Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 5, pp. 201-210© Masson, Paris, 1985

Conséquences de l'atteinte neuro-motricede l'IMC sur l'action des musclespéri-articulaires de la hanche

MÉMOIRE

M. HYON-JOMIER (1), B. LACHENAL (2)(1) Médecin spécialiste, ancien Médecin Chef de l'École Nationale pour Handicapés Moteurs de Garches, 143, avenue de Suffren,F-75007 Paris.

(2) M C.MK., Centre de Soins et de Rééducation de l'Ensemble scolaire pour Handicapés Moteurs, 131, avenue de la Celle-St-Cloud,F-92420 Vaucresson.

Les perturbations neuro-motrices des mus­cles péri-articulaires de la hanche compromet­tent d'une part la stabilité de l'articulationelle-même, d'autre part la stabilité de l'ensem­ble du bassin, et cela d'autant plus gravementque l'atteinte neurologique est plus importante.

Le facteur essentiel de cette instabilité estl'insuffisance des abducteurs :- Le moyen fessier ne modèle pas l'extrémitésupérieure du fémur qui se développe en coxavalga, situation favorisant la luxation.- La menace est encore accrue par l'asymétriesi fréquente de l'atteinte, asymétrie qui en­traine la chute du bassin vers le côté le moins

atteint et donc l'adduction du côté le plusatteint.- Fonctionnellement, les abducteurs insuffi­sants ne peuvent assurer efficacement l'équili­bre du bassin et du tronc dans le plan frontal.

Les adducteurs sont alors seuls à pouvoirassurer l'équilibre du bassin, dans la limitede leurs troubles neuro-moteurs. Ils sont donctrès sollicités, quel que soit le niveau fonction­nel, et ils s'enraidissent d'autant plus vite quel'état des abducteurs ne permet pas de jeuagoniste-antagoniste.

Les contractions, qu'elles soient a ou "(,comme les rétractions mettent la hanche en

position dangereuse en raison de l'adduction,

Tirés à part: M. HYON-JOMIER, à l'adresse ci-dessus.

de la flexion. La rotation interne de hanchepermet une meilleure coaptation de la tête endiminuant fonctionnellement l'antéversion ducol, mais lorsqu'elle est excessive, elle favorisela luxation en arrière.

Dans le plan sagittal, les ischio-jambiers,surtout les ischio-jambiers internes, ont uneaction luxante lorsqu'ils sont mis en tension,mais fonctionnellement il sont indispensablesau maintien postural du bassin en limitant sonantéversion, tout en solidarisant la hanche etle genou grâce à la «sangle» constituée parle couple synergique ischio-jambiers-quadri­ceps-droit antérieur.

Quant au psoas, s'il n'est pas évident qu'ilait l'action très luxante qu'on lui a prêtée, ila par contre un rôle fonctionnel extrêmementimportant.

Face à des impératifs qui peuvent devenircontradictoires lorsque une menace de luxa­tion se précise, la conduite thérapeutique doitêtre avant tout préventive, basée essentielle­ment sur la rééducation précoce adaptée qui,à défaut de pouvoir agir avec une réelleefficacité sur l'insuffisance des abducteurs, doitéviter de solliciter excessivement les adduc­

teurs dans quelque situation que ce soit, et enparticulier ne doit pas chercher à verticalisersans domier le soutien suffisant et nécessaire.

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Dans la globalité du trouble neuro-moteur del'IMC insuffisant, le plus souvent spastique,parfois dystonique-dyskinétique, la hanche estsoumise au jeu perturbé de muscles dont l'actionreste néanmoins conditionnée aussi par leuranatomie et leur physiologie propres.

Notre but dans cet exposé n'est pas dereprendre l'étude complète des muscles péri­articulaires de la hanche, ni des techniquesd'examen sur table des perturbations de leur jeuen passif ou en chaîne ouverte, techniques bienprécisées par G. Tardieu et M. Le Métayer.

Nous considérerons ces muscles dans leuraction d'une part sur la hanche elle-même,d'autre part dans la fonction, c'est-à-dire enchaîne fermée le plus souvent.

En effet, la perturbation de leur commandea des conséquences à la fois sur la stabilité dela hanche et sur la stabilité du bassin, et celaen raison de l'insuffisance des uns, de la raideurdes autres.

Les muscles dangereux- par leur insuffisance

Ce sont essentiellement les abducteurs; cetteinsuffisance est d'ailleurs d'importance primor­diale dans l'organisation du schème de Little:elle est le nœud des difficultésmotrices de l'IMC.

SUR LA STABILITÉ DE LA HANCHE ELLE-MÊME

peu connus de lùi, ce qui engendre un cercleVICIeux.- En fait, ce qui nous paraît être la véritablecause de l'inaptitude du moyen fessier à modelerl'extrémité supérieure du fémur c'est sa tropgrande longueur : on sait que les muscles del'IMC spastique ne peuvent se contracter active­ment sur toute la longueur de la coursearticulaire possible passivement; il y a un anglemort constatable aussi sur d'autres muscles, plusfacilement mesurable avec précision sur letriceps comme l'a montré G. Tardieu quidétermine l'angle compris entre le 10 et le 10 actif.

Pour le moyen fessier cet angle mort pourraitêtre celui correspondant à la zone utile aumodelage de l'extrémité supérieure du fémur,laissant donc, par l'absence de traction sur legrand trochanter, la croissance du col se faireen coxa-valga plus ou moins importante avectoutes les conséquences de celle-ci, et faisant del'articulation elle-même une hanche éminem­ment luxable.

De plus, cette hanche que le moyen fessierinsuffisant n'a pu modeler, il ne peut non plusla coapter d'une façon satisfaisante. La coapta­tion tête-cotyle n'est plus guère assurée, outrela pression atmosphérique, que par la capsuleet les ligaments, eux-mêmes détendus quand lahanche est fléchie, ce qui est la situationhabituelle de l'IMC.

Dans cette instabilité de la hanche, l'insuffi­sance des autres muscles insérés sur le grandtrochanter : pelvi-trochantériens, petit fessier,joue évidemment un rôle complémentaire analo­gue à celui du moyen fessier.

L'INSUFFISANCE DES ABDUCTEURSET LA STABILITÉ DU BASSIN

C'est essentiellement l'insuffisance du moyenfessier qui est en cause

il ne modèle pas- il ne coapte pas.

Pour expliquer la prépondérance de l'insuffi- L'insuffisance des abducteurs est égalementsance du moyen fessier chez l'IMC, plusieurs grave pour la stabilité du bassin, donc l'équilibrecauses ont pu être invoquées: du corps dans le plan frontal, c'est-à-dire,-Comme pour les autres fessiers, il y a un très -. ,lorsque l'IM.C est en position érigée, le maintiengrand nombre de fibres musculaires par unité de la ligne de gravité au-dessus du polygone demotrice, ce qui implique une certaine sous- sustentation.représentation corticale. Dans ce rôle, le tenseur du fascia lata, muscle- Les fessiers, même chez l'enfant non IMC, postural avec sa grande composante de tissu nonsont peu développés à la naissance. contractile, a normalement une importance- Les abducteurs sont peu utilisés chez le bébé essentielle; or chez l'IMC en schème de Little,IMC trop sage dans son berceau; ils sont donc on constate qu'il n'est pas recruté .

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FG. 1 FIG.2

FIG. 1. - Atteinte asymétrique avec membre inférieur du côtéle plus atteint en extension plus importante que du côté le moinsatteint. Scoliose lombaire de cause basse à convexité du côté lemoins atteint.

FIG. 2. - Les très fortes tensions exercées par les adducteursmodèlent le fémur en rotation interne accentuant la rotationexterne ou l'antéversion de l'extrémité supérieure du fémur.

Quant au moyen fessier plusieurs raisonsconcourent à son insuffisance dans la fonctionposturale :- sa nature même : muscle charnu sans douteplus fait pour l'action en concentrique;- les conséquences de l'atteinte neurologiquefaisant de lui un muscle trop long, ayant besoind'une certaine mise en tension pour pouvoir secontracter efficacement, mise en tension qui nepourrait se faire que par une adduction;- les conséquences ostéo-articulaires de son.insuffisance même, la coxa-valga diminuant lebras de levier tête-grand trochanter dans le levierdu 1er genre que réalise la' hanche en appuiunipodal, aggravant ainsi les difficultés bio­mécaniques.

Si l'atteinte est asymétrique

La prépondérance de l'insuffisance des abduc­teurs du côté le plus atteint entraîne la basculedu bassin du côté le plus atteint vers le côté lemoins atteint.

En position érigée, quand elle est possible, etlorsque de ce côté le moins atteint le membre

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inférieur n'est cependant pas capable de suppor­ter entièrement le poids du corps, comme ceserait le cas dans une hémiplégie stricte, il semet en flexion pour égaliser la longueur (fig. 1).Il en résulte que c'est le membre inférieur ducôté le plus atteint qui est le plus en extension;il est alors le membre porteur, mais la hancheest en adduction avec le danger de luxation quecela comporte.

Du côté le moins atteint, le membre inférieuren position fléchie, assure un moins bon soutien,mais il est le membre propulseur.

Cette asymétrie avec chute du bassin vers lecôté le moins atteint explique que chez l'IMCla scoliose lombaire de cause basse soit àconvexité du côté le moins atteint (fig. 1), et rendainsi compte de son peu d'évolutivité habituellechez l'enfant marchant.

Les muscles raides

LES ADDUCTEURS

1) Les adducteurs, dans leur action sur lahanche elle-même, peuvent avoir un rôle luxantpar les 3 composantes de leur jeu :- L'adduction entraîne l'appui de la tête sur lapartie externe du toit d'autant plus que lacoxa-valga est plus importante. La mise entension des adducteurs tend donc à énucléer latête, mise en tension qui est le fait de contrac­tions a. ou y ou de rétraction, celle-ci seconstituant d'autant plus vite que l'insufisancedes abducteurs ne lui oppose pas de jeuantagoniste.

Mais tous les adducteurs ne sont pas égale­ment luxants ; ils le sont d'autant plus qu'ils sontplus longitudinaux: le grand adducteur l'est plusque le petit qui, plus horizontal, a une compo­sante de coaptation.

Ce rôle coaptant des adducteurs fait défautdans les grandes insuffisances ayant entraîné uneattitude en batracien longtemps prolongée.L'action luxante du droit interne, alors rétractéen position raccourcie, se trouve majorée,lorsqu'on met l'enfant en Phe1ps bloqué auxgenoux, par l'absence d'action coaptante desadducteurs qui, eux, étaient en position allongée

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et conservent plus ou moins cette longueur.- La rotation interne, par les tractions qu'elleexerce sur la diaphyse fémorale, place lescondyles dans un plan plus ou moins sagittalet contribue ainsi au modelage de l'ensemble dufémur. En effet, si, radiologiquement, lorsqu'onprend comme référence les condyles maintenusdans le plan frontal, le col apparaît en antéver­sion, en fait la rotation interne replace la têtedans une position où la coaptation tête-cotyleest meilleure et donc le col dans un plan plusfrontal (fig. 2), de telle sorte que, par rapportau plan frontal du bassin de l'enfant dans saposition habituelle en rotation interne, ce ne sontpas le col et l'extrémité supérieure du fémur quisont en antéversion, mais la diaphyse qui est enrotation interne.

Les très fortes tensions que peuvent exercerles adducteurs expliquent les chiffres d'antéver­sion extrêmement importants parfois constatés,supérieurs à l'antéversion normale à lanaissance.

Méconnaître le rôle des adducteurs dans lemodelage du fémur comm€ dans la situation dela tête et du col par rapport au cotyle, et neprendre en compte que l'antéversion du col parrapport au plan des condyles, entraîne l'erreursi fréquente de considérer la luxation de l'IMCcomme antérieure, alors qu'en règle elle estpostérieure, ce qu'ont bien vu J. Mallet etJ. Dubousset. Cette erreur risque d'avoir desconséquences gravissimes si elle aboutit à uneostéotomie de dérotation.- La composante en flexion des adducteursaccentue encore leur rôle luxant vers l'arrière,que cette flexion se traduise par l'antéversion dubassin et/ou par l'obliquité du fémur' versl'avant.

Notons que, en position assise, si à la flexionde hanche à 90° s'ajoute une forte adduction etaussi une rotation interne, le maximum demenace postérieure est réalisé (fig. 3).

2) Si les adducteurs, par leurs raideurs, consti­tuent une menace redoutable pour la stabilitéde la hanche, ils jouent pourtant un rôlefonctionnel essentiel pour la stabilisation dubassin et cela particulièrement dans la stationérigée en appui bipodal : en effet à défautd'abducteurs valables, l'équilibre du bassin, donc

FIG. 3. - Hanche en coxa-valga menacée de luxation dans lastation assise en adduction.

du corps, est assuré dans le plan frontaluniquement par les adducteurs.

Mais infléchir, déplacer la ligne de gravitépour assurer le maintien de celle-ci au-dessusdu polygone de sustentation n'est pas possiblesi les membres inférieurs sont en extension,appuyés l'un contre l'autre; les adducteurs nepeuvent avoir de possibilité de jeu, jeu enconcentrique, que si les genoux libérés par laflexion et soutenus dans cette situation par lasangle quadriceps-ischio-jambiers peuvent semouvoir dans le plan horizontal, ce qui d'ailleursimplique aussi la liberté de jeu de la sous­astragalienne.

La longueur encore disponible du jeu mus­culaire des adducteurs assure une marge desécurité dans l'espace, tandis que l'attitude enflexion de genoux est celle qui permet l'adapta­tion dans le temps la moins lente possible. Ainsi,malgré ses insuffisances, sa lenteur, l'IMC,pauvre funambule à la recherche de son équili­bre, peut-il trouver dans le schème de Littlel'attitude la moins incompatible avec la stationérigée.

En appui unipodal dans le temps portant dela marche (fig. 4), les adducteurs jouent dansle déroulement du pas : dans le Duchenne quidéplace la ligne de gravité vers le membreportant, ils ne permettent pas au bassin debasculer en même temps que le tronc autour dela tête fémorale, comme cela se passe en casd'insuffisance de la ceinture pelvienne sans

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droit antérieur

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Fm. 4 Fm. 5 Fm. 6Fm. 4. - Début du temps portant sur adducteurs raides. Le coup de hanche en adduction rotation interne (1) de hanche portantetranslate le bassin vers le côté non portant (2) permettant à la ligne de gravité de se projeter sur la hanche portante et de pallierainsi l'insuffisance des abducteurs.

Fm. 5. - L'équilibration dans le plan sagittal est assurée par la contraction dynamique excentrique des muscles du plan postérieurauxquels s'ajoute le droit antérieur qui maintient le genou en limitant sa flexion.

Fm. 6. - En charge, la contrainte gravitaire, toujours très importante, est mieux centrée sur le toit du cotyle du côté en flexionde genou et faux genu-valgum que du côté en extension de genou.

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raideur des adducteurs. Chez l'IMC en schèmede Little, l'inclinaison du tronc en Duchenne sefait à partir de l'espace costo-iliaque.

En même temps que ce Duchenne, unebrusque contraction des adducteurs, sans doutesous l'augmentation de charge, entraîne un.« coup de hanche » qui rapproche le membreportant de la ligne médiane.

A la fin du temps portant comme du tempsoscillant, les adducteurs sont mis en tension.

Lorsque l'IMC est en appareil de Phelps, cettemise en tension dans le temps oscillant est accruepar la nécessité pour le membre inférieur derester dans le plan sagittal, c'est-à-dire enrotation externe de hanche.

Il est bien évident que, dans ces différentessituations, les contractions des adducteurs sontd'autant plus fortes, donc d'autant plus dange­reuses pour la hanche, que l'effort demandé est

plus grand, c'est-à-dire le poids plus excessif parrapport à l'insuffisance des membres inférieurs.

LES EXTENSEURS

Le grand fessier est manifestement insuffisantpuisqu'il ne peut même pas assurer une rotationexterne. Il est trop long avec son angle mortaisément mis en évidence cliniquement.

A-t-il une action coaptante sur la hanche?Fonctionnellement, il n'apparaît pas comme unmuscle à fonction posturale.

LES ISCHIO-JAMBIERS

Ils ont sur la hanche une action très luxante,surtout les ischio-jambiers internes, quand ilssont mis en tension.

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Fonctionnellement, ils jouent un rôle essentieldans l'échafaudage que constitue le schème deLittle.

Ils limitent l'antéversion du bassin d'autantmieux que la hanche est plus fléchie (fig. 5).

Ils assurent le soutien du bassin sur lesmembres inférieurs grâce à l'action synergiqueischio-jambiers droit antérieur-quadriceps, ces2 groupes musculaires réalisant une sangle quisolidarise le genou et la hanche.

LES FLÉCHISSEURS

Le droit antérieur

- Sur la hanche, il ne paraît pas aVOIr parlui-même un rôle luxant important.- Fonctionnellement, il contribue avec les is­chio-jambiers à assurer le soutien du bassin dansle plan sagittal, et par le maintien du genou,permet l'équilibration dans le plan frontal.

Dans la marche, avec les autres fléchisseursil assure l'avancée du membre oscillant.

Le psoas iliaque

- Sur la hanche, il a été très accusé d'être luxant.Favorise-t-il réellement la luxation?

En position érigée, les tractions ne pourraientêtre le fait que de contractions, et non derétractions, l'angle fonctionnel de flexion étantpratiquement toujours très supérieur à l'anglede rétraction.

A plus forte raison en est-il de même enposition assise?

Cependant lorsque la tête est déjà luxée enarrière, le psoas peut être un élément aggravant.- Fonctionnellement, il a un rôle extrêmeJ;11entimportant :- Il fait partie de la «poutre compositelombaire » assurant le maintien du tronc, doncl'éventuelle possibilité de tenue debout sansl'aide des membres supérieurs.- L'enfant marchant a besoin de ses fléchisseursdans le pas oscillant.- Chez l'enfant très handicapé, le psoas estimportant dans le retournement dos/ventre.Respecter la possibilité de cette réalisationmotrice, même incomplète, est un impératif, neserait-ce que dans le but d'éviter le réveil desparents la nuit pour changer l'enfant de position.

Les contraintes gravitaires

Aux contraintes musculaires résultant dudéséquilibre des forces en présence, s'ajoutentchez l'enfant debout les contraintes gravitairesd'autant plus grandes que l'enfant est plus lourdpar rapport à ses insuffisances (fig. 6).

Même si, normalement, la gravité est unélément important dans le modelage de l'extré­mité supérieure du fémur, chez l'IMC l'attitudeen station érigée ou à la marche peut rendre cescontraintes gravitaires dangereuses pour lahanche, en particulier en cas d'asymétrie.

Au TOTAL

La hanche de l'IMC insuffisant est en danger.Elle est menacée :- par sa configuration elle-même,- par les insuffisances et les raideurs muscu-laires,- par les contraintes gravitaires lorsqu'elles sontmal orientées.

Mais les muscles qui la menacent par leursraideurs sont justement ceux qui sont fonction­nellement essentiels à l'IMC et qu'il utilise à lalimite supérieure de leurs possibilités.

Quelle attitude thérapeutique avoir face à:cesdonnées contradictoires?

Conséquencessur la conduite thérapeutique

Pour sauvegarder au maximum les possibilitésfonctionnelles permises par le trouble neuromo­teur, il faut, autant que faire se peut, sauvegarderà la fois l'intégrité de la hanche et celle· desmuscles péri-articulaires.

C'est avant tout par une éducation neuromotrice .bien conduite que passent ces deux impératifs:- Cette éducation doit être précoce.- Elle doit s'efforcer de minimiser les raideurset leurs conséquences..

Lorsqu'elle cherche à limiter les rétractions,que ce soit au cours de la nécessaire mobilisationpassive, comme d'ailleurs dans" "l'éventuelle

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installaiion, elle doit se faire en douceur : lesétirements, les contraintes excessifs doiventabsolument être évités : ce serait alors la capsulearticulaire, et non pas les muscles, qui seraitétirée. Le seuil de la douleur doit être respectésous peine de provoquer des contractions.

. Les contractions excessives, qu'elles soient aou y, sont aussi déclenchées par tout effort tropimportant demandé à ces muscles globalementinsuffisants; c'est dire, et c'est là un impératifabsolu, qu'il ne faut pas vouloir verticaliser àtout prix sans donner le soutien suffisant etnécessaire; faute de ce soutien, l'IMC spastiquene pourra, dans les meilleurs cas, que sesuspendre à ses muscles raides, ne donnant àceux-ci d'autre choix que de se contracter enschème de Little, s'ils le peuvent.

Cet impératif de la conduite thérapeutiquen'est pas toujours facilement accepté tant parles parents que parfois même par le thérapeute,dans leur désir commun de voir l'enfant debout.

Pourtant, accepter le mode de déplacement,permis par le handicap, quel que soit ce mode,même le ramper, c'est donner au petit IMC lajoie d'utiliser ses muscles, d'explorer l'environ­nement, donc de vivre.

De plus, le jeu musculaire ainsi réalisé sansavoir à soutenir la charge excessive du tronc nepeut qu'être bénéfique pour la hanche sil'attitude n'est pas trop asymétrique.

L'acceptation de cette situation est moinsfacile dans les Centres pour IMC que dans lesCentres adaptés aux IMC très handicapés. Dansces derniers, l'ensemble de l'attitude thérapeuti­que permet, nous semble-t-il, de mieux limiterle nombre des problèmes graves de hanche.

L'appareil de Phelps peut paraître une solutiontentante pour verticaliser l'enfant; or il ne fautpas minimiser ses dangers et ses inconvénients.- Bloqué aux genoux, il met en tension lesmuscles essentiellement dangereux pour la han-

\ che que sont le droit interne, les ischio-jambiers,les adducteurs.

Fonctionnellement, l'antéversion du bassin estaccrue; l'équilibration dans le plan sagittalcomme dans le plan frontal impossible.- Même débloqué, il reste dangereux pour lahanche : imposant aux membres inférieurs le

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maintien dans le plan sagittal, il met lesadducteurs en tension.

Fonctionnellement, même fléchis, les genouxperdent leur liberté dans le plan horizontal,perdant de ce fait leurs possibilités d'assurerl'équilibration.

Tout ceci impose de respecter le but assignépar Phelps lui-même : c'est un appareil derééducation à porter un temps limité dans lajournée; il n'est en aucun cas un appareil àporter à permanence.

Que penser de la chirurgie des musclespéri-articulaires dans la prévention de la luxation?

Le but cherché est évidemment la diminutiondes raideurs luxantes, mais cela ne peut se fairequ'aux dépens de la stabilité du bassin avectoutes les conséquences fonctionnelles que celacomporte, conséquences auxquelles s'ajoute lefait qu'une déstabilisation excessive du bassinpeut également aboutir à la luxation.

Ce sont les adducteurs qui sont le plus souventl'objet d'une indication chirurgicale, mais quelleque soit la technique utilisée, il est totalementillusoire de penser que cela permettra derécupérer une fonction d'abduction inexistante.

On a depuis longtemps insisté sur la nécessaireprudence de toute ténotomie : trop large, elleinverserait l'attitude et mettrait en danger lahanche controlatérale.

La neurotomie de la branche interne del'obturateur, si elle peut être la seule solutionenvisageable chez un athétosique insuffisant sansespoir de marche et ayant de fortes contractions,est fonctionnellement très grave pour un enfantayant, lui, un espoir de marche puisque lemembre inférieur neurotomisé devient pratique­ment ballant. Pour lui aussi, elle peut être gravepour la stabilité de la hanche elle-même à enjuger par la fréquence avec laquelle des neuroto­mies sont retrouvées dans les antécédents deluxation.

Pour minimiser cette gravité, on a parfoisrecours à la neuroclasie. Les indications decelle-ci nous paraissent devoir être limitées auxcas d'excentration de la tête avec importantescontractions survenant plus ou moins spontané­ment. On peut alors espérer remédier à ladistension de la capsule par la mise au repos

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provisoire des tensions. Mais s'il s'agit, chez uninsuffisant ayant une hanche en place, de fairecesser des contractions dont il a besoin pours'assurer un équilibre plus ou moins précaire,on ne voit vraiment pas la logique qu'il y auraità créer une paralysie même passagère qui nepourrait qu'aggraver l'insuffisance sans pourautant modifier fondamentalement le problème.

En ce qui concerne les ischio-jambiers, mieuxvaut éviter de les mettre en tension plutôt quede les opérer étant donné l'extrême gravitéfonctionnelle de cette chirurgie.

Quant au psoas, la ténotomie ou l'allongementont-ils réellement un rôle préventif de laluxation? Cela n'apparaît pas, loin de là, dansnotre expérience personnelle. Fonctionnelle­ment, c'est un geste grave, même, et peut-êtresurtout, chez l'enfant grabataire; c'est pourtantpour lui que l'intervention a pu être préconiséeà titre systématique dès le très jeune âge et lacertitude de l'importance du handicap 1...

De ces quelques considérations sur la gravitéde la chirurgie des muscles péri-articulaires dehanche, il découle que celle-ci n'est justifiée ques'il y a une réelle excentration de la tête, allanten s'accentuant; encore devra-t-elle être trèsprudente. Des résultats satisfaisants sur l'évolu­tion ne pourront être obtenus qu'au prix d'unerééducation post-opératoire et d'une installationbien adaptées.

Conclusions

Rappelons que la hanche et les musclespéri-articulaires constituent un «tout» fonc­tionnel, quelles que soient les perturbationsentraînées par le trouble neuromoteur. L'impor­tance de ce complexe pour la réalisation despossibilités motrices existantes impose quepuisse être respectée au maximum l'intégritéanatomique de ses différents éléments. Aussi,est-ce dès les premiers mois du petit IMC quela hanche et sa fragilité doivent être la hantisedu thérapeute, c'est-à-dire que dès le début,l'éducation motrice doit veiller à ne pas susciter

de contractions luxantes, comme aussi à éviterou prévenir les attitudes dangereuses.

Questions posées par M. le Métayer,et réponses des auteurs

1re QUESTION

«Sur quelles observations et études cliniques vousappuyez-vous pour écrire «les fessiers, même chezl'enfant non IMC, sont peu développés à la naissance »,alors que le myophone placé sur ces muscles retentitfortement lorsque le nouveau-né étend ses membresinférieurs, qu'il les utilise pour pousser avec force dansla reptation, dans le redressement sur les pieds et dansla marche automatique? »

Réponse

Lorsque nous écrivons «les fessiers, même chezl'enfant non IMC sont peu développés à la naissance»nous faisons référence à l'article de J. Mallet: «Laluxation de hanche dans la paralysie d'origine cérébrale ».Les cahiers du CD.l, Octobre-Novembre-Décembre 1977,72.

Les questions que posait la luxation congénitale dehanche ont en effet suscité, il y a quelques années, denombreux travaux sur la hanche du nouveau-né, et parmiceux-ci des études anatomiques avec dissections fines dehanches d'enfants mort-nés ou décédés précocement. L'undes principaux de ces chercheurs a été Le Damany quia consigné ses travaux dans un livre: «La luxationcongénitale de hanche» (Maloine, Paris, 1950).

La constatation anatomique d'une habituelle atrophierelative des fessiers par rapport aux adducteurs et au psoasne paraît pas en contradiction avec les fortes réponses dumyophone aux contractions de ces muscles, le myophoneréagissant non à une force, mais aux différences depotentiel.

2e QUESTION

« Ne distinguez-vous pas des conditions neuromotriceset biomécaniques différentes des faisceaux antérieurs,moyens et postérieurs du moyen fessier? »

Réponse

Chez l'individu normal il est certain que chacun des3 faisceaux du moyen fessier module le rôle abducteurde ce dernier en fonction de ses insertions propres.

Seule une atteinte poliomyélitique atteignant élec­tivement l'un ou l'autre de ces faisceaux aurait pu préciser

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davantage cette modulation de l'abduction, le testinghabituel n'en faisant pas état.

Chez l'IMC spastique l'insuffisance globale du moyenfessier ne laisse pas grande possibilité de modulation del'abduction par l'un ou l'autre faisceau; en tout cas lefaisceau postérieur est manifestement inefficace à lamoduler dans le sens d'une rotation externe, d'autant plusqu'il est considérablement amoindri par l'antéversion dubassin. Quant au faisceau antérieur, il doit d'autant moinsêtre susceptible d'apporter son concours à la rotationinterne du membre inférieur qu'il se trouve en situationraccourcie, c'est-à-dire qu'il a des chances accrues d'êtredans l'angle mort entre le 10 et le 10 actif, cela même sil'ensemble du moyen fessier mis en tension par uneadduction pouvait dépasser l'angle mort et avoir unecertaine efficacité abductrice, condition nécessaire, semble­t-il, à l'acquisition de la marche indépendante.

3e QUESTION

« La puissance des muscles pelvi-trochantériens, musclesdéfléchisseurs autant que rotateurs externes, n'est-elle paségale, sinon supérieure, à celle du faisceau postérieur dumoyen fessier? »

Réponse

Pol Le Cœur, dans son rapport à la Société d'Orthopé­die en 1957: «La hanche paralytique du point de vueorthopédique », précise la force des muscles pelvi­trochantériens et du moyen fessier sans dissocier les troisfaisceaux de ce dernier. Les chiffres qu'il donne sont: pourl'obturateur interne 73 kg, le pyramidal 21 kg, le carrécrural 45 kg. Au total 139 kg, non compris l'obturateurexterne qui n'est pas évalué. Même en tenant compte d'unecertaine approximation et variabilité de ces chiffres, letotal, comme le pense M. Le Metayer, est très largementsupérieur à celui du faisceau postérieur du moyen fessiersi, très approximativement, on divise par 3 la force del'ensemble du muscle évaluée par Pol Le Cœur à 260 kg.

Chez l'LM.C., il est bien évident que ces chiffres n'ontqu'une valeur toute relative, car il faut bien concevoir queles pelvi-trochantériens, comme les abducteurs, présententune insuffisance fonctionnelle qui ne leur permet pas des'opposer efficacement, chacun dans leur composante, àla pseudo-rotation interne du membre inférieur due aujeu des adducteurs. Ce mouvement s'effectue autour del'axe mécanique joignant la tête fémorale à la sous­astragalienne, mais ne passant pas par le genou puisquecelui-ci est en général fléchi.

Le peu de puissance de ces deux groupes musculairesne trouve-t-il pas son explication dans leur trop grandelongueur dont l'angle mort se situerait dans la zone dela course musculaire fonctionnellement efficace.

Ajoutons que dans une antéversion du bassin lacomposante abductrice du pyramidal prend le dessus surla composante de rotation externe

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4e QUESTION

« En corollaire de la question 3, voit-on des luxationslatérales des têtes fémorales, comme les radiographies deface le suggèrent, ou postéro-latérales ou antérieures (chezles grabataires)? »

Réponse

En cas de luxation, sur la radiographie de face dubassin, la tête sortie du cotyle se projette obligatoirementlatéralement par rapport à celui-ci, mais cette image deface ne peut préciser si c'est vers l'arrière ou vers l'avantque la tête a érodé le rebord cotyloïdien et distendu lacapsule.

Ceci explique l'erreur longtemps commise qui, se basantsur l'antéversion du col, pensait que la luxation seproduisait vers l'avant. Les chirurgiens nous ont apprisque chez l'IMC ou l'IMOC la luxation se produit toujoursen arrière, ce qui est la conséquence de la positionhabituelle en flexion, adduction, rotation interne, positiondans laquelle la tête n'est que partiellement couverte parle rebord cotyloïdien postérieur, situation qui favorisedonc la luxation.

Chez le grabataire, s'il est en position asymétriquecomme c'est le plus souvent le cas, c'est le côté le plusen adduction, flexion, rotation interne qui est le premiermenacé; il se luxe en arrière.

Lorsqù'il s'agit d'un grabataire massivement insuffisant«en grenouille» c'est-à-dire en flexion, abduction,rotation externe, tant qu'il est dans cette position leshanches sont en position favorable, tête « rentrée» dansle cotyle; le toit évolue en règle d'une façon trèssatisfaisante. Ce toit plat pourrait donner à tort une faussesécurité lorsqu'on essaye de corriger la position et qu'onmet en tension, entre autres, le droit interne alorsparticulièrement rétracté et donc dangereux.

Se QUESTION

« Lorsque vous placez un jeune enfant IMC en charge,debout ou incliné, après la phase de préparation posturalerequise, utilisez-vous actuellement un appareil dePhelps ? »

« Les inconvénients que vous signalez ne sont-ils pascontournés par des gouttières en plâtre ou en matièreplastique, moulées dans la position souhaitée (rotationsmesurées des cuisses, flexions variables des genoux,orientations choisies des pieds)? »

Réponse

Etant bien entendu que chaque enfant est un casparticulier, et en tenant compte du bénéfice escomptablepour un enfant donné tant au point de vue fonctionnelqu'au point de vue de son épanouissement global, nousutilisons éventuellement un Phelps comme aide à larééducation si les contractions des adducteurs ne sont pasexcessives et les rétractions encores modérées, cela pas

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avant l'âge de 2 ans 1/2 à 3 ans, et pendant un tempstrès limité dans la journée.

Le Phelps a, alors, outre l'intérêt d'une verticalisationen règle bien supportée, celui de l'éventuel apprentissaged'une déambulation en station érigée, appareil débloquéet avec le soutien, l'aide de marche suffisant et nécessairepour limiter les contractions, en particulier celle desadducteurs.

Nous l'utilisons de préférence aux gouttières mouléesqui nous paraissent moins bien tolérées en raison descontraintes, que celles-ci soient dues à une verticalisationsans nuances, ou à l'essai de correction des malpositions.Ces contraintes mal supportées sont facteurs de contrac­tions donc potentiellement dangereuses.

D'ailleurs la mise en charge ainsi réalisée, ce « weight­bearing » statique semble tout à fait insuffisant pour avoirune action réelle sur le modelage de la hanche.

Se limitant à la station debout ou sur un plan incliné,ces gouttières ne risquent-elles pas d'être à l'origine dedeux excès :

- Pour maximiser leur efficacité, on en prolonge le portune grande partie de la journée, privilégiant ainsi l'aspectorthopédique aux dépens de la fonction « mouvement».- Etant donné qu'il s'agit d'une mise en position réalisablequel que soit le degré d'hypotonie axiale, on risque deverticaliser ainsi des enfants très gravement handicapéssur tous les plans, ayant une hypotonie majeure et quine peuvent tirer aucun bénéfice ni sur le plan de lamotricité ni sur le plan d'une certaine ouverture au mondeextérieur, de cette verticalisation plus ou moins inconfor­table pour eux.

De toutes façons, qu'il s'agisse de Phelps ou degouttières, ces moyens sont à manier avec la plus grandeprécaution; nous avons vu trop de hanches excentréesà la suite d'une verticalisation systématique mal pensée,mal réalisée.

Au total, c'est la bonne connaissance par le thérapeutede l'ensemble des problèmes d'un jeune enfant donné quipermettra au mieux de juger de l'opportunité et desmodalités de la verticalisation ..