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Méthodologie 1HERTAULT Adrien-AUMAR Aurélien

Conférences Caducée - Préparation aux ECN

Quelques notionsQuelques notions

Déroulement du concours Nombres d'épreuves Durée Conditions

Principes de correction : Mots clés Double correction



ENC



Avant le concours: Travail et hygiène de vie Automatismes Entraînement (hiérarchiser connaissances

et réponses) Avant de rédiger:

Lire le dossier Identifier la question (oui/non, type,...) Identifier un contexte particulier


Lire un dossierLire un dossier

Repérez les éléments importants et les « pièges »

Lire toutes les questions



Monsieur A. est un patient de 85 ans en bon état général. II est porteur d'une AC/FA bien équilibrée parCordarone 1 cp par jour. II est hypertendu sous Sectral 200 2 cps par jour.Depuis un mois il est asthénique, il a pris 6 kilos et est dyspnéique au moindre effort. A l'examen clinique PA140/80 mmHg, FC : 120/min irrégulière, percussion thoracique : matité des deux bases pulmonaires, auscultation pulmonaire : crépitants diffus, bilatéraux, abdomen souple, reflux hépatojugulaire, oedèmes desmembres inférieurs mous, prenant le godet, symétriques, remontants jusqu'aux genoux. II existe un éclat duregard, les mains sont chaudes et moites; la palpation thyroïdienne ne retrouve pas de goitre.



Monsieur A. est un patient de 85 ans en bon état général. II est porteur d'une AC/FA bien équilibrée parCordarone 1 cp par jour. II est hypertendu sous Sectral 200 2 cps par jour.Depuis un mois il est asthénique, il a pris 6 kilos et est dyspnéique au moindre effort. A l'examen clinique PA140/80 mmHg, FC : 120/min irrégulière, percussion thoracique : matité des deux bases pulmonaires, auscultation pulmonaire : crépitants diffus, bilatéraux, abdomen souple, reflux hépatojugulaire, œdèmes desmembres inférieurs mous, prenant le godet, symétriques, remontants jusqu'aux genoux. II existe un éclat duregard, les mains sont chaudes et moites; la palpation thyroïdienne ne retrouve pas de goitre.


Lire un dossier -Dossier 2Lire un dossier -Dossier 2


Monsieur R, 59 ans vous est adressé pour survenue d’hémoptysie depuis 48 heures, de moyenne abondance.A l’examen vous retrouvez:-FC à 80/min, TA 13/7, FR: 19 cycles/min.-Hépatomégalie à bords mousses évaluée à 3 travers de doigt-Hippocratisme digital bilatéral et symétrique-Toux depuis plusieurs années avec expectorations à prédominance matinale, râles bronchiques bilatéraux.-Oedèmes des membres inférieurs anciens.-Etat bucco dentaire déplorable.-Tababisme non sevré évalué à 60 PA-Plusieurs épisodes d’ivresse sur voie publique-Absence de suivi médical

Dossier 2 - analyseDossier 2 - analyse


Monsieur R, 59 ans vous est adressé pour survenue d’hémoptysie depuis 48 heures, de moyenne abondance.A l’examen vous retrouvez:-FC à 80/min, TA 13/7, FR: 19 cycles/min.-Hépatomégalie à bords mousses évaluée à 3 travers de doigt-Hippocratisme digital bilatéral et symétrique-Toux depuis plusieurs années avec expectorations à prédominance matinale, râles bronchiques bilatéraux.-Oedèmes des membres inférieurs anciens.-Etat bucco dentaire déplorable.-Tababisme non sevré évalué à 60 PA-Plusieurs épisodes d’ivresse sur voie publique-Absence de suivi médical

Lire un dossier – dossier 3Lire un dossier – dossier 3


Une jeune femme, Juliette, âgée de 23 ans, consulte au SAU de votre hôpital pour des douleurs abdominales persistantes ayant débuté il y a trois jours.Elle vous confie avoir vomi à deux reprises ce jour.Elle ne rapporte aucun antécédent médico-chirurgicaux.Elle avoue toutefois fumer 10 cigarettes par jour depuis 6 ans.L’examen clinique objective un poids de 75 kg pour 1,62m, une T°c à 37°C, FC à 75/min et une tension artérielle à 11/6.Elle vous présente sa carte de groupe: « elle est O- s’exclame votre externe »La palpation abdominale retrouve une douleur en FID et en région épigastrique.

Questions typesQuestions types

Identifier le type de question posée et la réponse attendue


Question type: DiagnostiqueQuestion type: Diagnostique

Exemples:

Quel est votre diagnostic? Que vous évoque ce tableau? Quelle est la cause la plus probable de...? Quels diagnostics évoquez-vous? Quel est le

plus probable? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?


QT Diagnostique - AbordQT Diagnostique - Abord

Diagnostic principal Nature Caractérisation

Localisation, côté atteint Aiguë/subaiguë/chronique Étiologie Gravité, score de gravité Score pronostique


QT Diagnostique - AbordQT Diagnostique - Abord

Diagnostic principal (suite) Justification (Brève sauf si demandée)

« TA FAC PD » Terrain Antécédents Fréquence Anamnèse Clinique et Paraclinique Diagnostics Différentiels

Diagnostics secondaires/ComplicationsConférences Caducée - Préparation aux ECN

Dossier n°1Dossier n°1

Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8.

Un ASP a été réalisé de manière systématique.

1) Que vous évoque ce tableau?


QT DiagnostiqueQT Diagnostique

Que vous évoque ce tableau? PANCREATITE AIGUE, sans signes cliniques de

gravité. D'origine ALCOOLIQUE, compliquant

PANCREATITE CHRONIQUE. Car:

Terrain/ATCD: OH Anamnèse: Dleur épigastrique transfixiante Clinique: Défense épigastrique Paraclinique: Pancréatite chronique DDF: UGD? IDM?



Intoxication alcoolique chronique compliquée, D'une NEUROPATHIE ALCOOLIQUE des

membres inférieurs Terrain: OH Clinique: Abolition des ROTs


Une femme de 54 ans est hospitalisée pour confusion. Elle présente comme ATCD un BMI=34, une HTA de découverte récente, traitée par Lasilix et des lombalgies depuis 1 semaine, raison pour laquelle elle a commencé a prendre de l'ibuprofène.A l'examen, la patiente est désorientée et somnolente. TA 10/6, Pls 110bpm, T°36,7, Sat 98%. Pas d'autres anomalies en dehors d'un pli cutané.Le bilan demandé en urgence montre Hb:13g/dL, Leuco 6000, Plq 320 000, Na+ 148, K+ 5,4, Cl- 110 créatinine 30, urée 1,2, Gly 1,2, pH 7,32, PaO2 120, PaCO2 40, HCO3- 16 en AA.

1) Quel est votre diagnostique?



Quel est votre diagnostic? IRA, probablement FONCTIONELLE

D'origine IATROGENE Compliquée

D'HYPERKALIEMIE D'ACIDOSE METABOLIQUE

Car, Anamnèse: AINS + Diurétiques Clinique: Pli Cutané (DEC), confusion (DIC)



Paraclinique: IRA: Augmentation créatinine/urée HYPERNATREMIE (DIC) HYPERKALIEMIE ACIDOSE METABOLIQUE


QT Diagnostique – A partQT Diagnostique – A part

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? HIERARCHISER!

Par ORDRE de GRAVITE (ex: déficit focal brutal)

Par TOPOGRAPHIE/APPAREIL (Douleurs abdos chez une femme de 28 ans)

MECANISME


QT Examen ComplémentaireQT Examen Complémentaire

Exemples: Quel bilan réalisez-vous? Quelle est votre attitude/stratégie

diagnostique? Quel(s) examen(s) biologique(s)

demandez-vous? Quels signes cliniques allez-vous

rechercher? Quels examens paracliniques sont indiqués?

Complétez votre examen clinique.Conférences Caducée - Préparation aux ECN


Organisez votre réponse CLINIQUE et PARACLINIQUE+++ 3 grands cadres:

Bilan DIAGNOSTIQUE Bilan D'EXTENSION Bilan PRE-THERAPEUTIQUE



Partie INTERROGATOIRE: Terrain ATCD/allergies/Habitus et MDV FR Caractérisation des symptômes

Heure de début, Intensité, Évolution/Fluctuation, Facteurs soulageants/aggravants, signes associés (SG/SF).

Attention : Ne recherchez que ce qui a un sens dans le cadre du dossier!!!



Partie Examen Clinique: EG/Signes de gravité:

Constantes AEG? Coloration des téguments, état d'hydratation

Examen/Appareil: ADAPTER CV, pneumo, neuro, digestif, uro-nephro,

osteo-articulaire, Opthalmo/ORL/Sto, Cutané

FO/ECG/BU


QT Examen complémentaireQT Examen complémentaire

Partie EXAMENS PARACLINIQUES: Avant de foncer tête baissée,

Balance BENEFICES/RISQUES CI+++ Conditions de réalisation/ Préparation

spécifique Terrain spécifique (Diabétique+++) Consentement éclairé



Paraclinique type BIOLOGIQUE Bilan infla, infectieux, fonction rénale, FS,

Coag,... Spé: Endoc, pré-transfu, séro,...

Paraclinique type MORPHOLOGIQUE Indirect: Rx, echo, TDM, IRM, Scinti, TEP Direct: Endoscopie, chirurgie exploratrice

Paraclinique type FONCTIONNEL EMG, EEG, EFR,...


Dossier n°1Dossier n°1

Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8.

Un ASP a été réalisé de manière systématique.

2) Complétez votre examen clinique?

3) Quel bilan réalisez-vous?



Complétez votre examen clinique: A l'interrogatoire:

ATCD: Lithiases vésiculaires, PA, PC... Quantifier la consommation OH/Tabac Prise médicamenteuse? Allergies? Arguments pour une PA: Typer douleur, rechercher

de troubles digestifs associées Arguments pour une PC: Douleur survenant à

l'ingestion de graisse, d'OH Eliminer DDF: Brûlures épigastriques? saignements?

Signes cardio-vasculaires?



A l'examen physique: Dénutrition (OH,PC): Poids, taille, BMI Signes de gravité

Choc HD: TA, pouls, marbrures, cyanose,... Défaillance neuro: confusion, somnolence Défaillance respiratoire: dyspnée, tirage,...

Signes digestifs: Ecchymoses péri-ombilicales, des flancs Masse abdominale?

Signes neurologiques: Tremblements des extrémités

BU: Trypsinogène urinaire, ECG (IDM)



Quel bilan réalisez-vous? Biologique:

NFS, TP/TCA, plaquettes IUC, glycémie veineuse, protidémie,

albuminémie BH: ASAT/ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale

et conjuguée, Amylase, LIPASE LDH, éthanolémie, bilan phospho-calcique Gaz du sang, (tropo?)

But: Diagnostique, Score de Ranson (gravité), bilan intoxication OH et bilan pancréatite chronique



Morphologique: Echo hépato-biliaire TDM Abdominal, sans et avec injection à

48 heures Bilan du terrain a distance : Echo

hépatique, FOGD, Panendoscopie.



2) Détaillez votre prise en charge diagnostique en urgence.



La prise en charge diagnostique en Urgence repose sur:

Clinique Interrogatoire: Famille/Proche

ATCD: IRC, IRA, Coliques néphrétiques Prise médicamenteuse Allergies Hyperthermie au domicile? SFU?

Examen Clinique: SG: Diurèse, FR, surveillance T° Palpation des aires ganglionnaires



Examen clinique (suite): Signes de gravité

HD: Choc? Pouls? (troubles du rythme) Neuro: Score de Glasgow Respi: Polypnée d'acidose?

Uro/Néphro: Empâtement en fosse lombaire Douleurs a la percussion

BU ECG+++ en URGENCE

Paraclinique Biologique: Iono urinaire, ECBU Morpho: ECHO RENO-VESICALE+++


QT Interprétation d'examenQT Interprétation d'examen

Nature de l 'examen: type et caractéristiques Description des résultats

Informations « normales » Anomalies

Hypothèse(s)/ Interprétation



EXAMEN SCANNER CEREBRAL, en COUPE TRANSVERSALE, SANS

INJECTION de PCI, en FENÊTRE PARENCHYMATEUSE.

DESCRIPTION HYPERDENSITEE SPONTANEE peri-parenchymateuse PARIETALE

GAUCHE, CONCAVE en DEDANS.

DEVIATION DE LA LIGNE MEDIANE, avec EFFACEMENT du VENTRICULE LATERAL GAUCHE et des SILLONS CORTICAUX.

HYPOTHESE(S) HSD PARIETAL GAUCHE SUB-AIGÜE avec EFFET de MASSE sur

le parenchyme.


Une femme de 54 ans est hospitalisée pour confusion. Elle présente comme ATCD un BMI=34, une HTA de découverte récente, traitée par Lasilix et des lombalgies depuis 1 semaine, raison pour laquelle elle a commencé a prendre du Profenid.A l'examen, la patiente est désorientée et somnolente. TA 10/6, Pls 110bpm, T°36,7, Sat 98%. Pas d'autres anomalies en dehors d'un pli cutané.Le bilan demandé en urgence montre Hb:13g/dL, Leuco 6000, Plq 320 000, Na+ 148, K+ 5,4, Cl- 110 créatinine 30, urée 1,2, Gly 1,2, pH 7,32, PaO2 120, PaCO2 40, HCO3- 16 en AA.

3) Interprétez le bilan.


QT interprétation d'examenQT interprétation d'examen

Le bilan biologique met en évidence Une HYPERNATREMIE = DIC (Na+>145) Une IRA, compliquée:

D'HYPERKALIEMIE modérée (K+>5) D'ACIDOSE (pH<7,38) METABOLIQUE

DECOMPENSEE (hypocapnie insuffisante) a TA AUGMENTE (TA>14)

En faveur d'une IRA FONCTIONNELLE



EXAMEN ECG, de repos, 12 dérivations

DESCRIPTION RSR, Sokolov<35mm, pas d’aspect QRS atypiques Axe du cœur normal Pas de troubles du rythme Pas de troubles de la conduction Pas de troubles de la repolarisation

CONCLUSION ECG d’aspect normal


Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8.Un ASP a été réalisé de manière systématique.

4) A 24hr d'hospitalisation vous demandez l'examen suivant? Interprétez.



SCANNER ABDOMINAL, en COUPES TRANSVERSALES, SANS INJECTION de PCI

On remarque:

Aspect HETEROGENE du parenchyme pancréatique, avec MULTIPLES HYPERDENSITES

HYPODENSITE ARRONDIE, BIEN DELIMITEE, HOMOGENE, au niveau de la tête du pancréas.

Aspect compatible avec:

PANCREATITE CHRONIQUE CALCIFIEE, compliquée d'un PSEUDOKYSTE


QT ThérapeutiqueQT Thérapeutique

Exemples: Quelle est votre attitude thérapeutique? Quelles mesures mettez-vous en place? Quelles mesures prenez-vous

immédiatement au lit du malade? Décrivez votre prise en charge

thérapeutique a court/moyen/long terme. Quel traitement instaurez-vous?



Urgent ou Non PEC Ambulatoire ou Hospitalisation (service) MISE EN CONDITIONS:

Installation Monitoring VV, SNG, SV,... O2 Isolement?



Traitement Symptomatique: PEC des symptômes

Traitement Curatif (s'il existe) De la phase aiguë Au long cours



Mesures associées Ttt préventif Mesures sociales et économiques Mesures légales et de Santé Publique

Surveillance (Efficacité et Tolérance du ttt) Clinique Paraclinique


Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8.Un ASP a été réalisé de manière systématique.

5) Décrivez votre prise en charge thérapeutique?6) Comment organisez-vous votre surveillance?7) Que proposez-vous à votre patient avant sa sortie?



5) La prise en charge thérapeutique repose sur:

HOSPITALISATION en URGENCE, en GASTRO/CHIR VISC.

Mise en condition: REPOS au lit A JEUN 1 VVP, REHYDRATATION SNG si vomissements



Traitement SYMPTOMATIQUE ANTALGIQUES de palier adapté

Mesures associées ARRET DU TABAC ARRET DE L'INTOXICATION ALCOOLIQUE PREVENTION DU SYNDROME DE SEVRAGE

(hydrat, BZD, B1,B6), PREVENTION DES COMPLICATIONS DU

DECUBITUS (bas de contention,...) Reprise alimentaire précoce

SURVEILLANCE clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du traitement.



6) La surveillance est: Clinique:

Constantes: TA, pouls, T° et pli cutané EVA Signes digestifs: nausées, vomissements,

transit Signes neuro (DT, encéphalopathie)

Et Paraclinique: Biologique: NFS, IUC Morphologique: TDM à J7



7) On propose au patient: Arrêt du tabac (ttt substitutif, soutien,...) PEC PC:

PEC intoxication alcoolique Psychothérapie, associations, ttt antabuses, ...

Régime normocalorique, normoglucidique, pauvre en sucres d'absorption rapide, hypolipidique

Ttt de l'insuffisance endocrine: ADO Ttt de l'insuffisance exocrine: Enzymes + IPP



PEC PC (suite) Antalgiques de palier adapté Prise en charge de la dénutrition

PEC des complications: Dépistage du diabète Surveillance et PEC du Pseudokyste

Suivi spécialisé et pluridisciplinaire



4) Quelle est votre attitude thérapeutique?



L'attitude thérapeutique repose sur: HOSPITALISATION, en URGENCE, en SOINS

INTENSIFS Mise en conditions

Repos au lit 2 VVP de bon calibre Sondage vésical SCOPE ARRET LASILIX et IBUPROFENE

Traitement symptomatique: Pièce calme et éclairée, antalgiques si besoin



Traitement CURATIF: De l'HYPERKALIEMIE en URGENCE

1 amp de Gluconate de Calcium 500ml de G30% + 30 UI d'insuline sur 30 min Salbutamol, bicarbonates

De l'IRA REHYDRATATION par SSI EER si échec

Mesures associées Prévention des complications du décubitus (éviter

HBPM) A distance:

PEC HTA: Adaptation thérapeutique



PEC de l'obésité: PEC nutritionnelle Régime adapté Reprise d'une activité physique et

lutte contre la sédentarité. Soutien psychologique

EDUCATION: Lutte contre l'automédication

Surveillance: Clinique: SCOPE+++, Glycémie capillaire,

T°, Diurèse et pli cutané, vigilance, évolution de la confusion

Paraclinique: ECG, Ionogramme sanguin et fonction rénale, glycémie veineuse.


Réflexion contextuelleRéflexion contextuelle

Identifier un contexte particulier et y associer les mots clés attendus



Dossier de CHIRURGIEQue devez-vous penser à mettre?


Dossier de chirurgieDossier de chirurgie

Temps PRE-THERAPEUTIQUE Interrogatoire

DERNIER REPAS/OH ALLERGIES ATCD

INFORMATION/CONSENTEMENT ECLAIRE BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

BIOLOGIQUE+++ coag, pré-transfu, fc rénale CS d ANESTHESIE (et bilan terrain)


Dossier de ChirurgieDossier de Chirurgie

Temps THERAPEUTIQUE AG/AL? Incision EXPLORATION et PRELEVEMENTS Type de chirurgie Exérèse et ANAPATH+++ Toilette, suture. Consigne de SURVEILLANCE



Cadre des Maladies Chroniques


Maladies ChroniquesMaladies Chroniques

PLURIDISCIPLINAIRE EDUCATION du patient TRAITEMENT A VIE Soutien psychologique SUIVI REGULIER

Activité de la maladie et complications Tolérance du traitement

PEC en ALD



Cancers et Maladies graves?


Cancers et Maladies gravesCancers et Maladies graves

PEC et REUNION de CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE

CONSULTATION d'ANNONCE Cadre approprié, cs programmé, temps necessaire Personne accompagnante Information claire, loyale et adaptée

Maladie et possibilités de PEC

Empathie Proposer une seconde consultation


Cancers et Maladies gravesCancers et Maladies graves

Le patient est ACTEUR de sa prise en charge PEC de la DOULEUR PEC des EFFETS INDESIRABLES Proposez un SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE PEC en ALD Adaptation professionnelle Associations de patients PEC palliative



Dossier traitant d'un enfant?


EnfantEnfant

Temps PRE-THERAPEUTIQUE Interrogatoire

CARNET de SANTE: Dvpt staturo-pondéral et psycho-moteur, VACCINATIONS, ATCD

ALLERGIES Alimentation

INFORMATION et CONSENTEMENT PARENTAL

Temps THERAPEUTIQUE Pathologies et Posologies spécifiques



Personne dépendante?


Personnes dépendantesPersonnes dépendantes

PLURIDISCIPLINAIRE Domicile et travail? AIDES:

Humaines Sociales Financières

Education familiale REEDUCATION MESURES DE PROTECTION


Ressources utilesRessources utiles

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