controverse en contraception - montfort hospital · 2020-02-04 · dalcon shield lippes loops ....
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Controverse en
Contraception Stéphanie Palerme, MD, FRCSC
Département d’ Obstétrique et Gynécologie
Journées Montfort
Jeudi le 10 Avril, 2014
Divulgation:
Aucune relation avec des intérêts commerciaux
Aucun soutien commercial
Aucun conflit d’ intérêt
Objectifs
Réviser les options contraceptives à travers les groupes
d'âge
Discuter les points controversés des choix contraceptifs
Évaluer les risques d’embolie veineuse avec les
contraceptifs hormonaux combines
Options Contraceptives
Contraceptifs hormonaux combines
Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel
OMS: Critères de recevabilité pour
l'adoption et l'utilisation continue de
méthodes contraceptives (2009)
Cas Clinique #1: Adolescente
Une jeune patiente de 16 ans se présente a votre
cabinet pour traitement de son acné. Elle demande si
elle peut commencer la pilule contraceptives car ceci a
aide ses amies.
Une fois que sa mère quitte la salle, elle partage qu’elle
est dans une relation sexuelle avec un conjoint de 18 ans
Elle ne veut pas la pilule qui fait engraisser.
Cas Clinique #1:
Points de Discussion
Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines?
Gain de poids
Dose d’ethinyl estradiol
Produits génériques
Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patiente?
Quelle est votre opinion du AMPR comme option?
Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les adolescentes?
Effets Secondaires des CHCs
45.748.354.5
61.4
0
20
40
60
80
Gain de poids Maux de tete Saignements Mastalgie
Classification des Progestatifs
1e génération
Acétate de norethindrone
2e génération
35 mcg EE avec levonorgestrel, norgestimate, norgestrel
3e génération
20-30 mcg EE avec desogestrel or gestodene
4e génération
Drosperinone
LES PROGESTATIFS DANS LES
CONTRACEPTIFS ORAUX
Ils ont des doses différentes: Lévonorgestrel:
0,1 mg (Alesse), 0,15 mg (Minovral), 0,25mg (Ovral)
Noréthindrone:
0,35mg (Micronor), 0,5mg (Ortho 0,5/35), 0,5mg-0,75mg-1mg (Ortho 777), 1mg (Ortho 1/35 et famille Syntex)
Acétate de Noréthindrone:
1mg (Minestrin), 1,5mg (Loestrin)
Norgestimate:
0,18mg-0,215mg-0,25mg (TriCyclen), 0,25mg (Cyclen)
Desogestrel:
0.1-0.15mg (Linessa), 0.15mg (Marvelon)
CHCs de “très basse” dose
OMS (2009)
Chez les adolescentes, les utilisatrices de COC de 20 mcg
de EE ont une densité minérale osseuse < les doses plus
élevées
Formulations Génériques
Bioéquivalence = équivalence sanguine du progestin et
l’ethinyl estradiol de 80-125%
Produits génériques ne sont pas soumis a des études pour
déterminer l’indice de Pearl
Bioéquivalence = équivalence clinique ?
Déclaration de substitution avec produits génériques
ACOG committee opinion, Brand versus Generic Oral Contraceptives, no
375, Aug 2007
Déclaration sur les contraceptifs oraux génériques, J Obstet Gynecol Can, vol
30, no 3, 2008, p.272
Donc quel CHC devrais-je choisir???
Jugement clinique et choix de l’utilisatrice
Préparation a basse dose(i.e. ≤ 35μg EE)
Individualisation du traitement pharmaceutique:
Contraception efficace
Control du cycle menstruel
Minimisation des effets indésirable
Ligne directrice de la Societe des Obstetriciens et Gynecologues du Canada, 2004
Cas Clinique #1:
Points de Discussion
Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines?
Gain de poids
Dose d’ethinyl estradiol
Produits génériques
Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patiente?
Quelle est votre opinion du AMPR comme option?
Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les adolescentes?
Options Contraceptives
Contraceptifs hormonaux combines
Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgrestrel
AMPR: Densité Minérale Osseuse
âge < 18ans
Diminution après 2 ans, mais densité restaurée après arrêt
? Modification du pic de la masse osseuse
Vérification de la densité osseuse n’est pas suggéré dans
l’absence d’autre facteur de risque
OMS, 2009
Black A et al. Consensus canadien sur la contraception -
mise à jour sur l'acétate de médroxyprogestérone-retard
(AMPR). JOGC 2006; 174:305-308.
Changement Pondérale avec Stérilet
60.5
61
61.5
62
62.5
63
63.5
64
64.5
65
0 5 Annee
Changement
De poids (kg)
LNG- IUS
Nova-T
Andersson et al., 1994
25 5.6 0.3 *
26–30 3.0 1.4
31–35 1.4 0.7
36 0 0.3
Total 2.2 0.8 *
Taux Cumulatifs a 5 ans de l’Interruption
Secondaire a l’Inflammation Pelvienne
Groupe d’age Nova-T LNG-
(annees) IUS
*p < 0.01
Andersson et al., 1994
Cas Clinique #2:
Contraception Post Partum
Votre patiente de 25ans que vous suivez dans sa 2e
grossesse se présente pour son rendez-vous anténatale
de 36 semaines. Elle voudrait discuter les options
contraceptives pour après l’accouchement.
Elle prévoit allaiter.
Cas Clinique #2:
Points de Discussion
Quelles sont ses options contraceptives?
Quand doivent être initier chaque méthode dans la
période post-partum?
Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque
méthode de contraception?
Méthodes Contraceptives dans la
Période Post-Partum
Aménorrhée de lactation
Condoms (et autre méthodes barrières)
Pilule progestative
Contraceptifs a hormone combinée
Progestatif injectable
Stérilet (cuivre ou hormonal)
Stérilisation permanente (masculine ou féminine)
Cas Clinique #2:
Points de Discussion
Quelles sont ses options contraceptives?
Quand doivent être initier chaque méthode dans la
période post-partum?
Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque
méthode de contraception?
Options Contraceptives durant la Période Post-Partum
Stratégies de programmation pour la planification familiale du post –partum
(OMS, 2014)
CHC dans la période Post Partum
Recommandation OMS (2009)
Allaitement au sein
< 6 semaines 4
6 semaines – 6 mois 3
> 6 mois 2
N’allaitent pas
< 21 jours
Sans autre risque de TEV
3
Avec autre risque de TEV 3/4
21-42 jours
Sans autre risque de TEV 2
Avec autre risque de TEV 2/3
Contraceptifs progestins seules
dans la période post partum
Allaitement au
sein
Recommandations OMS (2009)
Pilule Progestive
Pure
AMPR Stérilet LNG
< 6 semaines 3 3 3 (≥ 4 sem = 1)
6 semaines- 6
mois
1 1 1
> 6 mois 1 1 1
Est-ce que les CHCs diminuent la
lactation?
Cochrane Database Syst Rev 2003; (2)
Les études randomisées sont insuffisantes pour déterminer
un effet sur la qualité et quantité du lait maternel
L’évidence scientifique est inadéquate pour permettre une
recommandation sur l’utilisation des contraceptifs
hormonaux chez les femmes qui allaitent.
Cas Clinique #3: Contraception
dans la fin de l'âge de reproduction
Une patiente âge de 44 ans G2P1A1 se présente pour
discuter méthodes de contraception.
Elle est récemment divorce de son conjoint de 15 ans. Il
avait eu une vasectomie.
Elle n’est pas dans une nouvelle relation mais elle ne veut
pas prendre de chance de devenir enceinte si elle
rencontre quelqu’un.
Cas Clinique #3: Points de
Discussion
Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe
d'âge?
Quels sont vos inquiétudes particulières dans ces
patientes?
Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?
Options Contraceptives
Contraceptifs hormonaux combines
Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel
Cas Clinique #3: Points de
Discussion
Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe
d'âge?
Est-ce que son âge influence votre choix de contraceptif
hormonale combiné?
Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?
Contraceptifs selon l'âge
Méthode de contraception (ans) Recommandation (OMS 2009)
CHC
< 40 1
≥ 40 2
Pilule progestative pure 1
AMPR
< 18 2
18 - 45 1
> 45 2
Stérilet LNG ou cuivre
< 20 2
≥ 20 2
TEV en contexte
Femmes Risque de TEV
( /10,000 femmes/ année)
Age de fertilité 4-5
Avec CHC 8-9
En grossesse 29
Post partum (< 6 semaines) 300-400
Declaration de Principe, SOGC, 20 Fevrier, 2013
Taux d’Incidence de TEV en grossesse
et post partum Registre Danois: 1994-96
40 4090
800
140
50 3010
240
350
0
200
400
600
800
1000
Non-
preg
1 a 2 13-24 25-36 >36 1-2 3-4 5-6 7-8 9-12
semaines
Classification de l’OMS
Très commun >1/10
Commun 1 to 10/100
Peu commun 1 to 10/1,000
Rare 1 to 10/10,000
très rare <1/10,000
Fréquence d‘évènements
Incidence annuelle de TEV chez les residents de
Worcester MA 1986
White R H Circulation. 2003;107:I-4-I-8 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Risque de TEV chez les femmes âgées
de plus de 50 ans avec hormones
combinées
Age (années) Ratio de Taux
(95% IC)#
Contraceptifs
hormonales combinés
53 (50-63) 6.3 (4.6 – 9.8)
Thérapies hormonales 57 (50-70)
Oral 1.7 (1.1 – 2.5)
Non- Oral 1.1(0.6 – 1.8)
Roach et al., The risk of venous thrombosis in women over 50 years old using
oral contraception or post menopausal hormone therapy, J Thromb Hemost,
11: 124-131
#Ajusté pour âge, IMC, tabagisme, histoire de famille de TEV
Impacte de l'âge et IMC sur l’incidence de
TEV dans les utilisatrices de CO*
*Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure
Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008
Classification des Progestatifs
1e génération
Acétate de norethindrone
2e génération
35 mcg EE avec levonorgestrel, norgestimate, norgestrel
3e génération
20-30 mcg EE avec desogestrel or gestodene
4e génération
Drosperinone
Santé Canada
Le 5 décembre 2011
OTTAWA - Santé Canada a terminé son examen de
l'innocuité des contraceptifs oraux (vendus sous les
noms de marque Yasmin et Yaz) contenant de la
drospirénone qui posent un risque de caillots sanguins
(thromboembolie veineuse ou TEV). L'examen a permis
de déterminer que ces produits peuvent être associés à
un risque de caillots sanguins 1,5 à 3 fois plus élevé que
d'autres contraceptifs oraux.
Santé Canada
L'étiquette des contraceptifs Yasmin et Yaz a été modifiée pour y
indiquer les conclusions de l'étude et y ajouter certaines
recommandations.
(…) les professionnels de la santé sont priés d'évaluer si la
patiente est vulnérable à la formation de caillots sanguins et s'il
ne conviendrait pas plutôt de lui prescrire un autre contraceptif
oral.
La femme qui commence à prendre un contraceptif doit discuter
avec un professionnel de la santé du risque de caillots sanguins.
Le tabagisme, l'embonpoint (obésité) et les antécédents familiaux
sont des facteurs de risque connus qui augmentent le risque de
formation de caillots sanguins.
Case No: 0002638
Neutral Citation No: [2002] EWHC 1420 (QB)
IN THE HIGH COURT OF JUSTICE
QUEENS BENCH DIVISION Royal Courts of Justice
Strand, London, WC2A 2LL
Date: 29th July 2002
Before :
THE HONOURABLE MR JUSTICE MACKAY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Between :
XYZ & OTHERS Claimants
- and -
(1) SCHERING HEALTH CARE LIMITED
(2) ORGANON LABORATORIES LIMITED
(3) JOHN WYETH & BROTHER LIMITED
Defendants
Litige: Pilule de 3e génération
La « Peur des Pilules
Contraceptives »
OMS (1995) risque de TEV 2-3 fois plus élevé avec CO
de 3e génération
Inquiétude similaire avec pilule ACP/EE 2001
Risques absolus = 1.2 – 9.9 /10,000 femmes-années
Risque attribuable ≤ 0.04%
Biais secondaire au SOPK ?
SOGC, Déclaration de Principe, 20 Fév. 2013
Étude idéale pour clarifier le
risque de TEV avec CHC
Prospective
Regroupant les femmes par leurs caractéristiques (âge,
poids, IMC…) et leurs facteurs de risque (tabagisme,
antécédent familiaux, obésité…)
Commencent un CHC pour la première fois
Aves un suivi actif, et validation des effets indésirables
Biais Potentiels:
Plausibilité biologique
Biais de rapport
Biais de détection Étude prospective de 2177 sujets :3 de 39 sujets avec TEV
se plaignaient de symptômes
Schwarz T et al. Venous thrombosis after long-haul flights.
Arch Intern Med. 2003;163:2759-2764
Biais Potentiels
Attrition des sujets susceptibles
Chaque nouveau contraceptif oral a un risque plus élevé de
TEV que ces prédécesseurs
Risque de TEV et durée d’utilisation
Suissa, Contraception 1997; 56:141-146
0
2
4
6
8
10
0 1 2 3 4 5 6
Durée d’Utilisation (années)
Ra
tio
de
Ta
ux
obésité
Nouveau CHC
Biais Potentiel
Biais de prescription
“Effet de Commutation”
Les femmes sont a un risque de TEV plus élevé si elles change a
un nouveau CO
Impacte de l'âge et IMC sur l’incidence de
TEV dans les utilisatrices de CO*
*Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure
Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008
Risque de TEV plus élevé avec
CO DRSP ?
Risque plus élevé avec DRSP
2 études européens (Van Hylckama Vlieg, Lidegaard) 2009
2 études rétrospectives 2011 ( Jick, Parkin)
Risque comparable
au autre CO
2 études prospectives
(Seeger, Dinger)
Lidegaard 2009, 2012
Registre National Danois
Base de donnée de produits médicaux et diagnostics médicaux de fin d’hospitalisation
3.3 million femmes-années d’utilisation de contraceptifs oraux entre 1995-2005
Diagnostique de départ ont étés compare pour plusieurs formulations de CO
2045 TEV dans des utilisatrices courante de CO
Lidegaard Ø, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism:
national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890.
Lidegaard et al: Conclusions
Risque de TEV diminue avec durée d’utilisation et
avec diminution de la dose d’ethinyl estradiol
CO avec desogestrel, gestodene, ou drospirenone -
ont un taux significativement plus élevés que les
COs avec levonorgestrel.
Mais:
Diagnostic finale pour but administratif
Absence de contrôle de facteur de risque
Manque d’ajustement pour durée d’exposition au CO
Étude Rétrospective Cas-
Témoins(2011) Jick et al; Parkin et al.
Boston Collaborative Drug Surveillance program et General Practice
Research Database
Rapport de cote de 2.3 et 2.9 respectivement comparant CO avec
drosperinone a CO avec levonorgestrel
Parkin: si analyse se restreint au cas de TEV validité, aucune
différence significative entre CO DRSP et contrôle
1) Shapiro S, Dinger J. Risk of venous thromboembolism among users of oral contraceptives: a review of two recently
published studies. J Fam Plann Reprod Health Care 2010; 36: 33–8.
2) Heinemann K, Heinemann LAJ. Comparative risks of venous thromboembolism among users of oral contraceptives
containing drospirenone and levonorgestrel. J Fam Plann Reprod Health Care 2011; 37(3):132-5
Études prospectives pour la mise
en marche des COC avec DRSP
EURAS
Européenne (60,000
femmes)
Prospective (2000-2005)
Surveillance active
Dinger Contraception 2007
INGENIX
EU (67,000 femmes)
Prospective (2001-2004)
Regroupe des femmes
utilisant un contraceptif
oral pour le 1e fois
Seeger, 2007
CO-DRSP CO- LNG
Dinger JC et al. The
safety of a
drospirenone-
containing oral
contraceptive: final
results from the
EURAS on OCs.
Contraception
2007;75:344-354
Incidence de tout TEV est similaire DRSP/EE,
LNG-OC et autre CO
Objectifs
Réviser les options contraceptives a travers les groupes
d'âge
Discuter les points controversés des choix contraceptifs
Évaluer les risques d’embolie veineuse avec les
contraceptifs hormonaux combines
Ressources
OMS, Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives (Quatrième édition, 2009)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789242563887_fre.pdf
OMS,Sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation de méthodes contraceptives (2e edition, 2005)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/924256284X.pdf?ua=1
Centers for Disease Control and Prevention. United States medical eligibility criteria for contraceptive use. Available at: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.htm. Retrieved May 26, 2011.
www.sogc.org
http://www.sogc.org/guidelines/index_e.asp#Contraception