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Ronéo 8 UE7 cours 6 sur 12

UE7-Psychologie

Dr Barbotin

Le 15/11/2018 de 15h30 à 17h30

Ronéotypeur : Juliette Caritey

Ronéoficheur : Soheila Galode

COURS 6

Sémiologie de l’hystérie

et

Deuil normal et pathologique

Il s’agit de deux cours traités en un seul, « sans aucune transition ni aucun lien ». La professeure a bien précisé

que ces cours avait pour référentiels : DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) CIM

(Classification internationale des maladies) et le référentiel psychiatrie 2éme édition.

Les phrases en italique sont les explications et exemples de la professeure rajoutée à l’oral pour une meilleure

compression du cours et en gras les mots clés.


PLAN DU COURS

I. Sémiologie « hystérique »

A. Généralités

1. Introduction

2. Repères historiques

3. Conceptions psychopathologiques

4. Epidémiologie

B. Evolution des classifications

1. Abandon des termes hystérie ou hystérique

2. démantèlement de l’hystérie

3. Critères généraux d’un trouble de personnalité

C. Symptomatologie

1. La personnalité histrionique

2. Trouble de Conversion

3. Trouble dissociatif

D. Prise en charge

1. Diagnostic

2. Traitement avec une double perspective

E. Conclusion

II. Deuil normal et pathologique

A. Deuil normal

1. Phases classiques du processus de deuil

2. Les conséquences du deuil

B. Deuil pathologique

1. Le trouble du deuil complexe persistant

2. Episode dépressif caractérisé EDC

C. Consultation médicale chez une personne endeuillée

1. Accompagner la personne

2. Identifier une complication du deuil

3. Réaliser un examen clinique complet

4. Surveillance du deuil normal

D. Prise en charge

1. Le deuil complexe persistant

2. L’épisode dépressif caractérisé

E. Conclusion


I. La sémiologie hystérique

A. Généralités

1. Introduction :

La conception de l’hystérie a largement évolué.

Le concept d’hystérie est défini à partir du courant du XXe siècle par le neurologue Jean-Martin Charcot (ainsi

que Freud et Janet). Il propose une conception unitaire même si l’on observe des troubles polymorphes. Il y a

une association de troubles somatiques (crises, paralysies…), ou psychiques (conscience, comportement,

caractère). Avec un critère structural : retour du refoulé sous forme de conversion. Le sujets auraient trop refoulés

leurs émotions qui s’expriment alors via le corps. Actuellement on observe un éclatement du concept avec de

multiples facteurs, très divers (dont l’absence d’un mécanisme unique expliquant l’ensemble des troubles).

2. Repères historiques

Antiquité : Racine grecque Hyster, Ustera = l’utérus ou la matrice

Maladie en relation avec la migration de l’utérus à travers le corps (Hippocrate), puis maladie organique utérine

(Galien)

Moyen Âge– Renaissance : grandes épidémies d’hystérie, tenue pour possession démoniaque (« sorcières

») avec les crises bruyantes

XIXe siècle : statut reconnu de maladie comme les autres (Charcot), description clinique précise

Puis : Freud et la psychanalyse (névrose hystérique)

3. Conceptions psychopathologiques (pas très important selon la prof)

Freud donne un apport considérable dans ce domaine en admettant l’importance majeure du conflit psychique

inconscient et définissant le symptôme hystérique comme le produit d’un compromis entre le désir et l’interdit =

corps, lieu du conflit refoulé

Krestchmer donne une interprétation biologique de l’hystérie. Il assimile aux réactions observées dans les espèces

animales lors d’une situation de danger vital (crises d’agitation et d’inhibition) et propose ensuite plusieurs théories

éthologiques (autres modèles animaux adaptatifs)

4. Epidémiologie

Les personnalités histrioniques représentent 1 à 3% de la population générale.

Les manifestations du trouble de conversion s’observent chez 5 % des malades vus en neurologie.

B. Evolution des classifications à connaitre

1. Abandon des termes hystérie ou hystérique dans les nosographies psychiatriques (DSM-III puis IV, CIM-

10) car : - Abus du diagnostic

- Signification péjorative du qualificatif hystérique (connotation avec la simulation…), influence des

courants féministes surtout au niveau des médias

- Absence de corrélation précise entre personnalités hystériques et symptômes hystériques « aigüs »

Donc remplacement par le terme histrionique du latin histrio (acteur, mime) = réference au théâtralisme

2. Depuis DSM-III (1980), démantèlement de l’hystérie dans des chapitres séparés. Selon le DSM-5 :

- Troubles somatoformes : trouble somatisation, trouble de conversion, trouble douloureux, hypocondrie et

les dysmorphophobies

- Troubles dissociatifs : trouble dissociatif de l’identité, amnésie dissociative avec ou sans fugue,

dépersonnalisation/déréalisation

- Personnalité histrionique


Et CIM-10 : attitude un peu plus unitaire

Regroupement de toutes les manifestations motrices, sensitives, amnésiques, stuporeuses et sous la dénomination

de Troubles dissociatifs (de conversion)

3. Critères généraux/diagnostiques d’un trouble de personnalité selon le DSM-5 à connaitre par cœur ,déjà

tombé

a. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la

culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants :

- La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements)

- L’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse

émotionnelle)

- Le fonctionnement interpersonnel

- Le contrôle des impulsions

-

b. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

c. Ce mode durable entraine une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement

social, professionnel ou dans d’autres domaines.

d. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence

ou au début de l’àge adulte.

e. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

f. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (par ex : une drogue

donnant lieu à abus ou un médicament) ou d’une pathologie non psychiatrique (par ex : un traumatisme

crânien)

C. Symptomatologie

Il y a 3 types de pathologies : Personnalité histrionique, Troubles de conversion (Symptômes ou signes

cliniques d’allure neurologique, transitoires ou durables, sans support anatomoclinique) et Troubles

dissociatifs (Accidents psychiques aigus, altération soudaine et transitoire conscience/ identité/

comportement)

1. La personnalité histrionique

Il s’agit d’une personnalité pathologique de cluster B (émotionnelle)

il existe 3 clusters de personnalités pathologique :

- A = psychotiques (personnalités paranoïaque, schizoïde et schizotypique)

- B = émotionnelles (personnalités antisociale, borderline, histrionique et narcissique)

- C = anxieuses (personnalités évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive)

•Caractéristiques cliniques (selon référentiel ECNi) :

a. Labilité émotionnelle

b. Quête affective excessive avec

-Attitudes de séduction inappropriée, érotisation des rapports sociaux

-Préoccupation excessive par le souci de plaire physiquement

c. Hyper expressivité des affects

d. Théatralisme (isoler la personne est très efficace si trouble très bruyant car augmente avec le monde)

e. Suggestibilité

•Comorbidités psy : EDC, troubles somatoformes (trouble de conversion)


2. Trouble de Conversion

•Caractéristiques cliniques

a. Mouvements anormaux, convulsions ou crises d’allure épileptique avec ou sans perte de

connaissance b. PAS de morsure de langue, NI de perte d’urines, NI de chute brutale pouvant entraîner une blessure

c. EEG normal (faire un ECG est obligatoire pour éliminer les diagnostics différentiels)

d. Crises d’inhibition, pseudo-léthargiques, pseudo-stuporeuses, parfois prises pour un coma (= une

dissociation du corps et des pensées aux différents stimuli externes)

e. Crises mineures, les plus fréquentes

f. Crises tétaniformes (spasmophilie)

g. Pseudo-syncopes, lipothymie, perte de connaissance h. « Crises de nerfs », crises caractérielles, agitation sont toujours en public ; entretenues par l’intérêt

et la compassion de l’entourage ; cèdent en général assez vite à l’isolement i. Suspensions d’une ou plusieurs fonctions : motricité, sensibilité, langage, perception sensorielle…

j. Manifestations polymorphes d’allure neurologique:

-Motrices : paralysies, parésies, troubles de la coordination et de l’équilibre, contractures, dystonie,

tremblements, aphonie/bégaiement, rétention d’urine, tble de la déglutition Ne respectent pas la systématisation

neurologique (représentations populaires) et peuvent être influencés par la suggestion.

-Sensorielles et Sensitives : anesthésies/hypoesthésies à distribution fantaisiste, paresthésies, algies,

hyperesthésie, troubles visuels (cécité), auditifs (surdité), et de l’odorat (anosmie), parfois des hallucinations

souvent polysensorielles et fantasmatiques

k. Ne respectent pas la systématisation neurologique (représentations populaires) et peuvent être

influencées par la suggestion.

l. Environ 30% des cas : association troubles de conversion à une maladie neurologique (crise

épileptique, sclérose en plaque, myasthénie, etc.)

•Caractères communs

a. Début brutal (fin souvent aussi brutale)

b. Absence de systématisation anatomophysiologique/ Manque de consistance du symptôme (atypique) et

retentissement fonctionnel disproportionné (en regard de l’atteinte)

c. Absence d’atteinte organique (Ex clinique neuro normal, ex. paraclinique négatif)

d. Tolérance paradoxale du symptôme : théâtralisme, « belle indifférence » (inconstante, possible anxiété)

e. Sémiologie plastique : grande labilité et variabilité du symptôme d’un sujet à l’autre, trouble très

accessible à la suggestion

f. Absence de contrôle volontaire g. Nombreux ATCD médicaux

h. Notions de bénéfices primaires (apaisement des tensions internes) et secondaires (affectifs,

financiers…)

⚠︎ Il ne faut pas confondre les troubles factices et troubles de conversion. Le trouble factice est un trouble

mental au cours duquel le sujet éprouve le besoin morbide de simuler une maladie en s'imposant des signes ou

des symptômes volontairement. Contrairement au trouble de conversion qui est un trouble mental au cours

duquel le sujet ne cherche pas à mentir et invente des symptômes qui n’existent pas, de manière inconsciente

3. Trouble dissociatif

Il existe deux types de trouble dissociatif : le trouble dissociatif de l’identité (très rare, peu de documentation) et

l’amnésie dissociative (très fréquent)

-Le trouble dissociatif de l’identité (=Personnalité multiple) se définit par la coexistence chez un individu, de

deux ou plusieurs états de personnalités distincts, chacune d’elle prédominant à un moment donné avec sa

cohérence et ses caractéristiques propres (identité, âge, sexe, systèmes de valeurs, souvenirs personnels,

fonctionnement sensorimoteur…). A ne pas confondre avec la schizophrénie



a. Passages soudains d’un état à l’autre

b. Lacunes dans les souvenirs de la personnalité originelle, amnésie des autres personnalités

c. Comportements contradictoires selon personnalité

d. Peut débuter dès l’enfance (sévices, carences affectives)

e. Facteur de risques : abus physique et sexuel, négligence, guerre, terrorisme, et autres évènements

traumatiques.

f. Evolution chronique, sévère (trouble stress post traumatique TSPT, épisode dépressif caractérisé EDC,

automutilations, toxiques…), récupération incomplète

g. Risque suicidaire important

-Amnésie dissociative (amnésie psychogène) se définit par l’incapacité soudaine à évoquer des informations

autobiographiques importantes, non explicable par une atteinte organique


a. Une amnésie localisée (oubli d’une période précise, souvent autour d’un évènement traumatique) ou

sélective (pour un ou plusieurs événements spécifiques survenus pendant une période) ou une amnésie

globale de son identité et de son histoire (intégralité de sa biographie)

b. Touche davantage les femmes que les hommes

c. Touche les adolescent et jeunes adultes

d. Facteur de risque : Antécédents de trauma unique ou répétés

e. Comorbidité psychologique possible (TSPT, EDC, trouble de la personnalité…)

f. Risque suicidaire élevé si rémission brutale de l’amnésie (souvenirs insupportables pour le sujet)

Les examens sont normaux (scanner/IRM/ECG)

D. Prise en charge et traitement

1. Diagnostic

Les erreurs de diagnostic sont fréquentes, parfois graves de conséquences, la plupart évitables.

⚠︎ IL NE FAUT PAS PORTER LE DIAGNOSTIC DE TROUBLE DE CONVERSION SANS EXAMEN

SOMATIQUE RIGOUREUX = ECARTER UNE AFFECTION ORGANIQUE

Il faut donc des examens paracliniques bien choisis et bien faire attention aux facteurs étiologiques psychologiques

« séduisants » mais l’hystérie ne se diagnostique pas sur l’absence de résultats d’un bilan étiologique somatique.

on ne doit pas choisir la facilité dans les diagnostics sinon il y a un risque important d’erreur.

•Diagnostics différentiels

a. Affections somatiques fréquemment prises à tort pour des manifestations de conversion (sclérose en

plaque SEP, épilepsie, tumeur cérébrale, hypoglycémies, dyskaliémies, lupus érythémateux disséminé

LED, myasthénie…)

b. Autres étiologies psychiatriques: toxiques, EDC, troubles anxieux, schizophrénie,…

c. Problème de la distinction avec la simulation (processus conscient, but souvent clairement identifiable)

et l’hypochondrie (imaginaire, pas d’altération fonctionnelle véritable, symptôme figé)

d. Observation prolongée nécessaire pour les cas d’intrication hystéro-organique

e. Affection neuro + manifestations hystériques typiques > 20 %

f. Une cause organique n’élimine pas le diagnostic d’hystérie


2. Traitement avec une double perspective

a. Une action centrée sur le symptôme : prioritaire (attention aux bénéfices secondaires)

-Possibilité de guérison spontanée, sans traitement

-Mesures simples : écoute bienveillante, conduites rassurantes, éviter le« public » lors des crises, favoriser les

conditions pour « désinvestir » le symptôme (dévalorisation des bénéfices secondaires, valorisation des progrès,

action sur le milieu familial…)

- Souvent hospitalisation (efficacité de l’isolement)

-+/- Suggestion, Hypnose, approches corporelles (relaxation), réeducation progressive

-Traitement médicamenteux : indications limitées (parfois des anxiolytiques, rarement des antidépresseurs)

b. Traitement de fond

-Psychothérapie, selon les patients : d’inspiration analytique ou thérapies brèves ou thérapie cognitivo-

comportementale TCC (surtout Trouble somatisation).

E. Conclusion

•On ne parle plus de tout d’hystérie mais d’un concept recouvrant différents troubles:

-Personnalité histrionique

-Troubles de conversion

-Troubles dissociatifs

•Prédominance féminine

•Rôle des facteurs étiologiques traumatiques émotionnels

•Diagnostic délicat, basé sur un faisceau d’arguments et l’élimination de pathologies organiques

•Traitement principalement non médicamenteux, souvent hospitalisation, parfois psychothérapie


II. Deuil normal et pathologique

A. Deuil normal

Le deuil correspond aux réactions :

-Emotionnelles

-Cognitives

-Comportementales

-Socio-culturelles

face au décès d’une personne proche à laquelle on était significativement attaché (parent, conjoint, ami).

Cela fait partie de la trajectoire de vie de chacun et c’est une réaction « normale » pour la majorité des

personnes.

1. Phases classiques du processus de deuil :

a. La phase du choc de la perte avec souvent un état de sidération affective (parfois associée à des

symptômes du syndrome dissociatif) et un abattement

b. L’état émotionnel douloureux relié à l’état de manque du défunt (tristesse, angoisse, colère,

désespoir, culpabilité, etc.)

c. La réorganisation avec acceptation de la réalité de perte et adaptation à une vie quotidienne réinvestie

dans un environnement où le défunt est absent.

2. Les conséquences du deuil

a. Sur le plan biologique : risque de décompensation de pathologies existantes ou apparition de

nouveaux troubles organiques ou psychiatriques.

b. Sur le plan psychologique : forte réactivité émotionnelle avec tristesse, angoisse, colère, sentiment de

désespoir et de culpabilité. Se caractérise dans un 1er temps par un état de choc constant puis fluctue

rapidement avec retour des émotions positives. Bon souvenir avec le défunt et réapparition du sourire

c. Sur le plan social : importance de la qualité du soutien familial et social. Possible modification dans

les relations socio-affectives

B. Deuil pathologique

Il existe deux types de deuil pathologique : le deuil complexe persistant et l’épisoe dépressif caractérisé

1. Le trouble du deuil complexe persistant

Ce trouble survient lorsque la personne vit l’expérience du décès d’une personne proche. Elle présente alors des

symptômes cliniquement significatifs, disproportionnés pour sa culture et responsables d’une incapacité

fonctionnelle importante.

•Caractéristique clinique

a. Durée >12 mois (ou >6 mois chez les enfants) et symptomatologie quotidienne. Pour en faire le

diagnostic

b. Nostalgie liée à l’état de manque du défunt

c. Ruminations envahissantes d. Réaction de détresse intense

e. Perturbations marquées dans les relations sociales et dans sa propre existence

•Critères symptomatiques du deuil complexe persistant selon le DSM-5

a. Au moins 1 symptôme parmi les 4 suivants :

- Fort désir/besoin persistant concernant le défunt

- Peine intense et douleur émotionnelle en réponse à la mort

- Préoccupation à propos du défunt

- Préoccupation à propos des circonstances du décès


b. Et au moins 6 symptômes parmi les 12 suivants :

- Difficulté marquée à accepter le décès

- Incrédulité ou torpeur émotionnelle à propos de la perte

- Difficultés causées par le rappel de souvenirs positifs concernant le défunt

- Amertume ou colère en lien avec la perte

- Évaluation inadaptée de soi-même par rapport au défunt ou à son décès (ex : auto-accusation)

- Évitement excessif de ce qui rappelle la perte

- Désir de mourir afin d’être avec le défunt (⚠︎ suicide )

- Difficultés à faire confiance à d’autres individus depuis le décès

- Sentiment de solitude ou d’être détaché des autres depuis le décès

- Sentiment que la vie n’a plus de sens ou est vide de sens sans le défunt, ou la croyance que l’on ne peut

pas fonctionner sans le défunt

- Confusion au sujet de son rôle dans la vie, ou sentiment de perte d’une partie de son identité (ex : penser

qu’une partie de soi est morte avec le défunt)

- difficulté ou réticence à maintenir des intérêts depuis la perte ou à se projeter dans le futur.

2. Episode dépressif caractérisé EDC

Le deuil est le facteur de stress le plus à risque d’un EDC.

Environ 1/3 des sujets veufs manifestent un EDC à 1 mois (environ 25 % à 7 mois et 15 % à 1 et 2 ans). Il faut

savoir qu’un EDC dans un contexte de deuil est similaire à un EDC qui survient en dehors d’un deuil.

Les pronostics des EDC (deuil et hors deuil) sont similaires pour la durée de l’épisode, les comorbidités et la

réponse thérapeutique. Et les facteurs déterminants du risque d’EDC au cours du deuil sont les antécédents

familiaux et personnels de troubles psychiatriques (troubles de l’humeur ++)

•Comparaison du deuil normal et de l’épisode dépressif caractérisé

Deuil normal EDC

L’affect prédominant est un sentiment de vide et de

perte lié à l’état de manque du défunt

L’affect prédominant est une humeur dépressive

persistance

Les émotions négatives sont susceptibles de diminuer

d’intensité avec le temps et surviennent par vagues

qui ont tendance à être associées à des pensées ou des

souvenirs de la personne décédée

Les émotions tristes et négatives sont intenses avec

un douleur morale qui est majeure et persistante, non

liée à des pensées ou des préoccupations spécifiques

La douleur du deuil peut être accompagnée par des

émotions positives et par l’humour

Il existe une incapacité à anticiper la joie ou le

plaisir (anhédonie)

Le contenu des pensées concerne des préoccupations

et des souvenirs concernant la personne décédée

Le contenu des pensées concerne une tendance aux

ruminations auto-critiques, fatalistes,

culpabilisatrices ou pessimiste

L’estime de soi est généralement préservée L’estime de soi est faible, voire effondrée, avec des

sentiments de dévalorisation et de dégoût de soi

Lorsque des idées de suicide sont présentes, elles

impliquent généralement l’idée de « rejoindre » le

défunt

Les idées de suicide sont généralement associées à un

sentiment de dévalorisation, d’indignité ou

d’incapacité à faire face à la douleur

Chez les sujets présentant un deuil pathologique, il faut absolument évaluer et prévenir le risque de

suicide. En effet dans le deuil, le risque de suicide est fortement augmenté (quelques jours après le décès +++

avec parfois l’intention ≪ d’aller rejoindre le défunt ≫). Risque suicidaire dans la 1ère semaine de deuil:

multiplié par 50 chez les hommes et par 10 chez les femmes.


Il y a une association possible avec d’autres troubles psychiatriques : -un TSPT : Trouble de Stress Post-

Traumatique, en particulier si les conditions ou l’annonce du décès ont été particulièrement aigues (caractère

traumatique) (ex : trauma important comme la présence lors de la mort du défunt qui est brutal et inattendu

(attentat/ accident de voiture)) -Les troubles anxieux (trouble anxieux

généralise ++)

Le deuil peut être un facteur de décompensation de tous les troubles psychiatriques préexistants (dont

addictions).

C. Consultation médicale chez une personne endeuillée en plusieurs étapes

1. Accompagner la personne par

-une écoute empathique et une psychothérapie de soutien

-Identifier et expliquer le processus normal du deuil.

-Expliquer que cela dure un certain temps, mais que l’évolution se fait vers une réorganisation.

-Insister sur l’importance de partager sa souffrance avec sa famille et ses amis.

2. Identifier une complication du deuil

-rechercher les facteurs de risque du deuil complexe persistant :

Pour le décès : mort soudaine, inattendue, violente ou par suicide, mort d’une génération plus jeune,

Pour la personne en deuil : âge jeune, femme, relation d’attachement avec le défunt, répétition de deuil,

antécédents personnels de trouble psychiatrique, stratégie d’ajustement au stress réduite

- un EDC et en rechercher les facteurs de risque, notamment les antécédents personnels et familiaux de

troubles psychiatriques

- un risque d’un passage à l’acte suicidaire

- une décompensation d’un trouble psychiatrique préexistant

3. Réaliser un examen clinique complet, notamment cardiovasculaire, car risque de décompensation

organique (ex diabéte, hypertension…)

4. Surveillance du deuil normal :

-Pas de prise en charge médicale systématique

-Évaluation de la dynamique du processus de deuil et identification des différentes étapes du deuil

-Repérer les ressources personnelles, familiales et sociales d’ajustement au stress (important si besoin

d’une mobilisation des proches lors de l’accompagnement du deuil)

D. Prise en charge

1. Le deuil complexe persistant

-Psychothérapies ciblées sur le deuil (thérapie cognitivo-comportementale ++) qui facilitent l’évolution du

processus si difficultés à accepter le décès et les préoccupations (par des pensées et souvenirs du défunt).

-possible traitement avec des antidépresseurs mais peu efficace

2. L’épisode dépressif caractérisé

-Traitement par antidépresseur (inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine ISRS++) si EDC sévère et

invalidant

-Pas d’interaction avec le processus de deuil des traitements


- Evaluation du risque suicidaire

E. Conclusion

Il faut savoir différencier le deuil normal du deuil pathologique sachant que le deuil est normal pour la

majorité des individus il faut donc éviter de surmédicaliser ou de laisser évoluer un deuil pathologique. De

plus le deuil est un facteur de stress avec un risque de décompensation de pathologies somatique et

psychiatriques à prendre en compte.

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