Coûts et avantages de la vaccination des

enfants et de la prise en charge des maladies

courantes de l’enfant en Haïti Haïti Priorise

Karin Stenberg, Organisation mondiale de la santé, Genève, Suisse

Ludovic Queuille, Organisation panaméricaine de la santé, Port-au-Prince, Haïti

Rachel Sanders, Avenir Health, Washington DC, États-Unis

Marcus Cadet, Ministère de la santé publique et de la population, Port-au-Prince, Haïti

Version préliminaire de travail en date du 23 Octobre, 2017.

Traduit de l'anglais par Phillipe Morel, traducteur professionnel.

© 2017 Copenhagen Consensus Center info@copenhagenconsensus.com www.copenhagenconsensus.com Cet ouvrage a été produit dans le cadre du projet Haïti Priorise. Ce projet est entrepris avec le soutien financier du gouvernement du Canada. Les opinions et interprétations contenues dans cette publication sont celles de l'auteur et ne reflètent pas nécessairement celles du gouvernement du Canada.

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i

Résumé académique

Haïti est le pays le plus pauvre de la région américaine, avec le taux de mortalité infantile le plus élevé. En

2013, le taux de mortalité des moins de cinq ans (décès pour 1000 naissances vivantes) a été estimé à 69,

par rapport à une moyenne régionale de 18. Ces décès (l'équivalent de 49 décès d'enfants par jour) sont

en grande partie évitables.

Cette analyse estime les coûts et les avantages de l'élargissement de la couverture vaccinale infantile et la

prise en charge des maladies courantes de l'enfant en Haïti ; dont la mise en œuvre permettra la

prévention de décès d'enfants. Nous présentons des recherches menées dans le cadre du Haïti Priorise

Project, sous la direction du Copenhagen Consensus Centre.

Dans cette étude, nous nous concentrons sur les décès survenus après la période néonatale. Les

principales causes de décès chez les enfants âgés de 1-5 à 9 mois sont des Infections respiratoires

inférieures aiguës (IRIA) représentant 32% de la mortalité, les maladies diarrhéiques représentant quant à

elle 16%. On estime que 8 500 enfants meurent chaque année de ces deux causes.

Notre analyse considère d’une part le rôle de la vaccination dans la prévention des affections qui

entraînent la maladie et la mort chez les enfants et, d'autre part, la prise en charge des causes communes

de maladie qui entraînent la mort (diarrhée, pneumonie). Nous modélisons l'impact de la prestation de

services essentiels à travers une approche se focalisant sur les soins de santé primaires.

Nous estimons les coûts et l'impact sur la santé de scénarios hypothétiques où la couverture serait élargie

par rapport aux niveaux actuels pour atteindre 80% ou 95% en 2018 et en maintenant ce niveau de

couverture jusqu'en 2036. Nous projetons des réductions de la mortalité infantile qui résulteraient de

l’approvisionnement de paquets d'interventions préventives (Immunisations), des soins curatifs et une

combinaison des deux. Les décès évités sont traduits en avantages économiques et comparés aux coûts

projetés, afin de tirer des ratios coût-avantage. Chaque année de vie saine gagnée est évaluée à 3 fois le

PIB par habitant, conformément à la méthodologie standard de la recherche du Copenhagen Consensus.

Les ratios coût-avantage les plus élevés sont obtenus pour la vaccination de routine. Lorsque les

avantages et les coûts sont actualisés à 5%, le ratio avantage-coût est estimé à environ 10. La couverture

élargie pour inclure le vaccin antipneumococcique ramène le RAC entre 3 et 5.

ii

L'élargissement de la prise en charge de la diarrhée et de la pneumonie, principalement par le biais de

soins communautaires, a un RAC compris entre 6 et 7. Enfin, combiner un vaste programme de

vaccination avec les coûts et l'impact de la prise en charge de la diarrhée et de la pneumonie entraîne des

RAC estimés d'environ 4,5 – ce qui est toujours un retour sur investissement élevé.

Notre analyse indique que la mise en œuvre d'un paquet complet de soins préventifs et curatifs

permettrait d'éviter plus de 71 000 décès d'enfants pendant la période étudiée (2018 - 2036) s'il est

universellement disponible (95% de couverture) et de réduire le taux de mortalité des moins de cinq ans,

actuellement à 69, pour atteindre 51 décès pour 1000 naissances vivantes (soit une réduction de 62%).

Ceci est très proche de l'objectif TMM5 de 50 dans le cadre de la stratégie nationale de santé infantile.

Les gains absolus les plus importants en termes de décès évités et de réduction des taux de mortalité

provient de la prise en charge des maladies courantes chez l'enfant. Ceci est en partie dû à la réduction

de la couverture initiale de ces interventions.

Le coût supplémentaire projeté par an sur la période 2018-2036 varie entre 8 et 100 millions de dollars

en fonction de la portée du paquet et de la couverture ciblée. Le coût par habitant annuel moyen varie de

0,72 USD pour l’élargissement de la vaccination de routine à 8,26 USD pour l'immunisation élargie plus la

prise en charge des maladies de l'enfant.

Résumé Politique

Vue d’ensemble

Haïti est le pays le plus pauvre de la région américaine, avec le taux de mortalité infantile le plus élevé. En

2013, le taux de mortalité des moins de cinq ans (décès pour 1000 naissances vivantes) a été estimé à 69,

par rapport à une moyenne régionale de 18. Ces décès (l'équivalent de 49 décès d'enfants par jour) sont

en grande partie évitables.

Cette analyse estime les coûts et les avantages de l'élargissement de la couverture vaccinale infantile et la

prise en charge des maladies courantes de l'enfant en Haïti ; dont la mise en œuvre permettra la

prévention de décès d'enfants. Nous présentons des recherches menées dans le cadre du Haïti Priorise

Project, sous la direction du Copenhagen Consensus Centre.

Raison de l’intervention

iii

Dans cette étude, nous nous concentrons sur les décès survenus après la période néonatale. Les

principales causes de décès chez les enfants âgés de 1-5 à 9 mois sont des Infections respiratoires

inférieures aiguës (IRIA) représentant 32% de la mortalité, les maladies diarrhéiques représentant quant à

elle 16%. On estime que 8 500 enfants meurent chaque année de ces deux causes.

Notre analyse considère d’une part le rôle de la vaccination dans la prévention des affections qui

entraînent la maladie et la mort chez les enfants et, d'autre part, la prise en charge des causes communes

de maladie qui entraînent la mort (diarrhée, pneumonie). Nous modélisons l'impact de la prestation de

services essentiels à travers une approche se focalisant sur les soins de santé primaires.

Résultats

Nous estimons les coûts et l'impact sur la santé de scénarios hypothétiques où la couverture serait élargie

par rapport aux niveaux actuels pour atteindre 80% ou 95% en 2018 et en maintenant ce niveau de

couverture jusqu'en 2036. Nous projetons des réductions de la mortalité infantile qui résulteraient de

l’approvisionnement de paquets d'interventions préventives (Immunisations), des soins curatifs et une

combinaison des deux. Les décès évités sont traduits en avantages économiques et comparés aux coûts

projetés, afin de tirer des ratios coût-avantage. Chaque année de vie saine gagnée est évaluée à 3 fois le

PIB par habitant, conformément à la méthodologie standard de la recherche du Copenhagen Consensus.

Les ratios coût-avantage les plus élevés sont obtenus pour la vaccination de routine. Lorsque les

avantages et les coûts sont actualisés à 5%, le ratio avantage-coût est estimé à environ 10. La couverture

élargie pour inclure le vaccin antipneumococcique ramène le RAC entre 3 et 5 selon l'hypothèse de prix

pour le vaccin..

L'élargissement de la prise en charge de la diarrhée et de la pneumonie, principalement par le biais de

soins communautaires, a un RAC compris entre 6 et 7. Enfin, combiner un vaste programme de

vaccination avec les coûts et l'impact de la prise en charge de la diarrhée et de la pneumonie entraîne des

RAC estimés d'environ 4,5 – ce qui est toujours un retour sur investissement élevé.

iv

Résultat

Tableau récapitulatif. Ratios des avantages, des coûts et des avantages-coûts par rapport à l'extension de la

couverture au-delà de la couverture actuelle (scénario progressif), à un taux d'actualisation de 5%

Paquet Couverture ciblée

Avantages VAN Coûts VAN RAC

Ensemble 1. Routine EPI 2015 80% 25 926 653 976 2 763 165 721 9 .4

95% 47 332 806 077 4 545 114 386 10.4

Ensemble 2. Routine EPI 2015 + PCV-13 (scénario A)* 80% 51 661 271 214 15 969 157 708 3.2

95% 74 218 176 210 20 231 337 413 3.7

Paquet 2. Routine EPI 2015 + PCV-13 (scénario B) ** 80% 51,661,271,214 11,883,481,359 4.3

95% 74,218,176,210 15,179,075,425 4.9

Ensemble 3. Traitement des maladies courantes de l’enfance

80% 95 314 961 732 15 174 626 919 6.3

95% 128 976 584 623 18 865 558 436 6.8

Ensemble 4 Combinaison Routine EPI + PCV13 + Traitement des maladies courantes de l’enfance

80% 130 218 915 748 30 638 986 601 4.3

95% 171 613 815 321 38 401 077 784 4.5

Les avantages sont évalués à 3 fois le PIB. Les coûts et avantages sont présentés en termes de Valeur actuelle nette (VAN) pour

2018-2036 ; actualisé à 5%. La qualité globale des éléments de preuve est considérée comme élevée * Prix pour PCV-13 estimé à

USD 17 par dose. ** Prix pour PCV-13 estimé à USD 3,3 par dose..

Notre analyse indique que la mise en œuvre d'un paquet complet de soins préventifs et curatifs

permettrait d'éviter plus de 71 000 décès d'enfants pendant la période étudiée (2018-2036) s'il est

universellement disponible (95% de couverture) et de réduire le taux de mortalité des moins de cinq ans,

actuellement à 69, pour atteindre 51 décès pour 1000 naissances vivantes (soit une réduction de 62%).

Ceci est très proche de l'objectif TMM5 de 50 dans le cadre de la stratégie nationale de santé infantile.

Les gains absolus les plus importants en termes de décès évités et de réduction des taux de mortalité

provient de la prise en charge des maladies courantes chez l'enfant. Ceci est en partie dû à la réduction

de la couverture initiale de ces interventions.

Défis de mise en œuvre

Les interventions dont il est question dans cette étude sont présentées dans le cadre d'approches basées

sur la population et la collectivité ainsi que sur les soins de niveau primaire. Pour ce type d'intervention,

les contraintes de capacité du système de santé peuvent être plus facilement résolues que par exemple

les soins spécialisés à la naissance qui dépendent beaucoup plus de compétences spécialisées.

L'immunisation fournit un exemple de services de santé pour lesquels, même à court terme, l'argent peut

v

surmonter une mauvaise capacité du système. L'ajout de nouveaux vaccins au calendrier de vaccination

est coûteux - comme nous l'avons vu, les antigènes nouvellement introduits constituent un fardeau

considérable pour le programme de vaccination - mais un tel paquet reste rentable avec des RAC

d'environ 4 (taux d’actualisation de 5%).

De même, permettre aux soins communautaires de jouer un rôle important dans la fourniture d'une prise

en charge intégrée des maladies infantiles est une stratégie clé dans un pays comme Haïti, où les effectifs

actuels du personnel médical sont bien inférieurs aux critères minimaux recommandés. Notre modèle

suppose toujours qu'une partie importante de la livraison des services se produirait dans les installations

de niveau primaire, de sorte que l'accessibilité aux établissements de santé doit s'améliorer afin d'élargir

la couverture.

Le coût supplémentaire projeté par an sur la période 2018-2036 varie entre 8 et 100 millions de dollars

en fonction de la portée du paquet et de la couverture ciblée. Le coût par habitant annuel moyen varie de

0,72 USD pour l’élargissement de la vaccination de routine à 8,26 USD pour l'immunisation élargie plus la

prise en charge des maladies de l'enfant.

vi

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Dr Dr C. Faye (OPS Haïti, Conseiller en immunisation) et le Dr J. Pedroza (Conseiller des systèmes et services de santé de l'OPS en Haïti) pour leurs contributions. Acronymes

IRIA : Infections Respiratoires Inférieures Aiguës

RAC : Ratio Avantage-Coût

BCG : Vaccin Bacille Calmette Guerin

ACA : Analyse Coût-Avantage

RCA : Ratio Coût-Avantage

DTP3 : Troisième dose de vaccin contre la diphtérie et l'anatoxine tétanique et la coqueluche

PEV : Programme Elargi de Vaccination

AGEC : Analyse Générale de l'Efficacité des Coûts

PIB : Produit Intérieur Brut

EMMUS : Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services

AVS : Année de Vie Saine

HTG : Gourde Haïtienne

PCIME : Pris en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant

TMI : Taux de Mortalité Infantile

LiST : Lives Saved Tool (Outil de Vies Sauvées) pour la santé maternelle et infantile

MCV1 : 1ère dose de vaccin contre la rougeole

SRO : Solution de Réhydratation Orale

POL3 : 3ème dose de vaccin contre la polio

TMM5 : Taux de mortalité des moins de cinq ans (décès entre l'âge de 0 et 4 ans, pour 1 000 naissances

vivantes)

vii

MSPP : Ministère de la Santé Publique et de la Population

TMN : Taux de Mortalité Néonatale

VAN : Valeur Actuelle Nette

VAP13 : Vaccin antipneumococcique conjugué

PNS : Politique Nationale de Santé

ODD : Objectif de Développement Durable

TDS : Total des Dépenses de Santé USD : Dollar US

EOUCNV : Estimations OMS/ UNICEF de la Couverture Nationale Vaccinale

viii

1. PRESENTATION .............................................................................................................................................. 1

1.1 POLITIQUE DE DEVELOPPEMENT DANS LE CONTEXTE HAÏTIEN ............................................................................................. 1

1.2 SANTE INFANTILE EN HAÏTI ......................................................................................................................................... 4

1.3 POLITIQUE ET SYSTEME DE SANTE ................................................................................................................................. 9

2. THEORIE ...................................................................................................................................................... 11

2.1 OBJECTIF .............................................................................................................................................................. 11

2.2 APPROCHE GENERALE ET PORTEE DE L’ANALYSE ............................................................................................................ 11

2.2.1 Interventions incluses ................................................................................................................................. 11

2.2.2 Cadre analytique et perspective ................................................................................................................. 13

2.2.3 Horizon temporel ....................................................................................................................................... 15

2.2.4 Scénarios .................................................................................................................................................... 15

2.2.5 Outils .......................................................................................................................................................... 15

2.3 CALCUL DES COUTS ET DES AVANTAGES ....................................................................................................................... 16

2.3.1 Projection des augmentations en termes de personnes atteintes ............................................................. 16

2.3.2 Déterminer la population dans le besoin et la couverture de base ............................................................ 17

2.3.3 Déterminer à quel niveau du système de santé les interventions sont délivrées ....................................... 18

3.3.4 Estimation de l’impact sur la santé ............................................................................................................ 19

3.3.5 Estimation des coûts .................................................................................................................................. 21

3.3.6 Conversion de l'impact sur la santé en avantages économiques et dérivation des Ratios avantage-coût 28

3. RESULTATS ET DISCUSSION ......................................................................................................................... 29

3.1 AVANTAGES DIRECTS............................................................................................................................................... 29

3.2 PROJECTIONS DES COUTS .................................................................................................................................. 31

3.3 RATIOS AVANTAGE-COUT .................................................................................................................................. 33

3.4 DISCUSSION........................................................................................................................................................... 34

3.5 QUALITE DES ELEMENTS DE PREUVE ............................................................................................................................ 36

4. CONCLUSION ............................................................................................................................................... 38

5. REFERENCES ................................................................................................................................................ 39

Annexe 1. Calendrier de vaccination ................................................................................................................... 42

ANNEXE 2. COUTS DE LIVRAISON DES SERVICES DE SANTE ..................................................................................................... 43

Annexe 3. Estimations des coûts des programmes utilisées dans l'analyse ........................................................ 45

ANNEXE 4. ESTIMATIONS DES RAC AVEC EVALUATION DIFFERENTIELLE DES BIENFAITS SUR LA SANTE ............................................. 47

1

1. Présentation

Cet article est structuré comme suit : la partie Présentation du rapport décrit la situation actuelle de la

santé infantile en Haïti. La partie Théorie explique comment l'analyse coût-avantage a été menée, et

notamment les sources des données et les hypothèses pour les informations sur les coûts et les

avantages pour la santé, et la façon dont les avantages pour la santé ont été évalués en termes

économiques. Les résultats sont présentés et discutés dans la partie Résultats. Enfin, une partie

Conclusion résume les principales conclusions.

1.1 Politique de développement dans le contexte Haïtien

Haïti est le pays le plus pauvre de la région américaine et est également considéré comme un « État

fragile » en raison de la faible performance des indicateurs de développement humain, de faibles scores

en matière de gouvernance en raison de l'instabilité politique chronique et des institutions faibles. En

outre, le pays comporte un risque élevé d'urgences causées par diverses catastrophes naturelles. Des

crises environnementales, économiques et politiques se produisent fréquemment.

La croissance économique est limitée. Le pays souffre d'une forte dépréciation de la monnaie, d'une

inflation élevée (14% en 2016) et d'un déficit commercial élevé (Haïti importe trois fois plus qu'il

n'exporte). Près du quart du PIB provient de la Diaspora (2,1 milliards de dollars US en 2015, source :

Banque mondiale). Avec 50% de la population de moins de 23 ans, la population croît plus rapidement

que l'économie. Ainsi, le Produit intérieur brut (PIB) par habitant est maintenant inférieur à celui de 20

ans auparavant, et environ les deux tiers de la population actuelle (11 millions) vivent dans la pauvreté. La

sécheresse en 2015 et le cyclone Matthew en 2016 ont sérieusement affecté le pays1, en particulier le

secteur agricole, qui représente le cinquième du PIB, principalement pour les pauvres. Les inégalités sont

élevées et augmentent avec un coefficient Gini de 0.66 en 2012 contre 0.61 en 2010 (PNUD, 2014).

En dépit de ces défis, la santé globale de la population s'est améliorée ces dernières années. L'espérance

de vie globale est passée de 54 ans en 1990 à 63 ans en 2013 (OMS 2016a). Cependant, les taux de

mortalité et de morbidité globaux des maladies transmissibles et infectieuses demeurent plus élevés que

1 Les dégâts causés par le cyclone Matthew ont été estimés à 32% du PIB [2015] [Gouvernement de la République d'Haïti / Système des Nations

Unies / Banque interaméricaine de développement / Banque Mondiale (2017). Evaluation des besoins post catastrophe pour le cyclone Matthew -

Haïti. Port-au-Prince, Haïti p.100].

2

pour les autres pays de la région Amérique latine et Caraïbes, et les indicateurs de santé en Haïti sont plus

comparables aux pays à faible revenu dans d'autres régions (tableau 1).

Table 1. Statistiques comparatives pour Haïti par rapport à d'autres pays de la région

PIB par habitant, PPA international $ actuel- 2015*

Dépense de santé par habitant (US$ actuel), 2014**

Espérance de vie à la naissance, total (années) en 2015 ***

Taux de mortalité maternelle *** (estimation modélisée, pour 100 000 naissances vivantes), 2015

Taux de mortalité infantile *** (pour 1 000 naissances vivantes)

Taux de mortalité des moins de 5 ans, (pour 1 000 naissances vivantes) – 2015***

Haïti 1 757 61 63 359 52 69

Bolivie (Etat plurinational de)

6 954 209 69 206 31 38

Honduras 5 095 212 73 129 17 20

Guatemala 7 722 233 72 88 24 29

République dominicaine

14 237 269 74 92 26 31

Région Amérique latine et Caraïbes

15 455 714 75 67 15 18

* PIB par habitant, PPA (international actuel) – 2015:Http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.PP.CD. ** TDS per capita au taux de change moyen (US $), 2014 (http://apps.who.int/gho/data/view.main.HEALTHEXPCAPHTI?lang=fr) *** source : estimations de l'ONU

Il existe une grande disparité entre le PIB et le TDS par habitant en Haïti par rapport aux autres pays de la

région, ainsi qu’en termes de résultats globaux en matière de santé (tableau 1). Les niveaux globaux et la

morbidité des maladies transmissibles et infectieuses demeurent élevés, tout comme les déficiences

nutritionnelles. Au début de 2016, un tiers de la population haïtienne (3,6 millions) souffrait de la faim,

dont 1,5 million (14%) était dans une situation d'insécurité alimentaire grave2. La situation sanitaire pose

de sérieux problèmes environnementaux et de santé publique - avec une urbanisation incontrôlée et le

manque d'eau et d'assainissement qui en résulte, ce qui facilite la transmission de maladies.

2 Ces estimations étaient antérieures au cyclone Matthew, qui a aggravé la situation dans la péninsule sud du pays

3

Les dépenses totales de santé actuelles par habitant sont de 61,5 $ US (en 2014 au taux de change

moyen). La part des dépenses publiques en santé est limitée - estimée à moins de 10% des dépenses

totales de santé. Pour l'exercice en cours (2016/2017), la part du budget de la santé dans le secteur de la

santé, qui n’a cessé de diminuer pendant 20 ans, représentait moins de 5% du budget national malgré

une cible de 15% fixée par la politique nationale de santé (2012). Les principales sources de financement

en matière de santé sont des dépenses privées, les paiements directs « de la poche » augmentent et

représentent généralement plus de 50% des dépenses en matière de santé ; ainsi que le financement

externe de donateurs - qui tend à se concentrer sur les résultats à court terme et n'est pas conforme aux

priorités nationales. Le financement externe est volatil avec de grandes fluctuations au fil du temps en

réponse à diverses crises sanitaires (le pic étant la période post-tremblement de 2010), ce qui a permis

une durabilité limitée du financement pour renforcer les fondements du système de santé. En outre, la

majorité des fonds externes contournent le gouvernement, limitant ainsi le renforcement des institutions

publiques. Cela contribue à l'existence de programmes verticaux et à la multiplicité des projets qui posent

des défis au ministère de la Santé (MSPP) pour mener les processus globaux de gouvernance du secteur

de la santé. L'offre de services de santé est limitée et fragmentée, avec des inégalités dans l'accessibilité

et l'utilisation des services.

Avec les Objectifs de développement durable post-2015 (ODD), les pays adoptent un vaste programme

de développement, où l'objectif de la santé (ODD3) joue un rôle clé pour le développement durable.

ODD3 comprend une cible traitant spécifiquement de la santé infantile, à savoir la fin des décès évitables

de nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans, d'ici 2030, tous les pays ayant pour objectif de réduire

la mortalité néonatale à au moins 12 pour 1000 naissances vivantes et la mortalité des moins de 5 ans à

au moins 25 pour 1000 naissances vivantes.

Compte tenu des ressources limitées disponibles dans les pays à faible revenu comme Haïti, les décisions

doivent être prises avec attention quant à la meilleure façon d'investir le financement disponible. Ce

document présente les résultats d'une Analyse coûts-avantages (ACA) pour la vaccination des enfants et

la prise en charge de maladies courantes chez l'enfant en Haïti. Les Ratios avantages-coûts (RAC)

indiquent la valeur des avantages obtenus pour chaque dollar (ou Gourde Haïtienne) investi ; et sont un

type de preuve qui peut être utilisé pour informer les discussions politiques autour de l'établissement des

priorités. Il ne devrait cependant pas être le seul, car d'autres critères tels que l'équité, la faisabilité, la

viabilité financière et l'acceptabilité auront également un poids important pour éclairer les décisions

concernant l'allocation des ressources.

4

1.2 Santé infantile en Haïti

Comme le montre l’illustration 1, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans en Haïti a été

réduit de plus de moitié entre 1990 et 2015. Cependant, à 69 décès pour 1 000 naissances vivantes, il

reste bien au-dessus de la moyenne régionale. La Bolivie et le Honduras, parmi d'autres pays pauvres de

la région (tableau 1), sont parvenus à des TMM5 beaucoup plus faibles. Haïti a également connu une

forte augmentation du TMM5 suite au séisme catastrophique de 2010. En appliquant le dernier TMM5

estimé (2015) au nombre projeté d'enfants vivant en 2017, il en résulte environ 17 760 décès d'enfants

survenus en 2017 - soit 49 décès par jour.

Sur les décès totaux survenus chez les enfants de moins de cinq ans, 36% (un sur trois) est supposé avoir

lieu lors du premier mois, avec un taux estimé de mortalité néonatale de 25.43. 75% (trois sur quatre) des

décès d'enfants sont supposés avoir lieu au cours de la première année, donc un TMI estimé de 52.2 en

2015. Les 25% de décès restants surviennent dans les années 1 à 4 de la vie. Exprimé d'une autre

manière, 52 enfants sur 1000 ne survivent pas à leur premier anniversaire et 69 enfants sur 1000

n'atteignent pas 5 ans. Ces décès sont en grande partie évitables grâce à l'élargissement de l'accès à des

soins de santé abordables et de qualité.

3 En raison du mauvais système d'enregistrement civil pour les naissances et les décès en Haïti, nous utilisons les estimations de l'ONU pour la

mortalité infantile dans notre analyse.

5

Fig 1. Changements dans les taux de mortalité des moins à cinq au fil du temps, régions et pays sélectionnés

Source : Le Groupe interinstitutions des Nations Unies pour l'évaluation de la mortalité infantile a publié

les dernières estimations sur la mortalité infantile (http://www.childmortality.org/), estimations de

septembre 2015.

Les principales causes de décès chez les nouveau-nés sont traitées à travers des interventions périnatales,

et une analyse distincte a été effectuée pour analyser ces interventions.4 Dans cet article, nous nous

concentrons sur les décès après l'âge de 1 mois. Les principales causes de décès chez les enfants âgés de

1-5 à 9 mois sont des Infections respiratoires inférieures aiguës (IRIA) représentant 32% de la mortalité et

des maladies diarrhéiques représentant 16% (tableau 2).

4 L'analyse dans notre document complémentaire pour Haïti Priorise des coûts et les avantages de fournir des soins spécialisés avant et pendant la

naissance en Haïti comprend des interventions pour améliorer la survie des nouveau-nés.

6

Tableau 2. Causes de la mortalité infantile, selon le groupe d'âge

Cause de décès 0-27 jours

1-59 mois

0-4 année(s)

VIH/AIDS 0 1.1 0.7

Maladies diarrhéiques 1 15.9 10.4

Coqueluche 0.2 2.6 1.7

Tétanos 0.8 0 0.3

Rougeole 0 0 0

Méningite/encéphalite 0 5.6 3.5

Choléra 0 0.4 0.2

Infections respiratoires inférieures aiguës 6.5 31.8 22.5

Prématurité 30.7 3 13.2

Asphyxie de naissance et traumatisme de naissance 25.7 2.8 11.2

Sepsis et autres affections infectieuses du nouveau-né 18.6 0 6.8

Autres conditions transmissibles, périnatales et nutritionnelles 6.8 14.4 11.6

Anomalies congénitales 8 6.4 7

Autres maladies non transmissibles 0.3 4.8 3.2

Blessures 1.3 11.2 7.6 Source : observatoire mondial de la santé, http://apps.who.int/gho/data/view.main.ghe3002015-HTI?lang=fr. Estimations pour 2015.

Les infections respiratoires inférieures - ou la pneumonie - constituent la deuxième cause la plus

fréquente de décès prématuré chez l'ensemble de la population, et la maladie diarrhéique la quatrième

cause la plus fréquente (IHME, 2016). En considérant le décès et l'incapacité combinés, ces deux

conditions sont la deuxième et la troisième cause de perte de vie saine (IHME, 2016).

Les taux de mortalité globale sont plus élevés dans les zones rurales où l'accès aux services est plus limité.

En outre, il existe des inégalités de survie entre riches et pauvres, ainsi que par lieu de résidence. Le

tableau 3 présente les taux de mortalité estimés à partir du dernier sondage EMMUS pour le quintile de

revenu le plus élevé et le plus bas. Le risque de décès est significativement plus élevé pour le quintile de

revenu le plus bas, avec une différence globale de 1.7 pour tous les décès de 0 à 4 ans et une différence

particulièrement marquée chez les enfants âgés de 1 à 4 ans, d'un facteur de près de 4 : 1.

7

Table 3. Taux de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans selon le quintile supérieur et inférieur

(2012)

Quintile revenu

Taux de mortalité néonatale (0-28 jours)

Taux de mortalité infantile post-néonatale (29 jours-11 mois)

Taux de mortalité infantile (0-11 mois)

Enfants âgés de (12-60 mois)

Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (0-4 ans)

Quintile inférieur

32 30 61 44 104

Quintile supérieur

27 24 51 12 62

Source : EMMUS V

Immunisation

La vaccination infantile est l'un des investissements les plus efficaces dans la santé publique. Les vaccins

sont rentables, offrent une protection permanente et entraînent une réduction de la mortalité et de la

morbidité (http://www.gavi.org/about/value/ et / ou http://www.gavi.org/a-propos/le-bien-fonde-de-la-

vaccination/).

Il existe différentes sources de données pour analyser les niveaux et les tendances de la couverture

vaccinale. Nous utilisons les estimations de référence OMS/UNICEF (EOUCNV) estimées par Burton A. &

al. (2009). Une analyse des changements dans la couverture vaccinale de BCG, DTP3, VCR1 et POL3

d'Haïti depuis 1980 indique une tendance à la hausse assez stable similaire à celle des autres pays de la

région [Queuille L. & V. Ridde (2016)]. Cependant, il y a eu une baisse récente de la couverture en 2014

(Illustration 2). Les responsables du PEV attribuent cette baisse de la couverture vaccinale aux pénuries

de matériel vaccinal (vaccins, seringues, etc.) à différents niveaux de la chaîne d'approvisionnement,

expliqué en partie par des retards de financement. [Queuille L. & V. Ridde (2016b). P.114.].

8

Fig. 2. Variation de la couverture vaccinale 1980-2015

Source : EOUCNV, 2017.

Avec une couverture vaccinale limitée, le nombre d'enfants non vaccinés a atteint 120 520 en 2014.

(Direction du programme élargi de vaccination (PEV)/MSPP (2016), page 25). Ces enfants restent exposés

à des épidémies de maladies évitables par la vaccination.

L'analyse des changements dans la couverture vaccinale a montré que les disparités selon le sexe, le

statut urbain rural et le statut socioéconomique ont diminué, mais les différences demeurent pour le

niveau d'éducation maternelle et la province géographique (EMMUS II, EMMUS III, EMMUS IV, EMMUS V

)

Prise en charge des maladies infantiles

La gestion intégrée des maladies de l'enfance (GIME) est une stratégie efficace et peu coûteuse qui vise à

améliorer l'état de santé des enfants aux niveaux institutionnel et communautaire. La GIME a été adoptée

par le Ministère de la santé publique et de la population (MSPP) en 1995 comme stratégie clé pour

améliorer la santé des enfants en Haïti. Il comprend la gestion des cas de diarrhée et de la pneumonie

comme stratégies clés pour améliorer la santé des enfants.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

BCG

DTP3

MCV1

Pol3

9

En Haïti, trois éléments programmatiques essentiels ont été identifiés pour la mise en œuvre de la GIME :

1) amélioration du partenariat entre les établissements de santé et les communautés 2) soins adéquats et

accessibles combinés à l'information communautaire 3) promotion de pratiques familiales clés pour la

santé et la nutrition des enfants5. Cependant, un examen de 2004 a noté que la mise en œuvre a été

difficile [Arrive E, Perez P, Pierre LMW (2004)].

Le MSPP a élaboré un Plan stratégique national pour une Santé infantile intégrée 2014-2019 [MSPP

(2013)). P.50]. Il vise à contribuer au renforcement du système de santé en assurant l'accès aux services

de santé de base sans obstacles financiers, géographiques ou sociaux pour répondre aux besoins des

enfants et améliorer leur situation sanitaire en Haïti. Certaines des cibles comprennent :

- 100% des établissements de santé proposant une GIME

- Au moins 80% des agents de santé communautaires formés à la GIME communautaire

- Au moins 80% des établissements de santé fournissant des soins gratuits aux enfants de moins de 5 ans

- Un taux de mortalité réduit des moins de cinq ans à 50 décès pour 1 000 naissances vivantes.

1.3 Politique et système de santé

La politique nationale de santé (PNS) a été définie en 2012 pour une période prospective de vingt-cinq

ans 2012-2037 [MSPP de la République d'Haïti (2012a).]. Elle vise à réduire la morbidité et la mortalité

associées aux principaux problèmes de santé identifiés, en fonction d'un système de soins de santé

adéquat, efficace, accessible et universel. Il est opérationnalisé par le Plan de santé (PDS) 2012-2022

[MSPP de la République d'Haïti (2012b)]. Dans le PDS, la santé des enfants est couverte par la

composante du renforcement de la prestation des services de santé. Il comprend cinq domaines liés à la

réduction de la mortalité infantile : i) la santé néonatale ; ii) les enfants touchés par le VIH; iii) la Pris en

charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME), et notamment la vaccination; iv) la nutrition ; et v) la

santé scolaire.

5 Peter J Winch, Karen Leban, Larry Casazza, Lynette Walker et Karla Pearcy (2002). Un cadre de mise en œuvre pour la prise ne charge intégrée

domestique et communautaire des maladies de l'enfance. HPP

10

Le Programme élargi de vaccination (PEV), développé depuis 1983, est dirigé par le Département du PEV

du Ministère de la santé publique et de la population (MSPP). Il est géré par le Comité de coordination

inter-organisations (CCI) présidé par le Ministre de la santé.

Le PEV suit un cycle de planification de 5 ans. Le Plan de vaccination pluriannuel complet (PVPC) 2016-

2020 cible les nouveau-nés, les enfants de moins d'un an, les enfants de 1 à 4 ans et les femmes

enceintes, dans le but d'atteindre un niveau national de couverture efficace pour tous les vaccins du PEV

aux enfants âgés de moins d'un an pour atteindre au moins 95% d'ici 2020.

Il prévoit également des objectifs pour l'introduction de nouveaux vaccins. Les domaines stratégiques

d'intervention comprennent la prestation de services ; la gestion de la gouvernance et des programmes,

la surveillance épidémiologique et un système d'informations, ainsi que la génération de communication

et de demande.

Le calendrier des vaccinations a déterminé les coûts des activités de vaccination et est inclus dans

l'Annexe 1. Le coût des vaccins nouvellement introduits tels que l'anti-virus et le vaccin

antipneumococcique est beaucoup plus élevé que celui des vaccins traditionnels. Les coûts estimés pour

les vaccins traditionnels sont estimés à 558 000 dollars US en 2020 contre un montant estimé à 6,2

millions de dollars US requis pour livrer les vaccins nouvellement introduits. [Queuille L. (2017). P.4].

Selon les derniers rapports nationaux de santé publiés (2012/2013), un cinquième des dépenses de santé

actuelles par fonction a été consacré aux soins préventifs (19%) ; et 3% des dépenses de santé actuelles

par zone ont été consacrées à la vaccination (MSPP de la République d'Haïti (2015b)).

En 2013, seulement la moitié des établissements de santé (52%) ont fourni une prestation de base6.

[Institut Haïtien de l'Enfance (IHE) et ICF International. 2014.] L'accès aux services de santé est fortement

limité par les obstacles financiers et géographiques. Le coût est la principale raison de ne pas consulter.

Sept femmes sur dix ne demandent pas d'aide médicale faute d'argent, tandis que 43% ne demandent

pas d'aide médicale en raison du manque de transport.

Ainsi, pour ces raisons et d'autres, la médecine traditionnelle constitue le premier recours en matière de

soins pour la majorité de la population [EMMUS V].

6 En outre, les installations individuelles n'offrent pas systématiquement tous les services sur une base quotidienne

11

2. Théorie

2.1 Objectif L'objectif de cette étude est d'estimer le coût, les avantages et le rendement relatif de l'investissement

dans la prévention et la prise en charge des maladies courantes de l’enfant en Haïti7. La théorie qui sous-

tend cette analyse est que le taux de retour sur investissements diffère selon les différentes interventions

du secteur de la santé. Cependant, la preuve de l'optimisation des ressources pour faire un

investissement par rapport à un autre peut ne pas être facilement disponible et, par conséquent, les

plans d'investissement actuels peuvent ne pas suivre le schéma le plus optimal. En rendant les

informations sur le ratio avantage-coût disponibles, les décisions concernant l'établissement des priorités

peuvent être mieux informées et les décideurs peuvent être informés des compromis relatifs à un choix

d'investissement par rapport à un autre.

2.2 Approche générale et portée de l’analyse L'approche globale adoptée ici consiste à projeter l'impact sur la santé et les coûts liés à l'intensification

des interventions de santé infantile, en particulier (i) les services de vaccination ; et (ii) la prise en charge

des infections respiratoires et des maladies diarrhéiques. Les résultats de santé projetés sont traduits en

avantages économiques et comparés aux coûts projetés, afin de tirer des ratios coût-avantage.

L'analyse se concentre principalement sur les préoccupations de distribution en termes de mise à

disposition de ressources supplémentaires afin de fournir des services à ceux qui n'y ont actuellement pas

accès, améliorant ainsi leur bien-être.8

2.2.1 Interventions incluses

Nous modélisons une extension de quatre paquets, comme suit :

Paquet 1 (P1) PEV de routine. Ce paquet comprend des vaccins qui ont été livrés en Haïti dans le cadre du

Programme élargi de vaccination (PEV) en 2015, traitant la rougeole, la diphtérie, la coqueluche, le

tétanos, la polio, la diarrhée et la tuberculose9. Cela comprend les vaccins suivants :

7 L'analyse présentée ici partage une méthodologie commune avec deux autres analyses menées pour le projet Priorise en Haïti: pour la prestation

de soins spécialisés avant et pendant la naissance, et des interventions visant à réduire la transmission et la charge de morbidité du VIH / sida. 8 Dans cet article, nous ne considérons pas une réaffectation ou une réutilisation des ressources actuelles et donc une amélioration de l'efficacité

des investissements actuels, ce qui serait un autre type d'analyse. 9 Le paquet PEV actuel comprend également l'IPV (vaccin inactivé contre la polio) et rubéole rougeole : cependant, ces vaccins n'ont pas été

inclus dans notre analyse.

12

• dose unique de BCG

• Trois doses polio

• Pentavalent / DPT + Hib

• Dose unique rougeole

• Vaccin contre le rotavirus

Si l'on considère les deux principales causes de ces fardeaux que sont la diarrhée et la pneumonie : le

vaccin contre le rotavirus traite des maladies diarrhéiques alors que le vaccin anti-Hib est efficace pour

réduire les décès liés à la pneumonie.

Paquet 2 PEV de Routine + vaccins additionnels

Le paquet 2 comprend les mêmes vaccins que ceux du P1, avec l'ajout du vaccin antipneumococcique

conjugué (appelé VAP13) qui protège contre 13 types de bactéries pneumococciques. Le vaccin

pneumococcique protège efficacement contre la pneumonie (Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT et al.,

2009),

Paquet 3 Prise en charge des maladies de l'enfant

Comme on l'a vu plus haut, la pneumonie et la diarrhée sont des causes importantes de la mortalité

infantile prématurée. Nous envisageons donc un ensemble d'interventions visant à remédier à ces

maladies infantiles grâce à des soins de santé primaires, notamment par le biais de :

- L’antibiothérapie orale pour la pneumonie

- La prise en charge de la diarrhée avec une Solution de réhydratation orale (SRO) et du zinc

- Les antibiotiques pour le traitement de la dysenterie

Paquet 4 Santé infantile combinée

Le quatrième paquet est une combinaison de soins préventifs et curatifs. Le tableau 4 récapitule les

paquets considérés.

13

Tableau 4. Paquets considérés dans l'analyse

Paquet Interventions

Paquet 1. PEV Routine 2015 Vaccins : BCG, Antipolio, Anti-rougeoleux dose unique, DTC/Penta, Antirotavirus

Paquet 2. PEV Routine 2015 + PCV-13 Vaccins : BCG, Antipolio, Anti-rougeoleux dose unique, DTC/Penta, Antirotavirus + VAP13.

Paquet 3. Prise en charge des maladies courantes de l’enfant

Solution de réhydratation orale + zinc Antibiothérapie orale pour la pneumonie Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie

Paquet 4. Combinaison PEV Routine + VAP13 + Prise en charge des maladies courantes de l’enfant

Vaccins : BCG, Antipolio, Antirougeoleux dose unique, DTC/Penta, Antirotavirus + PCV13. Solution de réhydratation orale + zinc Antibiothérapie orale pour la pneumonie Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie

2.2.2 Cadre analytique et perspective

Le tableau 5 illustre le cadre comptable des coûts et avantages utilisé dans cette analyse. Des

informations supplémentaires sur chaque élément couvert sont fournies dans les parties ci-dessous.

14

Tableau 5. Cadre comptable des coûts et avantages utilisé dans l'analyse

Coûts Estimation des coûts dans l’analyse

Valeur non marchande

Coût des soins de santé des patients (transport, perte de temps dans l'activité productive due à la recherche de soins)

Travail volontaire

Non inclus

Coûts du secteur de la santé à valeur marchande

Coûts directs liés à l'intervention : :

Produits de base : par exemple, les médicaments, les vaccins, les fournitures et les tests de laboratoire nécessaires pour chaque service

Coûts de la chaîne d'approvisionnement et déchets de produits

Coûts de livraison de services (jours de lit d'hospitalisation, visites externes) - qui comprennent les coûts opérationnels et les horaires du personnel hospitalier.

Coûts du programme (coûts administratifs pour la gestion du programme et la qualité des soins).

Les coûts sont estimés à l'aide d'une approche basée sur les intrants (quantités et prix)

Avantage Estimation des avantages dans l'analyse

Avantages à valeur non-marchande

Bienfaits intrinsèques sur la santé :

Longévité accrue

Bien-être et qualité de vie accrus

Participation sociale accrue

Les avantages contributifs et intrinsèques sont pris en compte dans une mesure combinée pour la valeur de la vie statistique, estimée à 3x PIB par habitant par DALY

Avantages à valeur marchande

Bienfaits sur la santé contributifs :

Augmentation de l'emploi (Moins d’absences liées aux maladies et aux décès)

Augmentation de la productivité (augmentation de la qualité du capital humain due à un plus grand bien-être)

Moins de jours de travail perdus par les membres de la famille qui s'occupent de ceux qui sont malades

Economies :

Réduction des dépenses de soins médicaux (effet des interventions préventives)

Non inclus

La perspective prise en compte pour l'estimation des coûts consiste à inclure uniquement les coûts

directs encourus par le système de santé. Nous n'incluons donc aucun coût indirect engagé par les

15

ménages ou les personnes qui recherchent des soins, par exemple pour les transports, les pertes de

revenus, etc10.

2.2.3 Horizon temporel

L'analyse est menée pour un horizon temporel de 20 ans, de 2017 à 2036. Les coûts et les avantages sont

effectivement collectés pendant 19 ans, à partir de l'année 2018, avec l'année 2017 en tant que

comparateur (base de référence).

2.2.4 Scénarios

Scénarios d’élargissement graduel

L'analyse tient compte d’un élargissement de la couverture et estime les coûts et avantages associés au

nombre additionnel de services fournis. Le contrefactuel pour l'analyse graduelle est le niveau actuel de

couverture et l'épidémiologie actuelle du pays. Les coûts et les avantages pour la santé sont comparés au

statu quo actuel.

Niveaux de couverture

Nous analysons les coûts et les avantages résultant de la mise en place de toutes les interventions et

paquets à deux niveaux de couverture cible : 80% et 95%. L’objectif étant d'évaluer comment les ratios

avantage-coût peuvent varier selon les différents niveaux cibles11. Dans les cas où la couverture actuelle

d'une intervention est déjà supérieure à l'un des niveaux de couverture cible, la sortie pour cette

intervention est de zéro.

2.2.5 Outils

L'analyse a été réalisée à l'aide d'un outil récemment développé : Spectrum – General Cost Effectiveness

Analysis (GCEA : Analyse de l’efficacité des coûts). Cet outil est développé par l'Organisation mondiale de

la santé afin de soutenir l'intégration de l'analyse coût-efficacité dans la plate-forme d’outils largement

utilisée qu’est Spectrum pour l'établissement des priorités et la prise de décision12. Spectrum se compose

de plusieurs modèles logiciels largement utilisés pour la modélisation de projection en matière de santé,

10 Une analyse des recherches antérieures entreprises pour les processus du Copenhagen Consensus au Bangladesh et en Haïti a démontré une grande variation dans la mesure avec laquelle les coûts des ménages ont été incorporés.

11 Notre présentation des résultats se concentre sur le scénario de couverture à 95%, ce qui correspond à une couverture universelle. 12 http://www.avenirhealth.org/software-spectrum.php

16

et notamment l'outil Lives Saved Tool (LiST: Outil de vies sauvées) pour la santé maternelle et infantile.

LiST est un modèle développé par l’Institute for International Programs (Institut pour les programmes

internationaux) à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (Ecole pour la santé publique Johns

Hopkins Bloomberg), afin de soutenir les projections de l'impact sur la santé de l'intensification des

interventions de santé et de nutrition sur la santé maternelle, néonatale et infantile. Ce modèle est utilisé

depuis plus de 10 ans et fait régulièrement l’objet de mise à jour pour intégrer les dernières données de

la littérature scientifique et des enquêtes auprès des ménages (voir Walker N et al (2013a) et Walker N et

al (2013b)).

2.3 Calcul des coûts et des avantages

2.3.1 Projection des augmentations en termes de personnes atteintes

Les coûts et les avantages sont déterminés par le nombre de personnes qui recevront une intervention.

Nous projetons des changements dans les niveaux de couverture, qui sont ensuite transformés en

nombre de personnes atteintes avec les différentes interventions en matière de santé. Chaque

intervention est associée à des hypothèses spécifiques concernant l'effet sur la mortalité infantile.

Les données les plus récentes disponibles sur la couverture actuelle sont utilisées pour déterminer le

nombre de personnes atteintes au cours de l'année en cours (2017). Dans le scénario d’élargissement

graduel, la couverture cible est immédiatement atteinte au cours de l'année 2 (2018), puis maintenue

constante pendant toute la durée de l'analyse. L'exemple ci-dessous dans le tableau 6 illustre les années

au-delà de 2023 non représentées car la couverture reste constante). L'analyse des paquets tient compte

de la couverture actuelle moyenne des interventions incluses dans ce paquet, afin de déterminer une

couverture de départ estimée pour ce paquet.

17

Tableau 6 : Elargissement progressif de la prise en charge des maladies de l’enfant à 80% de la

couverture cible*

Interventions incluses dans le paquet 3 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

ORS pour le traitement diarrhéique 52.9 80 80 80 80 80 80

Zinc pour le traitement diarrhéique 0.3 80 80 80 80 80 80

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie 10.7 80 80 80 80 80 80

Traitement pour la pneumonie (ALRI) 39.0 80 80 80 80 80 80

Couverture moyenne dans le paquet 3 25.7 80 80 80 80 80 80

* Projections au-delà de 2023 non représentées car elles restent à un niveau constant

Nous estimons les coûts comme la différence entre les coûts encourus dans le scénario d’élargissement

graduel et les coûts encourus dans le cas du scénario contrefactuel. De même, les résultats de santé dans

le scénario d’élargissement graduel sont comparés à ceux du scénario contrefactuel.

2.3.2 Déterminer la population dans le besoin et la couverture de base

Le module SpecPro DemProj comprend des projections démographiques provenant de la variante

moyenne de population de l'ONU13. Nous avons utilisé ces projections normalisées car elles sont jugées

plus fiables que les projections démographiques de l'Institut haïtien de statistique (Institut de statistique

et d'informatique (IHSI)) étant donné que le dernier recensement en Haïti a été réalisé en 2003 et que la

faiblesse globale des projections de l'IHSI est largement reconnue.

Le tableau 7 présente les hypothèses utilisées pour la population cible, la population dans le besoin et la

couverture actuelle (de base) de chaque intervention. La population dans le besoin reflète l'incidence

actuelle de la maladie et détermine donc la part de la population cible qui nécessite l'intervention.

Exemple d'estimation de couverture :

En 2018, le nombre estimé d'enfants de moins de cinq ans est estimé à 1 216 056. Le nombre moyen

d'épisodes de diarrhée par enfant et par an est de 3.2. Il y aura donc un total estimé de 3 891 379

épisodes de diarrhée chez les enfants. La couverture avec SRO est actuellement estimée à 52.9%. Cela

13 Projections démographiques de l'ONU. Https://esa.un.org/unpd/wpp/Download/Standard/Population/

18

signifie que 2 058 539 épisodes d'enfant sont traités avec des SRO. Cependant, si l'intervention a été

portée à une couverture de 80% ou 95%, 1 044 563 contre 1 618 270 épisodes de maladie seraient gérés

avec des SRO.

Tableau 7. Population cible, Population dans le besoin, et Couverture actuelle

Population

cible

Population dans le besoin (Incidence de la maladie) (%)

Couverture

actuelle (%) Source pour la population dans le besoin et/ou couverture actuelle

Immunisation

Vaccin antirotavirus

Enfants survivant après un an

100 43 EOUCNV

Vaccin antirougeoleux 100 53 EOUCNV

Vaccination DTP 100 60 EOUCNV

Vaccin anti-Hib 100 60 EOUCNV

Vaccin antipoliomyélitique 100 56 EOUCNV

Vaccin BCG 100 81 EOUCNV

Vaccin antipneumococcique 100 0 EOUCNV

Prise en charge des maladies infantiles

ORS pour la diarrhée

Enfants 0-4 ans

320 52.9 Estimation de l’incidence OMS, EMMUS pour la couverture

Zinc pour le traitement diarrhéique 320 0.3

Estimation de l’incidence OMS, EMMUS pour la couverture

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie 16 10.7

On suppose qu'environ 5% des

cas de diarrhée doivent être

traités avec des antibiotiques en

raison de la présence d'une

diarrhée sanglante ou d'une

shigellose.

Traitement Pneumonie (enfants) 1.3 39.0

Estimation de l’incidence OMS, EMMUS pour la couverture

2.3.3 Déterminer à quel niveau du système de santé les interventions sont délivrées

Le tableau 8 décrit les hypothèses pour les niveaux de livraison. Ces hypothèses sont importantes car, au

sein de notre modèle, les frais de livraison des services varient selon les services fournis (voir la section

3.3.5).

19

Tableau 8. Hypothèses sur les niveaux de livraison pour les interventions sur la santé infantile

Intervention Communauté Sensibilisation Clinique Hôpital Vaccination

Vaccin antirotavirus 70% 30% Vaccin antirougeoleux 30% 70% Vaccin DPT 80% 20%

Vaccin anti-Hib 80% 20%

Vaccin andtipolio 0% 40% 50% 10%

Vaccin BCG 0% 40% 50% 10%

Vaccin antipneumococcique 0% 40% 50% 10%

Prise en charge des maladies de l’enfant 0% 40% 50% 10%

ORS 0% 40% 50% 10%

Zinc (traitement diarrhéique) 0% 40% 50% 10%

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie 0% 40% 50% 10%

Traitement Pneumonie (enfants) 70% 30%

Une part considérable des services devrait être fournie au niveau communautaire. Une stratégie -visant à

dispenser des soins spécifiques aux maladies dans le contexte de la crise des travailleurs de la santé- qui a

été adoptée en Haïti est le recours à des Agents de santé communautaires (ASC) pour renforcer la santé

publique. Ceux que l’on nomme les agents de santé fournissent un soutien de base, et notamment le suivi

de la croissance, des solutions de réhydratation orale, le soutien à l'allaitement et les vaccinations.

(Jérôme J, Ivers L, 2010).

3.3.4 Estimation de l’impact sur la santé

Les projections d'impact sur la santé proviennent de Lives Saved Tool (Outil de vies sauvées), ou « LiST

« (Winfrey W et al, 2011). Les données d'efficacité utilisées dans LiST ont été documentées en détail

ailleurs (Walker N et al, 2013a). Les données sur l'efficacité sont organisées en matrices d'impact pour

chaque cause de décès et reflètent l'effet anticipé de l'augmentation de couverture d'une intervention

sur une cause de décès donnée. Les réductions de la mortalité par cause sont estimées en appliquant les

efficacités de l'intervention et les fractions affectées aux changements de couverture d'intervention. Dans

notre analyse, les impacts des interventions sont calculés séparément pour sept causes de mortalité

infantile : diarrhée, septicémie, asphyxie, pneumonie, méningite, coqueluche et « autre ». Certaines de

ces données sont résumées ci-dessous dans le tableau 9. Les données sur l'efficacité se rapportent au

pourcentage de décès dus à une cause spécifique qui est réduite par l'intervention et la fraction affectée

20

se réfère au pourcentage de décès dus à une cause spécifique potentiellement susceptibles d'être

influencés par une intervention spécifique (pour plus de détails sur l'efficacité projetée, voir Walker N et

al, 2013a).

Les réductions de la mortalité des moins de cinq ans et de la mortalité infantile dans les scénarios

d’élargissement graduel sont traduites en décès totaux, puis en termes de morts évitées par rapport à un

scénario de couverture constante, tout en établissant un rapport à la population totale, au nombre total

de naissances vivantes et à la taille de la population pour chaque cohorte d'âge, tel que calculé dans le

module de projection démographique de Spectrum (DemProj).

Tableau 9. Matrice d'impact montrant l'efficacité des interventions sur xx causes de la mortalité infantile (source : LiST)

Cause de décès : diarrhée Cause de décès : pneumonie

Cause de décès : méningite

Cause de décès : coqueluche

Intervention Efficacité Fraction affectée

Efficacité Fraction affectée

Efficacité Fraction affectée

Efficacité Fraction affectée

Immunisation

Vaccin antiotavirus 0.81 0.234

Vaccin antirougeoleux

Vaccination DPT 0.84 1.00

Vaccin anti-Hib 0.93 0.2126 0.93 0.46

Vaccin antipolio

Vaccin BCG

Vaccin antipneumococcique

0.58 0.328 0.58 0.52

Prise en charge des maladies infantiles

ORS 0.93 0.90

Zinc (Traitement diarrhéique)

0.23 1.00

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie

0.82 0.10

Traitement pneumonie (enfants)

0.70 1.00

Les estimations d'impact supplémentaires dans notre modèle qui ne sont pas présentées dans ce tableau comprennent : l'effet

du vaccin antirougeoleux contre la rougeole ; et l'effet du vaccin antipneumococcique sur d'autres causes de décès.

Spectrum-GCEA convertit les résultats sur la santé - tels que les décès d'enfants évités - en Années de vie

en bonne santé (AVBS). Les décès évités sont calculés comme la différence entre le nombre projeté de

décès se produisant dans le scénario de couverture actuel et dans les scénarios d’élargissement graduel.

Les décès évités sont ensuite convertis en années de vie en bonne santé, en fonction de l'âge estimé au

21

moment du décès, de l'espérance de vie moyenne pour cette tranche d'âge, de l'évaluation de l'état de

santé ou du poids incapacitant pour ce groupe d'âge14. Dans cette analyse actuelle, nous considérons

seulement l'impact sur l'espérance de vie ; et les estimations excluent la morbidité en raison du manque

de données sur le handicap. Chaque mort évitée est ajoutée à la projection démographique (population)

qui a des « antécédents de poids incapacitant » car les individus sont exposés à de futurs risques pour la

santé.

3.3.5 Estimation des coûts

Nous estimons quatre types de coûts associés à chaque paquet :

• Les produits de base : par exemple, les médicaments, les vaccins, les fournitures et les tests de laboratoire nécessaires pour chaque service. • Les coûts de la chaîne d'approvisionnement et les déchets de produits de base : ces coûts sont inclus en pourcentage (%) de la majoration du coût des produits. • Les coûts de livraison de services (jours de lit d'hospitalisation, visites ambulatoires) - qui comprennent les coûts opérationnels et les horaires des travailleurs de la santé. • Les coûts du programme : comprennent les coûts administratifs pour l'exécution du programme, ainsi que la formation et la supervision. Il convient de noter qu'un coût constant par intrant est utilisé pour les produits et les coûts de livraison des services - ce qui signifie que nous n'avons pas fait d'hypothèses pour, par exemple, augmenter le coût des visites ambulatoires à mesure que la couverture se développe.15 Produits

Les hypothèses pour le nombre de médicaments et de fournitures requis par service sont fournies grâce

aux hypothèses de coût de l’outil OneHealth Tool, intégrées dans Spectrum-GCEA. Ceux-ci contiennent

des régimes par défaut qui sont basés sur les protocoles standard de l'OMS et les avis d'experts. Les

schémas d'intervention comprennent : 1) les médicaments et les fournitures requis, et 2) le nombre/ la

durée des consultations ambulatoires et des patients hospitalisés. Bien que les schémas par défaut soient

intégrés à l'outil, chaque entrée peut être modifiée pour représenter le contexte d'un pays donné. Le

tableau 10 indique le coût moyen des produits et le nombre moyen de visites de santé par intervention.

14 Spectrum-GCEA comprend une formule qui calcule les AVBS en fonction de la différence de décès * espérance de vie moyenne * (estimation

d’1 état de santé). Ceci est répété pour chaque tranche d'âge - par exemple, 0-4 ans, décès maternels et mortinaissances. Cependant, pour l'analyse présentée ici, nous avons appliqué les hypothèses standard de l'approche méthodologique du Copenhagen Consensus en termes d'évaluation des

années d'Années de vie perdues (AVP). 15 Bien que l'on puisse argumenter que les coûts par personne atteintes augmenteront à mesure que la couverture se développera, les informations

sur la courbe d'expansion des coûts locaux (fonction de coût) ne sont pas disponibles.

22

Vous trouverez plus d’informations en consultant le document sur les hypothèses de coût de l’outil

OneHealth Tool16.

Tableau 10. Coût moyen des produits de base et nombre moyen de visites ambulatoires et jours

d'hospitalisation par intervention tel qu’utilisés dans l'analyse

Intervention Coût des produits de base (US$)

Nombre de visites ambulatoires *

Immunisation

Vaccin antirotavirus 7.59 3

Vaccin antirougeoleux 0.71 2

Vaccination DPT 1.84 3

Vaccin anti-Hib 10.36 3

Vaccin antipolio 0.75 3

Vaccin BCG 0.67 3

Vaccin antipneumococcique 51.10 et 10.06. dans deux scénarios

distincts

3

Prise en charge des maladies de l’enfant

ORS 0.72 1

Zinc (traitement diarrhéique) 1.60 (inclus plus haut dans ORS)

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie 0.36 2

Traitement de la pneumonie (enfants) 0.47 3

* Les visites peuvent être combinées selon le calendrier de vaccination de l'annexe 1. Dans notre modélisation, nous avons estimé des visites

uniques pour chaque événement d’immunisation, ce qui aurait tendance à surestimer les coûts et à entraîner des ratios avantage-coût plus

prudents

Une question particulièrement importante lors de l'examen des vaccins financés par GAVI est celle du prix

à utiliser. Pour le vaccin contre le pneumocoque, nous avons utilisé un prix unitaire de USD 17, qui est

proche du prix du Fonds renouvelable de l'OPS (15,5 USD par dose). Toutefois, si l'analyse est faite en

utilisant le prix de l'UNICEF (USD 3.30 par dose), les coûts sont nettement inférieurs. Nous considérons

donc deux scénarios de prix pour le vaccin antipneumococcique.

Taux de majoration pour les coûts de la chaîne d'approvisionnement et gaspillage de ressources

Une augmentation du nombre de personnes atteintes par les interventions entraînera également un coût

en termes de transport de plus grandes quantités de ressources dans le système de santé. Nous

16 OneHealth Tool Intervention Assumptions Document http://avenirhealth.org/Download/Spectrum/Manuals/Treatment%20Assumptions%202016%201%2010.pdf

23

appliquons un taux de majoration à la valeur des coûts des ressources afin de donner une approximation

des besoins en ressources en vue de l’élargissement de la chaîne d'approvisionnement. Une analyse

récente de Sarley et al. (2010) rapporte des estimations entreprises par diverses études USAID | DELIVER

PROJET dans différents pays. Les estimations varient de 1 à 44% pour différents produits et paramètres

de pays. Sarley et al. classifie 49 pays en groupes, avec Haïti appartenant à un groupe pour lequel le

modèle générique indique que le taux de majoration est de 30%17. Nous appliquons donc un taux de 30%.

En outre, en ce qui concerne les médicaments stockés mais non utilisés avant leur date d'expiration, les

données manquent, mais nous avons appliqué une hypothèse globale de 5% de gaspillage aux fournitures

et aux produits de base. Nous avons appliqué des taux plus élevés de gaspillage pour les vaccins où les

données étaient disponibles à partir des objectifs de 2020 pour la stratégie de vaccination évaluée 2016-

2020 (MSPP / OPS-OMS (2016)).

Frais de livraison des services de santé

Les frais de livraison des services de santé se rapportent aux coûts partagés tels que les salaires des

travailleurs de la santé, le coût de fonctionnement de l'installation et de l'équipement, et les services

publics tels que l'eau et l'électricité. Comme mentionné ci-dessus, les hypothèses pour le nombre moyen

de visites ambulatoires requises par service sont basées sur les protocoles standard de l'OMS et les avis

d'experts. Notre analyse des interventions en matière de santé infantile ne concerne que les soins

ambulatoires, les interventions étant dispensées dans le cadre d'un modèle de soins de santé primaires.

Nous utilisons les estimations modélisées OMS-CHOICE pour Haïti comme point de départ (tableau 11).

Afin de valider les estimations de l'OMS-CHOICE, nous avons examiné les études existantes menées en

Haïti sur les coûts de livraison des services. Pour plus de détails, voir l'annexe 2. Une comparaison des

estimations de l'OMS-CHOICE avec les estimations dérivées localement suggère qu'elles sont

sensiblement les mêmes.

Nous avons supposé que 50% des services seraient fournis par des installations du secteur public et 50%

par des installations de gestion privée, et utilisé la moyenne des estimations de coûts de l'OMS-CHOICE18.

17 Sarley D, Allain L, Akkihal A. Estimation des coûts globaux de la chaîne d'approvisionnement dans le pays pour atteindre les OMD d'ici 2015. Projet Arlington, Va, USAID / DELIVER, 2009. Disponible à : http://pdf.usaid.gov/pdf_docs /PNADP080.pdf. Voir le tableau 5. 18 Les données actuelles du système de santé indiquent que 47% des établissements de santé sont privés, 37% sont publics et 16% ont été mixés

[Source : MSPP (2015). Liste des institutions sanitaires du pays. Port-au-Prince, Haïti. P.105].

24

Tableau 11. Coût estimatif par visite ambulatoire utilisé dans l'étude (2014 $ US)

Intitulé générique du niveau de livraison

Communauté Sensibilisation

Clinique de premier niveau/ Centre de santé Hôpital

Coût par visite ambulatoire (US $) / hypothèse du secteur public

1.39 1.39 1.72 1.95

Coût par visite ambulatoire (US $) / hypothèse du secteur privé

1.96 1.96 2.43 2.75

Coût par visite ambulatoire (US $) : moyenne public/ privé

1.67 1.67 2.07 2.35

Remarques pour le tableau 11. Les coûts de sensibilisation proviennent de la catégorie « centre de santé sans lits ». Les coûts de la clinique/ centre de santé de premier niveau découlent de la catégorie « centre de santé avec lits ». Les coûts des soins ambulatoires basés sur l'hôpital proviennent de la catégorie de l'hôpital de niveau primaire.

Coûts du programme

Les coûts du programme se rapportent aux coûts engagés au niveau administratif en dehors du point de

livraison et reflètent un ensemble d'activités visant à améliorer la qualité de la livraison ou à encourager

l'adoption de services. Il s'agit notamment d'activités telles que la formation, la supervision et la gestion

générale des programmes. Le projet WHO-CHOICE (OMS-CHOIX) fournit un ensemble d'hypothèses par

défaut autour des ressources nécessaires à un programme efficace exécutant 10 interventions à un

niveau de couverture total. L'utilisation des hypothèses WHO-CHOICE et des estimations de prix pour

Haïti entraîne un coût annuel moyen du programme de 5,37 millions USD (2014) (tableau 12).

25

Tableau 12. Coût annuel estimé du programme pour exécuter un programme efficace mettant en œuvre 10 interventions à un niveau de couverture total (USD 2014)

Catégorie

Coût annuel estimé, en milliers (USD 2014)

Mise à l'échelle du nombre d'interventions (portée)

Mise à l'échelle de l'objectif de couverture

Raison de l’échelle

Ressources Humaines pour la planification et l’administration

1.455

Oui Non Cette catégorie fait référence à la gestion globale du programme ; la production de normes et règles en vigueur, etc. n'est donc pas liée à la couverture

Formation continue (en interne)

489 Non Oui Les coûts de formation augmentent avec la

couverture

Supervision

2.035 Non Oui Les coûts de supervision augmentent avec

la couverture

Surveillance et évaluation

877

Non Non Le suivi et l'évaluation sont supposés être effectués dans le cadre du système de santé global, donc aucun effort spécifique supplémentaire du programme de soins de maternité

Transport

346 Oui Oui Les coûts de transport augmentent avec la

couverture et la portée du programme

Communication, Média & sensibilisation

25

Non Oui Les coûts de communication augmentent avec la couverture

Gestion générale du programme

140

Non Non Cette catégorie fait référence à la gestion globale du programme ; la production de normes et de règle en vigueur, etc. n'est donc pas liée à la couverture ni à la portée

SOMME

5.367

Source : WHO-CHOICE 2017 (www.who.int/choice)

Pour valider ces estimations, nous avons examiné les documents existants qui projettent les coûts du

programme. Par exemple, le coût de la stratégie d’immunisation pour 2016-2020 comprend une

catégorie de « Gestion du programme » qui s'élève à 5,64 millions USD, ce qui correspond aux

estimations par défaut de WHO-CHOICE. Pour les comparaisons avec d'autres rapports disponibles, voir le

tableau 13. Les comparaisons indiquent que les estimations des coûts des programmes varient

considérablement. La raison de ce phénomène peut inclure la portée du travail, les niveaux de couverture

prévus à atteindre dans les années à venir, les hypothèses sur l'efficacité et la qualité du programme, et

parfois des projections budgétaires réalisées pour correspondre aux ressources probables disponibles

(par opposition aux estimations ambitieuses).

26

Tableau 13. Comparaison des estimations de WHO-CHOICE avec les estimations disponibles pour les coûts

du programme (en millions USD)

Valeurs WHO-CHOICE par défaut

Catégorie de coûts d'immunisation19 de « Gestion du programme » (année 2020)

VIH/AIDS REDES (moyenne de 2014-2015)

VIH/AIDS CCM sous-catégorie de « Module 12. Gestion du programme »

Coût de SRH20

USD 2014 USD 2015 USD 2014/2015 Années moyennes 2 et 321 Moyenne 2014-2016

5.37

5.65 24.97

2.13

0.91

Compte tenu de la comparaison ci-dessus et des défis liés à la comparaison des différentes estimations

des coûts de programme et de ce à quoi elles font référence, nous appliquons les coûts standard du

programme WHO-CHOICE pour cette analyse, en effectuant un ajustement général : le prix des motos

(dans les coûts de transport) a été ajusté de 1 827 $ à 5 000 $ (selon les prix utilisés pour les projections

de coûts de la stratégie d’immunisation 2016-2020). Nous avons également procédé à des ajustements

spécifiques pour l’immunisation : lors de l'examen des estimations de coûts pour la stratégie

d’immunisation 2016-2020, nous avons constaté que certaines composantes des coûts du programme

d’immunisation sont plus élevées en raison des activités de sensibilisation plus intensives. Nous avons

donc utilisé différentes hypothèses pour les coûts du programme de vaccination. À titre d'exemple, les

coûts génériques de WHO-CHOICE supposent qu'un programme nécessiterait 30 voitures et 20 motos

pour un pays de la taille d’Haïti. La stratégie d’immunisation coûte 250 motos. Nous avons donc

augmenté le nombre de motos pour le programme d’immunisation à 250.

Tableau 14. Estimations finales utilisées dans le modèle pour le coût du programme en vue d’exécuter un

programme efficace mettant en œuvre 10 interventions à un niveau de couverture total (USD 2014)

19 MSPP / OPS-OMS (2016). Calcul des coûts du plan pluriannuel complet en faveur de la vaccination 2016-2020. Port-au-Prince, Haïti. Fichiel

Excel 20 Coût du Plan Stratégique Santé de la Reproduction Et Planification Familiale 2013-2016. Coûts extraits pour la CEI, la formation, la supervision et la S&E 21 Les estimations comprennent les ressources humaines, mais ne comprennent pas les coûts de la formation, qui sont inclus dans d'autres

modules.

27

Catégorie Estimation initiale

Avec ajustement pour le prix de la moto

Avec ajustement pour la quantité de moto

1. Ressources humaines spécifiques au programme 1 454 601

1 454 601 1 454 601

2. Formation 489

251 489 251 489 251

3. Supervision 2

034 719 2 034 719 2 034 719

4. Surveillance et évaluation 877

196 877 196 877 196

5. Infrastructure et équipement -

6. Transport 345

958 357 071 1 331 408

7. Communication, média & sensibilisation 25

333 25 333 25 333

8. Promotion - - -

9. Gestion générale du programme 139 873 139 873 139 873

SOMME 5 366

930 5 378 042 6 352 380

Remarque

Ces estimations ont été utilisées pour la santé infantile

Ces estimations ont été utilisée pour l’immunisation

Les coûts du programme sont incorporés dans notre analyse de la façon suivante :

• Pour chaque intervention ou paquet unique, un coût de programme correspondant est estimé. Cette

estimation prend en compte les ajustements en fonction du nombre d'interventions dans le paquet et du

niveau de couverture cible, comme indiqué dans le tableau 12. Par exemple :

• L'hypothèse selon laquelle un programme fonctionnant à pleine capacité peut supporter la mise en

œuvre de 10 interventions à un taux de couverture à 100%. En cas d'exécution avec moins de 10

interventions, certains coûts tels que ceux liés aux ressources humaines et aux véhicules sont réduits.

• L'hypothèse est que de nombreux coûts restent constants indépendamment du niveau de couverture

des interventions mises en place par le programme et ne sont influencés que par le nombre

d'interventions mises en place. Ils sont traités comme un coût fixe. Cependant, d'autres composantes des

coûts des programmes sont mis à l’échelle de la couverture, telles que la formation en interne et les

visites d’inspection (c.-à-d. parvenir à des objectifs de couverture moins élevés, exiger moins de

personnel de santé pour être formé et moins d'efforts d’inspection).

28

• Pour une analyse des scénarios d’élargissement progressif, le coût du programme est relatif à la

couverture actuelle. Par conséquent, seuls les composants qui sont à l’échelle de la couverture sont inclus

dans les coûts du programme. L'annexe 3 fournit un exemple.

3.3.6 Conversion de l'impact sur la santé en avantages économiques et dérivation

des Ratios avantage-coût

Estimation des impacts sur la santé

L'impact sur la santé est estimé en termes d'années de vie en bonne santé gagnées. Ceci s’apparente

effectivement à une DALY (ou EVCI : Espérance de vie corrigée de l'incapacité), mais où les DALY telles

que mesurées par les études du Global Burden of Disease (fardeau global de la maladie) sont à

proprement parlé une mesure de perte, et les années de vie en bonne santé mesurées dans l'analyse

coût-efficacité sont une mesure de gain. Pour évaluer les avantages en termes monétaires, les années de

vie en bonne santé gagnées par année sont multipliées par le PIB par habitant estimé par année. Il existe

de nombreuses études disponibles qui discutent de l'évaluation des gains de santé en utilisant les Valeurs

dites de vie statistique (VVS). Jamison et al (2012) a noté que les estimations existantes pour les comtés

indiquent une gamme d'évaluations VVS qui se situent entre 2 et 4 fois le PIB par habitant. Les

estimations VVS incluent à la fois l'évaluation intrinsèque d'une vie en bonne santé (santé et vie ayant

une valeur à part entière) ainsi que la contribution économique à la société, et notamment une plus

grande productivité du travail. La méthodologie utilisée ici est l'approche standard adoptée par les

analyses de Copenhagen Consensus, selon lesquelles les valeurs AVBS (Années de vie en bonne santé)

actuelles sont évaluées à 3 fois le PIB par habitant (nous présentons également des résultats en utilisant 1

et 8 fois le PIB par habitant à l'annexe 4).22

En plus d'attribuer une valeur en dollars ($) à la valeur intrinsèque de la santé, les populations plus saines

apportent également des avantages supplémentaires, et notamment une productivité du travail plus

élevée et une réduction des dépenses de traitement. Aux fins de cette analyse, nous supposons que les

gains de productivité du travail sont pris en compte dans l'estimation de 3 fois le PIB par habitant.

Calcul des ratios avantage-coût

22 On peut argumenter que l’essentiel des HLY, (Healthy Life Years ou « années de vie en bonne santé ») dépend de l'âge de l'individu et que les

différents individus pourraient avoir des gains de productivité différents en fonction de leur âge, leur niveau d'éducation, etc. Cependant,

l'approche standard recommandée par Copenhagen Consensus pour le Haïti Project ne tient pas compte de cette variation d'évaluation par année de vie saine.

29

Les coûts sont récapitulés pour toute la période d'analyse et sont convertis de US$ 2014 en HTG 2016 en

utilisant les données des déflateurs de prix des perspectives économiques mondiales du FMI en avril 2016

afin d'être cohérent dans l'évaluation des avantages pour la santé en HTG 2016.

Les estimations des coûts et des avantages ont été actualisés au taux d’actualisation de 3, 5 et 12%. Les

ratios avantage-coût (RAC) ont été calculés en divisant les avantages totaux par les coûts d'intervention

totaux. Ce ratio estime le retour sur investissement, c'est-à-dire les avantages économiques qui seraient

réalisés pour chaque dollar investi.

3. Résultats et Discussion

3.1 Avantages Directs

Le tableau 15 indique le nombre d'enfants atteints avec les différents paquets au niveau de couverture

actuelle, ainsi que le nombre additionnel de services qui seraient dispensés s’il y avait élargissement vers

une couverture de 95%. La plus grande augmentation en termes de personne atteintes par ce service

serait pour l’approvisionnement en zinc pour la prise en charge des cas de diarrhée : si cela était mis en

œuvre à l’échelle du pays, 4 millions d’épisodes supplémentaires par an seraient traités avec du zinc. Lors

de la comparaison du nombre d’épisode de traitement nécessaires pour la diarrhée et la pneumonie dans

un scénario avec et sans vaccins, on s'attendrait à voir plus d’épisodes traités pour la maladie dans le

scénario P3 qui n'inclut pas l'effet protecteur des vaccins. Cependant, ce que nous constatons à la place,

c'est que plus d'enfants sont traités dans le scénario P4 et cela s'explique par le fait que plus d'enfants

survivent du fait des effets préventifs des vaccins, et qu'ils sont exposés à de nouveaux risques et

nécessitent un traitement. Le modèle LiST comprend un lien intégré entre la mise à l'échelle des

interférences préventives et le risque de maladie. En raison de l'augmentation du taux de vaccin anti-Hib

et du vaccin anti-pneumococcique dans notre modèle, l'incidence de la pneumonie diminue à partir des

1.3 premiers épisodes par enfant et par an pour atteindre 1,2 épisodes par enfant et par an.

Tableau 15. Nombre de services supplémentaires et résultats de l’action sanitaire projetés avec une

extension de la couverture à 95% de la couverture cible, par rapport à un scénario de couverture

constante, 2018-2036

30

Intervention

Nombre de personnes atteintes lors de l'année de référence 2017 (*)

Nombre de personnes supplémentaires moyennes par année, 2018-2036 (**)

Immunisation 152 925

Vaccin antirotavirus 107 687 127 881

Vaccine antirougeoleuse 132 731 110 350

Vaccination DPT 150 261 110 350

Vaccin anti-Hib, vaccin Hépatite 150 261 110 350

Polio vaccin antipolio 140 244 120 368

Vaccin BCG 202 853 57 759

Vaccin antipneumococcique 0 260 612

Prise en charge des maladies de l’enfant

Dans le scénario P3 mis à l’échelle d’une couverture de 95%

ORS 2 050 852 1 970 374

Zinc (Traitement diarrhéique) 11,631 4 009 595

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie 20 741 180 320

Traitement de la pneumonie (enfants) 596 247 894 351

Dans le scénario P3 mis à l’échelle d’une couverture de 95%

ORS Comme ci-dessus 1 956 792

Zinc (traitement diarrhéique) Comme ci-dessus 3 996 014

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie

Comme ci-dessus 179 641

Traitement de la pneumonie (enfants)

Comme ci-dessus 982 327

(*) Évaluations modélisées basées sur les paramètres décrits dans la partie 2.3.2; (**) estimations modélisées pour un paquet

combiné P4 mis à l’échelle d’un scénario de couverture de 95%.

Les quatre paquets entraîneront une réduction significative de la mortalité infantile (tableau 16). On

estime que la prise en charge des maladies courantes de l'enfance (P3 et P4) a des gains plus importants

en termes de décès évités et de réduction des taux de mortalité que l'augmentation de la couverture

vaccinale. Cela s'explique en partie par la diminution de la couverture initiale des interventions de

traitement. La mise en œuvre d'un paquet complet de soins préventifs et curatifs (P4) est estimée

pouvoir éviter plus de 71 000 décès d'enfants pendant la période étudiée (2018 - 2036) s’il était

universellement disponible (95%) et réduire le taux de mortalité des moins de cinq ans par rapport aux 69

actuels pour atteindre 51 décès pour 1000 naissances vivantes (réduction de 62%). Ceci est très proche

de l'objectif de 50 de la stratégie nationale de santé infantile.

31

Tableau 16. Décès évités grâce à la vaccination des enfants et à la prise en charge de maladies courantes

chez l'enfant, total 2018-2036 (estimations modélisées)

Paquet Niveau de couverture cible (%)

Décès des moins de 5ans évités (2018-2036)

Décès des moins de 5ans évités (moyenne annuelle)

TTM5 réalisé

TMI réalisé

Paquet 1. PEV Routine 2015

80 14 691 773 66 50

95 24 437 1286 64 49

Paquet 2. PEV Routine 2015 + VAP-13

80 29 119 1533 63 48

95 41 599 2189 61 47

Paquet 3. Prise en charge des maladies de l’enfant

80 72 388 3810 59 46

95 95 377 5020 55 44

Paquet 4. Combinaison PEV Routine + VAP13 + Prise en charge des maladies de l’enfant

80 52 816 2780 55 43

95 71 461 3761 51 41

3.2 Projections des coûts

Comme l’indiquent les tableaux 17A et 17B, le besoin supplémentaire total de ressources par année varie

entre 8 et 100 millions USD en fonction de la portée du paquet et de la couverture cible. Les coûts

d’assistance aux programmes constituent une part importante du besoin supplémentaire estimé en

ressources (29-51%). Le coût annuel moyen par habitant varie de 0.72 à 8.26 USD.

32

Table 17A. Répartition des coûts par type d’intrant, par paquet (augmentation graduelle, USD 2014)

Répartition des coûts (million USD)

Intervention

Niveau de couverture cible

Produits de base

Livraison de service

Chaîne d’approvisionnement

Coûts du programme

Moyenne du coût annuel (additionnel)

Coût moyen annuel par habitant (additionnel)

Coût additionnel total 2018-2036 (millions)

Paquet 1. PEV Routine 2015

80% 1.79 1.79 1.64 3.49 8.72 0.72 166

95% 2.83 3.03 2.57 8.83 17.26 1.42 328

Paquet 2. PEV Routine 2015 + VAP-13 *

80% 14.16 2.95 13.98 15.11 46.20 3.81 878

95% 17.51 4.41 17.22 22.78 61.92 5.10 1.176

Package 2. Routine EPI 2015 + PCV-13 **

80% 5.9 3.0 14.0 15.1 38.0 3.1 722

95% 7.4 4.4 17.2 22.8 51.8 4.3 983

Paquet 3. Prise en charge des maladies de l’enfant

80% 2.63 20.81 0.92 24.53 48.88 4.03 929

95% 3.28 25.77 1.15 31.31 61.50 5.07 1.169

Paquet 4 Combinaison PEV Routine + VAP13 + Prise en charge des maladies de l’enfant

80% 16.79 23.73 14.91 22.27 77.69 6.41 1.476

95% 20.79 30.14 18.37 30.93 100.23 8.26 1.904

Les estimations dans ce tableau ne sont pas actualisées * Prix pour PCV-13 estimé à USD 17 par dose. ** Prix pour PCV-13 estimé

à USD 3,3 par dose.

17B. Répartition des coûts par type d'intrants, par intervention (augmentation graduelle), Pourcentage des parts du coût graduel estimé 2018-2036 (total pour 19 ans)

Intervention

Niveau de couverture cible

Produits de base

Livraison du service

Chaîne d’approvisionnement

Coûts du programme

Paquet 1. PEV Routine 2015

80% 21% 21% 19% 40%

95% 16% 18% 15% 51%

Paquet 2. PEV Routine 201 + VAP-13

80% 31% 6% 30% 33%

95% 28% 7% 28% 37%

Paquet 2. PEV Routine 2015 + VAP-13**

80% 21% 7% 34% 37%

95% 19% 8% 31% 41% Paquet 3. Prise en charge des maladies de l’enfant

80% 5% 43% 2% 50%

95% 5% 42% 2% 51%

Paquet 4. Combinaison PEV Routine + VAP1 + prise en charge des maladies de l’enfant

80% 22% 31% 19% 29%

95% 21% 30% 18% 31%

95% 21% 21% 19% 40%

* Prix pour VAP-13 estimé à USD 17 par dose. ** Prix pour VAP-13 estimé à USD 3,3 par dose.

33

3.3 Ratios avantage-coût

Le tableau 18 présente les ratios avantage-coût estimatifs des paquets mis en place à 80% et 95% de

couverture. Lorsque les avantages et les coûts sont actualisés à 5%, les ratios avantage-coût pour

l’immunisation sont plus élevés pour les vaccins de routine (P1) que pour un paquet élargi comprenant le

vaccin antipneumococcique (P2). L'élargissement de la couverture avec le paquet actuel de vaccins a un

RAC d'environ 10, tandis que l'inclusion du vaccin antipneumococcique ramène le RAC entre 3 et 5, selon

les hypothèses de prix pour le vaccin VAP-13.

L'élargissement de la prise en charge des cas de diarrhée et de pneumonie, principalement par le biais de

soins communautaires, a un RAC compris entre 6 et 7. Enfin, la combinaison d’un vaste programme de

vaccination avec les coûts et l'impact de la diarrhée et de la pneumonie entraîne des RAC estimés

d'environ 4,5 - ce qui constitue toujours un retour sur investissement élevé.

Tableau 18. Avantages, coûts et ratios avantages-coûts par rapport à l'élargissement de la couverture au-

delà de la couverture actuelle (scénario graduel), à un taux d'actualisation de 5%

Paquet Couverture cible Avantages VAN Coûts VAN RAC

Paquet 1. PEV Routine 2015

80% 25 926 653 976 2,763 165 721 9.4

95% 47 332 806 077 4 545 114 386 10.4

Paquet 2. PEV Routine 2015 + VAP-13 80% 51 661 271 214 15 969 157 708 3.2

95% 74 218 176 210 20 231 337 413 3.7

Package 2. PEV Routine 2015 + VAP-13** 80% 51,661,271,214 11,883,481,359 4.3

95% 74,218,176,210 15,179,075,425 4.9

Paquet 3. Prise en charge des maladies de l’enfant 80% 95 314 961 732 15 174 626 919 6.3

95% 128 976 584 623 18 865 558 436 6.8

Paquet 4. Combinaison PEV Routine + VAP13 + Prise en charge des maladies de l’enfant

80% 130 218 915 748 30 638 986 601 4.3

95% 171,613,815,321 38,401,077,784 4.5

Les avantages sont évalués à 3 fois le PIB. Les coûts et avantages sont présentés en termes de Valeur actuelle nette (VAN) pour 2018-2036 ; actualisé à 5%. * Prix pour VAP-13 estimé à USD 17 par dose. ** Prix pour VAP-13 estimé à USD 3,3 par dose.

34

Le tableau 19 fournit les RAC récapitulatifs pour toutes les paquets à trois taux d'actualisation : 3%, 5% et 12%. Les RAC sont plus faibles lorsqu'un taux d'actualisation plus élevé est utilisé, mais reste à 1.3 ou plus pour un taux d'actualisation de 12%, ce qui implique un bon rapport qualité-prix. Lors de l'application d'un taux d’actualisation de 3%, le RAC est entre 5.5 et 15.6 pour les différents paquets.

Table 19. Tableau récapitulatif des ratios avantage-coût, en fonction de l'impact projeté sur la santé par

rapport au coût projeté, à des taux d'actualisation sélectionnés (scénario graduel)

Paquet Couverture cible

RAC 3%

RAC 5%

RAC 12%

Paquet 1. PEV Routine 2015 80% 14.2 9.4 3.8

95% 15.6 10.4 4.3

Paquet 2. PEV Routine 2015 + VAP-13* 80% 4.9 3.2 1.3

95% 5.5 3.7 1.5

Paquet 3. Prise en charge des maladies de l’enfant 80% 9.4 6.3 2.7

95% 10.2 6.8 2.9

Paquet 4. Combinaison PEV Routine + VAP13 + Prise en charge des maladies de l’enfant

80% 6.4 4.3 1.8

95% 6.7 4.5 1.9

Remarque : les avantages sont évalués à 3x PIB. * Prix pour VAP-13 estimé à USD 17 par dose. Comme indiqué ci-dessus, le BCR est plus élevé lorsque l'on considère un prix inférieur pour le vaccin.

Les ratios des coûts de prestations sont légèrement supérieurs à 95% par rapport à 80%, reflétant

l'augmentation des rendements d'échelle alors que les coûts fixes (les coûts relativement importants du

programme) sont répartis sur le nombre de personnes atteintes. La qualité des éléments de preuve est

discutée dans la section 3.5 ci-dessous.

3.4 Discussion Les interventions visant les maladies infantiles et la couverture vaccinale élargie ont été décrites comme

ayant des RAC d'environ 20 (Jamison et al., 2012 ; Foster et Bryant, 2013).

Les interventions dont il est question dans cette étude sont présentées dans le cadre d'approches basées

sur la population et la collectivité ainsi que sur les soins de niveau primaire. Pour ce type d'intervention,

les contraintes de capacité du système de santé peuvent être plus facilement résolues que par exemple

les soins spécialisés à la naissance qui dépendent beaucoup plus de compétences spécialisées.

L'immunisation fournit un exemple de services de santé pour lesquels, même à court terme, l'argent peut

surmonter une mauvaise capacité du système. L'ajout de nouveaux vaccins au calendrier de vaccination

est coûteux - comme nous l'avons vu, les antigènes nouvellement introduits constituent un fardeau

35

considérable pour le programme de vaccination - mais un tel paquet reste rentable avec des RAC

d'environ 4 (taux d’actualisation de 5%).

De même, permettre aux soins communautaires de jouer un rôle important dans la fourniture d'une prise

en charge intégrée des maladies infantiles est une stratégie clé dans un pays comme Haïti, où les effectifs

actuels du personnel médical sont bien inférieurs aux critères minimaux recommandés. Notre modèle

suppose toujours qu'une partie importante de la livraison des services se produirait dans les installations

de niveau primaire, de sorte que l'accessibilité aux établissements de santé doit s'améliorer afin d'élargir

la couverture.

Notre analyse implique l'exécution d'un modèle contextualisé par pays pour projeter les réductions de

mortalité, les années de vie en bonne santé, et pour les traduire ensuite en avantages économiques.

L'approche GCEA-Spectrum utilise des preuves à ce jour sur la relation entre les interventions médicales

et les résultats sur la santé tirés de la littérature mondiale. Les intrants requis pour livrer les interventions

médicales sont en grande partie normalisés, selon les directives de l'OMS. Les hypothèses des intrants ont

été comparées avec les directives locales par les experts des pays. Il y a un peu plus d'incertitude en ce

qui concerne les prix des intrants : nous avons surtout utilisé les valeurs par défaut globales en raison des

difficultés d'accès aux prix locaux, mais lorsque nous le pouvions, nous avons utilisé les prix locaux

(comme les véhicules). Cependant, l'hypothèse la plus restrictive est l'évaluation de l’EVSI en tant que

multiple du PIB/capita, étant donné que le BCR final dépend fortement des produits économiques actuels

et prévus du pays et qu'un pays avec un PIB plus élevé aurait automatiquement un BCR plus élevé si les

coûts étaient les mêmes. C'est pourquoi les estimations doivent être considérées comme spécifiques au

contexte et très sensibles à la valeur économique supposée du gain de santé projeté.

L'approche GCEA-Spectrum peut être entièrement personnalisée pour le contexte local et, de ce fait, elle

ajoute une valeur ajoutée significative par rapport à d'autres approches qui utilisent les coûts unitaires

pré-publiés dérivés d'autres paramètres pour les besoins en ressources. En outre, le modèle fournit une

approche de modélisation dynamique par laquelle les efforts de prévention sont pris en compte et entre

dans une boucle de rétroaction, affectant le besoin prévu en soins curatifs. L'approche offre une

transparence concernant les hypothèses utilisées et les composantes des coûts de chaque intervention,

par opposition à l'utilisation de publications antérieures d'estimations de coûts, où les hypothèses

relatives à la définition des interventions et aux estimations de coût et d'impact associées peuvent ne pas

toujours être claires pour le lecteur.

36

3.5 Qualité des éléments de preuve

Limites globales

Notre modèle suppose un bond instantané à 80% ou 95% de couverture en 2ème année, ce qui n'est

évidemment pas destiné à être réaliste. L'approche offre néanmoins une estimation indicative des

avantages et des coûts de la mise en œuvre d’interventions en matière de santé infantile, qui peuvent

être comparés à ceux d'autres options de placement.

Nous n'avons pas entrepris d'analyse de sensibilité. Bien qu'une telle extension serait informative, cela n'a

pas été fait pour cette étude particulière étant donné les incertitudes pour chacune des composantes des

ratios avantages-coûts.

Mesure de qualité de l’avantage

L'estimation des avantages pour la santé utilise le modèle LiST qui intègre des estimations d'efficacité qui

ont été examinées par le Groupe de référence sur l'épidémiologie de l'enfance (CHERG), créé en 2001 par

l'Organisation mondiale de la santé. Nous avons donc une grande confiance dans la projection des

résultats sur la santé.

Dans le même temps, nous reconnaissons des incertitudes considérables concernant les estimations de

l'efficacité en particulier liées à la qualité des soins fournis. Nos estimations ne sont pas destinées à être

précises, mais à fournir un ratio avantage-coût indicatif pour élargir les interventions en matière de santé

infantile.

Notre analyse porte sur la mortalité infantile. Nous n'avons pas examiné des augmentations de morbidité

plus larges, et les estimations sont donc prudentes. L'évaluation de la mortalité évitée dans les AVBS suit

une approche transparente standard basée sur les charges liées à l’incapacité. L'évaluation ultérieure des

AVBS en termes économiques suit la recommandation standard du Copenhagen Concensus pour estimer

chaque AVBS (ou EVCY) gagnée à 3 fois le PIB par habitant. Comme le montre la section 2.2.2, on suppose

que les valeurs intrinsèques et contributives de la santé sont également prises en compte. Dans l'Annexe

4, nous présentons des éventails pour les estimations lors de l'évaluation de chaque AVBS à 1 ou 8 fois le

PIB par habitant.

37

Mesure de qualité du coût

Notre modèle utilise les coûts standard de WHO-CHOICE, en raison de la transparence de ceux-ci en

termes de séparation des quantités des hypothèses de prix. Nous avons examiné les études disponibles

menées en Haïti pour contextualiser les hypothèses. Cependant, la plupart des hypothèses standard pour

les prix des intrants ont été retenues. D'autre part, les hypothèses de quantité sont contextualisées à la

démographie locale, à l'épidémiologie et à la couverture. Les hypothèses relatives aux quantités

d'utilisation des ressources sont déclarées de manière transparente, et les quantités sont déclarées

séparément des coûts (par exemple, le nombre de consultations ambulatoires par intervention, le

nombre de personnes atteintes par intervention). Ces rapports correspondent aux principes de

l'évaluation économique de haute qualité.

Une question particulièrement importante lors de l'examen des vaccins financés par GAVI est celle du prix

à utiliser. Pour le vaccin antipneumococcique, nous avons développé deux scénarios pour tenir compte

de différentes hypothèses de prix : un scénario avec un prix unitaire de USD 17, proche du prix du Fonds

renouvelable de l'OPS (15.5 USD par dose); et un deuxième scénario utilisant le prix de l'UNICEF (3.30

USD par dose). Le BCR est plus élevé lorsque l'on considère le coût du vaccin plus bas. Une analyse de

scénario similaire aurait pu être entreprise pour d'autres variables. Nous considérons seulement le prix de

VAP-13 car il s'agit d'un facteur de coût important pour un paquet de vaccination élargi.

Notre attention aux coûts des fournisseurs récurrents limite la portée des coûts inclus - c.-à-d. que nous

n'incluons aucun coût indirect engagé par les ménages ou les personnes qui recherchent des soins,

comme le transport et la perte de revenus – bien que cette approche soit conforme à de nombreuses

analyses de terrain, ne pas inclure les coûts liés à la recherche de soins (côté de la demande) entraînent

probablement une sous-estimation des coûts réels des ressources et peuvent donc être considérés

comme une surestimation du BCR..

Compte tenu de ce qui précède, nous avons jugé que la qualité des estimations était toujours élevée, car

nous avons utilisé des modèles de projection préexistants examinés par des groupes d'experts et car nous

signalons de manière transparente les hypothèses utilisées.

38

4. Conclusion

L'objectif de cette étude est d'estimer le coût, les avantages et le retour sur investissement relatif qui

découlent de la vaccination des enfants et de la prise en charge des maladies courantes de l’enfant en

Haïti.

Le SDG3 comprend une cible spécifique de 3.1 pour la mortalité infantile, à savoir la fin des décès

évitables de nouveau-nés et d'enfants de moins de 5 ans, tous les pays ayant pour objectif de réduire la

mortalité des moins de cinq ans à au moins 25 pour 1000 naissances vivantes. Nos projections

n'atteignent pas une cible aussi faible que 25, mais atteignent presque la cible de 50 dans le cadre de la

politique nationale de santé infantile. L’intensification de la vaccination et de la prise en charge des

maladies courantes de l'enfant peut donc constituer un rôle important et représenter des « fruits à

portée de main » pour le secteur de la santé en vue d'améliorer la santé de la population. Notre analyse

indique que l’élargissement de la vaccination peut entraîner des avantages environ 10 fois supérieurs aux

coûts encourus pour les vaccins traditionnels et 3 à 5 fois plus élevés lors de l'incorporation de nouveaux

vaccins. Le traitement (non compliqué) de la maladie diarrhéique et de la pneumonie chez les enfants

aurait des RAC de 6-7.

Les avantages liés à l'investissement en matière de santé infantile ont des taux de rendement élevés qui

vont au-delà des gains de santé à court terme ; ils comprennent les gains de productivité à plus long

terme et un développement durable. Ces avantages démontrés devraient être pris en considération ; et

des stratégies doivent être mises en place pour s'assurer que les décès facilement évitables soient évités.

39

5. Références

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42

Annexe 1. Calendrier de vaccination

Tableau A1. Calendrier des immunisations en Haïti

43

Annexe 2. Coûts de livraison des services de santé

Afin de valider les estimations de WHO-CHOICE, nous avons examiné les études existantes menées en

Haïti sur les coûts de livraison des services. Ceux-ci incluaient :

L’analyse de Coûts du Paquet Minimum des Services de santé (PMS) d’Haïti 2011 (USAID) Santé

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liées au VIH/SIDA. MSPP/PNLS, Port-au-Prince.

À titre d'exemple, le tableau ci-dessous présente les données extraites de l'étude USAID (2011) pour

certaines interventions.

44

Tableau A2. Etude USAID (2011), Coût standard moyen, scénario de couverture à 100% * (Gourde haïtien

(HTG) et USD)

Consultation Prénatale, HTG

USD 2011

Vaccination < 5 ans BCG, HTG

USD 2011

Correspondance au niveau de livraison dans GCEA

Coût 2010 par défaut dans Spectrum GCEA (public sector)

Dispensaires ONG 77 1.90 13 0.32 Communauté 1.26

Zones Ciblées 102 2.52 14 0.35 Sensibilisation 1.26

CSL ONG (Installation sans lit)

79 1.95 9 0.22 Clinique 1.56

CSL ZC 120 2.96 11 0.27 Clinique 1.56

CAL ONG (Installation avec lits)

90 2.22 10 0.25 Clinique 1.56

CAL Zones Ciblées 77 1.90 11 0.27 Clinique 1.56

Moyenne (communauté et niveau de sensibilisation)

89.5 2.21 13.5 0.33

Moyenne (niveau clinique) 91.5 2.26 10.25 0.25

Moyenne (interventions combinées) - communauté et sensibilisation 51.5 1.3

Moyenne (interventions combinées) - clinique 50.9 1.3

*Tient uniquement compte de la “technique du personnel ” et les coûts fixes par service”

La comparaison illustre un certain nombre de points :

- Les études basées sur les installations montrent une grande variation des coûts pour différents types de services

- Les études basées sur les installations montrent une grande variation des coûts entre les différents niveaux de

livraison

- Sur la base d'une comparaison rapide, les estimations WHO-CHOICE se situent au même niveau que les estimations

dérivées localement.

Ce qui précède a également illustré la sensibilité des hypothèses de coût en fonction des services inclus dans un

paquet pondéré moyen. Procéder à de telles pondérations dépasse le cadre de ce projet. La comparaison suggère

que les estimations de WHO-CHOICE pour les coûts de livraison de services peuvent être utilisées pour informer

l'analyse.

45

Annexe 3. Estimations des coûts des programmes utilisées dans l'analyse

Cette annexe fournit un exemple pour illustrer comment les coûts du programme sont ramenés à une

échelle de 95% pour le Paquet 3 : la prise en charge des maladies courantes chez l'enfant. Ce paquet

comprend les 4 interventions suivantes :

SRO pour le traitement diarrhéique

Zinc pour le traitement diarrhéique

Antibiotiques pour le traitement de la dysenterie

Traitement de la pneumonie (ALRI)

La couverture moyenne des 5 interventions est de 25,7%. La couverture à une échelle de 95%

nécessiterait un montant supplémentaire de 1,1 million de dollars US pour les activités générales du

programme en relation avec les activités de formation, de supervision, de transport et de communication,

selon le modèle utilisé. Cette approche suppose une gestion efficace des ressources et peut sous-estimer

les besoins réels. Cependant, nous n'avons pas pu valider les estimations pour cet exercice particulier.

46

Tableau A3. Hypothèses des coûts du programme pour la prise en charge des maladies infantiles

courantes

Catégorie

Coût annuel estimé pour un programme pleinement opérationnel avec 10 interventions milliers (USD 2014)

Règle appliquée

Valeur résultante pour le coût différentiel en vue d’augmenter la couverture de 25,7% à 95%, (en milliers USD 2014)

Ressources humaines pour la planification et l’administration 1 455

Le coût dépend de la portée du paquet

Même coût à tous les niveaux de couverture

0

Formation en cours d’emploi 489

Même coût indépendamment de la portée du paquet

Le coût varie en fonction du niveau de couverture

187

Supervision 2 035

Même coût indépendamment de la portée du paquet

Le coût varie en fonction du niveau de couverture

446

Surveillance et évaluation 877

Même coût indépendamment de la portée du paquet, et pour tous les niveaux de couverture

0

Transport 357*

Le coût dépend de la portée du paquet

Le coût varie en fonction du niveau de couverture

529

Communication, Média & sensibilisation 25

Même coût indépendamment de la portée du paquet

Le coût varie en fonction du niveau de couverture

10

Gestion générale du programme 140

Même coût indépendamment de la portée du paquet, et pour tous les niveaux de couverture

0

SOMME 5 378 1 172

*Coûts des transports mis à jour pour inclure les prix spécifiques à Haïti pour les motos.

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Annexe 4. Estimations des RAC avec évaluation différentielle des bienfaits sur la santé

Tableau A4. Ratios avantage-coût avec bienfaits pour la santé évalués à 1, 3 et 8 fois le PIB par habitant

Intervention

Taux d’actualisation

RAC (Avantage estimé à 1 x PIB par habitant)

RAC (Avantage estimé à 3 x PIB par habitant)

RAC (Avantage estimé à 8 x PIB par habitant)

Paquet 1. PEV Routine 2015

3% 5.2 15.6 41.5

5% 3.5 10.4 27.8

12% 1.4 4.3 11.6

Paquet 2. PEV Routine 2015 + VAP-13*

3% 1.8 5.5 14.7

5% 1.2 3.7 9.8

12% 0.5 1.5 4.0

Paquet 3. Prise en charge des maladies de l’enfant

3% 3.4 10.2 27.2

5% 2.3 6.8 18.2

12% 1.0 2.9 7.8

Paquet 4. Combinaison PEV Routine + VAP13 + Prise en charge des maladies de l’enfant

3% 2.2 6.7 17.8

5% 1.5 4.5 11.9

12% 0.6 1.9 5.1 Remarque : basé sur le scénario d’une couverture cible de 95% * Les résultats sont présentés ici pour un scénario avec un prix

de VAP-13 estimé à USD 17 par dose.

© Copenhagen Consensus Center 2017

Haïti fait face à des défis de développement économique et social parmi les plus importants au monde. Malgré un afflux d’aide à la suite du tremblement de terre de 2010, la croissance et le progrès continuent d’être minimums, au mieux. Avec autant d’acteurs et un large éventail de défis allant de la sécurité alimentaire et de l’accès à l’eau potable à la santé, l’éducation, la dégradation de l’environnement et les infrastructures, quelles devraient être les premières priorités pour les décideurs, les donateurs internationaux, les ONG et les entreprises ? Avec un temps et des ressources limités, il est crucial que l’attention soit régie par ce qui fera le plus grand bien pour chaque gourde dépensée. Le projet Haïti Priorise travaillera avec les parties prenantes partout dans le pays pour trouver, analyser, classer et diffuser les meilleures solutions pour le pays. Nous impliquons les Haïtiens de toutes les parties de la société, par le biais des lecteurs de journaux, ainsi que des ONG, des décideurs, des experts de secteurs et des entreprises afin de proposer les meilleures solutions. Nous avons nommé quelques-uns des meilleurs économistes d’Haïti et du monde pour calculer les coûts et les avantages de ces propositions au niveau social, environnemental et économique. Cette recherche aidera à établir des priorités pour le pays grâce à une conversation à l’échelle nationale sur ce que sont les solutions intelligentes - et moins intelligentes - pour l’avenir d’Haïti.

Pour plus d’ informations vis itez w w w .Hait iPriorise .com

C O P E N H A G E N C O N S E N S U S C E N T E R Copenhagen Consensus Center est un groupe de réflexion qui étudie et publie les meilleures politiques et opportunités d’investissement basées sur le bien de la société (mesurées en dollars, mais en intégrant également par exemple : la protection de l’environnement, la santé et le bien-être) pour chaque dollar dépensé. Copenhagen Consensus a été conçu pour répondre à un sujet fondamental, mais négligé dans le développement international : dans un monde qui a une courte durée d’attention et des budgets limitées, nous devons trouver des moyens efficaces pour faire le plus de bien au plus grand nombre. Copenhagen Consensus fonctionne avec plus de 300 des plus grands économistes au monde, y compris 7 lauréats du prix Nobel pour donner la priorité aux solutions des plus grands problèmes mondiaux, sur la base de l’analyse de données et du rapport coût-avantage.