concept de fragilité

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La personne âgée fragile Dr Caroline Thomas Unité de Gériatrie Aigue Hôpital Saint Antoine

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La personne âgée fragile Dr Caroline Thomas Unité de Gériatrie Aigue Hôpital Saint Antoine 15000 20000 5000 > 60 ans > 75 ans > 85 ans Avenir: 165 000 centenaires en France en 2050. Actuellement, une fille sur deux à la naissance sera centenaire 0 Sources INSEE 2003 m i l l i ers

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Page 1: Concept de Fragilité

La personne âgée fragile

Dr Caroline ThomasUnité de Gériatrie Aigue

Hôpital Saint Antoine

Page 2: Concept de Fragilité

Avenir: 165 000 centenaires en France en 2050.Actuellement, une fille sur deux à la naissance sera centenaire

Sources INSEE 2003

évolution de la population âgée

0

5000

10000

15000

20000

25000

2010 2020 2030 2040 2050

mill

iers > 60 ans

> 75 ans

> 85 ans

Page 3: Concept de Fragilité
Page 4: Concept de Fragilité

La Fragilité • Ne correspond pas à une entité clinique

précise, scientifiquement définie syndrome associant un ensemble de conditions, nombreuses définitions parfois controversées

• Intérêt du concept : repérer un type de patient âgé « à risque de décompensations » amenant au handicap, pour lequel une prise en charge spécifique doit être rapidement mise en place fragilité = état évolutif dont certaines

composantes peuvent être réversibles

Page 5: Concept de Fragilité

quelques définitions (complémentaires)

• Approche médicale : personne polypathologique – Maladies chroniques multiples créant un état d’instabilité

physiologique– présentation des maladies souvent atypique

• Approche fonctionnelle : personne ayant besoin d’aide dans les activités de la vie quotidienne état d’instabilité, avec risque d’incapacités peut être réversible selon ressources de la personne ou

facteurs qui ont conduit à cette incapacité

Page 6: Concept de Fragilité

Approche physiologique (+/- consensuelle): • Syndrome résultant d’une réduction

multisystémique des réserves fonctionnelles incapacité d’adaptation de l’organisme aux

différents stress de son environnement 

• Cette perte d’adaptation à un stress, même mineur, qu’il soit environnemental, physique ou psychologique, expose ces personnes âgées au risque de pathologies en cascades

Page 7: Concept de Fragilité

Dimensions physiopathologiques impliquées dans capacité à faire face à

un stress• Réduction ou non de la capacité aérobie (VO2

max)

• La réduction ou non des réserves nutritionnelles

• La réduction ou non de la force musculaire

• La réduction ou non des capacités cognitives, des aptitudes psychomotrices.

Page 8: Concept de Fragilité
Page 9: Concept de Fragilité

Vieillir…« Rien ne sert de courir, il faut partir à

point… »

100 m

100 m

Marche

100 m100 m

Course

Sprint….InfectionsAnémie, Chirurgie

Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENTATTEINTE DES CAPACITES DE RESERVE FONCTIONNELLE

Page 10: Concept de Fragilité

Approche du sujet âgé

“ On ne meurt jamais d’être trop vieux, mais toujours de maladie...”

Essayer de faire la part des choses entre ce qui revient au vieillissement et ce qui revient aux pathologies.Chercher ce qui est « rentable » en terme de santé.Anticiper les complications (iatrogène + + +)

Page 11: Concept de Fragilité

Place du raisonnement gériatrique1 + 2 + 3

Bouchon, Rev Prat 1984

Années

Fonction d’organe

Seuil d ’insuffisance: le patient devient symptomatique

2: pathologie d’organe

3: fact.decl.

1: vieillissement d’organe

Effet attendu de l’ intervention

3

Page 12: Concept de Fragilité

Vulnérabilité liée à l’âge

Page 13: Concept de Fragilité

FibroseModif. des propriétés du

collagèneÉpaisst de la paroi du

myocarde

Défaut de métabolisme calcique Ic

Défaut de compliance du myocarde

Fibrose collagèneRaréfaction des cellules du nœud

sinusal 10 % du stock cellulaire initial à 75 ans

Vieillissement myocardique

Fonction sinusale

Altération du remplissage précoce

ventriculaire

Fréquence de la fibrillation atriale

de la réserve coronaire sensibilité du myocarde à l’ischémie

1

2

3

Page 14: Concept de Fragilité
Page 15: Concept de Fragilité

Vieillissement musculaire= sarcopénie, fonte du tissu musculaire strié

Force musculaire : de 15 % / décennie après 30 ans

Muscles posturaux + + + Aggravé par immobilité, carences nutritionnelles, hypercatabolisme

45 %

27 %

30 ans 70 ans

Muscle

Page 16: Concept de Fragilité

Activité physique

Prises alimentaires

Systèmes hormonaux: Insuline, GH, TH, IGF-I

Hormones sexuelles

Déhydroépiandostérone

Acteurs et conséquences de la sarcopénie

Difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne

Perte d’autonomie

Morbidité

Mortalité

Page 17: Concept de Fragilité

Vieillissement rénal

Réduction néphronique avec l’âgeAltération tubulaire : capacités de concentration, réabsorp. Na ou K.Déclin 0.75 ml/min/an mais variabilité +++

Risque accru de- désordres hydro électrolytiques- Accumulation médicaments- PdC iodés

Absence de réserve fonctionnelleAu-delà de 60 ml/min, pathologie !

Page 18: Concept de Fragilité

Iatrogénie liée à l’âge relative masse grasse / masse maigre

volume distribution des substances liposolubles, demi-vie

conc. plasmatique produits hydrosolubles, risque surdosage

clairance hépatique accumulation produit à métabolisme hépatique

clairance rénale Formule de Cockcroft : (140-âge)xP/creat

• Dénutrition fraction libre des substances à forte fixation protéique

• Sensibilité individuelle globalement plus élevée

Page 19: Concept de Fragilité

Vulnérabilité liée aux pathologies

Page 20: Concept de Fragilité

HTA: 30-50 %

Insuff. card: 9 %

Iatrogène: 5-20 %

Alzheimer : 20 %

Aff cardio-vasc: 40 %

HTO: 70 %ACFA: > 10 %

Malvoyant: 21 %K prostate: 70 %

Arthrose: >30 %

Diabète: 10-20 %

Presbyacousie: 25 %

T équilibre: >30 %

Au-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne. CREDES

Page 21: Concept de Fragilité

Vieillissement…et pathologie iatrogène• 90% patients >70 ans consomment ≥ 4 médicaments/j

• 15 à 20% des hospitalisations après 75 ans• 30 à 60 % des EI sont prévisibles et évitables

(Overuse, misuse et underuse)PolymédicationAbsence de réévaluation des traitementsNombre de prescripteursManque de coordination des prescripteursAuto-médication, non observance, auto-sélectionSensibilité de pathologies à certains traitements

Page 22: Concept de Fragilité

Facteur de décompensation « 3 »

Page 23: Concept de Fragilité

•Fièvre, infection•Déshydratation•Anémie, hypoxémie•Fibrillation atriale•Ischémie myocardique•HTA non contrôlée•Dysthyroidie (amiodarone)•Iatrogène•Insuffisance rénale : iatrogène, RAU

Une maladie aigue intercurrente :

Mais aussi :

• une chute • une hospitalisation• un deuil ….

Repérer le sujet fragile permet de prendre en charge rapidement une pathologie aigue, même bénigne avant l’ apparition de la décompensation, l’équilibre étant précaire.

Page 24: Concept de Fragilité

Les critères de fragilitéSelon Fried :

•Perte de poids involontaire >5 Kg en 1 an•Diminution de la vitesse de marche < 0.65m/sec •Faiblesse : force de la main (gripstrength) : <17 kg•Fatigue évoquée par le patient lui même•Réduction de l’activité physique

3 critères = fragilitéFried LP,Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. 2001;56A:M146-M156.

Page 25: Concept de Fragilité

Autres marqueurs cliniques pertinents

• Âge > 85 ans • Chute• Incontinence• Confusion• Dénutrition, sarcopénie, perte de poids• Dépression, altération des fonctions cognitives• Troubles sensoriels mal compensés• Polymédication• Isolement social ou familial• Sédentarité, confinement, instabilité posturale• Perte d’autonomie pour une activité ou plus de la

vie quotidienne

Page 26: Concept de Fragilité

Marqueurs biologiques de fragilité

• Albumine < 35 g/l• CRP > 10• Lymphopénie < 1200 éléments/mm3• Hypocholestérolémie < 1,8 g/l• vitamine D3 effondrée

Page 27: Concept de Fragilité
Page 28: Concept de Fragilité

Le patient fragile = patient à risque car :

• Durée d’hospitalisation x2 (24,8j vs 12,9)

•Taux d’institutionnalisation x 2 (45% vs 13%)

• Mortalité : 34 % vs 3 %

Winograd Ch : screnning for frailty : criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-784.

Page 29: Concept de Fragilité

Dépistage de la fragilité= EGS

–Système nerveux–Cognitif, humeur–Nutrition–Équilibre–Appareil locomoteur –Fonction rénale–Système

cardiovasculaire–Organes sensoriels–Sphincters, –Appareil digestif–cutané

Page 30: Concept de Fragilité

Evaluation Gériatrique Standardisée

• Evaluation GLOBALE et complète de la situation :– Fonctionnelle :

• La dépendance : IADL, ADL• La marche et l’équilibre : « get up and go test », Tinetti

– Nutritionnelle : MNA, Poids, IMC, Albumine– psychique : mini GDS– Cognitive : MMS– et sociale : aidants, milieu de vie, statut financier

Cible population « à risque », « fragile »

Permet d’établir un plan d’intervention visant à agir sur les facteurs modifiables

et d’organiser une prise en charge adaptée orientée vers la prévention de la perte d’autonomie et l’amélioration de la qualité de vie

Page 31: Concept de Fragilité

Conclusion• Le vieillissement est physiologique et favorise la

fragilité

• La fragilité se traduit par une vulnérabilité aux stress

• Sa physiopathologie est malconnue: inflammation, dérèglements neuro-hormonaux…

• L’EGS permet de dépister la fragilité, d’optimiser et de structurer sa prise en charge

• La fragilité est associée à un mauvais pronostic: chute, perte autonomie, hospitalisation, décès