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SOMMAIRE

Introduction

· Justification et objectifs du consensus· Prise en charge globale et mémoire glycémique· Évaluation du risque cardiovasculaire

La prise en charge médicale

· Bilan à la découverte du diabète· Suivi thérapeutique

Les mesures hygiéno-diététiques

· La diététique en questions· Activité physique et diabète en pratique· Le sevrage tabagique

Objectifs et moyens des contrôles lipidiques et tensionnels

· Stratégie lipidique· Stratégie tensionnelle

La prise en charge glycémique

· Les moyens thérapeutiques· Les stratégies proposées

Composition du groupe d’experts

Composition du groupe de lecture

Références

SYNOPSIS

ANNEXES : figures et tableaux

LES ADRESSES PRATIQUES

RÉFÉRENCES

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Introduction

· Justificatifs et objectifs du consensus

La prise en charge d’un diabète de type 2 est aujourd’hui performante, mais aussi complexe.

Cette complexité est liée à la nature même de la maladie diabétique, affection d’origine polyfactorielle associant en général plusieurs anomalies métaboliques et/ou vasculaires, dont l’enjeu est avant tout, au-delà de la correction de ces troubles, la prévention des risques vasculaires, macro- et microangiopathiques.

Cette complexité tient aussi à la diversité des thérapeutiques utilisables, dont certaines ont plus de 50 ans d’existence et d’autres ont été mises sur le marché depuis 2008 ou vont l’être dans les prochains mois. Face à cette explosion d’outils thérapeutiques, les experts en charge de la rédaction de ce consensus ont été contraints à des choix, souvent restrictifs, qui s’appuient notamment sur des études de morbi-mortalité conduites dans des populations souvent très hétérogènes.

La complexité vient enfin de l’hétérogénéité de la maladie diabétique, faisant de chaque patient diabétique un cas particulier. Cette hétérogénéité s’exprime régionalement, comme l’a bien montré l’étude IMPROVE montrant que d’une région à l’autre le diabète de type 2 varie considérablement, non seulement dans sa dimension épidémiologique (prévalence et incidence), mais aussi dans son expression phénotypique, les mécanismes de ses complications et même les réponses aux différentes thérapeutiques.

Ces considérations justifient que, comme experts alsaciens en diabétologie, nous ayons souhaité proposer un consensus de prise en charge du diabète de type 2 qui prenne en compte les résultats des grandes études internationales et la spécificité de la population alsacienne et de ses patients diabétiques (importance du surpoids, risque cardio-vasculaire accru, fréquence de l’atteinte rénale…). Ce document a également été rédigé afin de simplifier la prise en charge par le médecin traitant de cette maladie chronique qu’est le diabète de type 2.

Nous avons pris en compte les données des grandes études internationales et les différentes recommandations rédigées au cours des trois dernières années, ainsi que les conditions de mise sur le marché des nouveaux médicaments (AMM européenne et/ou française, conditions de remboursement proposées par la Commission de la Transparence).

Nous avons sélectionné les médicaments qui paraissent les plus intéressants en termes de sécurité, d’efficacité et de coût. Aussi, tous les médicaments pouvant être utilisés chez les diabétiques ne se retrouvent pas dans ce document. De plus les conditions d’AMM et de remboursement ont été présentées selon un angle volontairement pratique et non réglementaire pur.

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De même nous avons, à partir des différentes recommandations existantes pour la prise en charge glycémique, lipidique et tensionnelle, défini les stratégies qui nous paraissent les plus adaptées à la population diabétique alsacienne.

Il nous est enfin apparu important de fournir, après avoir validé leurs prestations, l’adresse de structures régionales où médecins et patients peuvent trouver informations, conseils ou formation et éducation thérapeutique.

Ce consensus représente la position des experts à la date du 31/12/2010, en fonction des études publiées à ce moment et des médicaments disponibles à cette date. Nous savons que de nouvelles études vont être publiées et de nouvelles molécules acceptées au remboursement dans les prochains mois. Nous avons souhaité ne pas anticiper sur ces informations, même si certaines pourront amener à modifier certains aspects de notre avis.

En conséquence nous nous engageons à réactualiser ce document annuellement.

• Prise en charge globale et mémoire (hyper)glycémique

Deux notions nous paraissent essentielles à rappeler en introduction de ce document.

La prise en charge d’un diabétique doit être précoce et globale :• Précoce, ce qui signifie que dès le diagnostic de diabète (souvent retardé par rapport au début réel de la maladie) , la prise en charge doit être intensive

• Globale, ce qui signifie que cette prise en charge doit d’emblée concerner tous les facteurs impliqués dans le risque vasculaire chez le diabétique. Ceci implique des actions visant à modifier le comportement du patient (arrêt du tabagisme, éducation diététique et remise en forme physique avec entre autres l’objectif de réduction pondérale modérée), tout autant que des interventions pharmacologiques visant à ramener dans l’objectif la charge tensionnelle et le profil lipidique, ainsi qu’à corriger le déséquilibre glycémique (annexe 1)

Cette prise en charge globale doit être maintenue toute la vie du diabétique, notamment les mesures hygiéno-diététiques et les contrôles tensionnel et lipidique. En ce qui concerne la prise en charge glycémique, elle est amenée à évoluer dans le temps, aussi bien au niveau des objectifs que des moyens.

Il est aujourd’hui démontré que c’est la qualité du contrôle glycémique dans les premières années du diabète qui est la plus importante. Certes les bénéfices de cette prise en charge glycémique précoce ne sont le plus souvent pas immédiats (réduction des événements et de la mortalité cardiovasculaires démontrée statistiquement plus de 20 ans après cette période de contrôle glycémique initial) , mais ils sont constants tout au long de la vie ultérieure du diabétique, permettant de parler de mémoire (hyper)glycémique de cette période initiale.

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• Évaluation du risque cardiovasculaire

Les données récentes de la littérature amènent à considérer que, pour certains aspects au moins, la prise en charge d’un diabétique de type 2 doit évoluer dans le temps, et notamment prendre en compte son niveau de risque cardiovasculaire à un moment donné, souvent lié à l’âge du patient et celui du diabète.Comme la plupart des recommandations diffèrent dans les critères de définition du niveau de risque cardiovasculaire, nous proposons d’harmoniser l’évaluation de ce risque à partir de l’histoire médicale du patient et de l’existence de comorbidités et/ou de facteurs de risque cardiovasculaire.

Ces facteurs d’évaluation sont repris dans l’annexe 2.

Est considéré comme sujet à haut risque cardiovasculaire (diabétique de moins de 80 ans) :

• le patient en prévention cardiovasculaire secondaire, • le patient ayant une atteinte rénale (protéinurie > 0,3 g/24h ou clairance de la créatine < 60ml/mn),

• le diabétique dont la maladie évolue depuis 10 ans ou plus et présentant par ailleurs 2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire :

➔ âge > 50 ans chez l’homme ou > 60 ans chez la femme, ➔ antécédents familiaux d’AVC constitué avant 45 ans ou de maladie coronaire

précoce à forme d’IDM ou de mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin

➔ Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans➔ Hypertension artérielle permanente, traitée ou non traitée➔ HDL Cholestérol < 0,40 g/l quel que soit le sexe➔ Microalbuminurie : 30 à 300 mg/24h➔ Facteur protecteur : HDL Cholestérol > 0,60 g/l : soustraire alors «1 risque»

au score de niveau de risque.

À l’inverse est considéré comme sujet non exposé à un haut risque cardiovasculaire celui (d’âge inférieur à 80 ans) dont le diabète évolue depuis moins de 10 ans et/ou ayant moins de 2 facteurs de risque cardiovasculaire.

Le cas du sujet âgé (plus de 80 ans) sera traité séparément.

Ces facteurs d’évaluation sont repris dans l’annexe 2.

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La prise en charge médicale

La prise en charge médicale d’un patient atteint d’un diabète de type 2 (DT2) repose sur un certain nombre d’actes médicaux, de recours et d’examens complémentaires.

• Bilan à la découverte du diabète

Le bilan initial, au décours de la découverte du DT2, est réalisé par le médecin traitant et/ou l’endocrinologue-diabétologue (le recours au diabétologue lors du bilan initial est recommandé). La consultation ophtalmologique à la recherche de complications oculaires est systématique. Le recours à d’autres avis spécialisés peut être nécessaire dès ce stade.

Ce bilan a pour but d’identifier d’éventuels facteurs de risque associés et de rechercher une atteinte des organes cibles tels que cœur, vaisseaux, rein, œil, pied, système nerveux. Il doit comporter :

La recherche des facteurs de risque : • Facteurs de risque cardio-vasculaire (permettant l’estimation du risque cardio-vasculaire global)

➔ âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)➔ antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce ou d’AVC constitué précoce➔ tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)➔ HTA permanente traitée ou non➔ dyslipidémie : HDL- cholestérol < 0,4 g/l , LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l)➔ microalbuminurie > 30 mg/24 heures

• Autres facteurs à prendre en compte :➔ obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm / > 88 cm ) - obésité (IMC > 30 kg/m²)➔ sédentarité➔ consommation excessive d’alcool➔ aspects psychosociaux

La recherche d’atteinte(s) d’organes ciblesLa recherche d’éventuelles complications, symptomatiques ou non, oculaires, rénales, neurologiques, cardio-vasculaires et de lésions du pied doit être effectuée de manière systématique au travers de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’actes et d’examens spécifiques. Le bilan peut nécessiter plusieurs consultations et dans certains cas le recours à des avis spécialisés.

Une éducation thérapeutiqueUne éducation thérapeutique initiale doit être proposée au patient(e) DT2, veillant à l’implication du patient en terme d’intelligibilité de sa maladie, d’adaptation du mode de vie et parfois de la maîtrise de gestes techniques. Elle comporte : • un apprentissage alimentaire et une prévention active contre la sédentarité• une information sur les thérapeutiques disponibles, sur la planification des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles• un éventuel apprentissage de gestes techniques tels que l’auto-injection d’insuline ou l’autosurveillance glycémique• une aide éventuelle à l’arrêt de la consommation de tabac et d’alcool.

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• Suivi thérapeutique

Les principaux objectifs du suivi des patient(e)s atteint(e)s d’un DT2 sont de vérifier :• le niveau d’Hb A1c afin d' adapter si besoin le traitement• l’autonomie de la prise en charge et la qualité de l’éventuelle autosurveillance glycémique• la tolérance au traitement et l’observance du traitement médicamenteux et des mesures hygiéno-diététiques• l’apparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, les niveaux de pression artérielle et de lipides (et d’adapter les traitements hypotenseurs et/ou hypolipémiants)• l’apparition de complications du diabète : œil, rein, pied, système nerveux et cardio-vasculaire

Divers professionnels de santé sont impliqués dans ce suivi :• le suivi du patient diabétique de type 2 est du domaine du médecin traitant • le recours au diabétologue est recommandé dans le cas de déséquilibre persistant, de survenue de complications, d’instauration d’une insulinothérapie intensifiée et pour l’éducation thérapeutique• un examen dentaire annuel chez un chirurgien dentiste est systématique• un dépistage de la rétinopathie est systématique chaque année, la fréquence des consultations ophtalmologiques en fonction de l’état rétinien • un bilan cardiologique est demandé en cas de survenue de complications et de façon systématique tous les cinq ans

Le recours à d’autres avis spécialisés peut être nécessaire dans le cadre de l’aide au diagnostic de complications : angiologue, radiologue, néphrologue, neurologue, psychiatre, psychologue (si troubles du comportement alimentaire, conduites addictives), diététicien, tabacologue, infirmier d’éducation thérapeutique, podologue, éducateur médicosportif, kinésithérapeute…

Des examens complémentaires sont nécessaires dans le cadre de ce suivi :• Des actes techniques

➔ Dépistage annuel de la rétinopathie diabétique,➔ ECG de repos annuel, ➔ Bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique

asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé,➔ Echo-Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression

systolique pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs et Echo-Doppler des troncs supra-aortiques, (chez les patients de plus de 40 ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans), à répéter tous les 5 ans ou plus fréquemment dans le cas de facteurs de risque associés.

• Des examens biologiques➔ HbA1c systématique : 4 fois par an➔ glycémie veineuse à jeun : 1 fois par an uniquement en cas d’autosurveillance

glycémique➔ bilan lipidique (HDL-C, TG, LDL-C calculé ou mesuré et/ou du Non HDL-

Cholestérol calculé) : 1 fois par an➔ microalbuminurie : 1 fois par an➔ créatininémie à jeun et calcul de la clairance de la créatinine : 1 fois par an.

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Les mesures hygiénodiététiques

• La diététique en questions

Nous n’avons pas souhaité reprendre toutes les règles de la diététique, souvent complexes et pas toujours consensuelles. Dans un souci de simplifier nous rappellerons les questions auxquelles un médecin traitant peut être confronté ; il trouvera également dans les réponses à ces questions les messages de base devant lui servir de guide pour l’éducation thérapeutique minimale de ses patients.

Les questions et leurs réponses figurent dans le tableau 3 des annexes.

Rappelons que, compte-tenu du risque accru de complications cardiovasculaires en Alsace ainsi que des habitudes alimentaires en vigueur dans notre région, il est important de respecter quelques principes de base, parmi lesquels :• L’adaptation des apports caloriques globaux aux besoins énergétiques et au souhait de réduction pondérale envisagée (toujours raisonnable, de l’ordre de 10% du poids corporel)

• L’importance de la prise régulière de 3 repas, à composition alimentaire équilibrée, sans grignotage surtout d’aliments à forte teneur glucidique.

• La réduction de la consommation de graisses, en particulier des graisses saturées, compte-tenu de leur effet délétère sur le poids et de leur effet athérogène.

• La réduction des apports en sel, dont l’excès important dans les habitudes alimentaires alsaciennes explique la prévalence élevée de l’HTA et des conséquences rénales du diabète.

• Le respect des règles de base du PNNS, notamment la consommation de légumes et de fruits. Ces derniers ne sont nullement contre-indiqués, bien au contraire, sous réserve d’être consommés en quantité raisonnable.

Il importe d’avoir toujours à l’esprit que le diabète de type 2, surtout en France et notamment en Alsace, touche des sujets de plus en plus âgés dont le devenir dépend fondamentalement de l’état nutritionnel. La dénutrition, surtout protéique, est reconnue comme un facteur de risque de mortalité. En conséquence les apports protéiques, et plus généralement caloriques, ne doivent pas être limités à ce stade de la vie. La recherche d’un amaigrissement ne doit donc pas constituer, bien au contraire, une priorité chez le sujet âgé.

• Activité physique et diabète en pratique (annexes 4 et 5)

La pratique régulière d’activités physiques améliore l’équilibre glycémique (meilleure sensibilité à l’insuline) et réduit le risque cardio-vasculaire (contrôle du poids et maintien de la composition corporelle) chez le diabétique. Pour qu’un impact glycémique soit observé, l’activité physique doit être au moins d’intensité modérée (intensité > à 45% du VO2max). Ce bienfait est de courte durée (quelques jours), l’activité physique doit donc être régulière (3 à 7 fois par semaine). À raison d’un minimum de 30 minutes par jour d’activité d’endurance du type marche rapide, vélo, natation, etc.

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La pratique doit être progressive et individualisée pour s’inscrire dans le temps. De plus, l’ancienneté de la pratique majore les adaptations physiologiques.

Avant la période d’échauffement et après un retour au calme, l’autosurveillance à chaque séance est indispensable pour apprécier l’effet sur la glycémie (quel que soit le stade de la maladie).

Pour les personnes les plus fragiles, une glycémie toutes les 30 minutes au cours de l’exercice est recommandée ; il en est de même pour tous si la durée de l’activité physique dépasse une heure. Cette autosurveillance permettra d’orienter l’activité physique et de prévenir d’éventuelles hypoglycémies.

L’activité physique doit être adaptée aux conditions physiques de la personne et aux complications de son diabète. Cela fait apparaitre deux stratégies d’orientation :• si la personne est fragile ou sédentaire : réaliser une évaluation cardio-respiratoire et un reconditionnement physique auprès d’une structure médicalisée.• si la personne est sportive et ne présente pas de complication, notamment cardio-vasculaire (test d’évaluation cardiaque normal) : mise en place d’un projet personnalisé d’activité physique auprès d’un animateur sportif formé à la pathologie.

Le programme alimentaire et d’activité physique constitue la pierre angulaire du traitement initial du diabète. Il doit être mis en œuvre dès que le diagnostic est confirmé et constamment poursuivi.

• Le sevrage tabagique

L’impact du tabagisme sur la mortalité est bien connu. C’est par l’aggravation du risque de cancer du poumon, de cardiopathie ischémique et de BPCO que le tabagisme est aujourd’hui la 1ère cause évitable de mortalité.

Le tabagisme est aussi un facteur de risque de survenue d’un diabète et/ou d’une intolérance au glucose. Ce risque est multiplié par 2,6 chez les fumeurs de plus de 25 cigarettes par jour et par 4 chez ceux fumant plus de 30 cigarettes par jour. Ce risque est déjà multiplié par un facteur 1,35 chez les sujets soumis à un tabagisme passif, par comparaison à des sujets non exposés.

Le tabac a même un effet aigu sur la glycémie, qui s’élève momentanément à chaque cigarette fumée, par une action de la nicotine inhalée sur les récepteurs neuronaux à l’insuline.

Le tabagisme, qu’il soit actif ou passif, est un phénomène aggravant du risque cardiovasculaire chez le diabétique. On a pu notamment montrer que, déjà au stade du tabagisme passif, il existe une augmentation du stress oxydatif, lequel se normalise rapidement dès la cessation de l’exposition. Contrairement aux effets cancérigènes du tabagisme, qui perdurent des années après l’arrêt de l’intoxication et au prorata de la durée et de l’intensité de celle-ci, les effets cardiovasculaires sont rapidement réversibles.

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Le tabagisme est particulièrement important en Alsace, par rapport à la moyenne nationale, chez les hommes et les femmes de 60 ans et plus. Cette prévalence est par contre relativement moins importante, toujours par rapport à la moyenne nationale, chez les moins de 25 ans.

La prise en charge d’un patient fumeur dans l’optique d’un sevrage, est essentielle et doit s’appuyer sur une approche comportementale et une prise médicamenteuse. Lorsqu’elles sont bien conduites elles aboutissent à une multiplication du taux d’abstinence chronique d’un facteur 2 pour la prise de médicaments seule, 3 pour une thérapie comportementale et 6 pour l’association des 2 approches.

Dans ses recommandations de bonne pratique, l’AFSSAPS précise que l’aide à l’arrêt du tabac comporte 3 étapes :1. L’évaluation de la motivation du patient2. La période de sevrage : celle-ci peut durer plusieurs mois. Durant cette étape le

médecin évalue la dépendance et recherche des troubles psychologiques associés et/ou d’autres dépendances. C’est durant cette période que la dépendance à la nicotine est prise en charge

3. La prévention et/ou le traitement des éventuelles rechutes, rechutes qu’il convient de ne pas considérer comme un échec mais plutôt comme des étapes vers le succès final.

Les bénéfices de cette prise en charge sont spectaculaires, avec notamment :• Entre la 8ème et la 72ème heure une amélioration des fonctions respiratoires, du goût et de l’odorat, ainsi qu’une diminution du risque d’infarctus• Dès la 1ère année une réduction de 50% du risque d’infarctus du myocarde, alors que le risque d’AVC redevient comparable à celui d’un sujet n’ayant jamais fumé.• À partir de la 5ème année, la diminution de 50% du risque de cancer du poumon et, au-delà de la 10ème année, l’espérance de vie d’un ancien fumeur rejoint celle d’un sujet n’ayant jamais fumé.

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Objectifs et moyens des contrôles lipidiques et tensionnels

• Stratégie lipidique

Le strict contrôle du profil lipidique est un des éléments clés de la prise en charge globale du diabétique de type 2. Il doit être aussi précoce que possible et son bénéfice persiste sans risque tout au long de la vie du patient.

Un bilan lipidique doit être fait une fois par an, plus souvent en cas de mise en route ou changement de thérapeutique hypolipémiante, ou de difficultés d’atteintes des objectifs, ainsi que de modifications d’autres thérapeutiques (hypotensives notamment), susceptibles de modifier le profil lipidique.

La stratégie de prise en charge lipidique doit être définie à partir de 2 éléments essentiels : • le profil lipidique, comprenant comme le veulent les textes officiels, CT, HDL Cholestérol, LDL Cholestérol (calculé selon la formule de Friedmann, ou directement mesuré si le taux de TG est supérieur à 3g/l) et Triglycérides. Il serait intéressant d’y ajouter le calcul du Non HDL Cholestérol (g/l), formule simple (CT – HDL Cholestérol), dans la mesure où ce paramètre, non validé à ce jour, rend compte de l’ensemble du cholestérol porté par les LDL, VLDL et remnants, toutes formes plus ou moins athérogènes.

• Le niveau de risque du patient, essentiellement l’existence ou non d’un haut risque cardiovasculaire.

Les objectifs thérapeutiques que nous proposons, à partir de la stratification en fonction de l’existence ou non d’un haut niveau de risque cardiovasculaire, sont repris des récentes recommandations américaines, dans la mesure où la population alsacienne nous paraît se rapprocher de plus en plus de la population américaine en terme de risque cardio-vasculaire. En 2011, l’objectif de 0,70 g/l pour les patients à haut risque cardiovasculaire a aussi été adopté par les sociétés européennes de cardiologie et d’athérosclérose. Devront être prises en compte en priorité les valeurs de LDL Cholestérol et/ou Non HDL Cholestérol.

Ces objectifs apparaissent dans l’annexe 6

La liste des médicaments utilisables figure dans l’annexe 7, avec les effets bénéfiques attendus pour chacun. En pratique n’est justifiée que l’utilisation des statines, de l’ezetimibe, des fibrates et (en post-infarctus) des oméga 3.

La stratégie de prise en charge, à partir des informations précédentes, est résumée dans l’annexe 8.

• Stratégie tensionnelle

Les objectifs de la prise en charge tensionnelle sont admis par tous les experts, notamment en diabétologie, néphrologie et cardiologie :• La TA ne doit jamais excéder 130/80• La TA systolique est l’élément le plus prédictif du risque cardiovasculaire

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De plus il est essentiel, pour une efficacité thérapeutique optimale, de traiter et donc de diagnostiquer une HTA le plus tôt possible dans la vie du diabétique. Or c’est longtemps la nuit, et uniquement la nuit, que s’exprime l’HTA chez un diabétique. Il ne faut donc pas hésiter à demander une Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA), devant des chiffres tensionnels à la limite supérieure de la normale, ou occasionnellement augmentés, lors des consultations.

De même les auto-mesures tensionnelles doivent être la base de la surveillance de tout traitement antihypertenseur.

Le bon contrôle de la charge tensionnelle a une valeur préventive, tant au niveau du risque micro-angiopathique (oculaire et rénal surtout) que du risque macrovasculaire. Ce bénéfice ne se maintient que tant que le bon contrôle tensionnel est maintenu, et ce quel que soit le niveau de risque cardiovasculaire du patient.

Compte-tenu de l’importance de l’arsenal thérapeutique, il n’est pas possible de proposer une liste de médicaments qui peuvent être utilisés en monothérapie ou plus fréquemment en association.

En pratique le médecin a le choix entre 4 classes médicamenteuses qui ont chacune leur intérêt, mais qui sont toutes efficaces pour contrôler la TA chez le diabétique, dont l’association enfin augmente le bénéfice thérapeutique :• Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone sont les médicaments les plus fréquemment proposés, notamment en 1ère intention, du fait de la protection rénale et cardiologique qu’ils assurent. La priorité doit être donnée aux IEC les moins chers, par rapport aux sartans recommandés essentiellement en cas d’intolérance aux IEC. En effet les 2 familles médicamenteuses ont démontré leur efficacité à contrôler la TA mais aussi à réduire le risque cardiovasculaire. Cette prévention cardiovasculaire n’a pas été démontrée à ce jour pour l’inhibiteur de la synthèse de la rénine dont l’utilisation ne peut être envisagée qu’après avis de spécialiste.

• Les diurétiques sont particulièrement efficaces chez les diabétiques, d’autant que ceux-ci sont souvent en état de rétention hydrosodée. Ceci concerne en premier lieu les diurétiques thiazidiques, mais aussi les anti-aldostérones.

• L’intérêt des bêta-bloqueurs tient au fort potentiel hypotenseur de cette classe, comme des diurétiques, ainsi qu’à leur intérêt dans la prévention des événements coronariens. La priorité doit être donnée aux molécules les plus cardiosélectives, notamment les plus récentes.

• Les anticalciques sont tout aussi efficaces chez le diabétique que chez le non diabétique, les effets secondaires étant aussi les mêmes dans les 2 groupes de patients.

Les autres antihypertenseurs ne sont indiqués qu’exceptionnellement chez le diabétique de type 2.

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La prise en charge glycemique

• Les moyens thérapeutiques

Nous avons sélectionné les médicaments qui nous paraissent les mieux adaptés, en termes de sécurité, d’efficacité et de coût, à la prise en charge des diabétiques de type 2 en Alsace. Il est entendu que la prescription de ces médicaments s’entend en complément des mesures hygiéno-diététiques, par elles-mêmes insuffisantes pour garantir le contrôle glycémique souhaité.

En conséquence la liste des médicaments proposée dans les annexes (annexe 9 pour les médicaments à l’exception des insulines et annexe 10 pour les insulines) est une liste non exhaustive, mais dans laquelle le médecin doit trouver les outils nécessaires à une prise en charge optimale des diabétiques dans notre région.

Les principales caractéristiques des médicaments retenus (à l’exclusion des insulines) apparaissent dans les annexes 11 à 17.

Certains commentaires nous paraissent s’imposer :• La metformine est à ce jour le médicament de référence et de première intention dans le diabète de type 2 du fait de ses propriétés originales (action sur la néoglycogénèse hépatique), de sa neutralité pondérale et de la possibilité de l’associer à tous les autres médicaments avec lesquels elle a toujours une action synergique (autres ADO et injectables, incrétinomimétiques et insuline inclus). Son utilisation doit être systématique, à l’exclusion des contre-indications ou des véritables intolérances.

• Parmi les sulfamides nous avons retenu, comme les experts américains, le gliclazide comme sulfamide de référence, compte-tenu de son faible risque d’hypoglycémie et de son impact pondéral modéré. Nous avons également retenu le glibenclamide, bien que son utilisation ne soit pas recommandée par le groupe d’experts européens et américains en raison du fort risque d’hypoglycémies. Ce risque nous paraît réel et doit contre-indiquer le recours à ce sulfamide chez les sujets fragiles et/ou à risque d’hypoglycémie. Néanmoins, la survenue du diabète de type 2 de plus en plus tôt dans la vie justifie le glibenclamide dans ce cas, du fait de sa puissance hypoglycémiante importante. Le glimépiride, bien que sulfamide de référence dans nombre d’études, ne nous paraît pas devoir être retenu, compte-tenu de sa durée d’action prolongée pouvant favoriser les hypoglycémies nocturnes (comme préconisé par les experts de l’ADA et de l’EASD).

• Le répaglinide, autre insulinosécréteur, peut être une alternative aux sulfamides, tout particulièrement chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, du fait du risque moins important d’hypoglycémies.

• Nous avons retenu les trois gliptines ou inhibiteurs de la DPP IV (sitagliptine, vildagliptine et saxagliptine) sur le marché. Elles ont toutes les trois l’AMM en association à un ou plusieurs autres ADO. La sitagliptine est également indiquée en 1ère intention (en cas d’intolérance à la metformine) et en association à l’insuline. Ces dernières indications ne sont pas remboursables à la date du 15 décembre 2010. Des réactions immunoallergiques parfois sévères ont été décrites avec les gliptines.

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Des pancréatites aiguës ont été observées chez des patients traités par gliptines ; même s’il est difficile d’imputer avec certitude la survenue de pancréatites aiguës à la prise de ces médicaments une attitude de prudence s’impose :- éviter leur prescription chez les patients aux antécédents de pancréatite aiguë- devant tout tableau digestif aigu, arrêter le traitement et doser la lipasémie.

• La rosiglitazone ayant été retirée du marché, il ne reste aujourd’hui que la pioglitazone ; ses effets indésirables gênants (prise de poids et oedème des membres inférieurs) ou sévères (insuffisance cardiaque et fractures des membres inférieurs) ont incité le groupe d’experts à ne retenir que de rares indications de trithérapie.

• Nous avons retenu les deux agonistes des récepteurs du GLP-1 actuellement sur le marché, l’exénatide (GLP-1 mimétique) et le liraglutide (analogue du GLP-1). Au vu des différentes études publiées, les effets de ces deux médicaments se caractérisent par : une amélioration de l’équilibre glycémique avec une baisse de l’hémoglobine glyquée plus importante sous liraglutide que sous exénatide ; une meilleure efficacité glycémique à jeun (en basal) pour le liraglutide mais un meilleur impact glycémique post prandial pour l’exénatide ; une perte pondérale similaire avec les deux produits ; de moindres effets digestifs sous liraglutide par rapport à l’exénatide ; une demi vie plus longue pour le liraglutide que pour l’exénatide d’où l’avantage d’une administration en une seule injection par jour du liraglutide contre deux injections par jour pour l’éxénatide. Ces deux médicaments ont des indications officielles voisines : en bithérapie, en association à la metformine ou à un sulfamide, en trithérapie en association à la metformine et à un sulfamide et sous certaines conditions en association à une insuline basale. Mais les indications remboursables sont beaucoup plus limitées : uniquement en trithérapie orale pour l’exénatide ; en bi- et trithérapie orale pour le liraglutide.

Des pancréatites aiguës ont été observées chez des patients traités par agonistes des récepteurs du GLP-1; même s’il est difficile d’imputer avec certitude la survenue de pancréatites aiguës à la prise de ces médicaments une attitude de prudence s’impose :- éviter leur prescription chez les patients aux antécédents de pancréatite aiguë- devant tout tableau digestif aigu, arrêter le traitement et doser la lipasémie.

• Du fait de leur meilleure cinétique et de leur plus grande reproductibilité, les analogues de l’insuline, bien que plus onéreux, représentent un réel avantage par rapport aux insulines humaines, en terme d’efficacité et de sécurité. Ceci vaut pour les analogues d’action courte, mais surtout, dans le cas du diabète de type 2, pour les analogues d’action longue, moins enclins à provoquer des hypoglycémies, en particulier nocturnes. C’est le cas de la glargine (Lantus R) et de la detemir (Levemir R). Certaines études concluent en faveur d’une prise de poids moindre avec la Levemir R qu’avec la Lantus R et donc du choix de cet analogue en 1ère intention. Toutefois la portée clinique de ces études mérite d’être confirmée à long terme.

• Les stratégies proposées

Il apparaît que, contrairement à ce que nous avons écrit concernant les prises en charge lipidique et tensionnelle, la gestion de l’équilibre glycémique n’a pas le même poids tout au long de la vie du diabétique.

#14

Schématiquement le bon contrôle glycémique, objectivé par une valeur aussi basse que possible de l’HbA1C, est essentiel dès le diagnostic de diabète et dans les 5 à 10 premières années de son évolution, en tout cas tant que le patient est indemne de lésions cardiovasculaires, et ce malgré le risque d’hypoglycémies dont l’impact à ce stade de la maladie est minime.

Par la suite, plus le diabète vieillit, a fortiori si le patient développe des complications cardiovasculaires, plus la prévention des hypoglycémies devient importante.Ces hypoglycémies peuvent être responsables de complications traumatiques et cardiovasculaires ; de plus des études suggèrent qu’elles pourraient accroître la mortalité cardiovasculaire par l’intermédiaire de troubles du rythme cardiaque. L’objectif d’HbA1C doit alors être adapté pour concilier un bon contrôle glycémique et la prévention des hypoglycémies.

Eu égard à ces considérations, nous proposons 3 stratégies différentes en fonction du contexte clinique.

Ceci nous a amené à stratifier la population diabétique en 3 groupes :• Patient < 80 ans + diabète < 10 ans et/ou moins de 2 FRCV• Patient < 80 ans + diabète > 10 ans et 2 FRCV ou plus, ou + prévention secondaire• Patient > 80 ans

Les stratégies proposées, selon que le patient appartient à l’un de ces trois groupes, apparaissent dans les annexes 18 à 20.

Dans chaque arbre décisionnel thérapeutique, nous avons précisé :1. L’objectif glycémique, à partir duquel le traitement doit être instauré ou intensifié2. Les étapes proposées pour la progression thérapeutique : monothérapie par voie

orale, bithérapie par voie orale, association bithérapie par voie orale et injectable (incrétinomimétiques privilégiés en cas de surcharge pondérale considérable et d’un diabète récent, analogues d’action lente de l’insuline dans tous les autres cas) en envisageant exceptionnellement la trithérapie par voie orale (uniquement chez les diabétiques à risque cardiovasculaire non élevé), enfin l’insulinothérapie intensifiée.

L’intensification du traitement est nécessaire après deux hémoglobines glyquées supérieures à l'objectif, soit un délai maximal de 6 mois.À noter que nous n’avons pas évoqué la situation clinique, rare mais possible, de la survenue d’une grossesse chez une diabétique de type 2. En effet, dans ce cas une insulinothérapie intensifiée doit être mise en oeuvre en urgence et relève du diabétologue.

L’annexe 21 résume l’ensemble de la stratégie de prise en charge du diabète de type 2 en Alsace.

#15

Annexe 1

· Les éléments de la prise en charge globale du diabétique de type 2

Annexe 2

· Définition du haut risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2

• Prévention cardiovasculaire secondaire,

ou

• Atteinte rénale (protéinurie > 0,3 g/24 h ou clairance < 60 ml/mn )

ou

• Diabète > 10 ans et/ou au moins 2 des facteurs de risque cardiovasculaire suivants :

➔ Age > 50 ans chez l’homme ou > 60 ans chez la femme

➔ Antécédents familiaux d’AVC constitué avant 45 ans

➔ Antécédentde maladie coronaire précoce à forme d’IDM ou de mort subite avant 55 ans

chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère ou

un parent du 1er degré de sexe féminin

➔ Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans

➔ Hypertension artérielle permanente, traitée ou non traitée

➔ HDL cholestérol < 0,40 g/l quel que soit le sexe

➔ Microalbuminurie : 30 à 300 mg/24h

➔ Facteur protecteur : HDL cholestérol > 0,60 g/l : soustraire alors «1 risque» au score

de niveau de risque

MESURES HYGIÉNICO-DIÉTÉTIQUES

• Équilibre alimentaire

• Activité physique

• Sevrage tabagique

INTERVENTIONS MÉDICAMENTEUSES

• Stratégie lipidique

• Stratégie tensionnelle

• Stratégie glycémique

• Autre

#16

Annexe 3

· Questions de diététique (1)


Quel budget consacrez-vous à l’alimentation ?Suggérer des prix maximum

pour les aliments basiques

Le budget alimentaire tient une place de moins en moins importante dans le budget des

ménages. Or pour bien manger, une place minimale devrait lui être consacrée.

Plusieurs variations peuvent influencer les prix, notamment la saison, le conditionnement,

les pertes (déchets, épluchures, os).

À titre d’exemple, voici une liste de tarif maximum observé en Métropole depuis 2002 d’aliments

basiques (source : INSEE, Indice des prix à la consommation au 12 août 2009) pour :

• Baguette 3.34€kg soit 0.85€ la baguette de 250g,

• Lait ½ écrémé UHT 0.77€/L,

• Huile de tournesol 2.26€/L,

• Beurre 1.73€ la plaquette de 250g,

• Pâtes supérieures 1.82€ le kilo,

• Camembert pasteurisé 45% MG fabriqué en Normandie 1.77€ les 250g

• Yaourt nature, les 4 de 125g 0.74€

Où faites-vous et qui fait les courses ?

Expliquer comment acheter moins,

où acheter, que privilégier, comment profiter

des promotions à bon escient,

le coût de l’inutile, etc.

Il n’est pas indispensable de faire ses courses dans les hypermarchés où les étalages sont

bien achalandés et où la sollicitation est importante. Le choix peut porter sur des lieux tels

que le marché, les hard-discounts, les commerces de proximité où les tentations sont moindres.

Afin de gérer les courses de manière optimale, il est indispensable de faire une liste afin

d’avoir en stock des aliments basiques nécessaires pour les préparations tels que du jambon,

des œufs, des yaourts, du fromage, du beurre, du lait, des pâtes, de la farine, de l’huile.

Il existe des aliments dont l’achat régulier s’avère inutile pour les diabétiques tels que les

boissons sucrées, les chips, les produits sucrés...

Les promotions sont intéressantes quand pour un lot, le prix au kilo est inférieur au prix au

kilo de l’aliment en conditionnement simple. Une lecture attentive des étiquettes est

indispensable.

Il vaut mieux psychologiquement acheter un paquet de gâteau pour le plaisir que 3 en promotion.

#17

Annexe 3



Combien de repas (collations comprises)

faites-vous par jour ?

Vérifier que la répartition est compatible

avec les horaires de travail et le traitement

La répartition doit être compatible avec le travail et non le contraire,

notamment pour les patients travaillant en équipe, la nuit ou en horaires décalés.

Une attention particulière sera portée aux repas, parfois très riches du week-end.

Vos repas sont-ils faits maison ou achetés

prêts à être réchauffés ?

Revoir des notions basiques de cuisine et

convaincre qu’un repas correct peut être

confectionné en 30 minutes. Proposer des

cours de cuisine ?

Une bonne liste de courses s’impose. Un aliment de chaque famille (Féculent, Légumes, Fruit,

Viande/Poisson/Œuf, Produit laitier, Matière grasse) afin d’avoir un repas équilibré et le tour

est joué.

Exemple de recette :

• salade pêle-mêle : Dans un saladier, mettre du thon et du maïs en conserve, des tomates

coupées en dés, des morceaux de gruyère et de la vinaigrette

• Restes en folie :

• dans une cocotte minute, mettre du riz dans un peu d’huile chaude, des courgettes coupées en

cubes, des champignons, des carottes coupées en rondelles. Y verser un bouillon de volaille.

Laisser cuire 10 minutes. A la fin de la cuisson, y ajouter les morceaux de poulet.

• Les surgelés ou les conserves sont une alternative intéressante pour un repas vite et bien

préparé

Exemple :

• Déposer sur une feuille d’aluminium, un filet de cabillaud surgelé, des poireaux surgelés.

Assaisonner selon votre goût. Fermer la papillote et cuire 20 minutes au four préchauffé à

200°C. L’accompagner par exemple de riz

#18

Annexe 3



Quel type de restaurant fréquentez-vous ?

Aucun ?

Traditionnel ? Cafétéria ? Traiteur ?

Chinois ?

Restauration rapide :mac do, doner kebab,

pâtes, noï, sandwicheries, etc ?

Pizzeria, tarte flambée, etc ?

Autres ?

Rien n’est interdit pour les patients diabétiques de type 2. La notion de plaisir est primordiale.

Cependant, pour éviter les hypoglycémies, la présence d’un féculent est indispensable

Les cafétérias sont intéressantes d’un point de vue variété, choix. Il est important de noter que

la restauration rapide est une cuisine très grasse.

Que mangez-vous au déjeuner ?

Repas traditionnel ?

Plat du jour ?

Sandwich ?

Repas emporté ?

Autre ?

Le repas de midi est très important. Que ce soit repas traditionnel, plat du jour, sandwich ou

repas emporté, tout est possible.

Notons que le repas acheté sera plus gras, salé et carencé en protéines que le repas emporté.

Tout est une question d’organisation. Cuisiner en plus grande quantité le week end ou la veille

permet d’emporter un repas équilibré.

#19

Annexe 4

· Orientation dans la prise en charge en activité physique

Annexe 5

· Choix du type d’activité physique

Privilégier les sports d’endurance du type cyclisme, marche rapide, natation, golf,

gymnastique…

Privilégier une pratique en groupe pour favoriser les échanges sociaux et l’éducation

thérapeutique

Éviter les sports de percussion pour les yeux à partir d’un certain âge

Éviter les sports où les risques d’hypoglycémie seraient difficiles à maîtriser

Attention particulière aux pertes hydriques lors de l’activité

Diabétique

Survenue de complications

Fragile ou sédentaire Sportif

Mise en place d’un projet

personnalisé d’activité

physique

1) Evaluation cardio-respiratoire

2) Reconditionnement physiqueStructures d’accueil : CAMES ou AKSO

#20

Annexe 6

· Objectifs de la prise en charge lipidique

Annexe 7

· Liste des médicaments à visée hypolipémiante

Non HDL cholestérol = cholestérol total – HDL cholestérol (soit cholestérol dans LDL, VLDL et Remnants)

Objectif de Non HDL cholestérol = Objectif de LDL cholestérol + 0,30 g/l

LDL cholestérol < 1,0 g/l < 0,70 g/l

Non HDL cholestérol < 1,30 g/l < 1,0 g/l

HDL cholestérol > 0,40 g/l > 0,40 g/l

TG < 2 g/l < 1,50 g/l

CLASSE AVANTAGES - INCONVENIENTS

STATINE

• Baisse du LDL cholestérol (inhibition de la synthèse endogène)

• Stabilisation de la plaque

• Efficacité prouvée en prévention primaire et secondaire,

notamment chez le diabétique

• Risque de rhabdomyolyse (moyen)

EZETIMIBE

• Baisse du LDL cholestérol par inhibition de l’absorption

intestinale

• Pas de preuve d’efficacité en prévention

• Risque faible de rhabdomyolyse

• Coût élevé

FIBRATES

• Baisse des TG (augmentation du catabolisme)

• Pas de preuve d’efficacité en prévention

• Risque de rhabdomyolyse (faible sauf pour gemfibrozil et/ou

association avec statines)

OMEGA 3

• Baisse des TG

• Efficacité prouvée en prévention secondaire après IDM

• Pas d’étude chez les diabétiques

Risque CV non élevé Risque CV élevé

#21

Annexe 8

· Stratégie de prise en charge lipidique

Annexe 9

· Liste des médicaments hypoglycémiants retenus

Dyslipidémie mixte

LDL cholestérol

TG

STATINES

STATINES + FIBRATES

SATINES + OMEGA 3*

STATINES + ACIDE

NICOTINIQUE*

Hypertriglycéridémie isolée

LDL cholestérol normal

TG

FIBRATES

Hypercholestérolémie isolée

LDL cholestérol

TG Normaux

STATINES

STATINES + EZETIMIBE

* Peu d’expérience dans le diabète

* Inhibiteurs de la DPP IV (effet incrétine/forme orale)

** Analogues du GLP1 (effet incrétine/forme injectable)

BIGUANIDES Metformine

SULFAMIDESGliclazide

Glibenclamide

GLINIDES Repaglinide

GLIPTINES*

Sitagliptine

Vildagliptine

Saxagliptine

RETRAIT DU MARCHÉ Pioglitazone

INHIBITEURS ALPHA-GLUCOSIDASES Acarbose

INCRÉTINOMIMÉTIQUES**Exenatide

Liraglutide

INSULINE Cf tableau 2

#22

Annexe 10

· Liste des insulines retenues

*Pourcentage d’analogue rapide dans la solution insulinique

STRUCTURE

CHIMIQUE

Dénomination

commerciale

(DCI)

CINETIQUE PRESENTATION GALENIQUE

Insulines

humaines

Actrapid

Umuline rapide

30’➔6h

Flacon (10 ml) – Cartouche Penfill

(3 ml) pour stylo NOVOPEN 3

Flacon (10 ml) – Cartouches pour

stylo Luxura (3 ml)

Analogues

de l’insuline

d’action rapide

Humalog (Lispro)

Novorapid (Aspart)

Apidra (Glulisine)

10-20’➔3h

Flacon (10 ml) – Stylo pré-rempli

KWICK PEN (3 ml)


FLEXPEN (3 ml)


SOLOSTAR (3 ml)

Insulines

humaines

protamines

Insulatard

Umuline NPH

2h➔16h

Stylo pré-rempli FLEXPEN (3 ml)

Stylo pré-rempli PEN (3 ml)

Analogues

de l’insuline

d’action longue

Lantus (Glargine)

Levemir (Detemir)

2h➔20-24h

Stylo pré-rempli SOLOSTAR (3 ml)


Humalog +

Humalog

protaminée

Humalog Mix 25*

Humalog Mix 50*

20’➔16 h

Stylo pré-rempli KWICK PEN (3 ml)

Stylo pré-rempli KWICK PEN (3 ml)

Aspart +

Aspart

protaminée

Novo Mix 30*

Novo Mix 50*

Novo Mix 70*




RA

PID

ES

LE

NT

ES

MÉ

LA

NG

ES

FIX

ES

R

AP

IDE

S +

LE

NT

ES

#23

Annexe 11

· Metformine

DCI

(dénominateur générique)METFORMINE

Classe BIGUANIDES

Formes commerciales

(hors générique)

Glucophage 500 mg, 850 mg et 1 g (comprimés et poudre)

Stagid 700 mg

Posologie 500 mg à 3 g/24 h en 1 à 3 prises de préférence pendant les repas

Mécanismes d’action1. Diminution de la production hépatique de glucose

2. Diminution de l’insulinorésistance

Contre-indications Insuffisance rénale et hépatique. Grossesse

Effets secondairesIntolérance objective : nausées, diarrhées, douleurs abdominales

(risque moyen)

AMM Diabète de type 2

Conditions de

remboursement

Diabète de type 2 (en monothérapie et dans toutes les

associations possibles, y compris avec l’insuline)

Annexe 12

· Repaglinide

DCI

(dénominateur générique)REPAGLINIDE

Classe GLINIDE

Formes commerciales

(hors générique)NOVONORM 0,5 mg, 1 mg et 2 mg

Posologie0,5 à 4 mg avant les repas

0,5 à 12 mg par 24 h

Mécanismes d’actionStimulation de l’insulinosécrétion par liaison à des récepteurs

spécifiques

Contre-indications Insuffisance hépatique sévère

Effets secondaires Hypoglycémie et prise de poids (risque faible)

AMMDiabète de type 2, en monothérapie et en association

à la metformine

Conditions de

remboursementIdentiques à l’AMM

#24

Annexe 13

· Sulfamides hypoglycemiants

DCI

(dénominateur générique)GLICLAZIDE

Classe SULFAMIDE HYPOGLYCEMIANT

Formes commerciales

(hors générique)DIAMICRON 30 LM

Posologie80–240 mg/24h en 1 à 3 prises (Gliclazide 80)

30–120 mg/24 h en 1 prise le matin (Diamicron 30 LM)

Mécanismes d’action

Stimulation de l’insulino-sécrétion et notamment de la phase

précoce de la réponse au glucose, par liaison à des récepteurs

spécifiques

Contre-indicationsAllergie aux sulfamides

Insuffisance hépatique ou rénale sévère

Effets secondairesRéaction cutanée (risque faible)

Hypoglycémie et prise de poids (risque faible)


Conditions de

remboursementDiabète de type 2

DCI

(dénominateur générique)GLIBENCLAMIDE

Classe SULFAMIDE HYPOGLYCEMIANT

Formes commerciales

(hors générique)DAONIL 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg

Posologie 5 à 15 mg/24 h en 1 à 3 prises

Mécanismes d’actionStimulation de l’insulinosécrétion par liaison à des récepteurs

spécifiques

Contre-indicationsAllergie aux sulfamides

Insuffisance hépatique ou rénale sévère

Effets secondaires

• Hypoglycémie (risque élevé)

• Prise de poids (risque moyen)

• Réaction cutanée (risque faible)

• Risque cardiovasculaire

(risque faible)


Conditions de

remboursementDiabète de type 2

#25

Annexe 14

· Inhibiteurs de la DPP IV

DCI

(dénominateur générique)SITAGLIPTINE

ClasseINHIBITEUR DE LA DPP IV

(effet incrétine)

Formes commerciales

(hors générique)JANUVIA 100 mg

Posologie 100 mg en 1 prise unique le matin


Stimulation glucodépendante

de l’insulinosécrétion par augmentation de la concentration de

GLP1 endogène (effet incrétine)

Contre-indications Antécédents de pancréatite

Effets secondaires

• Troubles digestifs banals

(risque faible)

• Pancréatite aiguë (risque faible)

AMM

Diabète de type 2

• En monothérapie, lorsque la metformine est contre-indiquée ou

n'est pas tolérée

• En bithérapie, en association à :

- la metformine

- un sulfamide hypoglycémiant, lorsque la metformine est

contre-indiquée ou n'est pas tolérée

- la pioglitazone, lorsque celle-ci est appropriée

• En trithérapie, en association à :

- un sulfamide hypoglycémiant et à la metformine

- la pioglitazone et à la metformine, lorsque celle-ci est

appropriée

- en addition à l’insuline

Conditions de

remboursement

• En bithérapie, en association avec la metformine ou un

sulfamide

• En trithérapie, en association à la metformine et à un sulfamide

#26

Annexe 14

· Inhibiteurs de la DPP IV

DCI

(dénominateur générique)VILDAGLIPTINE

Classe INHIBITEUR DE LA DPP IV (effet incrétine)

Formes commerciales

(hors générique)GALVUS 50 mg

Posologie 100 mg en 2 prises par 24h


Stimulation glucodépendante

de l’insulinosécrétion par augmentation de la concentration

de GLP1 endogène (effet incrétine)


Effets secondaires• Troubles digestifs banals (risque mineur)

• Pancréatite aiguë (risque mineur)

AMM

Diabète de type 2

• En bithérapie, en association à la metformine, à un sulfamide

hypoglycémiant ou à la pioglitazone

Conditions de


DCI

(dénominateur générique)SAXAGLIPTINE

Classe INHIBITEUR DE LA DPP IV (effet incrétine)

Formes commerciales

(hors générique)ONGLYZA 5 mg

Posologie 5 mg en 1 prise par 24h


Stimulation glucodépendante de l’insulinosécrétion

par augmentation de la concentration de GLP1 endogène

(effet incrétine)


Effets secondaires• Troubles digestifs banals (risque mineur)

• Pancréatite aiguë (risque mineur)

AMM

Diabète de type 2

• En bithérapie, en association à la metformine, à un sulfamide

hypoglycémiant ou à la pioglitazone

Conditions de


#27

Annexe 15

· Inhibiteur des alpha glucosidases

DCI

(dénominateur générique)ACARBOSE

Classe INHIBITEUR DES ALPHA GLUCOSIDASES

Formes commerciales

(hors générique)GLUCOR 50 mg, 100 mg

Posologie 150 à 300 mg/jour en 3 prises

Mécanismes d’actionInhibition de la digestion terminale des polysaccharides

par les alphaglucosidases intestinales

Contre-indicationsMaladies intestinales chroniques

Insuffisance rénale sévère

Effets secondairesTroubles intestinaux

(météorisme, flatulence)


Conditions de


#28

Annexe 16

· Incrétinomimétiques

DCI

(dénominateur générique)EXENATIDE

Classe INCRÉTINOMIMÉTIQUES

Formes commerciales

(hors générique)BYETTA 5 µg Pen, BYETTA 10 µg Pen

Posologie

1 injection sous-cutanée dans l’heure qui précède le petit

déjeuner + 1 injection dans l’heure qui précède le dîner, de 5 µg

le 1er mois (= 2x5 µg/24h) et 10 µg ensuite (= 2 x 10 µg/24h)


1. Stimulation gluco-dépendante de l’insulinosécrétion par un effet

comparable à celui du GLP1, mais avec un produit résistant à la

DPP IV (effet incrétine)

2. Réduction pondérale par action centrale de type GLP 1

3. Ralentissement de la vidange gastrique

Contre-indications Antécédent de pancréatite

Effets secondairesTroubles digestifs : nausées, vomissements (risque élevé,

en général transitoire), pancréatite aiguë

AMM

Diabète de type 2,

• en association avec la metformine ou sulfamide hypoglycémiant

• en association avec la metformine et sulfamide hypoglycémiant,

ou la metformine et la pioglitazone

Conditions de

remboursement

Diabète de type 2, en association à la metformine et sulfamide,

en bithérapie

DCI

(dénominateur générique)LIRAGLUTIDE

Classe Incrétinomimétique

Formes commerciales

(hors générique)VICTOZA

Posologie1 injection sous-cutanée par jour à n’importe quel moment de la

journée : 0,6 mg/j pendant au moins une semaine puis 1,2 mg/j


1. Stimulation gluco-dépendante de l’insulinosécrétion par un

effet comparable à celui du GLP1, mais avec un produit résistant

à la DPP IV (effet incrétine)

2. Réduction pondérale par action centrale de type GLP 1

3. Ralentissement de la vidange gastrique

Contre-indications Antécédent de pancréatite

Effets secondairesTroubles digestifs : nausées, vomissements (risque élevé, en général

transitoire), pancréatite aiguë

AMM

Diabète de type 2,

• en association avec la metformine ou sulfamide hypoglycémiant

• en association avec la metformine et sulfamide hypoglycémiant,

ou la metformine et la pioglitazone

Conditions de


#29

Objectif HbA1c < 6,5%

si intolérance à MET

Uniquement si IMC > 30

IMC > 30


Si refus absolu de l’injection

et pour

préparation à celle-ci

INSULINOTHÉRAPIE INTENSIFIÉE

(+ Avis diabétologue)

MET SU ou GLI

SU + GLIMET + SU

ouMET + GLI

MET + LIRAGLUTIDE

MET + SU +INCRÉTINO MIMÉTIQUE

MET + SU ou GLIINS LENTE

SU +/- GLIINS LENTE

MET + SU ou GLI

+ glitazone

SU + LIRAGLUTIDE

GLI : Inhibiteur DPP IV MET : Metformine SU : Sulfamide

Annexe 17

· Stratégie thérapeutique chez le diabétique à faible risque cardiovasculaire

Quelque soit le poids



#30

Annexe 18

· Stratégie thérapeutique chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire

Objectif HbA1c < 7,0 %

si intolérance à MET




MET GLI ou IAG

GLI + IAGMET + GLIMET + LIRA

MET +/- GLI +INS LENTE

IAG + GLI +INS LENTE

GLI : Gliptine (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine) MET : Metformine INS : Insuline LIRA : Liraglutide IAG : Inhibiteur des alpha glucosidases (acarbose)

PATIENTS < 80 ans + DIABÈTE > 10 ans et/ou 2 FRCV et plus ou PRÉVENTION SECONDAIRE


#31

Annexe 19

· Prescription thérapeutique chez le diabétique âgé

IAG : Inhibiteur des alpha-glucosidases (Acarbose)

PATIENTS > 80 ans

Objectif : HbA1C < 7,5% + pas d’hypoglycémie

IAG

INS LENTE en 1 inj/24h

Ni MET, ni IS, ni GLITAZONE



Ne s’applique pas en cas de : Comorbidités sévères

Espérance de vie < 5 ans

#32

Annexe 20

· Stratégie globale et pratique de prise en charge du diabète de type 2 (âge < 80 ans)

ÉVALUATION INITIALE

et/ou

RÉÉVALUATION ANNUELLE

Diagnostic éducatif

Évaluation du niveau

de risque cardiovasculaire

DÉFINITION

et/ou

REDÉFINITION DES OBJECTIFS

Priorisation des actions

Orientation ETP

Objectifs lipidiques et glycémiques

Objectifs tensionnels

Risque cardiovasculaire

faible ou modéréHaut risque cardiovasculaire

• T.A. < 130/80 mmHg

• LDL-C < 1,0 g/l

• HbA1c < 6,5%

• T.A. < 130/80 mmHg

• LDL < 0,7 g/l

• HbA1c < 7,0%

· Stratégie thérapeutique

#33

Les adresses pratiques

· Les consultations diététiques

Dans le Bas RhinMGEN : Ouvert à tous, avec ou sans prescription du médecin traitant, 22€ la consultation. S’adresser au Centre MGEN, 4 Place du pont aux Chats à Strasbourg. Tél. : 03 88 21 14 60

Médicale B : Ouvert à tous, avec prescription d’un des médecins de la Médicale B, gratuitS’adresser à l’Hôpital Civil, Médicale B à Strasbourg. Tél. : 03 88 11 60 52

Hôpital de Hautepierre : service d’endocrinologie - sur prescription médicale d’un médecin du service, gratuit. Tél. : 03 88 12 76 00

RésODiab67 : ouvert aux patients diabétiques de type2 et/ou patients obèses ou en surpoids à risque métabolique, gratuitS’adresser à RésODiab67, Boulevard Leriche, Strasbourg au 03 90 20 12 23Les diététiciens en libéral

Dans le Haut RhinHôpital Émile Muller de Mulhouse : service d’endocrinologie - sur prescription médicale d’un médecin du service, gratuit. Tél. : 03 89 64 61 65

Réseau diabète de Colmar : ouvert à tous les patients diabétiques de type 2 du réseau, gratuit. S’adresser au réseau diabète de Colmar, 3 rue de Reims, Colmar. Tél. : 03 89 23 05 55

Réseau diabète d’Altkirch : ouvert à tous les patients diabétiques du réseau, gratuit. S’adresser à RSHA, 23 rue du 3ème Zouave, Altkirch. Tél. : 03 89 08 35 07

ASPREMA : ouvert à tous les patients du réseau, 27 rue d’Alsace - 68200 MULHOUSE. Gratuit. Tél. : 03 89 32 54 09

Les diététiciens en libéral

Les cours de cuisine dans le Bas RhinRésODiab67 : RésODiab67 : gratuits, pour les patients diabétiques de type2 et/ou patients obèses ou en surpoids à risque métabolique. S’adresser à RésODiab67, Boulevard Leriche, Strasbourg. Tél. : 03 90 20 12 23

Cuisine Aptitude : cours de cuisine élaborés. Pour les tarifs (15€ à 60€), se renseigner sur place. Tél. : 03 88 36 11 72

Pour les diabétiques fragiles/sédentaires :Les Centres Alsaciens pour le Mieux Etre du Senior (CAMES proposent une Consultation de l’Aptitude Physique du Senior (CAPS) suivie d’un Programme d’Endurance Personnalisé sur ergoCycle (PEP’C) aux adresses suivantes :

CAMES 67 : s/c Pr. Jean LONSDORFER - Pôle de Gérontologie Hôpital de la Robertsau HUS - BP 426 - 67901 STRASBOURG CEDEX - 21, rue david richard - mail : [email protected] Tél. : 03 88 11 55 24

CAMES 68 Colmar : s/c Dr. Jacques HILD - Centre pour Personnes Agées (CPA) BP 50466 68020 Colmar - 122, rue du Logelbach - mail : [email protected] - Tél. : 03 89 12 70 66

CAMES 68 Mulhouse : s/c Dr. Claire GROSSHANS - Pôle de Gérontologie clinique BP 1370 68070 Mulhouse Cedex - 5, rue du Dr. Mangeney - mail : [email protected] Tél. : 03 89 64 61 55

#34

L’Association des Kinésithérapeutes de la Clinique Sainte-Odile (AKSO) propose un test d’évaluation cardio-respiratoire suivi d’un Programme d’Endurance Personnalisé sur ergoCycle (PEP’C) :

AKSO Strasbourg : s/c Philippe VORMS - Clinique Sainte-Odile - 6, rue Simonis 67100 STRASBOURG - Tél. : 03 88 40 49 78

Pour les diabétiques fragiles ou sédentaires reconditionnés, ou sportifs :L’association AKINEO propose un bilan de la condition physique pour orienter les séances d’activité physique :

AKINEO : s/c Michel JILGER - 18, rue du Général Leclerc - 67210 OBERNAI Mail : [email protected]

L’association d’aide et de service à la personne ABRAPA, prolonge l’action du CAMES, en proposant la suite du Programme d’Endurance Personnalisée sur ergoCycle (PEP’C) du CAMES 67 :

ABRAPA Strasbourg : s/c Michel JILGER - 5, rue Gay Lussac - 67201 ECKBOLSHEIM Mail : [email protected] - Tél. : 03.88.37.22.38

Club Cœur et Santé Lalance - Lutterbach - Tél. : 03 89 50 67 50 http://coeur.sante.lalance.free.fr

· Consultations de tabacologie en alsace

Dans le Bas Rhin➔ Consultations ouvertes à tout public

Consultation de tabacologie - Unité de prise en charge des addictions/UPA-ASTUSCentre hospitalier - Bât. Principal - 64 avenue du Professeur René Leriche - BP 252 67504 Haguenau Cedex - Tél. : 03 88 06 35 01 ; 03 88 06 35 23 (secrétariat de médecine 6) Fax : 03 88 06 36 50 - Horaires : lundi, mercredi, jeudi et vendredi : 9h-12h, 14h-18h ; mardi 9h-12h, 14h-19h et sur RDV - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologieMairie - 7, rue du Château - 67380 Lingolsheim (déménagement prévu prochainement)Tél. : 03 88 78 88 88 - Fax : 03 88 78 88 80 - Horaires : 3 consultations/mois, matin ou après-midi, sur RDV (Dr Yves Schlecht) - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie - Unité Fonctionnelle d'AddictologieCentre Hospitalier Sainte Catherine - 19 Côte de Saverne - BP 105 - 67703 Saverne CedexTél. : 03 88 71 66 60 - Fax : 03 88 71 66 68 - Horaires : lundi au jeudi : 9h-19h, vendredi 9h-18h, samedi : 9h-12h - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie - Groupe Hospitalier St Vincent Clinique St Luc - Schirmeck - Dr Jean François Audubert - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie (rattachée au CCAA) – Centre Hospitalier de Sélestat 23 avenue Louis Pasteur - BP 175 - 67604 Sélestat Cedex - Tél. : 03 88 57 55 04 Fax : 03 88 57 55 56 - Horaires : Téléphoner pour prendre RDV Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Service de PneumologieHôpital de Hautepierre - 1 avenue Molière - 67098 Strasbourg CedexTél. : 03 88 12 78 30 - Fax : 03 88 12 78 27 - Horaires : Mardi : 8h-12h et 14h-17h, jeudi : 8h-12h - Mail : [email protected]

#35

Consultation de tabacologie - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Service de PneumologieNouvel Hôpital Civil - 67000 Strasbourg - Tél. : 03 69 55 06 86 - Fax : Téléphoner pour prendre RDV Mail : [email protected] et [email protected]

Consultation de tabacologie – Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - CCAA – Médicale BHôpital Civil - 1 Place de l’Hôpital - BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex - Tél. : 03 88 11 60 01Horaires : Sur RDV uniquement les lundi et jeudi de 14 h à 16 h (Dr Nardin)

Consultation de tabacologie - Centre de Santé de la MGEN4 place du Pont aux Chats - 67000 Strasbourg - Tél. : 03 88 21 14 60 - Fax : 03 88 24 08 06Horaires : mardi : 14h-17h (Dr Canava) - Mail : [email protected] et [email protected]

Consultation de tabacologie - CCAA de WissembourgCentre Hospitalier de Wissembourg - 24 route de Weiler - 67166 Wissembourg Cedex Tél. : 03 88 54 11 16 - Fax : 03 88 54 11 19 - Horaires : vendredi : 9h-18h Mail : [email protected] et [email protected]

➔ Consultations réservées à un public spécifique

Consultation de tabacologie pour le personnel hospitalier - Centre Hospitalier départemental de BischwillerService de médecine préventive - 17 route de Strasbourg, 67141 Bischwiller Tél. : 03 88 80 22 79 (sur RDV) - Horaires : Téléphoner pour prendre RDV (Dr Wertenschlag)

Consultation de tabacologie pour le personnel hospitalier - EPSAN BrumathService de médecine préventive - 141 route de Strasbourg - 67170 Brumath Tél. : 03 88 64 61 55 - Horaires : Téléphoner pour prendre RDV

Consultation de tabacologie – Centre Hospitalier psychiatrique d’Erstein Secteur 67 G11 - BP 63 - 13, route de Krafft - 67152 Erstein - Tél. : 03 90 64 21 16 Horaires : mardi après-midi - Mail : [email protected] et [email protected]

Consultation de tabacologieRéseau de Cardio Prévention - 1 route de Boersch - BP 201 - 67211 Obernai Cedex Tél. : 03 88 95 14 69 - Fax : 03 88 95 14 63 - Horaires : téléphoner pour prendre RDV Mail : [email protected] et [email protected]

Consultation de tabacologie - Service de GynécologieCMCO - 19 rue Louis Pasteur - 67300 Schiltigheim - Tél. : 03 88 62 83 10 Fax : 03 88 62 84 13 Horaires : jeudi : 10h-12h, vendredi : 14h-16h sur RDV Mail : [email protected] et [email protected]

Consultation de tabacologie – Service de Gynécologie – Obstétrique - (HUS)Hôpital Civil - 1 place de l’hôpital - BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex Tél. : 03 88 11 67 68 poste 16188 - Fax : téléphoner pour prendre RDV Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie rattachée au Service Inter-universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé (SIMPS)22 rue Descartes, bât 5, bureau 122 - 67000 Strasbourg - Tél. : 03 88 41 78 97 Fax : mardi : 13h 30 - 16 h 30 - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie - Centre Paul STRAUSS3, rue de la Porte de l’Hôpital - 67000 Strasbourg - Tél. : 03 88 25 24 68 Fax : lundi après-midi sur RDV (Dr Schott) - Mail : [email protected]

#36

Dans le Haut-Rhin➔ Consultations ouvertes à tout public

Le CAP - Centre de Soins des DépendancesQuartier Pleissier Bât. 1 - 1er étage - Rue du 8ème Hussard - 68130 Altkirch - Tél. : 03 89 40 67 01 Fax : 03 89 40 66 19 - Horaires : sur RDV - Mail : [email protected] (secrét.) et [email protected] (médecin référent)

Consultation de tabacologie - Service de PneumologieHôpital Louis Pasteur - 39 avenue de la Liberté - Bât. 43 2ème étage - 68024 Colmar Cedex Tél. : 03 89 12 43 07 - Fax : 03 89 12 47 65 - Horaires : lundi, mardi, jeudi, vendredi : 9h-18h sur RDV (jeudi après-midi : consultation maternité) - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie - Service de PneumologieCentre Hospitalier Emile Muller - Moenchsberg - 20 rue du Dr René Laënnec 68070 Mulhouse Cedex - Tél. : 03 89 64 70 29 - Fax : 03 89 64 70 34 Horaires : mercredi : 13h30-15h30 et vendredi : 8h30-11h30 Mail : [email protected] ; [email protected] et [email protected]

Consultation de tabacologie - Service de PsychiatrieCentre Hospitalier Hasenrain - 87 avenue d’Altkirch - Pav. 13 - 68070 Mulhouse Cedex Tél. : 03 89 64 73 97 - Fax : 03 89 64 75 67 - Horaires : lundi : 8h-11h et 14h-17h mercredi : 8h-11h et vendredi : 14h-16h - Mail : [email protected]

Consultation de tabacologie - Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie de Mulhouse4 rue de l’Ours - 68200 Mulhouse Cedex - Tél. : 03 89 59 12 12 - Fax : 03 89 60 22 15 Horaires : mardi : 9h-12h - Mail : [email protected] et [email protected]

Unité Fonctionnelle d'Addictologie et d'AlcoologieCentre Hospitalier - 1 rue Henri Haeffely - 68120 Pfastatt - Tél. : 03 89 52 80 31 Fax : 03 89 52 83 31 - Horaires : sur RDV - Mail : [email protected] (serv.addictologie)

Consultation de tabacologieCentre Hospitalier Saint-Jacques - 1 rue Saint-Jacques - 68800 Thann Tél. : 03 89 37 71 12 - Fax : 03 89 37 71 70 - Horaires : mardi et jeudi : 13h30-17h Mail : [email protected]

➔ Consultations réservées à un public spécifique

Consultation de tabacologie pour diabétiques - Réseau Santé de Haute AlsaceCentre Hospitalier Saint-Morand - 23 rue 3ème Zouave - 68130 Altkirch Tél. : 03 89 08 35 07 - Horaires : Téléphoner pour prendre RDV Mail : [email protected]

Consultation de tabacologieCentre Hospitalier de Rouffach - Secteur 2 - 27 rue du 4ème RSM - BP29 - 68250 Rouffach Tél. : 03 89 78 70 12 - Fax : 03 89 78 72 02 - Horaires : 1 vendredi par mois Mail : [email protected]

#37

Composition du groupe d’experts – Déclarations de conflits d’intérêt

CHABRIER Gérard - Endocrinologue - 24 avenue de la paix - 67000 STRASBOURG Mail : [email protected] déclaré :• Médecin endocrinologue libéral – praticien attaché hospitalier• Expert ancien ou actuel dans commissions de la HAS ou AFSSAPS• Honoraires pour actions ponctuelles de consultant et/ou essais thérapeutiques et/ou

orateur dans symposiums/réunions par sociétés : Lilly, Sanofi-Aventis, Novartis, Merck-Serono, Novo Nordisk, Pfizer, Roche

• Aucun lien durable d’aucune sorte avec les firmes pharmaceutiques

CHERFAN Jean - Endocrinologue - 166 Grand Rue - 67500 HAGUENAU Mail : [email protected] déclaré : déclaration de conflits d’intérêt avec les laboratoires MSD, Astra Zeneca, Sanofi, Pierre Fabre, Novo Nordisk et Lilly

CHINAUD Francis - Médecin Conseil - DRSM Alsace Moselle Mail : [email protected]

GERSON Michel - Endocrinologue - CH Colmar - avenue de la liberté - 68000 COLMAR Mail : [email protected] déclaré :Dr Michel Gerson essai observationnel Evidence (Novo)Interventions rémunérées : SANOFI ; invitation à des réunions : l’ensemble des laboratoires concernés.

JILGER Michel - Éducateur médico-sportif - ABRAPA - 5 rue Gay Lussac 67201 ECKBOLSHEIM Mail : [email protected]

LEVY Claudine - Diététicienne - RésODiab67 - Boulevard Leriche - 67200 STRASBOURG Mail : [email protected]

MILLOT Sabine - Endocrinologue - CH Mulhouse - 20 av du Dct Laennec - 68070 MULHOUSE Mail : [email protected] déclaré : Déclaration de conflits d'intérêts : Novo Nordisk, Lilly, Aventis, BMS, GSK, Novartis, Astrazeneca, Servier, Pfizer, MSD, Schering-Plough, Abbott, Medtronic, Bayer, Pierre-Fabre, Roche, Dinnosante, Asdia

PINGET Michel - Endocrinologue - Hôpital Civil - Médicale B - 1 place de l’hôpital 67000 STRASBOURGMail : [email protected] déclaré : Je signale les potentiels conflits d’intérêt suivants :Honoraires de consulting et pour intervention/bourse de Recherche : Abbot – Astra Zeneca – BMS – Medtronicmsd – Novo Nordisk – Novartisroche Diagnostic – Ypsomed

#38

STEHLE Patricia - Diététicienne - Hôpital Civil - Médicale B - 1 place de l’hôpital 67000 STRASBOURGMail : [email protected]

WERTENBERG Anne - Diététicienne - RésODiab67 - Boulevard Leriche - 67200 STRASBOURG Mail : [email protected]

Date de mise à jour : septembre 2012

#39

Composition du groupe de lecture

Réseau Cardio-Prévention d’Obernai-Sélestat - 1 route de Boesch - 67211 Obernai Tél. : 03 88 95 14 69 - Mail : [email protected]

Réseau diabète de Colmar - 3 rue de Reims - 68000 COLMAR Tél. : 03 89 23 05 55 - Mail : [email protected]

Réseau Santé Haute Alsace - Hôpital Saint Morand - 23 rue du 3ème Zouave - 68134 Altkirch Tél. : 03 89 08 35 07 - Mail : [email protected]

RésODiab67 - Bd Leriche - 67200 Strasbourg Tél. : 03 90 20 12 23 - Mail : [email protected]

#40

Références

Recommandations AFSSAPSStratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Principaux messages mai 2003 - www.afssaps.fr

Recommandations ALD 8 Diabète de l’HAS - Mai 2006 Recommandations sur l’ALD 8 : diabète de type 2 www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald8_guidemedecin_diabetetype2_revunp_vucd.pdf

Recommandations AFSSAPS/HAS sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 Novembre 2006 Traitement diabète type 2 - argumentairewww.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_459267

Recommandations suissesRecommandations sur le traitement du diabète de type 2 Déclaration de consensus de la Société Suisse d’Endocrinologie-DiabétologieForum Med Suisse 2009 ; 9(3) : 50-55

Recommandations canadiennes Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au CanadaCanadian Journal of DiabetesSeptembre 2008 volume 32 Supplément 1

Recommandations britanniques Type 2 diabetesNational clinical guidelines for management in primary and secondary careNICE CG66 Full Guideline 0509www.nice.org.uk

Recommandations ADA et EASDMedical management of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus : a consensus algorithm for the initiation and adjustement of therapyDiabetes Care 2009 ; 32 : 193-203.

Recommandations AACE/ACEStatement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus : an algorithm for glycemic control.Endocr Pract 2009 ; 15 : 540- 559.www.aace.com

#41

Avis de la Commission de la Transparence Téléchargeable sur www.has-sante.fr

Byetta° 28 février 2007Januvia° 6 juin 2007Galvus° 10 décembre 2008Victoza° 2 décembre 2009 Onglyza° 2 décembre 2009

consensus_2012.pdf

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