Conférence condensée

thérapeutique

Dr VIGLINO Damien (DViglino@chu-grenoble.fr)Chef de Clinique – Assistant des HôpitauxUrgences – SAMU SMUR CHU Grenoble

Dossier N°1

Jeune interne de 1er semestre, vous êtes amené à voir Mr B, 69 ans, pour dyspnée. Il aété hospitalisé il y a 2 jours pour bilan d’un amaigrissement de 7 kg en 4 mois. Il a pourprincipaux antécédents une hypertension artérielle traitée, un prostatisme, unebronchopneumopathie chronique obstructive ( BPCO ) post-tabagique et une chirurgiede lobectomie du lobe moyen droit pour cancer il y a 5 ans, sans suivi depuis. Il ne fumeplus depuis 5 ans mais « vapote », et ne boit pas d’alcool.

Il est actuellement sous :CO-RENITEC® (énalapril 20mg + hydrochlrothiazide 12.5mg) : 1/j ;XATRAL® (Alfuzosine 2.5 mg) 1/j ;OSMOTAN 5% (sérum glucosé à 5% avec 4g de NaCl/l et 2g de KCl/l) : 1l/24h.

Sa fréquence respiratoire est à 28/min avec un leger tirage sus-sternal et unecyanose péribuccale. La saturation pulsée en oxygène ( SpO2 ) est à 86% enair ambiant. A l’auscultation, vous distinguez des sibilants bilatéraux diffus.Il n’y pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ni gauche, pas de douleurthoracique Les fonctions supérieure sont conservées, l’ examen neurologiqueest normal.La tension artérielle (PA) est à 120/70 mm Hg, la fréquence cardiaque (FC) à105/min,la température tympanique (T) à 37.3°C.

1. Vous évoquez une exacerbation de BPCO et décidez de débuter un traitement bronchodilatateur inhalé sans attendre. Rédigez votre prescription.

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BRICANYL® 35mg 3ATROVENT® 30,5mg 3/ 20min pendant 1h puis réévaluation 3Aérosols en air (6-8 L/min) 3*O2 aux lunettes : 1 à 3 L/min, pour SpO2 90-92% 2Si Aérosols sous 6-8 L d’O2 : risque iatrogène important Surveillance : FR, SpO2, FC, PA continue NC

*PMZ

Total 20

1. Vous évoquez une exacerbation de BPCO et décidez de débuter un traitement bronchodilatateur inhalé sans attendre. Rédigez votre prescription.

Vous interprétez la radiographie pulmonaire demandée et observez unedistension thoracique marquée, un index cardio-thoracique normal et uneopacité projetée à l’apex droit, suspecte de cancer ; il n’y a pas depneumothorax.Vous ne disposez pas de radiographie antérieure.

L’électrocardiogramme est sans particularité.

Les gaz du sang artériel réalisés après 1h de traitement retrouvent (sous 5 L/min d’O2, FR 15/min) :

pH 7.36, PaO2 17,33 KPa,

PaCO2 10 KPa,

bicarbonates 35 mmol/l.

2. Comment les interprétez-vous ? Quelles informations en tirez-vous pour votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

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2. Comment les interprétez-vous ? Quelles informations en tirez-vous pour votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

Acidose respiratoire (car pH<7.38 et PaCO2>45mmHg) 2Hypoventilation alvéolaire induite par une oxygénothérapie excessive (PaO2 130 mm Hg) 2Hypercapnie chronique (car bicarbonates sanguins à 35 mmol /l) 2⇒ Baisse de l’Oxygénothérapie : 1 à 3 L / min aux lunettes 2*⇒ Objectif de SpO2 = 90-92% 2

*PMZ

Total 10

Le reste du bilan biologique sanguin retrouve :

Na+ 147 mmol/l, K+ 5.0 mmol/l, urée sanguine 20 mol/l, créatininémie 120 μmol/l (clairance MDRD 40ml/min), bicarbonates sanguins 35 mmol/l, protidémie 60 g/l et albuminémie à 30 g/l, CRP 16 mg/l, troponine négative ; Hb 16g/dl, GB 11G/l dont Polynucléaires neutrophiles 7 G/l, Plaquettes 200 G/l ;

Bilan hépatique et bilan de coagulation normaux ;

la bandelette urinaire est négative.

3. Comment interprétez-vous ces résultats ? Quelles informations en tirez-vous pour votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

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3. Comment interprétez-vous ces résultats ? Quelles informations en tirez-vous pour votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

Na+ 147 mmol/l, K+ 5.0 mmol/l, urée sanguine 20 mol/l, créatininémie 120

μmol/l (clairance MDRD 40ml/min), bicarbonates sanguins 35 mmol/l,

protidémie 60 g/l et albuminémie à 30 g/l, CRP 16 mg/l, troponine négative ;

Hb 16g/dl, GB 11G/l dont Polynucléaires neutrophiles 7 G/l, Plaquettes 200

G/l ;

Bilan hépatique et bilan de coagulation normaux ;

la bandelette urinaire est négative.

3. Comment interprétez-vous ces résultats ? Quelles informations en tirez-vous pour votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

insuffisance rénale, aiguë fonctionnelle probable 2déshydratation intracellulaire (hypernatrémie) et extracellulaire probable(mais difficile : dénutrition et polyglobulie / par hypoxie chronique) 1Hyperkaliémie 1réhydratation orale (eau) et parentérale (sérum glucosé 2.5%, pas de KCl,pas de NaCl à ce stade) 2*Arrêt du CORENITEC® et de l’OSMOTAN® 2*Arrêt du Xatral® NCAdaptation des prescriptions ultérieures à la fonction rénale 2

*PMZ

Total 10

L’évolution clinique est favorable en 3 heures.

Cinq jours après, le bilan a renforcé l’hypothèse évoquée de récidive decancer pulmonaire : masse spiculée de 2 x 3 cm sur la TDM thoracique aveclésions ostéolytiques d’allure secondaire sur les corps vertébraux C1, T3 etL2. Le patient se plaint de vives douleurs rachidiennes, cotées 5 à 7 sur 10 àl’ échelle visuelle analogique (EVA) malgré EFFERALGAN Codéiné©, 1g x3/j,depuis 48h.

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4. Après discussion du dossier avec votre médecin senior, vous instaurez untraitement antalgique de niveau 3, par voie orale. Rédigez vos prescriptions initiales (le patient pèse 52 kg, clairance MDRD 60ml/min).

4. Après discussion du dossier avec votre médecin senior, vous instaurez untraitement antalgique de niveau 3, par voie orale. Rédigez vos prescriptions initiales (le patient pèse 52 kg, clairance MDRD 60ml/min).

Doses totales réduites -30 à -50% ; doses acceptées : 20-35mg/j - Si doses correctes 5*Sulfate de morphine LP, Ex. SKENAN® LP 2en 2 prises / j 2Morphine à libération immédiate 2Interdose : 1/6 à 1/10ème de la dose totale / 24h 2toutes les 4 à 6 heures si douleurs 2Laxatif, Ex. LANSOYL® gelée : 1 le matin et 1 le soir 1Anti-émétique, Ex MOTILIUM® : 1 matin, 1 midi et 1 soir si nausées 1Arrêter le palier 2 1poursuivre paracétamol 1g 3x/j 2

*PMZ

Total 20

Quelques jours après, alors que son état général a continué à se dégrader,on vous signale à la relève du matin qu’il a été confus et agité toute la nuit.L’interne de garde a été appelé et a prescrit du TRANXENE® (clorazépatedipotassique), 50 mg IVL « si agitation » qu’il a reçu à 1h puis à 5h.Vous trouvez un patient somnolent, calme, Glasgow 10 (M5, V3, Y2), pas designes de localisation, nuque souple, pupilles : 4 mm symétriques etréactives, FR 10/min. SpO2 90% (sous 2l/min), FC 90/min, PA 100/60 mmHg,T 37°C. , glycémie capillaire 4.4 mmol/l.

5. Quelle est l’hypothèse que vous privilégiez en 1ère intention (justifiez)?Quelle est votre attitude diagnostique et thérapeutique immédiate, au litdu patient ?

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5. Quelle est l’hypothèse que vous privilégiez en 1ère intention (justifiez)?Quelle est votre attitude diagnostique et thérapeutique immédiate, au litdu patient ?

Coma par intoxication/surdosage en benzodiazépines 6La taille des pupilles qui n’évoque pas un surdosage en opiacés 2et la chronologie : le patient semblait bien équilibré sous morphinique 2

Antidote 2

ANEXATE® = flumazenil IVL : titration sur la vigilance (Glasgow) et la FR 2+20.3 mg puis 0.1 mg/60s par ex.

En cas d’échec (2mg), considérer une autre cause au coma, ici essayer leNARCAN ® Naloxone 4

Total 20

Votre prise en charge est efficace : le patient se réveille, Glasgow 15, FR16/min. Il reste pourtant confus.

6. Quelles sont les 5 causes principales à évoquer en priorité, dans lecontexte de ce patient, pour expliquer ce syndrome confusionnel ?

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6. Quelles sont les 5 causes principales à évoquer en priorité, dans le contexte dece patient, pour expliquer ce syndrome confusionnel ?

⇒

Surdosage morphinique 4⇒ diminution des doses voire arrêt complet ; proposer une antalgie parradiothérapie externe, rotation des morphiniquesRétention aiguë d’urines (effet secondaire de la morphine + prostatisme) 4⇒ examen clinique +/- Bladder-scan et sondage vésicalFécalome 4⇒ TR et lavementTrouble ionique : dysnatrémie (Hyper par DIC > Hypo/SIADH ?) 4Hypercalcémie ? ⇒ vérification du ionogramme sanguinHypercapnie 4

Localisation secondaire neuro-méningée⇒ TDM encéphalique si tableau persistant malgré le contrôle des facteursévoqués ci-dessus NC

Total 20

Dossier N°2

Monsieur V, 62 ans, non-fumeur, a comme antécédents un adénome de laprostate traité par alphabloquant, un diabète de type 2 traité parmetformine (1000, 3/j), une dyslipidémie traitée par Zocor® 20 mg uncomprimé par jour et une gonarthrose sévère pour laquelle il prend 1comprimé de Voltarène® LP 75mg par jour depuis 2-3 jours, se présente àvotre consultation pour une odynophagie apparue la veille.

Elle s'accompagne d'un fébricule à 38,2°C et d'une otalgie bilatérale. Lapalpation cervicale est normale ainsi que l'otoscopie. L'examenoropharyngé est le suivant :

1. Quel diagnostic évoquez-vous ?

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2. Comment qualifieriez-vous l'otalgie bilatérale ?

1. Quel diagnostic évoquez-vous ?

Angine 5érythémato-pultacée 3

Total 10

2. Comment qualifieriez-vous l'otalgie bilatérale ?

Otalgie réflexe 5

Total 5

3. Quelle prise en charge diagnostique proposez-vous ? Quel est son intérêt ?

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Réalisation d’un test de diagnostic rapide 4afin de rechercher la présence d’antigènes de paroi du streptococcusPyogenes

2

Car score de Mc ISAAC =2 2

Son intérêt est de s’orienter entre origine virale ou bactérienne à Streptococcus 2

Orienter l’attitude thérapeutique 2

Total 12

3. Quelle prise en charge diagnostique proposez-vous ? Quel est son intérêt ?

TDR chez enfant >3 ans, et Adulte avec score de Mc ISAAC ≥ 2

SCORE DE MAC ISAAC :

Fièvre > 38°C = 1 ; Absence de toux = 1, Adénopathies cervicales antérieures = 1, Atteinte amygdalienne (↑ volume ou exsudat) = 1, Age : 15 à 44 ans = 0, Age> 45 ans = -1

2005

4. Voici le résultat, quelle est votre attitude thérapeutique ?

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4. Voici le résultat, quelle est votre attitude thérapeutique ?

Traitement ambulatoire 2Arrêt du Voltarène 6Antibiothérapie 5active sur le SBHA 5pendant 6 jours 4per os 2

Amoxicilline 1gx2/24h 3ou :Cefuroxime axétil 500mg/24h en 2 prises 4jsCefpodoxime proxétil 200mg/24h en 2 prises 5js

- Antalgiques-antipyrétiques : Paracétamol 1gx4/24h 3Total 30

Quelques jours après, monsieur T revient vous voir car son état s'est aggravé. Il n’a pas respecté vos prescriptions et n’a pris le traitement que depuis la veille. La fièvre est toujours présente, avec des pics à 39°C, et il a de plus en plus mal et présente un torticolis.

5. Vous décidez de réaliser l'examen suivant. Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?

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5. Vous décidez de réaliser l'examen suivant. Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?

TDM cervico-facial 1Avec injection de produit de contraste 1

Coupe transversale :Image en cocarde 2=hypodense bordée d'un halo hyperdenseau niveau du rétro-pharynx 1= entre le pharynx et le plan vertébral

Diagnostic : abcès rétro-pharyngé 5= phlegmon rétro-pharyngé

Total 10

5 jours après la prise en charge adaptée, alors que le patient est toujours hospitalisé et traité par amoxicilline+acide clavulanique, il existe une bonne amélioration clinique mais de nouveaux signes sont apparus. Vous notez une récidive de la fièvre avec des dépôts blanchâtres sur la langue et une importante diarrhée. Il présente aussi une oligurie et une majoration de sa créatinémie 350 μmol/L.

6. Quelle principale cause de diarrhée recherchez-vous ? Citez le(les) germe(s) suspecté(s). Quelle est votre prise en charge ?

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Colite pseudo-membraneuse : 5

Germe : Clostridium difficile 3Coproculture 5avec recherche de toxine A et B 3Isolement contact 2

Antibiothérapie : Métronidazole per os 2

Total 20

6. Quelle principale cause de diarrhée recherchez-vous ? Citez le(les) germe(s) suspecté(s). Quelle est votre prise en charge ?

7. Quelles sont les trois principales causes d’insuffisance rénale à évoquer dans ce contexte ?

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7. Quelles sont les trois principales causes d’insuffisance rénale à évoquer dans ce contexte ?

Cause obstructive : 1antécédents d’adénome de la prostate 1

Cause fonctionnelle : 1Déshydratation 2

Cause organique : 1Nécrose tubulaire aigue 4Injection d’iode sous biguanide non arrêté après l’injection 3Majoration par la déshydratation 2

Total 15

Dossier N°3

Lors d'un pique-nique entre amis, Mr Bismuth P, 58 ans, a senti son visagegonfler quelques minutes après l'ingestion de la salade de fruits. Alors que son corps se couvrait de « plaques » prurigineuses, il présenta un vomissement. Affolé, son avocat, Mr Herzog T, l’emmena rapidement aux urgences.A son arrivée, l'infirmière vous informe des paramètres vitaux de Paul :une pression artérielle à 90/60 mmHg, une fréquence cardiaque à 122/min,une fréquence respiratoire à 28/min et une saturation en air ambiant à 94%.Votre auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité et vous retrouvezun œdème de la luette.Thierry vous indique avoir mis un grand nombre d’ingrédients et épices, enplus des 10 fruits, dans sa salade.

1. Quel est votre diagnostic ?

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1. Quel est votre diagnostic ?

Œdème de Quincke 7*

Avec détresse respiratoire aiguë 5

et hypotension artérielle 5

* PMZ

Total 17

2. Quelles sont les signes de gravité à rechercher ?

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2. Quelles sont les signes de gravité à rechercher ?

Signe d'hypoxémie ou Cyanose 1Signes d'hypercapnie 3

Sueurs 1Trouble de la conscience 1

Signes de lutte 3Tirage 2Balancement thoraco-abdominal 2

Signes de fatigue ventilatoire 1Pauses respiratoires 1

Signe d‘ hypoperfusion périphérique ou choc 3Marbrures 2Extrémités froides 1

Total 21

3. Quelle est votre traitement à son arrivée aux urgences ?

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3. Quelle est votre traitement à son arrivée aux urgences ?

Urgence médicale 2Oxygénothérapie 3Mise en place d'une VVP 1Remplissage par cristalloïdes 3Adrénaline 0,1 mg IVD à renouveler QSP PA 7*Corticoïdes 1mg/kg IV 3Anti histaminique 3

* PMZ

Total 22

4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) diagnostic(s) prescrivez-vous en urgences ?

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4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) diagnostic(s) prescrivez-vous en urgences ?

Aucun 5

Total 5

5. De quel type de réaction immunologique s'agit-il ?

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5. De quel type de réaction immunologique s'agit-il ?

Réaction d'hypersensibilité immédiate 3Liée à l'IgE 3

Total 6

Votre traitement, très efficace, évite à Paul un passage en réanimation. Après plusieurs heures de surveillance, il a retrouvé son état antérieur et vous remercie chaleureusement.

6. Quels prescriptions et recommandations faites vous à Paul avant sa sortie ?

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6. Quels prescriptions et recommandations faites vous à Paul avant sa sortie ?

Traitement de sortieCorticothérapie courte durée 5Anti histaminique 2Seringue pré-remplie d'adrénaline SC 3

Education du patient sur l'utilisation de l'adrénaline SCet sur les signes de gravité 5

Eviction de l'allergène (contenu de la salade de fruit) 7*Consultation allergologue 5

* PMZ

Total 29

Dossier N°4

Vous êtes interne de garde aux Urgences.Monsieur Dupont, 58 ans, consulte pour une douleur du bas du dossurvenue brutalement lors d’un effort de soulevée sur son lieu de travail.Il s’agit du premier épisode de ce type.

Ses antécédents sont marqués par une appendicectomie, une HTA et untabagisme actif à 15 PA.Son traitement est : enalapril 5mg 1 comprimé le matin.

Le patient décrit un trajet douloureux depuis le bas du dos jusque dansla fesse droite et la face postérieure de la cuisse droite. Les douleurssont augmentées lors d’efforts de toux.

1. Vous suspectez un lumbago ou lombalgie aiguë simple. Quels sontles éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique afind’éliminer d’autres diagnostiques et/ou des complications ?

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Diagnostics différentiels:-Recherche de lombalgies symptomatiques 2-Tumorale 2-Infectieuse 2-Lombalgie extra-rachidienne (urinaire, anévrysmale) 3Interrogatoire: altération de l’état général, amaigrissement, fièvre, siège, intensité et rythme atypiques de la douleur, absence d’antécédent de lombalgieComplication-Hernie discale 2-Recherche d’un trajet radiculaire déclenché au Lassègue 2-Déficit neurologique périnéal ou membres inférieurs 3*

*PMZ

Total 20

1. Vous suspectez un lumbago ou lombalgie aiguë simple. Quels sontles éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique afind’éliminer d’autres diagnostiques et/ou des complications ?

Il n’existe pas de signe de complication et le diagnostic de lumbago estconfirmé.

2. Devez vous prescrire des examens complémentaires ? Argumentez.

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Oui car: 5- Âge > 50ans 2- Pas d’antécédent de lombalgie 2- Bilan pré thérapeutique 3

Biologie:NFS, VS +/- CRP, ionogramme sanguin + urée et créat. 4

Radiologie simple:Rachis lombaire F + P 4

*PMZ

Total 20

2. Devez vous prescrire des examens complémentaires ? Argumentez.

La douleur du patient est évaluée à 5/10 (Echelle numérique).

3. Quelle antalgie proposez vous au patient ? Argumentez.

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Pallier 1 en première intention car 4- N’a pas pris d’antalgique 2- Douleur modérée 2

AINS à discuter car: 4- Efficacité prouvée dans cette indication 2- Mais patient sous IEC 2- Risque insuffisance rénale 2- Risque de déséquilibre tensionnel 2

*PMZ

Total 20

3. Quelle antalgie proposez vous au patient ? Argumentez.

Après évaluation de la balance bénéfice/risque, vous décidez deprescrire des AINS à votre patient.

4. Rédigez l’ordonnance et les consignes de surveillance.

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Ketoprofène 2150mg 2Matin et soir, prises séparées de 12h 2Au moment des repas 2Prescription courte (5 jours) 3

Consignes:Hydratation orale 3*Arrêt du traitement si douleur digestive et consulter 2*Surveillance tensionnelle 2Surveillance diurèse +/- créatininémie en ville 2

Si prescription IPP *

*PMZ

Total 20

4. Rédigez l’ordonnance et les consignes de surveillance.

Le patient retourne à domicile avec votre traitement et un arrêt de travail.Le lendemain, les pompiers ramène Monsieur Dupont pour un épisodede malaise avec sueurs et diarrhées de survenue brutale.

A son entrée, l’infirmière d’accueil note:GCS=15, PA= 72/32 mmHg, FC=125/min, FV=32/min, SpO2=88% en airRash cutané avec lésions de grattage

5. Quel diagnostic devez vous évoquer en priorité ? Justifier.

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Choc anaphylactique car 4-État de choc 4-Signes digestifs 4-Rash cutané avec prurit 4-Prise récente d’AINS 4

*PMZ

Total 20

5. Quel diagnostic devez vous évoquer en priorité ? Justifier.

6. Décrivez votre prise en charge immédiate avec posologie destraitements administrés

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Pose de 2 VVP de bon calibre 1Monitoring cardio-tensionnel et SpO2 1

Position de Tredelenburg 1Oxygénothérapie pour SpO2 >95% 1Remplissage vasculaire 2Méthyprednisolone 1 à 1,5mg/kg en IV 3Antihistaminique H1 type Hydroxyzine 100mg IVL 3

Adrénaline IV: 4*bolus de 0,1mg toutes les 1 à 2 min jusqu’à PA>90mmHg 4OuAdrénaline IM 4bolus de 0,5mg toutes les 1 à 2 min jusqu’à PA>90mmHg 4

*PMZTotal 20

6. Décrivez votre prise en charge immédiate avec posologie destraitements administrés

Dossier N°5

Interne en stage au SAMU 38 depuis 4 mois, vous venez de prendre votre BIPquand survient un départ réflexe. L’interphone annonce une intervention pourarrêt cardiaque chez un homme de 52 ans à Grenoble. Malheureusement toutesles équipes sont en intervention, et malgré toutes les procédures, le jeunemédecin régulateur vous fait partir sans sénior en attendant du renfort.

A l’arrivée sur les lieux, les pompiers viennent de relayer le massage cardiaque,qui avait été débuté par un témoin du malaise, secouriste, qui l’a vu s’effondreren se tenant la poitrine. Vous ne connaissez pas ses antécédents.

1. Quels sont les priorités de la réanimation cardio-pulmonaire, dans quel ordre ?

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1. Quels sont les priorités de la réanimation cardio-pulmonaire, dans quel ordre ?

Alerter (le SAMU, composer le 15) 3Massage cardiaque externe 5A la Fréquence de 120 /min 3Défibriller /Défibrillateur semi-automatique 5Contrôle des voies aériennes si possible (Intubation oro-trachéale) 2Thérapeutiques médicamenteuses 1Ordre 3

Total 22

Après avoir monitoré le patient, l’ambulancier obtient le tracé suivant :

2. Quel type de rythme reconnaissez-vous ?

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2. Quel type de rythme reconnaissez-vous ?

Rythme choquable 3Complexes larges 2A 300 / minutes environ 2Tachycardie ventriculaire 5

Total 12

3. Quels sont les facteurs de bon pronostic chez ce patient ?Quels seront ceux que vous recherchez pendant la réanimation ?

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3. Quels sont les facteurs de bon pronostic chez ce patient ?Quels seront ceux que vous recherchez pendant la réanimation ?

Massage cardiaque d’emblée par témoin formé 3Temps de No-flow court <5 min 2Rythme choquable 5

Absence de mydriase 2EtCO2 >10 mmHg pendant le réanimation 2

Total : 14

Votre infirmier peine à obtenir une voie veineuse périphérique, vous l’obtenez au bout de 3 minutes grâce à une voie intra-osseuse.

4. Quelles thérapeutiques médicamenteuses instaurez-vous, et à quel moment ?

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4. Quelles thérapeutiques médicamenteuses instaurez-vous, et à quel moment ?

Adrénaline 31mg IVD 3Et Cordarone 3300 mg IVD 3Avant le 4eme choc / entre 3 et 4eme Choc / 8minutes 3Puis Adrénaline 1mg / 4 min jusqu’à 5 mg 3

Total : 18

Vous avez réussi à réaliser votre prise en charge idéale. Apres 18 minutes de réanimation, le patient présente une reprise d’activité circulatoire spontanée, sans signe de réveil. Vous réalisez l’ électrocardiogramme suivant :

5. Interprétez-le. Quel est votre diagnostic ?Quelles décisions thérapeutiques prenez vous ?Quelle destination demandez-vous à la régulation ?

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5. Interprétez-le. Quel est votre diagnostic ? Quelles décisions thérapeutiques?Quelle destination demandez-vous à la régulation ?

ECG 18 dérivations 1Rythme régulier sinusal 1Axe gauche 1Hémibloc antérieur gauche 2SUS-ST en AvR 2Sous-ST diffus 2Infarctus du Myocarde 2Avec élévation du segment ST 1Pose de 2 VVP de bon calibre 1Monitoring cardio-tensionnel et SpO2 1Oxygénothérapie pour SpO2 >95% 1Double anti agrégation plaquettaire 3*Par ex: aspirine 250mg + prasugrel 60mg en l’absence de CI 2

Bivalirudine (0,75mg/kg) ou HNF 60ui/kg 2*

Antalgie par morphinique IV: 0,1mg/kgAngiographie / coronarographie 2

Total : 24

L’état clinique de votre patient se dégrade pendant le transport : sa tension artérielle est de 80/65 mmHg, la Sp02 à 92 sous 100% de Fi02, il présente des marbrures et l’auscultation vous révèle des crépitant bilatéraux de tous les champs pulmonaires.

6. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle thérapeutique supplémentaire mettez-vous en œuvre ? Quels sont ses inconvénients dans ce contexte ?

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6. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle thérapeutique supplémentaire mettez-vous en œuvre ? Quels sont ses inconvénients dans ce contexte ?

Choc cardiogénique 2Amines 1Dobutamine 3

Troubles du rythme / pro-arythmogène 2Infarctus constitué : aggravation de l’hypoxie myocardique 2

Zéro à la question si remplissage vasculaire

Total : 10

Dossier N° 6

Un patient âgé de 65 ans est amené par les pompiers aux urgencespour hémiparésie gauche.

Il a des antécédents de valve mécanique en position mitrale, delombarthrose et d’HTA. Son traitement habituel comporte : fluindione(préviscan) 20mg/j, eupressyl 30 mg/, paracétamol 2g/j.

Le patient a une réponse verbale confuse, ouvre les yeux à la demandeverbale mais pas spontanément, et présente un enroulement du brasdroit.

Sa TA est à 170/90 mmHg, symétrique, son pouls à 96battements/minute.

1. Quel est le score de Glasgow du patient ? Détaillez.

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Score de Glasgow à 9 8

E=3 4V=4 4M=2 4

*PMZTotal 20

1. Score de Glasgow

2. Une tomodensitométrie cérébrale est réalisée. Décrivez la.

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TDM cérébrale sans injection 1Coupe transversale 1

Hyperdensité spontanée 5Noyaux gris centraux à droite 4Avec effet de masse sur le ventricule latéral 4

Probable hémorragie 5

*PMZ

Total 20

2. Une tomodensitométrie cérébrale est réalisée. Décrivez la.

3. Quelle est votre prise en charge immédiate (avec les posologies) ?

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Hospitalisation en urgence NCRepos lit stricte NCMonitoring cardio-tensionel NC

2 VVP de bon calibre 2Protection des voies aériennes: Guedel + PLS 2Oxygénothérapie QSP SpO2 >95% 1

Arret Fluindione 5Kitamine K 10mg IVL 5PPSB: 25UI/kg 5

*PMZTotal 20

3. Quelle est votre prise en charge immédiate (avec les posologies) ?

En interrogeant l’épouse et après appel du médecin traitant, vousapprenez que le patient a reçu un traitement par Biprofenid pendant 48heures pour une poussée de sa lombarthrose.

4. Comment cette prise médicamenteuse peut-elle expliquerl’augmentation de l’INR ?

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compétition entre l’AVK et l’AINS pour la fixation sur la protéine porteuse sérique 10

Augmentation de la fraction libre d’AVK 10

*PMZ

Total 20

4. Comment cette prise médicamenteuse peut-elle expliquer l’augmentation de l’INR ?

L’évolution clinique se fait vers un coma profond d’aggravationprogressive.Le patient est intubé et mis sous assistance respiratoire. Il n’y a pasd’indicationneuro-chirurgicale. L’évolution n’est pas favorable et vous suspectez unétat de mortencéphalique.

5. Quels sont les critères de mort encéphalique ?

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abolition de toute conscience et de tout réflexe du tronc cérébral 5

absence de respiration spontanée 1 absence d’hypothermie 2 absence de drogues sédatives 2

disparition de tout signal électro-encéphalographique spontané ou provoqué pendant 30 minutes, répété à > 4 heures d’intervalle 5

ou angioscanner cérébral montrant un arrêt de la circulation encéphalique 5

*PMZ

Total 20

5. Quels sont les critères de mort encéphalique ?

6. La mort encéphalique se confirme. Quelle est votre attitude ?

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prévenir l’établissement français des greffes 4 se mettre en état de pouvoir vérifier la possibilité d’un prélèvement multi-organes 6 vérifier le registre national des dons d’organes 4 sinon le médecin doit s’efforcer de recueillir le témoignage de sa famille 6

*PMZ

Total 20

6. La mort encéphalique se confirme. Quelle est votre attitude ?

7. Si l’électroencéphalogramme était considéré comme plat mais quel’angio-scanner cérébral montrait la persistance d’un flux sanguin(impossibilité de déclarer la mort cérébrale), quelle serait votre attitudethérapeutique par rapport au patient et à la famille ?

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Mise en oeuvre d’une limitation des thérapeutiques actives 5 Dans le cadre de la loi Léonetti 2005 3 consensus de l’équipe soignante/procédure collégiale 2 avis médical extérieur 3 s’assurer du souhait exprimé par le patient (obstination déraisonnable) auprès de la « personne de confiance » et vérification de l’absence d’inscription par le patient

3 poursuite des soins de confort 2 traçabilité dans le dossier médical 2

*PMZ

Total 20

7. Si l’électroencéphalogramme était considéré comme plat mais quel’angio-scanner cérébral montrait la persistance d’un flux sanguin(impossibilité de déclarer la mort cérébrale), quelle serait votre attitudethérapeutique par rapport au patient et à la famille ?