composante c6 - rncp la securite sociale - le tiers …

AVLIS – SALLES DE COURS 90 Av de Flandre 75019 PARIS

CERTIFICATIONSECRETAIRE MEDICALE

COMPOSANTE C6 - RNCP

LA SECURITE SOCIALE -LE TIERS PAYANT

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SOMMAIRE

1. Généralités

2. Les différents régimes de la Sécurité Sociale

3. Les différentes branches du Régime Général

4. Carte Vitale : mode d’emploi

5. Le Tiers-Payant

6. La télétransmission

7. Le retour NOEMIE

8. Ticket modérateur

9. Le médecin traitant

10. Le parcours de soins coordonnés

11. Bien compléter la Feuille de Soins

12. L’affichage des tarifs

AVLIS – SALLES DE COURS 90 Av de Flandre 75019 PARIS

LA SECURITE SOCIALE –

LE TIERS PAYANT


SOMMAIRE

13.Les affections de longue durée (ALD)

14.La protection universelle maladie

15.La CMU de base n’existe plus

16.La CMU complémentaire

17.Aide au paiement d’une complémentaire santé

18.L’accident du travail

19.L’aide médicale de l’État (AME)

20.La maternité

21.Taux de remboursement

22.La participation forfaitaire de 1 euro

23.Le Forfait Hospitalier

24.Le forfait de 24 euros

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LA SECURITE SOCIALE –

LE TIERS PAYANT

Qu’est ce que le Ticket Modérateur ?


CHAPITRE 8 LE TICKET MODERATEUR ( TM )

Le pourcentage du Ticket Modérateur

Varie selon :

• la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail,)

• l'acte ou le traitement ;

• si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérante,

• si vous relevez du régime d'Alsace-Moselle ;

• le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;

• si vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité.

Exemple :

Consultation chez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert

de base au remboursement est de 25 €.

Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €.

Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.

Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.

Votre reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.



https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/participation-forfaitaire-1-euro

TM : A retenir !

Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en

charge par l'Assurance Maladie.

En cas de tiers-payant, vous n'avez pas à avancer l'argent pour la partie de vos dépenses

remboursée par l'Assurance Maladie. Vous ne payez, le cas échéant, que le ticket

modérateur. Le tiers payant sera total et vous n'aurez pas à payer le ticket modérateur si

vous bénéficiez de la CMU complémentaire.

La participation forfaitaire de 1 € est une participation solidaire qui ne fait pas partie du

ticket modérateur, mais s'y ajoute.



PRISE EN CHARGE DU TICKET MODÉRATEUR PAR UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Lorsque vous avez une complémentaire santé,

elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur si le contrat que vous avez

souscrit le prévoit.

Le ticket modérateur est entièrement pris en charge si :

vous bénéficiez de la CMUC ;

vous bénéficiez de l'ACS et avez choisi un des contrats de complémentaire santé figurant

sur la liste des offres sélectionnées.

À noter : si vous êtes incarcéré, le ticket modérateur est pris en charge par l'Etat.



CAS DE MAJORATION DU TM

vos consultations chez le médecin sont moins remboursées

si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire :

si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ;

si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par celui-ci

(excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et

psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement (en accès direct).

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir

déclaré de médecin traitant :

L'Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %),

soit 7,50 €.

Le montant du ticket modérateur sera de 17,50 €.

Vous devrez toujours payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire ».

Votre reste à charge total sera donc de 17,50 € + 1 €, soit 18,50 €.



CAS D’EXONERATION DU TM

Des cas d'exonération du ticket modérateur sont prévus :

• pour faciliter l'accès aux soins de santé,

• éviter que des personnes ne renoncent aux soins en raison d'une

insuffisance de moyens

• en perspective des dépenses trop lourdes nécessitées par leur état.

ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des frais de santé par

l'Assurance Maladie.



CAS D’EXONERATION DU TM (FICHE 1 SUR 2)

1. les frais de santé médicaux

remboursables (pharmaceutiques,

d'analyses, d'examens de laboratoire,

d'hospitalisation), à partir du 1e jour du

sixième mois de grossesse jusqu'au 12e

jour après l'accouchement, en rapport ou

non avec la grossesse ;

2. les frais d'hospitalisation ainsi que tous les

soins dispensés en établissement de

santé pour les nouveau-nés, dans les 30

jours suivant leur naissance

3. les soins liés à un accident du travail

(AT) ou une maladie

professionnelle (MP)

4. les soins et traitements visés par le

protocole de soins établi pour une

Affection de Longue Durée exonérante

6. la plupart des soins médicaux, examens

et médicaments pour la maladie et la

maternité des personnes titulaires d'une

pension d'invalidité



CAS D’EXONERATION DU TM (FICHE 2 SUR 2)

7. les analyses de laboratoire relatives au

dépistage sérologique du VIH et de

l'hépatite C ;

8. les frais liés aux interruptions volontaires

de grossesse (IVG) ;

9. les contraceptifs pour les mineures d'au

moins 15 ans ;

10. les soins en lien direct avec un acte de

terrorisme pour les victimes figurant sur

la liste officielle des victimes établie par le

Parquet de Paris ;

11. les examens de prévention bucco-

dentaire des enfants à partir de 6 ans ;

12. les frais d'hospitalisation de plus de 30

jours (à partir du 31e jour d'hospitalisation

consécutifs) et les frais d'hébergement

dans les unités de soins de longue durée ;

13. les frais de santé des personnes

bénéficiaires de la législation des

pensions militaires d'invalidité

( + victimes de guerre)



Cette liste n’est pas exhaustive !

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