.

Ce que vous devez faire une fois par chaque semaine :– nettoyer le harnais ;– nettoyer le filtre de ma machine ;– dépoussiérer au chiffon doux la machine ;– laver le bocal de l’humidificateur ;– nettoyer le circuit ;– changer l’eau.

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Les adressesFédération Antadir66 boulevard Saint-Michel75006 ParisTél. 01 56 81 40 60 – Fax 01 56 81 40 61antadir@antadir.frServices d’assistance respiratoire à domicile (Sard)Créée en 1981 à la demande du Ministère de la Santé, l’Antadir fédère un réseau de 26 Sard (service d’assistance au retour à domicile) sous statut d’associations à but non lucratif répartis sur l’ensemble du territoire métropolitain et dans les Dom-Tom. Les Sard sont destinés à faciliter le retour et le maintien à domicile des insuffisants respiratoires graves, des porteurs du syndrome d’apnées du sommeil ou de tout patient nécessitant un appareillage. Ce réseau assure notamment l’interface avec les médecins et le personnel soignant.

FFAAIR (Fédération française des associations et amicales des insuffisants respiratoires)66 boulevard Saint-Michel75006 ParisTél. 01 55 42 50 40 – Fax 01 55 42 50 44ffaair@ffaair.orgLa FFAAIR est une association loi 1901 à but non lucratif créée en 1988. Elle est issue du regroupement de quatre associations régionales de malades insuffisants respiratoires : Alsace-Lorraine, Limousin, Nord Pas-de-Calais et Paris Ile-de-France. La FFAAIR est représentée au sein du conseil d’administration de l’Antadir. Elle regroupe quarante-cinq associations et quarante mille malades.

SPLF (Société de pneumologie de langue française)66 boulevard Saint-Michel75006 ParisTél. 01 46 34 03 87 – Fax 01 46 34 58 27splf@splf.orgConstituée depuis 1903, la SPLF réunit des pneumologues d’univers et de compétences divers. Sa vocation est double : l’étude des maladies respiratoires sous tous leurs aspects et la promotion de l’enseignement de la pneumologie. Elle est représentée au sein du Conseil d’administration de l’Antadir.

SRLF (Société de réanimation de langue française)48 avenue Claude Vellefaux75010 ParisTel. 01 45 86 74 00 – Fax 01 45 86 74 44chantal.sevens@srlf.orgLa SRLF regroupe des commissions de travail, assure de la formation continue de l’enseignement post-universitaire et organise des congrès. Elle attribue des prix et des bourses. Elle est représentée au sein du Conseil d’administration de l’Antadir.

CNMR (Comité national contre les maladies respiratoires)66 boulevard Saint-Michel75006 ParisTél. 01 46 34 58 80 – Fax 01 42 74 19 71contact@lesouffle.orgReconnu d’utilité publique depuis 1916, le CNMR regroupe plus de 80 comités départementaux présents partout en France. Il est représenté au sein du Conseil d’administration de l’Antadir.

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Les sites

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www.antadir.comSite de l’Association Antadir.

www.splf.orgSite de la Société de pneumologie de langue française (SPLF).

www.srlf.orgSite de la Société de réanimation de langue française (SLRF).

www.lesouffle.orgSite du Comité contre les maladies respiratoires (CNMR).

www.ffaair.orgSite de la Fédération française des associations et amicales des insuffisants respiratoires (FFAAIR).

www.institut-sommeil-vigilance.orgSite de l’Institut national du sommeil et de la vigilance.

www.sommeil-mg.netSite médical d’information sur le sommeil et ses implications en médecine générale.

www.reseau-morphee.frUn réseau de santé consacré à la prise en charge des troubles chroniques du sommeil.

www.gros.orgSite du Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids.

www.mangerbouger.frSite gouvernemental sur la nutrition. Vous y trouverez des informations et des conseils sur l’alimentation.

www-tabac-net.ap-hop-paris.frSite d’information pour les personnes qui veulent arrêter de fumer.

www.tabac-info.netCentre de ressources sur le tabac et la santé.

www.respir.comCe site donne de nombreuses informations sur l’air, l’environnement et les maladies respiratoires.

Les SARD possédant un site

www.adiral.frSite de l’Adiral à Strasbourg.

www.adir-assistance.comSite de l’Adir à Rouen.

www.agiradom.comSite de Agir à dom à Grenoble.

www.aliseo.frSite de Aliseo à Nantes.

www.arairchar.comSite de l’ARAIRCHAR à Reims.

www.arairlor.asso.frSite de ARAIRLOR à Nancy.

www.avad-assistance.comSite de l’Avad à Bordeaux.

www.sadir.asso.frSite de Sadir à Toulouse.

www.santelys.asso.frSite de Santhelys respiration à Lille.

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Le KiosqueLes papiers posthumes du Pickwick ClubCharles Dickens

Le sommeil, mode d’emploiMiguel Mennig, Éditions Eyrolles

Retrouver le sommeil par soi-mêmeSylvie Royan Parola, Éditions Odile Jacob

InsomniePatrick Lemoine, Éditions Larousse

La santé vient en mangeantAu moins 5 fruits et légumes par jourBouger chaque jour c’est bon pour la santéMatières grasses : savoir les choisir et limiter sa consommationLimitez votre consommation de sucre tout en restant gourmandFascicules à télécharger sur le site www.mangerbouger.fr

En savoir plusL’histoire du SAS

En 1973, le Pr Christian Guilleminault, neurologue d’origine parisienne travaillant dans le service du Pr William Dement à l’Université de Stanford en Californie, est le premier a décrire le syndrome d’apnées du sommeil dans une revue médicale : Science.

En 1978, le Pr John Remmers et ses collaborateurs décrivent le mécanisme d’obstruction du pharynx au cours du sommeil. En 1981, le premier article scientifique démontrant l’efficacité de la PPC pour s’opposer à cette obstruction du pharynx est publié par l’équipe australienne du Pr Colin Sullivan. Dès le milieu des années 1980, divers dispositifs intra-buccaux sont testés comme alternative à la PPC. Ces deux méthodes thérapeutiques ne vont cesser d’être perfectionnées et constituent à l’heure actuelle les deux options les plus utilisées pour traiter les personnes apnéiques.

Dès 1981, les chirurgiens tentent de guérir les apnées en enlevant des tissus hypertrophiés ou en modifiant l’anatomie maxillo-faciale, sans voir malheureusement l’efficacité et l’innocuité de la PPC et de l’orthèse.

Dans les trente années qui ont suivi la « découverte » du SAS, la recherche scientifique a essentiellement permis de cerner la fréquence de la maladie, ses conséquences néfastes sur l’organisme tout entier et a souligné l’impact des troubles respiratoires plus modérés que les apnées (le syndrome de haute résistance). L’importance du SAS dans certaines populations (les enfants, les personnes âgées, les sujets sans surpoids, les femmes, les diabétiques ou les cardiaques) a aussi été mise en lumière.

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Parallèlement, les constructeurs ont perfectionné les appareils d’enregistrement diagnostic. Leur fiabilité et leur simplicité de diagnostic s’est améliorée. Leur coût a progressivement diminué, permettant à la majorité des hôpitaux de s’équiper et de proposer ces explorations en routine. Les constructeurs ont considérablement amélioré les masques et les machines de PPC et les dentistes ont mis au point des orthèses de plus en plus performantes et confortables.

De marginal, l’intérêt de la communauté médicale et scientifique pour les troubles respiratoires nocturnes est devenu soutenu. Le nombre d’articles scientifiques dévolus aux apnées du sommeil en témoigne. Dans la base de données américaine PubMed, où sont répertoriés tous les articles scientifiques publiés dans le domaine biomédical, le terme « Apnées du sommeil » apparait dans cinq articles en 1975, 650 en 1995 et 1788 en 2008.

Ces rappels historiques pourraient, à tort, faire penser que les apnées du sommeil sont une nouvelle maladie, comme certaines maladies infectieuses telle que le Sida ou la grippe H1N1. Or, s’il a fallu attendre la fin des années 80 pour le terme syndrome d’apnées du sommeil rentre dans la pratique médicale, de nombreux médecins, physiologistes et écrivains avaient déjà décrit le tableau clinique et les complications du SAS. Il est ainsi possible de citer les écrits d’Hippocrate (460-370 avant JC) ou de Pline Le Jeune (61-112), ainsi que l’ouvrage Les papiers posthumes du Pickwick Club de Charles Dickens (1836-1837). Des cas cliniques décrits antérieurement par le scientifique britannique Richard Caton (1842-1926) et le médecin canadien William Osler (1849-1919) contennaient déjà des descriptions minutieuses du syndrome d’apnées du sommeil et de ces complications.

Mais il a fallu attendre la deuxième partie du XXe siècle pour que le lien entre sommeil et trouble respiratoire nocturne

soit suggéré puis établi. D’abord pour une forme très sévère de SAS, le syndrome d’obésité et l’hypoventilation, surnommé le syndrome de Pickwick, puis pour la forme plus habituelle du SAS. Ce lien n’a en effet pu être établi que lorsque les physiologistes et les ingénieurs ont développé des appareils de mesure adéquats.

Ainsi, ce n’est qu’en 1929 qu’un scientifique allemand, Hans Berger, en se fondant sur des travaux précurseurs de Richard Caton, a enregistré un électroencéphalogramme chez l’homme. Un Américain aux talents multiples (il fut avocat, investisseur à Wall Street puis chercheur), Alfred Loomis (1887-1975), a été le premier à décrire des modifications de l’électroencéphalogramme au cours du sommeil. Les différents stades de sommeil ont ensuite été caractérisés, avec, dans les années 1950, la découverte du sommeil paradoxal par les équipes des Pr William Dement, Nathaniel Aserinski, Emmanuel Kleitman et Michel Jouvet (un congrès pour marquer l’anniversaire de cette découverte a eu lieu à Lyon en janvier 2009).

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Les représentations de la maladie

La maladie, comme dans le cas du syndrome d’apnées du sommeil (SAS), ce n’est pas seulement des symptômes qui sont interprétés par le médecin, mais c’est également un changement dans la vie d’une personne.

Une personne diagnostiquée avec un SAS vit au travers de sa maladie une expérience personnelle qui a des retentissements à tous les niveaux de son existence : biologique, social, professionnel, psychologique, etc. Elle va alors développer son propre point de vue sur son état de santé. Elle va étayer ses propres hypothèses sur sa maladie comme nous le faisons sur nous-mêmes et sur le monde qui nous entoure. Chaque personne aura son idée notamment sur les origines et la durée de sa maladie. Ces représentations sont directement issues du vécu de chacun et de son expérience avec sa maladie.

Ainsi, les représentations de la personne sur le syndrome d’apnées du sommeil seront parfois différentes de celles du corps médical. En effet, le médecin va interpréter les symptômes ressentis par son patient et va les expliquer par rapport à son savoir médical fondé essentiellement sur des notions biologiques. Ainsi, un décalage peut être perçu entre ce que vit le patient et ce que le médecin décrit. Et même si le patient a des connaissances médicales sur sa maladie, il aura, malgré tout, ses propres conceptions originales qui peuvent être contradictoires ou complémentaires à la conception médicale. Ces représentations de la maladie élaborées par le patient permettent une appropriation subjective de celle-ci.

Lorsque vous avez un SAS, il s’agit d’apprendre à vivre avec cette maladie et à supporter un traitement qui peuvent tous les deux affecter la qualité de vie. Le syndrome d’apnées du sommeil est une maladie qui peut être insidieuse,

aucun symptôme n’est ressenti et vous devez accepter un diagnostic annonçant cette maladie. C’est le traitement proposé, comme celui par pression positive continue, qui pourrait alors être plus gênant au quotidien que la maladie elle-même. Dans ce cas, les représentations formulées sur la maladie peuvent être erronées. Par exemple, vous pouvez penser que le SAS n’est pas une maladie grave puisque vous ne ressentez aucun symptôme, mais en revanche que le traitement par PPC est très contraignant puisqu’il faut penser à le prendre tous les jours. À ce moment-là, la remise en question de son traitement est possible et peut compromettre la suite avec celui-ci. Du même coup, vous allez prendre des risques avec votre santé qui peuvent avoir des conséquences irrémédiables.

D’où l’importance de pouvoir communiquer avec le corps médical et de se sentir entendu et soutenu par celui-ci. D’une part, cela permet de confronter ses représentations erronées à la réalité et de comprendre certains éléments du syndrome d’apnées du sommeil non saisis auparavant. D’autre part, le fait d’exprimer ses représentations permet au corps médical de les prendre en compte dans la prise en charge pour que celle-ci soit la plus adaptée possible aux besoins de chacun.

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Les personnalités atteintes de SAS

Pour certaines personnalités célèbres du passé, le diagnostic de SAS n’est que spéculatif. Il est fondé sur des indices traqués dans les tableaux et écrits de leur époque, tels que le surpoids, la somnolence, le ronflement, l’hypertension artérielle ou le comportement. L’analyse des ces indices fait parfois même l’objet d’articles distrayants dans des revues médicales très sérieuses.

Ainsi, un SAS était probablement présent chez le tyran de Syracuse Dionysos I (431-367 avant JC), le roi Henry VIII (1491-1547), l’empereur Napoléon Ier (1769-1821), la reine Victoria (1819-1901), l’empereur du Brésil Dom Pedro II (1825-1891), Johannes Brahms (1833-1897), les présidents Américains Théodore Roosevelt (1858-1919) et William Taft (1857-1930), et Winston Churchill (1874-1965).

Plus proches de nous et ayant pu bénéficier d’un véritable diagnostic, nous citerons le guitariste du groupe Grateful Dead, Jerry Garcia (1942-1995), l’acteur canadien John Candy (1950-1994) et le fameux capitaine Kirk de la série Star Trek, William Shatner.

Le SAS et la fiction

Curieusement, mis à part Charles Dickens dans Les papiers posthumes du Pickwick Club (1836-1837) qui décrit Joe the Fat Boy, un jeune homme placide et obèse qui s’endort en toutes circonstances, y compris debout en attendant que l’on réponde à son coup de sonnette, peu d’écrivains ou de cinéastes ont créé des personnages atteints d’apnées du sommeil.

Sir John Falstaff, personnage truculent de Shakespeare dans Les Joyeuses Commères de Windsor et Henry V, est un bon vivant, corpulent et ronfleur.

Le Pokémon Ronflex, dont on soulignera l’attribut « pionceur » et le poids : 460 kg ! Par comparaison, Pikachu pèse 6 kg… Ronflex est l’évolution (inéluctable ?) de Goinfrex.

Dans la série américaine Les Soprano, Corrado John Soprano Jr, Oncle Junior, a un SAS. Dans les dernières saisons de la série, les passionnés pourront débusquer les rares séquences dans lesquelles on aperçoit l’appareil de PPC d’Oncle Junior et s’amuser à sélectionner les autres mafieux qui mériteraient un enregistrement du sommeil.

Le SAS devenant au fil des ans une maladie mieux connue du grand public, il est possible que plus de héros ou de personnages secondaires de fiction dorment à l’avenir avec une PPC ou une orthèse d’avancée mandibulaire.

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217

Arythmie cardiaque nocturne : survenue d’irrégularités du rythme du cœur pendant la nuit.

Asthénie : vous êtes fatigué(e) et vous avez l’impression de manquer d’énergie.

Athérosclérose : augmentation de la rigidité des artères due à une sclérose provoquée par l’accumulation de corps gras (lipide) dans les artères. L’accumulation de dépôts lipidiques sur la paroi interne des artères finit par créer des plaques (athérome) dans les artères et peut parfois les obstruer complètement. Lorsque les plaques sont très épaisses, les tissus présents derrière l’occlusion ne vivent plus. Cela s’appelle un infarctus. Le vieillissement normal des artères se nomme artériosclérose.

Accident vasculaire cérébral (AVC) : il se produit lorsqu’une partie du cerveau n’est plus irriguée par le sang. Cela peut entraîner une paralysie partielle (un bras ou la moitié du corps).

Calorie : unité de mesure de la quantité de chaleur dégagée par les aliments, lors de leur transformation par l’organisme, quelle que soit leur nature. Tous les aliments, à poids égal, n’ont pas la même valeur calorique : un gramme de glucides équivaut à quatre calories, un gramme de lipides, à neuf calories, et un gramme de protides, à quatre calories.

Comité de protection des personnes (CPP) : comité dont le rôle est de vérifier, avant la mise en œuvre d’un projet de recherche, qu’il obéit aux grandes règles de l’éthique et que les personnes qui y participent sont protégées au mieux. Leur participation est volontaire et librement consentie après qu’une information claire leur a été donnée.

Demande préalable : certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord de l’Assurance-maladie et font l’objet d’une demande d’entente préalable : comme par exemple les cures thermales, les prothèses orthopédiques, les soins réalisés sous anesthésies générales. Le médecin vous remet un imprimé de demande d’entente préalable que vous devez envoyer au médecin-conseil de l’Assurance-maladie accompagné de l’ordonnance. La réponse de l’Assurance-maladie vous est envoyée sous quinze jours et à défaut de réponse, l’accord de l’Assurance-maladie est considéré comme acquis. En cas de refus, vous pouvez procéder à un recours en demandant une expertise médicale en saisissant la Commission de recours amiable.

Diabète gras (type II) : dysfonctionnement du système de contrôle du niveau du sucre dans le sang par manque ou inefficacité de l’insuline. Le taux de sucre dans le sang est trop élevé et peut entraîner de nombreuses conséquences sur le système et augmenter des risques cardio-vasculaires.

Études épidémiologiques : recherches effectuées sur de larges populations permettant d’établir des résultats certains sur la description d’une maladie, la détection de ses facteurs de risques ou de constater les conséquences de la maladie.

Expiration : l’expiration est un acte passif. Il n’y a pas de contraction musculaire et les poumons reviennent en place d’eux-mêmes pour une respiration de repos. Quand la respiration devient plus forte, des muscles expiratoires rentrent en jeu et l’expiration devient active.

Gaz du sang : test permettant de tester l’efficacité du fonctionnement des poumons à amener l’oxygène dans le sang. Le prélèvement du sang sur une artère (plutôt que sur une veine) permet d’évaluer le taux d’oxygène et de dioxyde de carbone présent dans le sang.

Glossaire

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Impatience des jambes : besoin impérieux de bouger les membres inférieurs habituellement accompagné par une sensation désagréable d’inconfort. Cette impatience débute durant le repos et n’est abolie que par les mouvements, comme la marche. Ce symptôme s’aggrave le soir et la nuit. Le syndrome des jambes sans repos comporte deux types de manifestations souvent associées : le syndrome d’impatience des membres inférieurs et les mouvements périodiques qui s’y produisent au cours du sommeil.

Insuffisance rénale : l’une des fonctions des reins et de nettoyer le sang de toutes toxines. Lors de l’insuffisance rénale, les reins ne fonctionnent pas correctement, d’où une accumulation des toxines dans le sang.

Lipides : dans le sens de la nutrition, les lipides sont les nutriments graisseux. Ils sont indispensables au bon fonctionnement de l’organisme, mais consommés en excès, ils peuvent entraîner une prise de poids et l’apparition de certaines maladies car les lipides sont riches en calories. Elles servent de carburant mais aussi de moyen de transport à certaines vitamines.

Macroglossie : personne qui présente une langue trop large.

Mouvements périodiques de jambes : mouvements qui se produisent au cours du sommeil de manière involontaire. Pour le diagnostiquer, il y a des critères précis de durée, de fréquence et de répétition. Ils peuvent induire des éveils répétés au cours de la nuit et sont parfois responsables de la désorganisation et la fragmentation du sommeil qui entraînent un sommeil de qualité insuffisante. Il est possible de ressentir des mouvements périodiques au cours du sommeil en l’absence de syndrome d’impatience des membres inférieurs.

Glucides : dans le sens de la nutrition, les glucides sont des sucres spécifiques comme le glucose qui sont synthétisés et apportés par l’alimentation. Le glucide sert de carburant facilement utilisable par les organes et les muscles. S’ils sont consommés en excès, ils conduisent à un surpoids.

Hypercapnie : augmentation anormale de gaz carbonique dans le sang, par défaut d’évacuation.

Hypercholestérolémie : excès de cholestérol dans le sang. Ce dysfonctionnement du mécanisme de contrôle du cholestérol dans le sang provient soit de l’ingestion d’une nourriture trop grasse, soit d’une défaillance du système.

Hypersomnie idiopathique : sensation de trop somnoler dans la journée sans qu’aucune cause ne soit trouvée par des examens.

Hypopharynx : partie profonde de la gorge derrière la luette où se croisent l’air qui rentre dans la trachée et les aliments qui rentrent dans l’œsophage.

Hypothyroïdie : activité insuffisante de la glande thyroïde qui sert à contrôler la vitesse du métabolisme général. Un manque de cette hormone thyroxine peut induire un ralentissement général et une prise de poids avec un épaississement des tissus. L’une des conséquences indirectes est la survenue possible d’un SAS.

Hypoventilation alvéolaire : diminution importante de l’arrivée de l’air dans les alvéoles due à la fermeture des voies aériennes (au cours du SAS), à une constriction des bronches, à une maladie neuromusculaire etc...

Infarctus du myocarde (IDM) : C’est la mort du muscle cardiaque par manque d’irrigation du sang lorsque l’artère coronaire est bouchée.

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221

Narcolepsie : appelé en France le syndrome de Géliniau. C’est une maladie rare caractérisée par des excès de sommeil et d’autres symptômes spécifiques. Elle est révélée par des enregistrements polygraphiques.

Nutriments : partie des aliments directement assimilés par l’organisme, l’autre partie (déchets) étant évacuée par les selles. Les nutriments sont digérés dans le tube digestif, ils traversent alors la paroi intestinale et pénètrent dans le sang.

Nycturie : besoin de se lever souvent pour uriner durant la nuit.

Occlusion de l’artère ophtalmique : blocage dans une artère qui nourrit la rétine. Le plus souvent, il s’agit d’un caillot dans le sang qui se loge dans une artère et donne des troubles visuels, avec le risque de perdre la vue. Le risque est plus élevé chez les personnes atteintes d’apnées du sommeil que dans la population normale.

Pharynx : partie au fond de la gorge.

Plèvre : mince membrane qui tapisse à la fois la paroi intérieure du thorax et le côté externe des poumons. Entre les deux feuillets de la plèvre, une infime quantité de liquide permet aux poumons de glisser doucement à l’intérieur de la cage thoracique.

Pression positive continue (PPC) : traitement de référence dans le syndrome d’apnées du sommeil. L’appareil génère un débit d’air suffisamment important au niveau du pharynx pour libérer les voies aériennes lorsqu’elles sont obstruées. Ce débit est appliqué au moyen d’un masque nasal étanche pendant toute la durée du sommeil. Il agit sur les parois du pharynx comme une attelle pneumatique.

Protides : ils sont indispensables pour la reconstitution des cellules de l’organisme et jouent un rôle important dans la constitution des muscles.

Rétrognatisme : personne qui présente un menton en arrière.

Ronchopathie : terme dérivé de rhonchus qui signifie ronflement et de pathie qui signifie pathologie. Cela signifie ronflement gênant, surtout pour l’entourage à cause du bruit et par sa durée. C’est surtout le cas lorsque les ronflements sont fréquents.

Séméiologie : ce terme peut se rapporter à plusieurs disciplines. Lorsqu’il concerne la médecine, il explique l’étude des sympômes (plaintes) et des signes (examen clinique) avec pour but d’organiser les caractéristiques présentées par le patient pour poser un diagnostic.

Symptômes : c’est le ressentiment d’une maladie exprimée par le patient. En général, une maladie présente plusieurs symptômes et un même symptôme peut correspondre à plusieurs maladies. Donc, un symptôme n’est pas le signe d’une seule et unique maladie.

Syndrome des jambes sans repos : voir impatience des jambes.

Syndrome : un syndrome est un ensemble de signes cliniques et de symptômes que le patient est susceptible de présenter dans certaines maladies.

Système endocrinien : ensemble des organes qui possèdent une fonction de sécrétion d’hormones, par exemple la thyroïde, l’hypophyse, les ovaires et les testicules. Il existe entre ces glandes endocrines un système complexe de contrôle des taux des hormones.

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223

Hypercapnie....................................................................................51

Hypercapnie..................................................................................218

Hypersomnie.idiopathique...............................................................85

Hypersomnie.idiopathique.............................................................218

Hypertension.artérielle.................................................52, 56, 86, 214

Hypopnée...................................... 37, 40, 42, 43, 44, 47, 74, 77, 82,

84, 117

Hypopnée.centrale..........................................................................41

Hypopnée.obstructive......................................................................40

Masque......................................... 60, 61, 116, 120, 124, 125, 126,

127, 128, 132, 133, 134, 135, 136, 138, 139, 140, 141, 142, 170, 174,

181, 185, 186, 197, 210, 220

Médecin.du.travail.......................................... 174, 175, 176, 177, 178

Micro-éveil.................................... 40, 42, 43, 55, 74, 77, 82, 84, 88,

167

Mutuelle........................................................................158, 188, 200

Narcolepsie.............................................................. 85, 109, 110, 220

Nutritionniste........................................................................ 151, 154

Obésité.......................................... 45, 51, 52, 54, 61, 68, 69, 89, 151,

206, 211

ORL..................................................................... 58, 63, 72, 108, 111

Orthèse......................................... 60, 61, 62, 108, 146, 147, 149,

156, 158, 167, 180, 182, 184, 188, 197, 209, 210, 215

Oxymétrie...................................................... 100, 104, 105, 107, 201

Permis.de.conduire.........................................................176, 177, 178

Personnes.âgées............................................................... 50, 60, 209

Polygraphie.ventilatoire....................................................98, 101, 104

Polysomnographie......................... 85, 96, 98, 99, 102, 104, 109,

189

Poumon......................................... 30, 32, 33, 37, 40, 73, 103, 116,

217, 220

Activité.physique................................................................... 151, 183

âge....................................................36, 47, 48, 57, 60, 76, 111, 154

Alcool.............................................. 36, 54, 68, 76, 95, 141, 147, 182

Amaigrissement....................................................57, 61, 62, 146, 151

Amygdales..................................... 45, 50, 54, 61, 70, 72, 108, 111,

160, 162, 163

Apnée.centrale..........................................................................40, 42

Apnée.franche.................................................................................42

Apnée.obstructive...........................................................................40

Arbre.respiratoire.............................................................................30

Association.............................................171, 185, 190, 191, 204, 206

Assurance.complémentaire............................................ 188, 190, 191

Asthénie.................................................................................. 55, 216

AVC.........................................................................................56, 216

Chirurgie....................................... 147, 156, 158, 160, 161, 162, 165,

166, 209

Conducteur....................................................................174, 177, 178

Dépression..............................................................33, 50, 52, 85, 88

Diététicien............................................................................. 151, 154

Employeur..................................................................................... 176

Enfant............................................ 50, 52, 54, 60, 61, 70, 76, 88, 89,

111, 172, 209

épisode.de.haute.résistance.............................................................42

Facteur.de.risque.................................................................57, 69, 86

Fatigue............................................ 43, 55, 62, 68, 85, 174, 183, 186

Gaz.du.sang.................................................................................. 217

Gorge............................................ 33, 40, 42, 45, 46, 47, 60, 73, 74,

80, 116, 156, 161, 182, 218, 220

Humidificateur............................................................... 138, 139, 142

Index

224

Pression.positive.continue.............. 60, 61, 86, 89, 104, 108, 116, 117,

118, 120, 134, 135, 146, 150, 156, 184, 188, 189, 213, 220

Prestataire..................................... 125, 132, 138, 139, 141, 142, 170,

171, 175, 181, 184, 185, 186, 187, 189, 190, 191, 194, 197

Régime................................................... 150, 151, 152, 154, 155, 191

Remboursement............................................................ 187, 188, 190

Ronflement.................................... 44, 46, 47, 52, 55, 57, 60, 62, 68,

74, 77, 80, 81, 96, 98, 108, 117, 122, 123, 146, 151, 156, 159, 160,

162, 164, 166, 172, 179, 182, 195, 214, 221

Ronfler............................................................................. 46, 80, 180

Sexualité........................................................................................ 179

Sommeil........................................ 35, 36, 37, 40, 42, 43, 44, 45, 47,

48, 49, 50, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 68, 69, 70,

72, 73, 74, 76, 77, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 88, 89, 96, 98, 102,

103, 104, 108, 109, 110, 111, 134, 142, 146, 147, 148, 151, 156, 159,

160, 161, 162, 163, 166, 167, 170, 171, 172, 174, 177, 178, 180, 181,

182, 183, 184, 188, 194, 195, 196, 197, 204, 206, 208, 209, 210, 211,

212, 213, 215, 219, 220

Somnifère........................................................................... 54, 68, 85

Somnolence................................... 43, 50, 51, 52, 55, 82, 83, 85, 88,

94, 95, 109, 110, 111, 177, 179, 197, 214

Syndrome. d’augmentation. des. résistances. des. voies. aériennes.

Supérieures......................................................................................43

Syndrome.de.Pickwick..............................................................51, 211

Tabac..........................................................54, 60, 68, 141, 206, 207

Test.de.vigilance......................................................................96, 177

Transport................................................................... 32, 95, 185, 219

Voies.aériennes.supérieures........... 30, 43, 45, 46, 68, 69, 70, 73, 74,

116

Voyage.................................................................... 80, 114, 185, 186