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Contractualisation dans le Règlement Arbitral : bilan d’une première année

Synthèse du questionnaire

Avril 2016

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Suite à la publication du Règlement Arbitral le 23 février 2015 généralisant l'expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération, 16 maisons de santé en Aquitaine ont contractualisé avec l’ARS et l’Assurance Maladie pour bénéficier de ce dispositif. Parmi elles, l’ensemble des équipes qui avaient bénéficié de l’expérimentation en font partie (7).

A l’issue de cette première année, dans le prolongement de l’envoi des justificatifs auprès de l’Assurance Maladie, un questionnaire a été soumis à ces 16 équipes.

L’objectif était de pouvoir établir un premier bilan sur cette année de démarrage du dispositif et de transition avec l’expérimentation, de connaître les modalités de cette contractualisation sur le terrain et de pouvoir recenser les difficultés éventuelles auxquelles elles avaient été confrontées ainsi que leur perception globale.

En effet, c’est grâce à la connaissance et la compréhension du dispositif mais aussi des réalités de terrain que son déploiement pourra être plus facilement accompagné.

8 équipes y ont répondu. 3 entretiens téléphoniques ont par la suite pu être menés recueillant ainsi le point de vue de deux autres maisons de santé et complétant les réponses d’une autre. Les éléments de ces entretiens ont été intégrés à cette synthèse quand cela était possible.

Le questionnaire était construit autour des différentes étapes :

Pré contractualisation

Dossier de candidature

Versement de l’avance

Mise en œuvre

Justificatifs

Perception des équipes.

« Pré contractualisation »

Avant de présenter leur dossier de candidature, les institutions ont proposé une rencontre à une grande majorité des équipes :

Et, quand elle a eu lieu, celle-ci s’est tenue dans les locaux de la maison de santé.

Pouvoir présenter leur lieu d’exercice et leur façon de travailler est souvent un souhait des équipes. Cette visite au sein même de leur environnement est ainsi souvent vécue comme positive et permet un dialogue sur les modalités concrètes de mise en œuvre du règlement arbitral.

Oui88%

Non13%

PROPOSITION DE RENCONTRE



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Cette rencontre a été l’occasion non seulement d’expliquer à nouveau les étapes de la contractualisation mais aussi de présenter le texte et les attentes pour un certain nombre des critères :

La nouveauté du dispositif pour certains et le contenu du texte n’était pas forcément simple à comprendre. Ces échanges autour des attentes et de l’évaluation de l’atteinte des différents critères étaient donc nécessaires pour permettre notamment aux professionnels d’entrevoir clairement la nature des différents items et leur déclinaison dans leur pratique au quotidien.

L’axe travail en équipe, pourtant essentiel à un exercice coordonné, semble avoir eu le moins d’attention.

Candidature

Malgré ces rencontres et la démarche de clarification des attentes, un certain nombre de pièces complémentaires ont été réclamées à une majorité de maisons de santé lors de l’étude du dossier de candidature et encore à 50% d’entre elles lors de la signature du contrat :

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Critère socle axe"Accès aux soins"

Critère socle axe"Travail en équipe"

Critère socle axe"Système

d'information"

Critère optionnel axe"Accès aux soins" :offre diversifiée deservices de soins

médicaux etparamédicaux etmissions de santé

publique

Critère optionnel axe"Travail en équipe" :

coordination versl'extérieur et accueil

de stagiaires

Critère optionnel axe"Système

d'information"

PRÉSENTATION DES CRITÈRES

88%

50%

0%

50%

100%

Lors de l'étude du dossier decandidature

Lors de la signature ducontrat



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C’est chacun des axes du règlement arbitral pour lesquels des documents complémentaires ont dû être apportés et en particulier les missions de santé publique.

Ce texte, la définition des objectifs étaient également nouveaux pour les institutions. Le besoin de compléments s’explique certainement de ce fait. Il est fort probable que dans les années à venir, l’ensemble des documents et informations nécessaires à la constitution du dossier pourront être spécifiés en amont.

Avance du financement

Les modalités de versement de l’avance ont été présentées à 63% des équipes.

Pour les équipes relevant de l’expérimentation, le versement de celle-ci semble avoir été assez homogène. Par contre, pour celles qui entraient en 2015 dans le dispositif, on relève une certaine hétérogénéité dans ce versement avec des différences de plusieurs semaines :

24/09 28/09 30/09 15/11/2015 21/12/2015 10/01/2016 26/01/2016

Il est à noter que l’avance ne peut être versée qu’à une seule forme juridique de société : une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA). Les équipes ne pouvaient donc bénéficier de ce versement qu’à sa constitution si elle n’existait pas encore lors de la signature du contrat.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Compositionprofesssionnelle de la

structure(éléments administratifs)

Volume de la patientèle

Accès aux soins (Charted'engagement,

identification de lapersonne en charge de la

coordination, consultationsavancées et temps

d'intervention)

Système d'information(factures, dossiers

partagés)

Travail en équipe (compte-rendus et nombre deréunions, protocoles,accueil de stagiaires)

Missions de santé publique(choix d'une actionsupplémentaire,

modification de la missionchoisie, critères

d'évaluation)

CRITÈRES CONCERNÉS PAR LE COMPLÉMENT D'INFORMATION

Date de contractualisation

Date de versement de l’avance



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Mise en œuvre du contrat

A la mise en œuvre du contrat, les équipes estiment en majorité qu’elles ont pu facilement faire appel aux institutions :

Mais, si cette possibilité est ouverte, la perception de l’accompagnement est plus nuancée :

Le sentiment qui domine est que peu de réponses ont pu être obtenues. Si les institutions locales sont présentes dans leur grande majorité, les équipes considèrent que les objectifs du dispositif ont évolué au cours des mois rendant difficile sa compréhension et sa mise en œuvre. Il est aussi noté, que parfois le « discours est peu facilitant ».

60%

62%

64%

66%

68%

70%

72%

74%

76%

78%

80%

Possibilité de faire appel auxinstitutions en cas de difficultés

Contacts avec les institutions lors de lamise en oeuvre du contrat

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Réponse obtenue auxproblématiques*

Sentiment d'êtreaccompagné mais

fluctuation ressentiedans les réponses, la

définition desobjectifs

Pas de réponseobtenue

Pasd'accompagnement etdiscours peu facilitant

Sentiment d'abandon

* Eléments manquants au dossier

Critère accès aux soins

Ensemble des critères



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Justificatifs

Si avant la contractualisation une rencontre avait été proposée aux équipes, cette possibilité n’a été que peu offerte avant l’établissement des justificatifs :

Les remarques relatives aux justificatifs font état d’une « lourdeur administrative forte », « chronophage » pour les maisons de santé, bien que parfois reconnue comme justifiée étant donné le caractère public des fonds alloués.

A nouveau, il est ressenti une certaine « instabilité » des discours et une interprétation différente du texte lors de la contractualisation et de la transmission des justificatifs.

Certaines équipes ont face à eux des interlocuteurs « disponibles et accompagnants ».

Perception globale du dispositif

On retrouve ainsi certaines craintes évoquées au mois de juin 2015, lors d’une première enquête dans la région.

Oui37%

Non63%

PROPOSITION DE RENCONTRE DES INSTITUTIONS

0%

5%

10%

15%

20%

25%

scolaire quasi insaisissable laborieuse et unpeu décourageante

simple conforme auxattentes

lourdeadministrativement

absence de liendirect avec les

institutions

QUALIFICATION DE LA 1ÈRE PHASE DU CONTRAT



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La formalisation si elle est entendue est souvent chronophage pour des professionnels dont le cœur de métier est de prodiguer des soins et doit le rester.

Aussi, lorsqu’on interroge les équipes sur les éléments qui doivent être remontés aux institutions ou au niveau national de la fédération, en tête on retrouve la complexité administrative qui pourrait être allégée par la mise en place d’un accompagnement spécifique comme une cellule dédiée au sein des institutions.

Par la suite ce sont des points précis du règlement arbitral qui les questionnent et notamment la définition de l’ouverture de la MSP sur l’amplitude horaire ou encore le pourcentage de patients concernés par les RCP.

Cette première phase n’a pas été simple pour les équipes et certainement pour les institutions.

Comme tout nouveau dispositif, une phase d’appropriation par chacun est nécessaire ainsi que de prendre en compte le positionnement et les intérêts de tous.

Si les équipes s’accordent volontiers sur la nécessité de justifier l’utilisation de fonds publics, ils appellent un accompagnement renforcé afin de simplifier la production d’éléments administratifs.

L’enjeu n’est pas purement financier pour les maisons de santé, L’entrée dans ce dispositif relève également pour elles, de la reconnaissance d’un engagement qu’ils prennent vis à vis de leur patientèle.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

complexitéadministrative (créer des

outils concrets pourjustifier)

Difficulté relative àl'amplitude horaire et

l'obligation d'uneprésence médicale

Pourcentage de lapatientèle concernée parles RCP (non réalisable

dans des conditionsnormales deconcertation)

Besoind'accompagnement par

les institutions(déplacement sur site,création d'une cellule

spécifique)

En veille sur la souplesseannoncée

ELÉMENTS À EXPRIMER AUPRÈS DES INSTITUTIONS

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