Conférence Descartes

Vassilis TsatsarisMaternité Port RoyalInserm U767PremUP Fundation

Cas clinique

Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif.

Mme V n’a pas d’antécédent particulier. Il s’agit de sa première grossesse.

A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel, les annexes sont normales. Il n’y a pas d’épanchement intra-abdominal.

Q1 : Quels diagnostics évoquez-vous à ce stade ?

Grossesse intra-utérine évolutive 3pointsFausse couche précoce3pointsGrossesse extra-utérine4points

Q1 : 10 pts

Métrorragies du premier trimestre

GIU évolutive GEU FCS, grossesse arrêtée, œuf clair GIU non évolutive Mole Hydatiforme

Métrorragies du premier trimestre

Q2 : Quels examens demandez-vous?

NFS plaquettes 2pointsTP/TCA 1pointGroupe Rh 3pointsRAI 2pointsbhCG quantitatifs 3pointsSérologie toxoplasmose 1pointSérologie Rubéole 1pointSérologie HIV 1pointTPHA/VDRL 1point

Q2 : 15 pts

Cas clinique

Le taux de bhCG sériques est à 940 UI/ml.

Quarante huit heures plus tard le taux est à 1050 UI/l. Cliniquement les métrorragies persistent et sont de faible abondance. La pression artérielle est de 125/65 mmHg et la fréquence cardiaque à 70 bpm.

Vous optez pour un traitement médical.

Modalités du traitement médical

Ce traitement repose sur le méthotrexate. une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg).

Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale)

L’administration du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisations (grossesses cornuales).

Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire

Les algies pelviennes succédant à l’administration de méthotrexate sont fréquentes, traduisant un remaniement nécrotique de l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une fissuration tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systématique.

Indications du traitement médical

Les taux de succès : 65 à 95 % Les CI au traitement médical sont:

– hémodynamique instable ; – hCG > 10 000 mUI/ml ; – hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ; – contre-indication au traitement médical ; – impossibilité d’un suivi ambulatoire.

Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents :– hCG < 5 000 mUI/ml ; – GEU pauci ou asymptomatique ; – GEU non visible à l’échographie.

Bilan pré-thérapeutique

Effets secondaires du méthotrexate

Q3 : Décrivez votre conduite à tenir

Injection de 300 mg de gglobulines Anti-D 2pointssi Rh négatif 2points

Bilan pré-méthotrexate 2pointsNFS plaquettes 2pointsIonogramme sanguin 2pointsUrée Créatininémie 2pointsASAT/ALAT 2points

Methotrexate 4points1mg/Kg IM 1pointpar voie intra-musculaire1point

Q3 : 20 pts

Q4 : Quels conseils donnez-vous à la patiente

Consulter en urgence si 1pointMalaise 2pointsDouleur abdominale2pointsMétrorragies abondantes 2pointsConsultation sytématique à J5 1pointbhCG quantitatifs à J5 2points

Q4 : 10 pts

Cas clinique

Cinq jours plus tard la patiente se présente pour des douleurs pelviennes.

L’abdomen est sensible en fosse iliaque droite sans défense.

La pression artérielle est de 100/52 mmHg et la fréquence cardiaque à 95 bpm.

A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel. Les deux ovaires sont normaux et il n’est pas visualisé de masse annexielle. Il existe un épanchement intra-abdominal de moyenne abondance.

Q5 : Quels est votre diagnostic ?

Grossesse extra-utérine3pointsDroite 3pointsRompue3pointsAvec hémopéritoine 1point

Q5 : 10 pts

Q6 : Quels informations donnez-vous à la patiente?

Diagnostic de GEU rompue le plus probable2pointsIndication à une intervention chirurgicale en urgence2pointsCoelioscopie première2pointsPossibilité de laparoconversion2pointsTraitement conservateur premier 2pointsPossibilité de salpingectomie3pointsPossibilité de transfusion sanguine 2points

Q6 : 15 pts

Q7 : Quelle est votre CAT thérapeutique ?

Urgence chirurgicale 1pointPIV 1pointRemplissage vasculaire 1pointCoelioscopie 2pointsSous anésthésie générale 1pointExploration première 1pointTraitement conservateur dans un premier temps 2pointsSalpingectomie si échec de traitement conservateur 2pointsInspection de toute la cavité abdominale 1pointAspiration lavage de l’hémopéritoine 1pointTransfusion de CG si Hb<8g/dL 1pointhCG de contrôle si traitement conservateur 1point

Q7 : 15 pts

Q8 : Contraception

L’évolution après traitement est favorable. Mme V. souhaite une contraception. Que lui expliquez-vous ?

Contre-indication au DIU 1pointContre-indication aux micro-progestatifs 1pointContraception par oestro-progestatifs possible 1pointImplant possible 1pointContraception mécanique possible 1point

Q8 : 5 pts

Conférence Paris Descartes

Bonne continuation