concept de fragilité
DESCRIPTION
La personne âgée fragile Dr Caroline Thomas Unité de Gériatrie Aigue Hôpital Saint Antoine 15000 20000 5000 > 60 ans > 75 ans > 85 ans Avenir: 165 000 centenaires en France en 2050. Actuellement, une fille sur deux à la naissance sera centenaire 0 Sources INSEE 2003 m i l l i ersTRANSCRIPT
La personne âgée fragile
Dr Caroline ThomasUnité de Gériatrie Aigue
Hôpital Saint Antoine
Avenir: 165 000 centenaires en France en 2050.Actuellement, une fille sur deux à la naissance sera centenaire
Sources INSEE 2003
évolution de la population âgée
0
5000
10000
15000
20000
25000
2010 2020 2030 2040 2050
mill
iers > 60 ans
> 75 ans
> 85 ans
La Fragilité • Ne correspond pas à une entité clinique
précise, scientifiquement définie syndrome associant un ensemble de conditions, nombreuses définitions parfois controversées
• Intérêt du concept : repérer un type de patient âgé « à risque de décompensations » amenant au handicap, pour lequel une prise en charge spécifique doit être rapidement mise en place fragilité = état évolutif dont certaines
composantes peuvent être réversibles
quelques définitions (complémentaires)
• Approche médicale : personne polypathologique – Maladies chroniques multiples créant un état d’instabilité
physiologique– présentation des maladies souvent atypique
• Approche fonctionnelle : personne ayant besoin d’aide dans les activités de la vie quotidienne état d’instabilité, avec risque d’incapacités peut être réversible selon ressources de la personne ou
facteurs qui ont conduit à cette incapacité
Approche physiologique (+/- consensuelle): • Syndrome résultant d’une réduction
multisystémique des réserves fonctionnelles incapacité d’adaptation de l’organisme aux
différents stress de son environnement
• Cette perte d’adaptation à un stress, même mineur, qu’il soit environnemental, physique ou psychologique, expose ces personnes âgées au risque de pathologies en cascades
Dimensions physiopathologiques impliquées dans capacité à faire face à
un stress• Réduction ou non de la capacité aérobie (VO2
max)
• La réduction ou non des réserves nutritionnelles
• La réduction ou non de la force musculaire
• La réduction ou non des capacités cognitives, des aptitudes psychomotrices.
Vieillir…« Rien ne sert de courir, il faut partir à
point… »
100 m
100 m
Marche
100 m100 m
Course
Sprint….InfectionsAnémie, Chirurgie
Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENTATTEINTE DES CAPACITES DE RESERVE FONCTIONNELLE
Approche du sujet âgé
“ On ne meurt jamais d’être trop vieux, mais toujours de maladie...”
Essayer de faire la part des choses entre ce qui revient au vieillissement et ce qui revient aux pathologies.Chercher ce qui est « rentable » en terme de santé.Anticiper les complications (iatrogène + + +)
Place du raisonnement gériatrique1 + 2 + 3
Bouchon, Rev Prat 1984
Années
Fonction d’organe
Seuil d ’insuffisance: le patient devient symptomatique
2: pathologie d’organe
3: fact.decl.
1: vieillissement d’organe
Effet attendu de l’ intervention
3
Vulnérabilité liée à l’âge
FibroseModif. des propriétés du
collagèneÉpaisst de la paroi du
myocarde
Défaut de métabolisme calcique Ic
Défaut de compliance du myocarde
Fibrose collagèneRaréfaction des cellules du nœud
sinusal 10 % du stock cellulaire initial à 75 ans
Vieillissement myocardique
Fonction sinusale
Altération du remplissage précoce
ventriculaire
Fréquence de la fibrillation atriale
de la réserve coronaire sensibilité du myocarde à l’ischémie
1
2
3
Vieillissement musculaire= sarcopénie, fonte du tissu musculaire strié
Force musculaire : de 15 % / décennie après 30 ans
Muscles posturaux + + + Aggravé par immobilité, carences nutritionnelles, hypercatabolisme
45 %
27 %
30 ans 70 ans
Muscle
Activité physique
Prises alimentaires
Systèmes hormonaux: Insuline, GH, TH, IGF-I
Hormones sexuelles
Déhydroépiandostérone
Acteurs et conséquences de la sarcopénie
Difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne
Perte d’autonomie
Morbidité
Mortalité
Vieillissement rénal
Réduction néphronique avec l’âgeAltération tubulaire : capacités de concentration, réabsorp. Na ou K.Déclin 0.75 ml/min/an mais variabilité +++
Risque accru de- désordres hydro électrolytiques- Accumulation médicaments- PdC iodés
Absence de réserve fonctionnelleAu-delà de 60 ml/min, pathologie !
Iatrogénie liée à l’âge relative masse grasse / masse maigre
volume distribution des substances liposolubles, demi-vie
conc. plasmatique produits hydrosolubles, risque surdosage
clairance hépatique accumulation produit à métabolisme hépatique
clairance rénale Formule de Cockcroft : (140-âge)xP/creat
• Dénutrition fraction libre des substances à forte fixation protéique
• Sensibilité individuelle globalement plus élevée
Vulnérabilité liée aux pathologies
HTA: 30-50 %
Insuff. card: 9 %
Iatrogène: 5-20 %
Alzheimer : 20 %
Aff cardio-vasc: 40 %
HTO: 70 %ACFA: > 10 %
Malvoyant: 21 %K prostate: 70 %
Arthrose: >30 %
Diabète: 10-20 %
Presbyacousie: 25 %
T équilibre: >30 %
Au-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne. CREDES
Vieillissement…et pathologie iatrogène• 90% patients >70 ans consomment ≥ 4 médicaments/j
• 15 à 20% des hospitalisations après 75 ans• 30 à 60 % des EI sont prévisibles et évitables
(Overuse, misuse et underuse)PolymédicationAbsence de réévaluation des traitementsNombre de prescripteursManque de coordination des prescripteursAuto-médication, non observance, auto-sélectionSensibilité de pathologies à certains traitements
Facteur de décompensation « 3 »
•Fièvre, infection•Déshydratation•Anémie, hypoxémie•Fibrillation atriale•Ischémie myocardique•HTA non contrôlée•Dysthyroidie (amiodarone)•Iatrogène•Insuffisance rénale : iatrogène, RAU
Une maladie aigue intercurrente :
Mais aussi :
• une chute • une hospitalisation• un deuil ….
Repérer le sujet fragile permet de prendre en charge rapidement une pathologie aigue, même bénigne avant l’ apparition de la décompensation, l’équilibre étant précaire.
Les critères de fragilitéSelon Fried :
•Perte de poids involontaire >5 Kg en 1 an•Diminution de la vitesse de marche < 0.65m/sec •Faiblesse : force de la main (gripstrength) : <17 kg•Fatigue évoquée par le patient lui même•Réduction de l’activité physique
3 critères = fragilitéFried LP,Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. 2001;56A:M146-M156.
Autres marqueurs cliniques pertinents
• Âge > 85 ans • Chute• Incontinence• Confusion• Dénutrition, sarcopénie, perte de poids• Dépression, altération des fonctions cognitives• Troubles sensoriels mal compensés• Polymédication• Isolement social ou familial• Sédentarité, confinement, instabilité posturale• Perte d’autonomie pour une activité ou plus de la
vie quotidienne
Marqueurs biologiques de fragilité
• Albumine < 35 g/l• CRP > 10• Lymphopénie < 1200 éléments/mm3• Hypocholestérolémie < 1,8 g/l• vitamine D3 effondrée
Le patient fragile = patient à risque car :
• Durée d’hospitalisation x2 (24,8j vs 12,9)
•Taux d’institutionnalisation x 2 (45% vs 13%)
• Mortalité : 34 % vs 3 %
Winograd Ch : screnning for frailty : criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-784.
Dépistage de la fragilité= EGS
–Système nerveux–Cognitif, humeur–Nutrition–Équilibre–Appareil locomoteur –Fonction rénale–Système
cardiovasculaire–Organes sensoriels–Sphincters, –Appareil digestif–cutané
Evaluation Gériatrique Standardisée
• Evaluation GLOBALE et complète de la situation :– Fonctionnelle :
• La dépendance : IADL, ADL• La marche et l’équilibre : « get up and go test », Tinetti
– Nutritionnelle : MNA, Poids, IMC, Albumine– psychique : mini GDS– Cognitive : MMS– et sociale : aidants, milieu de vie, statut financier
Cible population « à risque », « fragile »
Permet d’établir un plan d’intervention visant à agir sur les facteurs modifiables
et d’organiser une prise en charge adaptée orientée vers la prévention de la perte d’autonomie et l’amélioration de la qualité de vie
Conclusion• Le vieillissement est physiologique et favorise la
fragilité
• La fragilité se traduit par une vulnérabilité aux stress
• Sa physiopathologie est malconnue: inflammation, dérèglements neuro-hormonaux…
• L’EGS permet de dépister la fragilité, d’optimiser et de structurer sa prise en charge
• La fragilité est associée à un mauvais pronostic: chute, perte autonomie, hospitalisation, décès