considérations éthiques dans la recherche de …...d’aborder ces sujets durant la recherche, en...

Document d’orientation de l’ONUSIDA

Considérationséthiques dans larecherche de vaccinspréventifs contrele VIH

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ONUSIDA/04.07F (version française, septembre 2001)ISBN 92-9173-073-4

ONUSIDA – 20 avenue Appia – 1211 Genève 27 – Suissetél. : (+41 22) 791 36 66 ; fax : (+41 22) 791 41 87

Courrier électronique : [email protected] : http://www.unaids.org

Version originale anglaise, UNAIDS/00.07E, mai 2000 :Ethical considerations in HIV preventive vaccine research.

UNAIDS guidance documentTraduction – ONUSIDA

2ème réimpression, avril 2004


Considérationséthiques dans la

recherche de vaccinspréventifs contre

le VIH

Document d’orientation del’ONUSIDA

Septembre 2001

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Introduction 5

Contexte 8

Orientations proposées 13

Orientation 1 :Mise au point de vaccins contre le VIH 13Orientation 2 :Disponibilité des vaccins 15Orientation 3 :Renforcement des capacités 17Orientation 4 :Protocoles de recherche et

populations étudiées 20Orientation 5 :Participation de la communauté 21Orientation 6 :Evaluation scientifique et éthique 23Orientation 7 :Populations vulnérables 24Orientation 8 :Phases des essais cliniques 26Orientation 9 :Risques potentiels 29Orientation 10 : Bénéfices 32Orientation 11 : Groupe témoin 33Orientation 12 : Consentement éclairé 34Orientation 13 : Consentement éclairé –

mesures particulières 38Orientation 14 : Interventions pour réduire

les risques d’infection 40Orientation 15 : Suivi du consentement éclairé

et des interventions 42Orientation 16 : Prise en charge (soins et traitements) 43Orientation 17 : Les femmes 47Orientation 18 : Les enfants 49

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Considérations éthiques dans la recherche de vaccins préventifs contre le VIH

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IntroductionAu seuil de la troisième décennie de la pandémie deSIDA, nous ne disposons toujours pas d’un vaccinefficace pour la prévention de l’infection à VIH. Alorsque le nombre de personnes infectées par le VIH etmourant du SIDA augmente de façon dramatique, lebesoin d’un tel vaccin devient de plus en plus urgent.Plusieurs candidats vaccins contre le VIH ont atteintdivers niveaux de développement, mais la mise au pointréussie de vaccins efficaces demandera sans doute quel’on étudie simultanément de nombreux candidatsvaccins dans différentes populations du monde. Cesétudes demanderont elles-mêmes un important effort decoopération internationale entre des partenairesoriginaires de divers secteurs de la santé, desorganisations intergouvernementales, desgouvernements, des centres de recherche, de l’industrieet des populations affectées. Il faudra aussi que cespartenaires soient prêts et décidés à confronter lacomplexité des problèmes d’éthique que soulève la miseau point des vaccins contre le VIH.

Afin de pouvoir élucider ces questions éthiques etd’établir des forums où ceux qui, à l’heure actuelle,s’occupent de vaccins contre le VIH ou envisagent de s’yconsacrer pourraient en discuter plus à fond, leSecrétariat de l’ONUSIDA a organisé des réunions àGenève (à deux reprises), au Brésil, en Thaïlande, enOuganda et à Washington entre 1997 et 1999. Cesréunions ont mis en présence des juristes, des activistes,des chercheurs en sciences sociales, des éthicistes, desspécialistes des vaccins, des épidémiologistes, desreprésentants des ONG, des personnes vivant avec leVIH/SIDA et des personnes engagées dans la politique

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1 On trouvera une description complète du processus et des participants dansle «Final Report, UNAIDS-Sponsored Regional Workshops to discuss EthicalIssues in Preventive HIV Vaccine Trials», disponible auprès de l’ONUSIDA.Voir aussi Guenter, Esparza, et Macklin: Ethical considerations in interna-tional HIV vaccine trials: summary of a consultative process conducted by theJoint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Journal of MedicalEthics, 2000, 2626262626(1): 37-43.

sanitaire. Pour ces réunions régionales, on s’est efforcéde réunir des participants de différents pays de la régionet 33 pays ont été représentés dans l’ensemble duprocessus.1 Les objectifs étaient : (1) d’identifier et dediscuter les éléments spécifiques à la mise au point devaccins préventifs contre le VIH ; (2) d’atteindre unconsensus si possible, et de clarifier les diverses positionsdans le cas contraire ; (3) d’accroître la facultéd’aborder ces sujets durant la recherche, en cours ouenvisagée, de vaccins contre le VIH.

L’ONUSIDA s’efforce, par le présent document, defournir les orientations issues de ce processus. Le docu-ment n’a pas pour but d’exposer en détail les discus-sions, les débats, les accords et désaccords qui ontmarqué ces réunions. Il s’agit plutôt de mettre enévidence, du point de vue de l’ONUSIDA, quelques-unsdes éléments critiques à prendre en compte dans lesactivités de mise au point de vaccins. Là où, de l’avis del’ONUSIDA, d’autres textes existants couvrent le sujet, iln’a semblé ni nécessaire ni utile de remplacer ces textes,qu’il conviendra de consulter abondamment au cours dutravail de mise au point des vaccins. On compte parmices textes le Code de Nuremberg (1947) ; la Déclarationd’Helsinki, adoptée pour la première fois parl’Association médicale mondiale en 1964 et amendéepar la suite en 1975, 1983, 1989 et 1996 ; le RapportBelmont – Principes et directives éthiques pour la protec-tion des sujets humains dans la recherche [EthicalPrinciples and Guidelines for the Protection of Human

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Subjects of Research], présenté en 1979 par la Commis-sion nationale des Etats-Unis pour la protection dessujets humains au cours de la recherche biomédicale etcomportementale [US National Commission for theProtection of Human Subjects of Biomedical and Behav-ioral Research] ; les Directives internationales d’éthiquepour la recherche biomédicale impliquant des sujetshumains proposées par le Conseil des Organisationsinternationales des Sciences médicales (CIOMS) en1993 (en étroite collaboration avec l’OMS); le Projet deDirectives OMS relatives aux bonnes pratiques cliniques(1995); et la Directive de bonnes pratiques cliniques[Good Clinical Practice] présentée en 1996 par laConférence internationale sur l’harmonisation (ICH GCP).

Il est à espérer que ce présent document sera utile auxparticipants potentiels aux essais cliniques, auxinvestigateurs, aux membres de la communauté, auxreprésentants des gouvernements, aux sociétéspharmaceutiques et aux comités d’évaluation éthique etscientifique impliqués dans la mise au point de vaccinspréventifs contre le VIH. Il suggère non seulement desnormes, mais aussi des procédés, et peut servir de cadrede référence à partir duquel les discussions pourront sepoursuivre aux niveaux international, national et local.

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ContexteLa pandémie de VIH/SIDA présente des caractèresuniques d’ordre biologique, social et géographique,lesquels affectent entre autres l’équilibre des risques etdes bénéfices pour les individus et les communautés quiprennent part à des activités de mise au point de vaccinscontre le VIH. Ces facteurs peuvent entraîner la nécessitéd’efforts supplémentaires pour répondre aux besoins desindividus et des communautés impliqués, et notammentleur besoin urgent d’un vaccin contre le VIH, celui de voirleurs droits protégés et leur bien-être stimulé dans lecontexte de la mise au point d’un vaccin contre le VIHainsi que leur besoin d’y participer pleinement et sur unpied d’égalité. Ils sont repris ci-après :

Le fardeau mondial de la morbidité et de lamortalité liées au VIH s’accroît à un rythme quin’est comparable à aucun autre agent pathogène.Dans de nombreux pays, le SIDA est déjà la causeprincipale de mortalité. Les traitements dont ondispose à l’heure actuelle sont inadéquatspuisqu’ils ne guérissent pas et qu’au mieux ilsralentissent la progression de la maladie. Letraitement antirétroviral, le plus efficace pourralentir la progression de la maladie liée au VIH,est d’une administration complexe, exige un suivimédical rapproché, est très coûteux et peutprovoquer des effets secondaires significatifs. Parvoie de conséquence, le traitement antirétroviraln’est pas à la portée de la majorité des personnesaffectées par le VIH/SIDA, qui sont souvent despersonnes vivant dans des pays en développement

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ou dans des communautés marginales des paysdéveloppés. Il existe donc un impératif éthique àrechercher le plus rapidement possible un vaccinefficace et accessible dans le monde entier encomplément d’autres stratégies de prévention. Cetimpératif éthique requiert la mise au point devaccins préventifs pour répondre auxpréoccupations des personnes et descommunautés les plus vulnérables à l’infection.

On a décrit des sous-types de VIH génétiquementdistincts, et différents sous-types prédominent dansdiverses régions et pays du monde. La pertinencede ces sous-types vis-à-vis de la protection quepeuvent induire les vaccins n’est cependant pasbien élucidée. On ignore par exemple si un vaccindirigé contre un sous-type protège contrel’infection par un autre sous-type. Il est probablequ’un vaccin dirigé contre un sous-type donnédevra être testé dans une population où celui-ciest prévalent. La mise au point d’un vaccin qui soitefficace au sein des populations où l’incidence duVIH est la plus élevée nécessitera sans doutel’évaluation de vaccins expérimentaux parmi cespopulations, même si celles-ci, pour diversesraisons et dans le contexte de la recherche d’unvaccin contre le VIH, peuvent être considéréescomme vulnérables à l’exploitation et exposées àdes préjudices. Il faudra des effortssupplémentaires pour vaincre cette vulnérabilité.

Certains candidats vaccins seront conçus etproduits dans les laboratoires d’un ou de plusieurspays – pays sponsor(s), généralement parmi lespays développés, et testés sur la population d’unou de plusieurs autres pays – pays hôte(s), le plus

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souvent parmi les pays en développement. [Leterme de « sponsor » se réfère d’habitude àl’individu ou à l’institution qui est propriétaire ducandidat vaccin ou qui fournit les ressourcesrequises pour le programme de mise au point duvaccin. Traditionnellement, le sponsor est perçucomme une seule entité – par exemple une sociétépharmaceutique. Les programmes modernes demise au point de vaccins impliquent généralementplusieurs sponsors parmi lesquels une ou plusieurssociétés, un ou plusieurs gouvernements nationauxet une ou plusieurs agences internationales.] Ledéséquilibre potentiel de la situation requiert doncque l’on porte une attention toute particulière auxfacteurs qui influenceront les intérêts, les perspec-tives et les compétences divergents des sponsors etdes « hôtes » afin d’encourager la mise au pointurgente de vaccins efficaces, de manièreéthiquement acceptable, et leur rapide distributionaux populations qui en ont le plus besoin. Dans cecontexte, il faut encourager et donner les moyensaux pays et communautés hôtes potentiels pourprendre leurs propres décisions en ce quiconcerne leur participation à la recherche devaccins contre le VIH, en se fondant sur leurspropres priorités dans le domaine de la santé etcelui du développement humain, et dans un climatde collaboration et sur un pied d’égalité avec lessponsors.

Crainte et stigmatisation sont liées au VIH/SIDA,en grande partie à cause de son association ausang, à la mort, au sexe, à des activités sanssanction juridique – commerce du sexe, rapportssexuels entre hommes, utilisation abusive de

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substances. Ce sont là des sujets qu’il est difficilede discuter ouvertement, au niveau individuel et auniveau de la société. Il en résulte que lespersonnes vivant avec le VIH/SIDA peuventrencontrer stigmatisation, discrimination et mêmeviolence; et que les gouvernements et lescommunautés continuent à nier l’existence et laprévalence du VIH/SIDA. En outre, la vulnérabilitéà l’infection à VIH et à l’impact du SIDA est la plusgrande là où les gens sont marginalisés par leurstatut social, économique ou juridique. Cesfacteurs augmentent le risque de dommagessociaux et psychologiques vis-à-vis des personnesqui prennent part à la recherche en matière devaccins contre le VIH. Il faut des effortssupplémentaires pour répondre à ces problèmes etpour faire en sorte que les risques encourus par lesparticipants soient justifiés par les avantages queleur procure leur participation à la recherche. Pourprotéger les participants et leurs communautésd’origine, il faut s’assurer que la communautédans laquelle se déroulera la recherche soitpleinement impliquée dans la conception, la miseen œuvre et la dissémination des résultats de larecherche vaccinale, en s’assurant, dans la mesuredu possible, de la collaboration de représentantsde ces communautés.

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Orientations proposéesElément d’orientation 1 :Mise au point de vaccinscontre le VIH

La gravité de la pandémie deVIH/SIDA en termes d’impacthumain, social, économiqueet de santé publique exigeque l’on consacre suffisam-ment de compétences etd’incitations pour encouragerle plus rapidement possiblela mise au point de vaccinsefficaces dans des conditionsd’éthique satisfaisantes, tantpour les pays où des essaisvaccinaux pourraient sedérouler que pour les paysqui subventionnent cesessais. Les pays donateurs etles organisations internation-ales concernées doivent unirleurs efforts avec les autresparties prenantes pourpromouvoir la mise au pointde vaccins.

La nature mondialede l’épidémie, les ravages qu’elle

entraîne dans certainspays, le fait que le oules vaccins puissentconstituer la meilleuresolution à long termepour lutter contrel’épidémie – surtoutdans les pays endéveloppement – et lesavantagespotentiellementuniversels de vaccinsefficaces font qu’ilexiste un impératiféthique à ce que lamise au point de cesvaccins bénéficie d’unsoutien mondial. Ils’agit d’un effort quidemandera une col-laboration et unecoordination majeuresétalées dans le temps,dans les pays quidisposent de ressourceset d’expertise scientifiques et dans les pays où il seraitpossible de tester les candidats vaccins mais qui nedisposeraient pas à l’heure actuelle de l’infrastructure,des ressources ni des compétences requises en matière

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scientifique et éthique. Si les vaccins doivent profiter àtous ceux et à toutes celles qui en auraient besoin, il estimpératif qu’ils profitent en particulier aux populationssoumises au risque d’infection le plus important. La miseau point de vaccins contre le VIH devra garantir que lesvaccins seraient adaptés pour leur utilisation au sein deces populations, auprès desquelles il sera nécessaire deconduire des essais cliniques. Une fois mis au point, lesvaccins devront être accessibles à ces populations à unprix abordable.

Comme les activités relatives à la mise au point devaccins contre le VIH sont complexes, longues et exigentdes infrastructures et des ressources importantes, ainsiqu’une collaboration de niveau international,

les organisateurs éventuels – pays sponsors et payshôtes – devront donc sans délai inclure la mise aupoint de vaccins contre le VIH dans leurs plansrégionaux et nationaux de prévention et de luttecontre le SIDA.

les pays hôtes éventuels devront examiner commentils peuvent et doivent prendre part aux activités derecherche de vaccins contre le VIH au niveaunational et/ou régional, ce qui implique entreautres d’identifier les ressources nécessaires, demettre sur pied des partenariats, de mener descampagnes d’information nationales, de renforcerles secteurs scientifique et éthique, et d’inclure unecomposante recherche sur les vaccins encomplément des autres interventions de prévention.

les donateurs éventuels et les agencesinternationales devront prendre très tôt et de façonsuivie l’engagement d’allouer les fonds quipermettront de faire du vaccin une réalité, y comprisles fonds destinés au renforcement du potentielscientifique et éthique des pays où il faudra

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Elément d’orientation 2 :Disponibilité des vaccins

Tout vaccin préventif contrele VIH qui s’avère efficace etsans danger devra êtrerapidement disponible àl’ensemble des participantsaux essais ainsi qu’auxautres populations encou-rant un risque d’infection parle VIH. Cette exigences’applique également auxautres bénéfices et élémentsde connaissance résultantdes activités de recherche devaccins contre le VIH. Ilconviendra d’élaborer desplans afin d’assurer ladisponibilité des vaccins dèsles phases initiales de leurdéveloppement.

envisager de nombreux essais, ainsi qu’à l’achat età la dissémination des vaccins à venir.

les sponsors éventuels devront bâtir des partenariatsavec les pays hôtes éventuels et entamer desdiscussions concernant les consultations avec lescommunautés, le renforcement des composantesrequises dans les domaines scientifique et éthique,et les plans à envisager pour une distributionéquitable des bénéfices de la recherche.

Si un vaccin sansdanger etefficace est mis

raisonnablement à ladisposition de lapopulation parmilaquelle ce vaccin aété testé – ce quiconstitue uneexigence éthiquefondamentale –certains ont soutenuque cela pourraitdécourager l’industriede mener des étudesdans des pays trèspeuplés ou que celaconstituerait uneincitation abusive à« coopérer » pour unpays ou unecommunauté à faiblesressources. Etantdonné la gravité del’épidémie, il faut absolument mettre en place des

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incitations suffisantes – bénéfices d’ordre financier sur lemarché ou subventions publiques – pour encourager lamise au point de vaccins efficaces tout en assurant queces derniers seront produits et distribués de manière àpermettre véritablement aux populations les plus à risqued’y avoir accès.

Au fur et à mesure que les collectivités scientifiques etsanitaires élaborent des programmes de recherche devaccins préventifs contre le VIH, il faudra sans délai êtreattentif à la façon dont un vaccin efficace et autresbénéfices découlant des activités de recherche serontrapidement mis à la disposition et à un coût abordable,des communautés et pays où ce vaccin aura été testé,ainsi que des autres communautés et pays soumis à unrisque d’infection à VIH élevé. Ce processus de discus-sion et de négociation devra commencer dès quepossible et se poursuivre tout au long des activités derecherche.

Les parties concernées devront au minimum entamercette discussion avant le début des essais cliniques. Ladiscussion devra impliquer des représentants desprincipales parties prenantes dans le pays hôte, tels lesreprésentants du pouvoir exécutif, du ministère de lasanté, des autorités sanitaires locales, et des groupes descientifiques et éthicistes concernés. Elle devra aussiinclure des représentants des communautés d’oùproviennent les participants à l’essai, des personnesvivant avec le VIH/SIDA, et des ONG représentatives descommunautés affectées. La discussion devra porter surles décisions relatives aux paiements, aux droits, auxsubventions, à la propriété technologique etintellectuelle, ainsi que sur les coûts, les voies et lesmodalités de distribution, y compris les stratégies devaccination, les populations cibles et le nombre dedoses.

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La discussion sur la disponibilité et la distribution d’unvaccin efficace contre le VIH devra en outre impliquer lesorganismes internationaux, les agences bilatérales etgouvernements donateurs, des représentants del’ensemble des communautés affectées, des ONGinternationales et régionales et du secteur privé. Ilsdevront non seulement examiner les possibilités d’aidefinancière pour la mise à disposition des vaccins, maisencore aider à renforcer le potentiel des gouvernementset communautés hôtes à négocier et mettre en œuvre lesmodalités de distribution.

Les pays etcommunautés hôtes éventuels

ont le droit et laresponsabilité deprendre des décisionsquant à la nature deleur participation à larecherche de vaccinscontre le VIH. Lesinégalités en termesde richesseéconomique,d’expériencescientifique, et decapacité techniqueparmi lescommunautés et les pays hôtes peuvent indûmentinfluencer, voire exploiter ces derniers. La mise au pointd’un vaccin contre le VIH nécessitera un travail derecherche fait en collaboration au niveau international,qui devrait transcender ces inégalités conformément aux

Elément d’orientation 3 :Renforcement des capacités

Il conviendra de mettre enœuvre des stratégies pourrenforcer les capacités dans lespays et communautés hôtesafin qu’ils puissent exercer uneautodétermination significa-tive lors de la mise au point devaccins, garantir la réalisationéthique et scientifique de la re-cherche et fonctionner sur unpied d’égalité avec lespromoteurs et autres parten-aires dans un processus decollaboration.

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principes de l’éthique. Qu’elles soient véritables ouseulement ressenties, ces inégalités devront être résoluesde façon à amener une situation d’égalité dans la prisede décisions et dans l’action. Il faut viser à une relationde collaboration entre égaux. Les facteurs qui peuventaccroître le risque d’exploitation pour les communautéset les pays hôtes peuvent, entre autres, inclure leséléments suivants :

le niveau du potentiel économique de lacommunauté envisagée, tel qu’il apparaît dansl’Indicateur du Développement humain mis aupoint par le PNUD

l’expérience de la communauté et de sa culturevis-à-vis de la recherche scientifique et leurfamiliarité avec celle-ci

la prise de conscience locale au niveau politiquequant à l’importance et aux processus de larecherche en matière de vaccins

la capacité locale en matière d’infrastructure, depersonnel, et de connaissances techniques àfournir des soins de santé et dans le choix destraitements liés au VIH

la capacité des individus dans la communauté àdonner un consentement éclairé, y comprisl’influence de la classe sociale, du sexe et d’autresfacteurs sociaux sur la capacité à donner librementleur consentement

le niveau d’expérience et de compétence à menerune évaluation scientifique et éthique, et

la capacité locale en termes d’infrastructure, depersonnel et de connaissances techniques à menerà bien les recherches proposées.

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Les stratégies destinées à surmonter ces inégalitéspourront comprendre :

des échanges scientifiques et des transferts deconnaissances et de compétences entre les institu-tions et pays sponsors d’une part et lescommunautés et pays hôtes de l’autre

des programmes de renforcement des capacitésquant aux aspects éthiques et scientifiques de larecherche vaccinale par des institutions scientifiqueset organismes internationaux appropriés

une aide au développement des capacités, auxniveaux local et national, pour l’évaluation éthique(voir Elément d’orientation 6)

un soutien aux communautés affectées et auxcommunautés d’où sont issus les participants afinde développer leurs compétences en matièred’information, d’éducation, et d’élaboration deconsensus en ce qui concerne la mise au point devaccins, et

une implication précoce des communautésaffectées dans la conception et la mise en œuvredes plans et des protocoles de recherche vaccinale(voir Elément d’orientation 5).

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Elément d’orientation 4 :Protocoles de recherche etpopulations étudiées

Pour que la recherche devaccins contre le VIH puisseêtre menée de façonacceptable sur le plan del’éthique, le protocole devraêtre approprié sur le planscientifique, et le résultatescompté devra servir lesintérêts de la populationd’où proviennent les partici-pants à la recherche.

Pour satisfaire à l’éthique,il convient de fonder lesessais cliniques

vaccinaux sur des protocolesde recherche valables dupoint de vue scientifique etde formuler avec rigueur lesinterrogations scientifiquesdans un protocole quipermette des réponsesfiables. Les questionsscientifiquement pertinentespour le développement devaccins contre le VIH serontcelles qui permettront :

d’obtenir une information scientifique surl’innocuité, l’immunogénicité (capacité à induiredes réponses immunitaires contre le VIH) etl’efficacité (degré de protection) des candidatsvaccins

d’identifier des corrélations immunologiques oudes succédanés qui permettront d’identifier lesmécanismes protecteurs et la façon de lesprovoquer

de comparer divers candidats vaccins

de vérifier si les vaccins efficaces pour une popula-tion le sont aussi pour d’autres.

Le choix de la population étudiée devra en outre sefonder sur le fait que les caractéristiques de cette popu-lation correspondent aux questions scientifiques poséeset que les résultats de la recherche seront en principebénéfiques à la population concernée. Le protocole derecherche devra donc :

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Elément d’orientation 5 :Participation de lacommunauté

Afin d’assurer la qualitééthique et scientifique de larecherche envisagée, sa per-tinence pour la communautéaffectée et l’acceptation decelle-ci, il faudra impliquerle plus tôt possible et demanière soutenue desreprésentants de lacommunauté dans la con-ception, le développement,la mise en œuvre et ladissémination des résultatsde la recherche de vaccinscontre le VIH.

justifier scientifiquement le choix de la populationétudiée

exposer comment les risques encourus par lesparticipants et les bénéfices éventuels pour lapopulation étudiée se compenseront

répondre aux besoins spécifiques de la populationétudiée

démontrer comment le vaccin testé pourraapporter un bénéfice à la population où l’essaiaura lieu

mettre en place des garanties qui protègent lesparticipants contre les dommages éventuels quepourrait entraîner la recherche.

Ces principes généraux seront repris plus en détail ci-après.

La participation desreprésentants de lacommunauté ne

devra pas se limiter àune seule rencontre etne devra pas êtreperçue comme à sensunique. Elle devraconstituer une relationde partenariat et viser àune éducationréciproque et àl’élaboration d’unconsensus envers tousles aspects duprogramme pour ledéveloppement desvaccins. Il faudra établir

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un forum permanent de communication et de résolutionde problèmes pour tous les aspects du programme, dela phase I à la phase III et au-delà vers la distributiond’un vaccin sûr, efficace, et officiellement autorisé.Toutes les parties concernées devront définir la nature decette relation continue, qui devra assurer unereprésentation adéquate de la communauté au sein descomités chargés de l’évaluation, de l’approbation et dusuivi des activités de recherche de vaccins contre le VIH.Au même titre que les investigateurs et les sponsors, lescommunautés devront prendre une responsabilitépertinente pour assurer le succès des essais et duprogramme.

Un large processus de consultation devra permettre unereprésentation appropriée de la communauté. Au seinde cette dernière, ceux et celles qui peuvent contribuerau processus de mise au point des vaccins incluront desreprésentants de la population étudiée éligibles pourparticiper à l’essai, d’autres membres de la communautéqui compteraient parmi les bénéficiaires potentiels duvaccin une fois ce dernier mis au point, les organisationsnon gouvernementales pertinentes, des personnes vivantavec le VIH/SIDA, des leaders de la communauté, desagents de la santé publique, et ceux ou celles quiprennent en charge les personnes vivant avec le VIH ouaffectées par le virus.

La participation de la communauté à la planification et àla mise en place de la stratégie de développement desvaccins pourra apporter les avantages suivants :

l’information sur les croyances et lacompréhension de la population étudiée enmatière de santé

une contribution à la conception du protocole derecherche

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Elément d’orientation 6 :Evaluation scientifique etéthique

Les essais cliniques de vaccinspréventifs contre le VIH nedevront être entrepris quedans les pays et les com-munautés qui ont la capacitépour réaliser une évaluationéthique et scientifiqueadéquate, compétente, etindépendante.

une coopération à la mise en place d’un proces-sus approprié de consentement éclairé

une meilleure compréhension de la conceptiondes interventions destinées à diminuer les risques

des méthodes efficaces de disséminationd’information sur l’essai et les résultats de cedernier

une information à l’ensemble de la communautésur la recherche envisagée

l’établissement de rapports de confiance entre lacommunauté et les chercheurs

un choix équitable des participants

des décisions équitables en ce qui concerne leniveau et la durée de la prise en charge médicale(soins et traitements)

des plans équitables pour la mise en applicationdes résultats et la distribution des vaccins.

Il conviendra de faireprocéder à l’examendes protocoles de

recherche sur les vaccinscontre le VIH par descomités d’évaluationscientifiques et éthiquessitués dans les pays etles communautés où ilest prévu que la recher-che ait lieu ; desreprésentants de cespays et de cescommunautés feront partie de ces comités. Ce procédé

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Elément d’orientation 7 :Populations vulnérables

Le protocole de recherchedevra, le cas échéant,décrire les contextes sociauxd’une population où l’onenvisage de mener la re-cherche (pays ou commu-nauté) et qui pourraientengendrer des conditionsd’exploitation des partici-pants à l’étude ou accroîtreleur vulnérabilité; le proto-cole devra aussi décrire lesétapes qui pourraientpermettre de surmonter cesdifficultés et de protéger ladignité, la sécurité et lebien-être des participants.

assurera l’analyse scientifique et éthique du projet derecherche par des personnes qui connaissent bien lesconditions rencontrées au sein de la population où cetterecherche doit être entreprise.

A l’heure actuelle, certains pays n’ont pas le potentielrequis pour mener à bien une évaluation éthique etscientifique indépendante, adéquate et constructive. Dansce cas, le « sponsor » devra, avant que la recherche necommence, s’assurer de la mise en place au sein du payshôte de structures pertinentes pour l’évaluation scientifiqueet éthique. Il faudra veiller à minimiser les éventuelsconflits d’intérêts, tout en aidant à renforcer la capacité deprocéder à l’évaluation scientifique et éthique.Il est aussi possible de collaborer avec des agencesinternationales, desorganisations du pays hôteet d’autres partiesprenantes afin d’améliorerle potentiel d’évaluationscientifique et éthique.

De certains pays oucommunautés(souvent dits « en

développement ») on aparfois assumé que leurniveau – réel ou perçu –de vulnérabilité àl’exploitation ou à d’autrespratiques néfastes enfaisait des participantsinadéquats à certainesétapes de la rechercheclinique. L’utilité de la

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distinction entre « pays développés » et « pays endéveloppement » est limitée, en ce que cette distinctionse réfère essentiellement à des considérationséconomiques qui ne sont pas les seules à devoir êtreprises en compte pour la recherche en matière devaccins contre le VIH. Cette distinction fige aussi deuxcatégories, alors qu’en réalité pays et communautés sedistribuent tout au long d’une gamme de situationscaractérisées par une diversité de facteurs influençant lerisque. Il est plus utile d’identifier les aspects spécifiquesdu contexte social qui peuvent créer des conditionsd’exploitation ou accroître la vulnérabilité de l’ensembledes participants sélectionnés. Le protocole devra décrireces aspects et les mesures envisagées pour pallier ceux-ci. Dans certaines populations considérées commeparticipantes éventuelles à la recherche (pays oucommunautés), les éléments qui influencent lavulnérabilité ou l’exploitation potentielles peuvent être siimportants qu’il ne sera pas possible de mettre en placeles garanties nécessaires ; dans ces populations, il nefaudra pas procéder à une recherche en matière devaccins préventifs contre le VIH.

L’Elément d’orientation 3 reprend certains des facteursqui peuvent influencer les inégalités de pouvoir –véritables ou perçues – entre pays sponsor et payshôte ; les facteurs qui peuvent accroître le type et leniveau de danger pour les participants sont repris ci-après :

stigmatisation ou discrimination fondées sur lasérologie VIH, au niveau du gouvernement, desinstitutions ou de la société

capacité insuffisante pour protéger, dans lecontexte du VIH, les droits de la personne humaineet de prévenir la discrimination ou la stigmatisationdues au VIH, notamment celles résultant de la

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Elément d’orientation 8 :Phases des essais cliniques

Les phases I, II et III dudéveloppement clinique d’unvaccin préventif ont chacuneleurs exigences scientifiqueset leurs défis en matièred’éthique. Il faudra pourchaque phase justifier àl’avance, en termes éthiqueset scientifiques, le choix dela population étudiée, quelleque soit son origine. En règlegénérale, les phases initialesdu développement clinique

participation à un essai de vaccin contre le VIH

marginalisation sociale et juridique des groupesdont pourraient être issus certains participants (parexemple femmes, consommateurs de droguesinjectables, hommes qui ont des rapports sexuelsavec des hommes, professionnel(le)s du sexe)

disponibilité, accessibilité et pérennité réduites despossibilités de traitement et de prise en charge

moindre capacité des personnes ou des groupesdans la communauté à comprendre le processus derecherche

moindre capacité des personnes à comprendre leprocessus de consentement éclairé

moindre capacité des personnes à pouvoirlibrement donner leur consentement éclairé, envertu de facteurs de classe, d’âge, de sexe, oud’autres facteurs sociauxou juridiques

absence au niveaunational et/ou local deprocessus significatifd’évaluation scientifiqueou éthique.

Les premiers stades de lamise au point d’un programme vaccinal

impliquent des activités derecherche en laboratoire et surdes animaux. La transition decette étape préclinique à unessai clinique de phase I, quiimplique l’administration ducandidat vaccin à des sujets

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des vaccins contre le VIHdevront être entreprises dansles communautés les moinsvulnérables aux préjudices ouà l’exploitation, d’ordinairedans le pays du sponsor. Unpays peut néanmoins choisir,pour des raisons scientifiquesou de santé publique justifiées,de procéder à quelque phaseque ce soit au sein de sa proprepopulation, pour autant que lepays puisse assurer une infra-structure scientifique et desgaranties éthiques suffisantes.

humains pour évaluerson innocuité et sonimmunogénicité, est unepériode pendant laquelleles risques peuvent ne pasencore être bien définis. Ace stade dudéveloppement, il faudraen outre des infrastruc-tures spéciales pourassurer la protection et lessoins nécessaires auxparticipants. La premièreadministration d’uncandidat vaccin àl’homme devra doncgénéralement s’effectuer au sein de populations derecherche moins vulnérables – le plus souvent dans lepays du sponsor.

Dans certains cas néanmoins, les pays endéveloppement préféreront mener les phases I/II et/ou III(essais à grande échelle pour évaluer l’efficacité duvaccin) parmi leurs propres populations – lesquelles sontrelativement vulnérables au risque d’exploitation. Tel serapar exemple le cas là où un vaccin expérimental estdestiné essentiellement à lutter contre une souche viralequi n’existe pas dans le pays sponsor mais bien dans lepays hôte éventuel. Un essai de phase I/II dans le paysoù cette souche existe peut être la seule façon dedéterminer si le vaccin présente une immunogénicité etune innocuité acceptables dans la population concernéeavant d’envisager un essai de phase III. Un pays peutaussi décider, en raison du niveau élevé du risqued’infection par le VIH au sein de sa population et de lagravité de la situation en matière de VIH/SIDA dans lepays, d’évaluer un concept de vaccin non testé ailleurs.

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Une telle décision pourra apporter des bienfaits évidentsau pays en question si l’on découvre un vaccin efficace.

La conduite d’essais cliniques de phase I ou II dans unpays hôte peut aussi apporter à ce pays la possibilitéimportante de développer son potentiel, avant deprocéder à un essai de phase III sur place.

Il est justifié sur le plan éthique de mettre en place unprogramme de développement de vaccins qui impliquela réalisation d’une partie plus ou moins importante,voire de la totalité du développement clinique dans unpays ou une communauté relativement vulnérable àl’exploitation ou à d’autres pratiques néfastes :

si l’on s’attend à ce que le vaccin soit efficacecontre une souche du VIH qui représente unproblème de santé publique majeur pour le pays

si le pays et la communauté ont la capacitéscientifique et éthique et l’infrastructure administra-tive et sanitaire nécessaires pour que la rechercheenvisagée puisse être menée à bien, ou s’il estpossible de leur fournir ou de les aider à mettre enplace ce potentiel et cette infrastructure

si les membres de la communauté, les décideurs,les éthicistes et les investigateurs au sein du paysont pu s’assurer que leurs concitoyens serontcorrectement protégés contre l’exploitation oud’autres pratiques néfastes et que la mise en placed’un programme de développement de vaccinsrépond aux besoins et aux priorités sanitaires deleur pays

si toutes les autres conditions qui répondent auxjustifications sur le plan de l’éthique telles qu’ellessont reprises dans le présent document sontremplies.

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Elément d’orientation 9 :Risques potentiels

Il conviendra de préciser dansle protocole de recherche, demanière aussi complète quecela est raisonnablement pos-sible, la nature, l’importanceet la probabilité des risquespotentiels qui pourraientrésulter de la participation àun essai clinique de vaccinpréventif contre le VIH. Leprotocole devra aussi préciserles dispositions à prendre lorsde la survenue de ces risquesy compris l’accès, pour les par-ticipants qui présenteraientdes réactions indésirablesau vaccin, au plus hautniveau de soins ettraitements, l’indemnisationdes dommages causés par larecherche et l’accès à unsoutien psychosocial etjuridique le cas échéant.

Dans les cas où il est convenu de mener les premiersessais de phase I ou de phase II dans un pays autre quele pays sponsor, il faudra envisager attentivement lapossibilité de les conduire simultanément dans le paysdu sponsor pour autant que cela soit envisageable sur leplan pratique et éthique. Là où le pays ou lacommunauté hôte n’est pas familier(ère) avec la recher-che biomédicale chez les sujets humains, les essais dephase I/II déjà entreprisdans le pays du sponsordevront normalementêtre répétés dans lacommunauté au sein delaquelle seront conduitsles essais de phase III.

La participation à larecherche de vaccins préventifs contre le

VIH peut présenter desrisques physiologiques,psychologiques etsociaux. En ce quiconcerne les risquesphysiologiques, le but del’administration d’unvaccin préventif contre leVIH est d’induire dans lecorps humain uneréponse immunitairedestinée à combattre leVIH si ce dernier pénètredans l’organisme oud’empêcher le virus d’y

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pénétrer. Les vaccins envisagés à l’heure actuelle pourdes essais chez l’être humain ne peuvent pas entraînerd’infection – c’est-à-dire qu’ils ne permettent pas laréplication du VIH.2 Plusieurs candidats vaccins contre leVIH ont été testés en laboratoire et quelques-uns sur dessujets humains. Ces vaccins ne sont pas tous les mêmeset ne présentent pas les mêmes risques. A ce jour, on n’acependant pas observé d’effets indésirables biologiquessignificatifs. Les risques physiologiques les plus probablesque peut entraîner le fait de participer à une recherchevaccinale sont néanmoins repris ci-après :

Une personne qui a reçu un candidat vaccin et estpar la suite exposée au VIH peut présenter unrisque accru de contracter l’infection ou deprogresser plus rapidement vers la maladie unefois infectée que si elle n’avait pas reçu le vaccin ;ce cas n’a toutefois pas été observé jusqu’àprésent.

La vaccination contre le VIH pourra nécessiterl’administration réitérée du vaccin contre le VIH aucours des mois et des années ce qui peut entraînerde la douleur, des réactions cutanées éventuelles,ou d’autres événements indésirables biologiquestels que des malaises et de la fièvre.

Les activités liées à la recherche peuventoccasionner des dommages en cours d’essai.

Il conviendra de préciser aussi complètement quepossible dans le protocole de recherche et d’expliciter aucours du processus de consentement éclairé le risque

2 Quelques-uns des vaccins viraux les plus efficaces sont préparés à partir devirus vivants atténués et certains investigateurs ont proposé cette approchepour les vaccins contre le VIH. Il faudra attentivement peser toute décisionrelative à l’évaluation d’un vaccin vivant atténué contre le VIH, vu les gravesimplications de ce type de vaccin en terme de sécurité.

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d’effets indésirables attribuables au candidat vaccin etde dommages éventuels liés à la recherche de vaccinscontre le VIH. Protocole et processus de consentementéclairé devront aussi couvrir la nature du traitement àdispenser pour ces lésions et l’indemnisation pour lesdommages dus aux activités de recherche, notamment leprocessus prévu pour déterminer s’il y a lieu à compen-sation. Une infection par le VIH contractée au cours dela participation à un essai de vaccin préventif contre leVIH ne sera considérée comme sujette à compensationque si elle est directement attribuable au vaccin mêmeou à une contamination directe dans le cadre desactivités liées à la recherche. Outre la compensation deslésions biologiques ou médicales, il faudra envisagerune compensation appropriée pour les dommagessociaux ou économiques, par exemple la perte d’emploiliée à un résultat de test positif après administration duvaccin.

En ce qui concerne les risques psychosociaux, la partici-pation à un essai long et complexe qui implique desquestions d’ordre très intime, qui demande des tests VIHà répétition et qui met les gens en contact avec desconcepts scientifiques et médicaux étrangers à leurpropre culture peut entraîner de l’angoisse, un stress,une dépression, ainsi que des tensions entre lespartenaires au sein d’une relation. Cette participation, sielle devient de notoriété publique, peut aussi entraînerstigmatisation et discrimination envers le ou laparticipant(e), chez qui la rumeur publique pourrasoupçonner une infection par le VIH. Enfin, certainespersonnes pourront présenter un test VIH positif aprèsl’administration d’un candidat vaccin contre le VIH,même s’il ne s’agit pas d’une véritable infection par leVIH (test « faussement positif »). Les conséquencesnégatives sur le plan social en seront les mêmes quepour les personnes véritablement infectées. Le protocole

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Elément d’orientation 10 :Bénéfices

Il conviendra que le protocolede recherche esquisse lesbénéfices que les personnesparticipant à des essais devaccins préventifs contre leVIH sont en droit d’attendredu fait de leur participation.Il faudra veiller à ce que cesavantages ne soient pasprésentés de façon à influ-encer exagérément leurliberté de choix en ce quiconcerne leur participation.

3 Lors d’un test vaccinal, il conviendra de pouvoir disposer des techniques delaboratoire qui permettront de distinguer une positivité au VIH véritable d’unepositivité due à la vaccination.

devra décrire ces difficultés et veiller à ce que la recher-che se déroule au sein de communautés où laconfidentialité pourra être respectée et où les partici-pants pourront avoir accès et recours à des servicespermanents de soutien psychosocial, notamment unsoutien juridique, des services de conseil et des groupesde soutien social. Il faudra envisager la possibilité demettre en place un médiateur qui pourra, si on le luidemande et au nom des participants, intervenir en casde nécessité auprès de groupes extérieurs et fournir aussiaux participants la documentation que ceux-ci pourrontutiliser pour prouver que leur « fausse positivité » estdue à leur participation à larecherche.3

Quelques-unes desactivités liées auxessais de vaccins

contre le VIH devront êtrebénéfiques aux participants,qui devraient au moins :

avoir un contactrégulier et soutenu avecdes professionnels de lasanté et des conseillerspendant toute la duréede l’essai

recevoir une information complète sur la transmissiondu VIH et comment prévenir celle-ci

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avoir accès aux méthodes de prévention du VIH, ycompris à des préservatifs masculins et féminins, et àdu matériel d’injection propre là où la loi le permet

avoir accès à un ensemble pré-convenu de soins etde traitements pour le VIH/SIDA en cas d’infectionpar le VIH pendant leur participation à l’essai (voirElément d’orientation 16)

percevoir un dédommagement pour le tempsconsacré, lesdéplacements et lesdérangementsoccasionnés par leurparticipation à l’essai

dans le cas d’unvaccin efficace,acquérir uneimmunité protectricecontre le VIH.

Il n’existe pas à l’heureactuelle de vaccind’efficacité prouvée

pour prévenir l’infectionou la maladie dues auVIH. En conséquence, lerecours à un placebo pourle groupe témoin est, dansle cadre d’un protocole bien conçu, éthiquement acceptable.

Quand un vaccin contre le VIH efficace et sans dangersera disponible, il conviendra de fournir ce vaccin auxparticipants du groupe témoin des essais à venir dephase III de vaccin préventif contre le VIH, à moins quedes raisons scientifiques évidentes justifient le recours àun placebo. On comptera parmi ces raisons:

Elément d’orientation 11 :Groupe témoin

Aussi longtemps qu’iln’existera pas de vaccinpréventif efficace contre leVIH, il sera éthiquement ac-ceptable d’avoir, pour lesessais de phase III de vaccinpréventif contre le VIH, recoursà un placebo pour le groupetémoin. Il faudra cependantenvisager le recours àl’utilisation d’un vaccin contreune maladie pertinente autreque le VIH/SIDA pour legroupe témoin là où cetteapproche est acceptable sur leplan scientifique et éthique.

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La conviction que le vaccin contre le VIH considérécomme efficace n’agit pas contre le virus prévalentdans la population à étudier.

L’existence d’arguments convaincants selonlesquels les conditions biologiques qui prévalaientlors de l’essai initial démontrant l’efficacité de cevaccin diffèrent suffisamment des conditionsbiologiques de la population qu’il est envisagéd’étudier pour que les résultats du premier essai nepuissent pas être appliqués directement à lanouvelle population envisagée.

Afin de tenter de pallier l’absence d’avantages pour ceuxque le hasard a placés dans le groupe placebo, et outreles avantages repris dans l’Elément d’orientation 10, ilest recommandé d’envisager de fournir à ces personnesun autre vaccin, par exemplele vaccin contre l’hépatite B oule tétanos. Il conviendrad’analyser si ce choix estapproprié, en fonction desexigences scientifiques del’essai, des besoins de lapopulation participante et del’équilibre des risques et desbénéfices entre les différentsgroupes de l’essai.

On recourra à unprocessus de consul-tation entre

représentants de lacommunauté, chercheurs,sponsors et organismes derégulation pour mettre au pointune procédure et une stratégie

Elément d’orientation 12 :Consentement éclairé

Il conviendra que chaquepersonne donne, lors del’examen préalable d’éli-gibilité pour participer à unessai de vaccin préventifcontre le VIH et avant d’êtreenrôlée dans l’essai, sonconsentement autonome etéclairé, fondé sur une informa-tion complète, exacte,transmise de façon appropriéeet clairement perçue. Desefforts devront être faits pour

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s’assurer qu’au fur et àmesure du déroule-ment del’essai, les participantscontinuent d’avoir une bonnecompréhension de l’essai et yparticipent librement. Ilfaudra aussi obtenir unconsentement éclairé,accompagné de conseil pré-et post-test, pour tous testsVIH effectués avant, pendantet après la recherche.

efficaces deconsentement éclairé.Ce processus de consul-tation traitera de ques-tions comme l’illettrisme,les barrières linguistiqueset culturelles et les casd’autonomie personnelleréduite. Dans certainescommunautés, il faudraun effort particulier pourarriver à unecompréhensionsatisfaisante de termes comme « cause et effet »,« contagion », « placebo », « double insu » etd’autres notions liés à la conception scientifique de larecherche.

Le consentement éclairé intervient à différentes étapesdes essais de vaccin préventif contre le VIH. La premièreétape est l’examen préalable de sélection des candidatsà la participation à l’essai, examen qui comprendraentre autres une évaluation des comportements de prisede risque de l’individu et un test de sérologie VIH. Ondevra obtenir un consentement éclairé pendant cetteétape préalable après que le candidat ou la candidateaura obtenu tous les renseignements pratiquesconcernant la procédure de sélection ainsi qu’undescriptif de l’essai auquel il/elle sera invité(e) àparticiper en cas d’éligibilité. Il lui faudra aussi donnerson consentement pleinement éclairé au test VIH, quidevra par ailleurs s’accompagner de conseil pré- etpost-test et d’une orientation vers des services cliniqueset de soutien social en cas de positivité.

La deuxième étape au cours de laquelle le consentementéclairé est requis survient après que la personne a été

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jugée apte à participer. Il faudra alors lui fournir tous lesrenseignements sur la nature et la durée de sa participa-tion à l’essai, notamment les risques et les bénéficesqu’entraînera celle-ci, afin que cette personne puissedonner, en pleine connaissance de cause, sonconsentement éclairé à participer.

Une fois le participant inclus dans l’essai, il faudras’efforcer, tout au long de l’essai, de s’assurer que saparticipation continue à être fondée sur un libreconsentement et une bonne compréhension de ce qui esten train de se passer. Un consentement éclairé, avecconseil pré- et post-test, est aussi requis pour tout testitératif concernant la sérologie VIH. A toutes les étapesde l’essai et du processus de consentement,l’investigateur devra s’assurer que l’information a étécomprise avant que le consentement ne soit donné.

Dans certaines communautés, il est d’usage que l’ondemande l’autorisation d’une tierce personne, parexemple un ancien de la communauté, pour permettreaux investigateurs de pénétrer dans la communauté etd’en inviter individuellement les membres à participer àla recherche. Parmi les autres situations qui peuventcompliquer l’obtention d’un consentement éclairéindividuel, on notera le cas où l’individu doit recevoirl’accord d’une autre personne ou du groupe pourprendre une décision, les cas de coercition, les cas où ilexiste une tradition culturelle de responsabilités et derisques partagés, par exemple les cultures où leshommes détiennent les prérogatives au sein du couple,où les femmes restent sous contrôle parental, ou bien làoù la communauté, les chefs religieux ou la hiérarchieont une forte influence (voir Elément d’orientation 13).Des autorisations et des influences de ce type ne doiventpas constituer une alternative à un consentement éclairéindividuel. Il ne faut pas non plus conduire d’essais

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cliniques là où il n’est pas possible d’obtenir unconsentement véritablement individuel et libre.L’autorisation donnée par un tiers en lieu et place deconsentement éclairé individuel n’est envisageable quedans le cas de mineurs qui n’ont pas atteint l’âge légalpour consentir à prendre part à un essai. Dans le cas oùl’on envisage d’avoir recours à des mineurs commeparticipants à un essai, il faudra fournir une justificationspécifique et complète et obtenir leur propreconsentement selon l’évolution de leurs capacités dedécision (voir Elément d’orientation 18).

Avant toute participation à un essai vaccinal contre leVIH, il faudra informer chaque personne qui envisage deprendre part à l’essai, en plus du contenu d’unconsentement éclairé standard, des points spécifiques ci-après avec un langage et des moyens appropriés :

Les personnes pressenties pour prendre part auxessais de phases II et III de vaccins préventifscontre le VIH devront être informées qu’elles ontété choisies comme participants potentiels car ellesprésentent un risque relativement élevé d’infectionpar le VIH.

Les personnes choisies pour prendre part auxphases I, II et III devront être informées qu’ellesbénéficieront d’un conseil et auront accès à desméthodes de réduction des risques (entre autresdes préservatifs masculins ou féminins et dumatériel d’injection propre là où cela est autorisépar la loi) et à des informations destinées à lesaider à diminuer leur risque d’infection ; mais qu’ilest néanmoins possible que certains participantssoient infectés, surtout dans le cas des essais dephase III qui concernent un grand nombre departicipants à risque élevé.

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Elément d’orientation 13 :Consentement éclairé –mesures particulières

Il conviendra de prendre desmesures particulières pourprotéger les personnes dontla capacité à donner unconsentement éclairé est, oupourrait être, limitée par leurstatut social ou juridique.

Ces personnes devront être informées que l’on nesait pas si le vaccin expérimental pourra prévenirl’infection ou la maladie et qu’en outre certainsparticipants recevront un placebo au lieu ducandidat vaccin contre le VIH, si tel doit être le cas.

Elles devront être informées des risquesspécifiques de dommages tant physiques quepsychologiques et sociaux ainsi que des types detraitements et des indemnités disponibles et desservices auxquels elles pourront avoir recours encas de dommages.

Tous les participants potentiels aux essais dephase I, II ou III devront être informés de la natureet de la durée de la priseen charge et destraitements disponibles etde la façon d’y avoiraccès au cas où ilsseraient infectés par leVIH pendant l’essai (voirElément d’orientation 16).

Il existe plusieurs catégoriesde personnes qui sontjuridiquement compétentes

pour consentir à prendre partà un essai et présentent descapacités cognitives suffisantes pour pouvoir donnerleur consentement, mais dont la liberté de choixindépendant peut être limitée. Lors de la planification,de l’évaluation et de la conduite d’essais vaccinaux, ilfaudra être attentif aux problèmes que peut entraîner laparticipation de ces personnes et soit exclure celles-ci –s’il est impossible d’aborder convenablement leur

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vulnérabilité – soit prendre les mesures nécessaires pourassurer la continuité d’un consentement éclairé valableet autonome, pour respecter leurs droits, favoriser leurbien-être et les protéger contre tout dommage. Parmi lespersonnes ou les groupes qu’il faut tout particulièrementconsidérer en ce qui concerne leur capacité à donner unconsentement éclairé au cours d’essais de vaccinspréventifs contre le VIH, on citera :

Les personnes qui occupent une position inférieureou subordonnée dans des structures hiérarchiqueset qui, par crainte de mesures de rétorsion si ellesrefusent de coopérer avec les autorités, peuventêtre vulnérables à des influences indues ou à lacoercition, par exemple les membres des forcesarmées, les étudiant(e)s, les fonctionnaires dugouvernement, les détenu(e)s et les personnesréfugiées.

Les personnes qui poursuivent des activitésillégales ou stigmatisées par la société et qui sontdonc vulnérables aux influences indues et auxmenaces que peuvent représenter la rupture deconfidentialité et l’action des forces de la loi, parexemple les professionnel(le)s du sexe, lesconsommateurs de drogues injectables et leshommes qui ont des rapports sexuels avec deshommes.

Les personnes appauvries ou qui dépendent deprogrammes d’assistance publique, qui peuventêtre influencées indûment par des offres de ce qued’autres personnes peuvent considérer comme unemodeste incitation matérielle ou sanitaire.

Les femmes dans les cultures où leur autonomieindividuelle n’est pas suffisamment reconnue, quisont donc vulnérables par rapport à l’influence età la coercition que peuvent exercer leur partenaire

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Elément d’orientation 14 :Interventions pour réduire lesrisques d’infection

Il conviendra de fournir desservices de conseil relatifs à laréduction des risques et unaccès aux méthodes deprévention à tous les partici-pants à un essai vaccinal, avecadjonction de méthodesnouvelles au fur et à mesurequ’elles seront découvertes etvalidées.

masculin, leur famille ou d’autres membres de lacommunauté.

Pour assurer la continuité du consentement libre etéclairé de la part de ces groupes, il conviendra de faireattention aux points suivants :

mettre en place un médiateur ou une médiatricepour le suivi indépendant de ces problèmes

étendre les responsabilités du moniteur chargé dusuivi de l’essai clinique à la vérification de laconformité au processus de consentement éclairéet de conseil, ou bien encore nommer unepersonne chargée de suivre les activités de conseilen toute indépendance

former les conseillersà ces questions

mettre sur pied desactivités de conseil degroupe et/oud’interaction avec lesONG locales quireprésentent lesgroupes d’où sontissus ce type departicipants.

La réduction du risqued’infection par le VIH parmi les participants tout au long de l’essai est une

composante éthique essentielle d’un essai de vaccinpréventif contre le VIH. Tous les participants devrontbénéficier d’une activité de conseil élargie concernantles méthodes à utiliser pour diminuer le risque de trans-mission du VIH. Cette information doit couvrir lesprincipes fondamentaux des pratiques sexuelles à

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moindre risque et l’utilisation sans risque du matérield’injection, ainsi que l’éducation à la santé générale etau traitement des infections sexuellement transmissibles(IST). Les investigateurs devront fournir aux participantsun accès approprié à des préservatifs, à un matérield’injection stérile (là où la loi le permet) et au traitementd’autres IST. Avant de s’engager dans un essai clinique,tous les participants devront aussi bénéficier de conseilconcernant les risques et les avantages potentiels de laprophylaxie post-exposition par médicamentsantirétroviraux et les possibilités d’y accéder dans lacommunauté.

Les partenaires (communauté, gouvernement hôte,investigateurs et sponsors) devront se mettre d’accord surles modalités et la fréquence de ces activités de conseil,qui devront être fondées sur des informations fiables surles caractéristiques sociales et comportementales de lapopulation étudiée. Il sera peut-être nécessaired’envisager la mise en place d’activités de conseil par lebiais d’une agence ou d’une organisation indépendantedes investigateurs, afin d’éviter tout conflit d’intérêtseffectif ou ressenti comme tel. Il conviendra dedévelopper les compétences locales pour utiliser cesmoyens d’une façon qui soit durable et culturellementpertinente, en suivant les meilleures informationsscientifiques disponibles.

Il faudra aussi suivre la mise en place d’activités deconseil destinées à réduire les risques afin d’assurer laqualité de ces activités et de réduire à son minimum lerisque potentiel d’un conflit d’intérêts entre les objectifsde réduction des risques et les objectifs scientifiques del’essai vaccinal. Au fur et à mesure que l’on découvriraet validera de nouvelles méthodes de prévention, il faudrales adjoindre à celles que l’on offre aux participants.

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Elément d’orientation 15 :Suivi du consentementéclairé et des interventions

Avant le commencementde l’essai, il conviendra dese mettre d’accord sur unplan de suivi pour s’assurerde l’adéquation, initiale etcontinue, du processus deconsentement éclairé etdes interventions destinéesà réduire les risques,notamment les activités deconseil et l ’accès auxméthodes de prévention.

La valeur duconsentement éclairé dépend surtout de la

qualité persistante du pro-cessus qui sous-tend cedernier, et ne dépend pasexclusivement du contenu duformulaire de consentementéclairé. Il conviendrad’élaborer ce processus defaçon à permettre auxparticipants de prendre desdécisions appropriées. Demême, les activités deréduction des risques, leconseil et l’accès auxméthodes de prévention peuvent prendre des formesmultiples dont certaines sont plus efficaces que d’autrespour la transmission d’une information pertinente et laréduction des comportements à risque.

Les partenaires (communauté, gouvernement hôte,investigateurs et sponsors) devront se mettre d’accord etélaborer une méthode de suivi pour l’adéquation desprocessus décrits ci-avant. Ils devront considérer lapossibilité d’étendre la responsabilité du moniteur chargédu suivi de l’essai à veiller à la conformité au processusde consentement éclairé et de conseil, et/ou envisager lanomination d’un moniteur indépendant chargé de suivreles activités de conseil, comme cela a été suggéré dansl’Elément d’orientation 13. Les comités scientifiques etéthiques chargés de l’évaluation initiale et continue del’essai devront déterminer la pertinence de ces procéduresde suivi. Cette recommandation s’ajoute aux directiveshabituelles de suivi des essais vaccinaux en matière desécurité et d’adhésion aux normes scientifiques et éthiqueset aux exigences réglementaires.

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Elément d’orientation 16 :Prise en charge (soins ettraitements)

La prise en charge du VIH/SIDAet des complications qui y sontassociées devra être assuréepour les participants aux essaisde vaccins préventifs contre leVIH, l’idéal étant d’offrir lameilleure thérapie avérée, et auminimum d’offrir le plus hautniveau de prise en charge quepeut fournir le pays hôte enfonction des particularités re-prises ci-après. Un dialogueentre pays ou communautéhôte et pays du sponsor devrapermettre d’arriver, avant ledébut de l’essai, à un consen-sus concernant l’ensemble dela prise en charge, en tenantcompte des points suivants :

le niveau de prise encharge disponible dans lepays du promoteurle plus haut niveau de priseen charge disponible dansle pays hôtele plus haut niveau detraitement disponible dansle pays hôte, y comprisl’accès aux traitementsantirétroviraux dans le payshôte en dehors du contextede recherche

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Les sponsorsdevront assurer la prise en charge

des participants quicontracteront l’infectionà VIH au cours del’essai. Il n’y a pas deconsensus universel àl’heure actuelle en cequi concerne le niveaude prise en charge àoffrir. Les ateliersrégionaux organiséssous l’égide del’ONUSIDA pourdiscuter des problèmesd’éthique liés auxessais de vaccinspréventifs contre le VIHont mis ce problème enévidence et conclu àtrois possibilitésdifférentes reprises ci-après :

la prise encharge despersonnes quidéveloppent uneinfection est àprévoir au niveaude ce qui estoffert dans lepays du sponsoret devracomprendre desactivités de

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l’existence des infrastruc-tures nécessaires à laprise en charge dans uncontexte de recherche, etla possibilité d’utiliser cesinfrastructuresla durée et la pérennitépotentielles de la prise encharge des personnesparticipant à l’essai.

conseil relatives à laprévention descomportements àrisque, une prise encharge générale du VIH,une prophylaxie post-exposition et untraitement antirétroviral,selon les meilleuresindications scientifiquesd’efficacité disponibles au moment de l’essai ;cette prise en charge devra durer au moins aussilongtemps que l’essai, voire plus selon le résultatde la discussion entre partenaires

la prise en charge des personnes qui développentune infection est à prévoir à un niveau décidé parle pays hôte, à savoir par exemple un suiviimmunologique, des visites de médecins, laprévention et le traitement des infectionsopportunistes et des soins palliatifs, mais sansnécessairement comporter de traitementantirétroviral ; les éléments ci-dessus devront,dans les limites du raisonnable, être mis à disposi-tion pour la durée de vie des participants

la prise en charge des personnes qui développentune infection est à prévoir à un niveaucorrespondant à ce qui est disponible dans le payshôte ; il n’y a pas obligation de fournir des soinséquivalents à ceux du pays sponsor ni auxmeilleurs soins disponibles au niveau mondial.

Des considérations contradictoires ont entraîné desdésaccords en ce qui concerne les niveaux de prise encharge, par exemple :

la nécessité d’atteindre un certain niveau d’équitéen ce qui concerne la prise en charge de tous les

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participants aux essais de vaccins contre le VIH depar le monde, et en particulier d’assurer l’équitéentre les éventuels participants originaires du payssponsor et les participants originaires du pays hôte

l’obligation éthique pour les sponsors de fournirune prise en charge correspondant à leursressources

la crainte de voir un niveau élevé de prise encharge constituer une incitation et une pressionabusives à participer pour certains pays etcommunautés

la crainte de voir les gouvernements se démettrede leur responsabilité à fournir des soins et destraitements si ce rôle est repris par les sponsors

le souhait des gouvernements de pouvoir attirer larecherche au sein de leur pays afin de répondreaux besoins critiques de leurs populations enmatière de vaccins préventifs contre le VIH

le droit et la responsabilité des nations souveraineset des communautés à déterminer pour elles-mêmes l’équilibre des risques et des bénéficesqu’elles souhaitent accepter.

Au vu de ces préoccupations contradictoires, onrecommanderace qui suit :

Avant qu’un pays ne décide d’accueillir un essaide mise au point de vaccins contre le VIH, ilfaudra arriver à un consensus sur les normes et leniveau de prise en charge, la durée de celle-ci etla répartition des coûts.

Ce consensus devra être le résultat d’un dialoguequi couvre les préoccupations reprises ci-dessustant avec les sponsors qu’avec les représentants dupays hôte envisagé et des communautés d’où

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proviendraient les participants éventuels(responsables gouvernementaux, communautésscientifique et éthique nationales, populationsconcernées, ONG pertinentes, responsablesreligieux et communautaires locaux).

Le but de ce consensus sera de s’approcher le pluspossible de la situation idéale, en fournissant auxparticipants à l’essai les meilleurs traitementsavérés, tenant compte des conditions et despréoccupations pertinentes.

Les sponsors devront à tout le moins s’efforcerd’assurer l’accès à une prise en charge proche dumeilleur niveau de soins et de traitements confirmésqui soit possible dans le pays hôte éventuel.

Les personnes impliquées dans la planification et ledéveloppement de programmes vaccinaux devronts’efforcer d’offrir un ensemble complet de soins etde traitements fondé au minimum sur les normes desoins élaborées par la communauté et qui prenneaussi en compte les ressources supplémentaires etles normes plus élevées que le sponsor apportedans le contexte de la recherche.

Les sponsors devront contribuer au renforcementdes capacités de la communauté dans laquelle larecherche sera effectuée, non seulement en matièrede recherche mais également en matière defourniture de soins, de façon à ce qu’elless’intègrent aux infrastructures de laditecommunauté.

La prise en charge englobe les soins et les traitements quidevront comprendre quelques-uns ou la totalité deséléments ci-après, sans nécessairement s’y limiter, selon lecadre et le type de recherche et le consensus atteint parl’ensemble des parties prenantes avant le début desessais :

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Elément d’orientation 17 :Les femmes

Les femmes, qui sontenceintes ou peuvent ledevenir, ou qui allaitent,pourraient recevoir les futursvaccins préventifs contre leVIH et par conséquent doiventparticiper à des essaiscliniques afin de vérifierl’innocuité, l’immunogénicitéet l’efficacité des vaccins dansces cas concrets. Au coursde cette recherche il faudra,le cas échéant, fourniraux femmes l’informationadéquate qui leur permettrade procéder à des choixéclairés quant aux risquesqu’elles-mêmes ou les enfantsà naître et les nourrissonsqu’elles allaitent peuventencourir.

activités de conseil

méthodes et moyens de prévention

traitement des autres IST

prévention et traitement de la tuberculose

prévention/traitement des infections opportunistes

nutrition

soins palliatifs, y compris la lutte contre la douleuret les soins d’ordre spirituel

orientation vers des activités de soutien social etcommunautaire

planification familiale

soins à domicile

traitementantirétroviral.

Les femmes, notammentcelles qui sont enceintes ou peuvent le devenir,

ou qui allaitent, devrontpouvoir participer auxessais de vaccins préventifscontre le VIH ; c’est unequestion d’équité et enoutre les femmes courent unfort risque d’infection par leVIH dans de nombreusescommunautés de par lemonde. Il conviendra doncde montrer l’innocuité,l’immunogénicité etl’efficacité des candidatsvaccins pour les femmes, et

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selon les cas, pour les enfants à naître ou nourris ausein. Les essais cliniques devront dans ce cas avoir pourbut de déterminer les effets du candidat vaccin sur lasanté de la femme et du fœtus ou du nourrisson au seinselon les circonstances.

La prise en compte des femmes allaitantes, enceintes ouqui peuvent le devenir complique l’analyse des risques etdes avantages, puisqu’il faut envisager risques etavantages en ce qui concerne tant la femme que lefœtus ou le nourrisson. Il faudra considérer ces femmescomme des personnes prenant leurs décisions demanière autonome, capables d’effectuer un choix éclairépour elles-mêmes et pour leur fœtus ou leur enfant.Comme pour tous les participants à la recherche, ilfaudra s’assurer que les femmes enceintes ou allaitantesqui prennent part à un essai vaccinal sont à même dedonner un consentement éclairé conformément auxEléments d’orientation 12 et 13. En outre, pour queles femmes enceintes puissent effectuer un choix éclairéen ce qui concerne leur enfant à naître ou à nourrir ausein, il faudra les informer de tout risque de malforma-tion ou d’autres risques pour l’enfant à venir et/ou ànourrir au sein. En cas de risques liés à l’allaitementmaternel, il faudra informer les femmes quant à ladisponibilité d’aliments de remplacement ou d’autresservices de soutien.

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4 L’Article 1 de la Convention sur les Droits de l’Enfant définit ce derniercomme « tout être humain âgé de moins de dix-huit ans, sauf si la majoritéest atteinte plus tôt en vertu de la législation qui lui est applicable ».

Elément d’orientation 18 :Les enfants

Les enfants compteront àl’avenir parmi les béné-ficiaires potentiels de vaccinspréventifs contre le VIH et ilconvient donc de les incluredans les essais cliniques afinde vérifier l’innocuité,l’immunogénicité et l’effi-cacité des vaccins en ce quiles concerne. Il faudras’efforcer de concevoir la miseau point de programmesvaccinaux qui couvrent lesconsidérations spécifiquesd’ordre éthique et juridiquepropres aux enfants et quiprotègent leurs droits et leurbien-être pendant leur partici-pation.

Les enfants,4 y comprisles nourrissons et les adolescents, devront

pouvoir participer auxessais de vaccins préventifscontre le VIH ; c’est unequestion d’équité et enoutre les enfants courentun fort risque d’infectionpar le VIH dans denombreuses communautésde par le monde. Lesnourrissons nés de mèresinfectées par le VIHcourent le risque d’êtreinfectés à la naissance (etpendant le post-partum àtravers l’allaitement ausein). De nombreux ado-lescents courent aussi unrisque élevé d’infection enraison de leur activitésexuelle, de leur manque d’accès aux moyens deprévention et d’éducation dans ce domaine, et de leurentrée possible dans le monde des drogues injectables.

Les programmes de développement de vaccins devrontdonc prendre en compte les besoins des enfants enmatière de vaccins efficaces contre le VIH ; étudier lesaspects juridiques, éthiques et sanitaires relatifs à leurparticipation à un essai vaccinal et inclure des enfantsdans des essais cliniques destinés à définir l’innocuité,l’immunogénicité et l’efficacité des candidats vaccins

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pour leurs groupes d’âge, pour autant que ces enfantspuissent être inclus en respectant les besoins sanitaires etéthiques qui se rapportent à leur situation. Ceux quimettent au point des programmes de développement devaccins dans lesquels des enfants pourraient prendrepart devront le faire en consultation avec des groupesqui se consacrent à la protection et à la promotion desdroits et du bien-être des enfants aux niveaux national etinternational.

Sauf exceptions autorisées par la législation nationale dupays hôte, il faudra obtenir le consentement préalabledu parent ou du tuteur d’un enfant mineur à la participa-tion de ce dernier à un essai vaccinal pour le VIH. Leconsentement d’un seul parent suffit en général sauf si lalégislation nationale exige le consentement des deuxparents. Il faudra par ailleurs faire tous les effortsnécessaires pour obtenir aussi le consentement del’enfant en fonction de l’évolution des capacités de cedernier.

Dans certaines juridictions, les individus qui n’ont pasencore atteint l’âge de consentement légal peuvent avoiraccès à des services médicaux tels qu’avortement,contraception, traitement contre l’abus d’alcool ou dedrogues, traitement contre des maladies sexuellementtransmissibles, etc. sans le consentement ou à l’insu deleurs parents. Dans certaines de ces juridictions, cesmineurs sont aussi autorisés à donner leur accord pourparticiper à un programme de recherche sur ces sujets àl’insu ou sans l’accord de leurs parents ou tuteurs, pourautant que la recherche ne présente tout au plus qu’un« risque minime ». Cette autorisation ne justifienéanmoins pas l’inclusion de mineurs comme participantsà un essai vaccinal sans le consentement de leurs parentsou tuteurs.

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Dans certaines juridictions, certains individus qui n’ontpas encore atteint l’âge de consentement légal serontconsidérés comme des mineurs « mûrs » ou« émancipés » et pourront donner leur consentementsans l’accord de leurs parents ou tuteurs, voire à l’insude ces derniers. Ce sont par exemple les personnesmineures mariées, qui ont des enfants, enceintes ouvivant de façon autonome. Là où la législation nationalele permet, les mineurs appartenant à l’une ou plusieursde ces catégories peuvent consentir à prendre part à desessais vaccinaux sans l’accord de leurs parents ou tuteurs.

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Imprimé avec des matériaux respectueux de l’environnement


Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA)ONUSIDA - 20 avenue Appia - 1211 Genève 27 - Suissetél. : (+41 22) 791 36 66 ; fax : (+41 22) 791 41 87Courrier électronique : [email protected] - Internet: http://www.unaids.org

Il est à espérer que ce présent document sera utile auxparticipants potentiels aux essais cliniques, auxinvestigateurs, aux membres de la communauté, auxreprésentants des gouvernements, aux sociétéspharmaceutiques et aux comités d’évaluation éthique etscientifique impliqués dans la mise au point de vaccinspréventifs contre le VIH. Il suggère non seulement desnormes, mais aussi des procédés, et peut servir de cadrede référence à partir duquel les discussions pourront sepoursuivre aux niveaux international, national et local.

$10.00


considérations éthiques dans la recherche de …...d’aborder ces sujets durant la recherche, en...

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