comportement : comprendre et répondre2017-06-14 4 stade meem Âge mental → de → 1. pas de...

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Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence : que faire ?

Sylvie Rey, inf. D.E.S.S (santé mentale), M. Sc., Ph. D (ét) 2017.06.01

Je vous remercie de ne pas diffuser ce document, de le garder pour

votre usage propre et d’en citer la référence au besoin.

Merci pour votre intérêt.

Sylvie Rey, inf. M. Sc., Ph. D. (ét)

Chargée de cours

Université Laval - Faculté des Sciences Infirmières

Pavillon Ferdinand-Vandry - Local 3408

1050, avenue de la Médecine

Québec (Québec)

G1V 0A6

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Plan de la présentation

1. Troubles neurocognitifs majeurs [TNCM]

2. Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence [SCPD]

3. Démarche systématique de recherche des causes

4. Planification de stratégies gagnantes

5. Période d’échanges et de questions

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1. Trouble neurocognitif majeur TNCM

• Maladie, démence

• Trouble neurocognitif majeur (DSM V)

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1. Trouble neurocognitif majeur TNCM

• Plusieurs formes différentes : Alzheimer, vasculaire, frontotemporale (variantes comportementale ou langagières), corps de Lewy, mixte, …

• Médicaments ?

• Dégénérative : qui évolue (7 stades)

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Certitude Ducharme, F., Beaudet L., Ward, J., Legault A. (2012). Chaire Desjardins en soins infirmiers à la personne âgée et sa famille

• La maladie d’Alzheimer n’est pas une maladie mentale. Elle est une maladie dégénérative du système nerveux (neurologique).

• Toutes les personnes ne seront pas affectées de la même façon.

• La maladie est incurable, mais différentes mesures (soins et traitements) peuvent être prises pour réduirel’aggravation des symptômes et des manifestations.

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1. GRANDES CARACTÉRISTIQUES DE QUATRE PRINCIPAUX TNCM (VOYER, 2017)

TNCM de type Alzheimer TNCM de type à corps de Léwy

Déficits cognitifs confirmés par un test

Trouble de la mémoire

Aphasie

Apraxie

Agnosie

Déficits des fonctions exécutives

Perturbation des AVQ et des rôles sociaux

Perturbations cognitives (fonctions frontales et sous-

corticales, capacités visuospatiales)

Fluctuation de l’attention et de l’état de conscience

Hallucinations visuelles récurrentes

Signes moteurs de type parkinsonien (tremblements,

rigidité, modification de la démarche)

Chutes à répétition

Sensibilité aux antipsychotiques

TNCM de type vasculaire TNCM de type frontotemporal

Pertes cognitives imprévisibles

Perturbations de la démarche

Incontinence urinaire

Labilité émotionnelle

Modification de la personnalité et de l’humeur

Signes focaux : faiblesse, rigidité (ces signes sont

généralement asymétriques), modification des réflexes,

dysphagie, asymétrie du visage

Troubles du comportement

Hyperoralité

Comportements stéréotypés, rigidité mentale, impulsivité

Perte du sens des convenances sociales et de la capacité à

interagir adéquatement avec l’entourage

Symptômes affectifs comme l’indifférence émotionnelle

Trouble du langage

Conservation de certaines capacités au début

1.1. Caractéristiques principalesforme Alzheimer

Mémoire

Désorientation

Impact fonctionnel : sur les AVQ/AVD

Stades de Reisberg

1. Pas de trouble

2. Troubles de la mémoire (déficit subjectif)

3. Confusion bénigne (déficits observés)

4. Confusion avancée (tâches complexes)

5. Démence bénigne (choix vêtements, hygiène)

6a. Besoin d’assistance pour s’habiller

6b. Besoins d’assistance pour : bain, douche

6c. Besoins d’assistance pour aller aux toilettes

6d. Incontinence urinaire

6e. Incontinence fécale

7a. 6 mots ou phrases intelligibles par jour

7b. 1 mot ou phrase par jour

7c. Incapacité de se déplacer sans aide

7d. Incapacité de se tenir assis

7e. Incapacité de sourire

7f. Incapacité de soutenir sa tête sans appui9

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Stade MEEM Âge mental

→P

lon

geon

rétrograd

e →

1. Pas de trouble 29-30 Adulte

2. Troubles de la mémoire (déficit subjectif) 28-29 Adulte

3. Confusion bénigne (déficits observés) 24-28 12+ ans

4. Confusion avancée (tâches complexes) 19-20 8 – 12 ans

5. Démence bénigne (Choix vêtements, hygiène) 15 5 à 7 ans

6a. Besoin d’assistance pour s’habiller 9 5 ans

6b. Besoins d’assistance pour : bain, douche 8 4 ans

6c. Besoins d’assistance pour aller aux toilettes 5 4 ans

6d. Incontinence urinaire 3 3 ans

6e. Incontinence fécale 1 2 à 3 ans

7a. 6 mots ou phrases intelligibles par jour 0 1,25 ans

7b. 1 mot ou phrase par jour 0 1 an

7c. Incapacité de se déplacer sans aide 0 1 an

7d. Incapacité de se tenir assis 0 0,8 à 0,5 an

7e. Incapacité de sourire 0 0,4 à 0,2 an

7f. Incapacité de soutenir sa tête sans appui 0 0,2 ans 10

Évolution des troubles : est-ce que la personne « retombe en enfance » ?

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! NON !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• Un peu comme s’il désapprenait certaines choses…

• Par contre : « le cœur ne fait pas d’Alzheimer » (Marie Gendron)

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1.2. Caractéristiques principalesforme corps de Lewy

Fluctuation de l’attention et de l’état de conscience

Hallucinations

Sensibilité aux neuroleptiques

Parkinsonisme :

- Tremblements

- Rigidité

- Visage figé

- Ralentissement psychomoteur

Chutes à répétition

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1.3. Caractéristiques principalesforme frontotemporale

Variante comportementale

Problèmes de comportement et des conduites sociales

Impulsivité

Pas d’autocritique et indifférence émotionnelle

Langage

Certaines fonctions sont conservées (capacités-habiletés)

Manque de motivation et d’initiative

Changements au niveau alimentaire (sucré, boulimie)

1.4. Caractéristiques principalesforme vasculaire

Cognition imprévisible

Marche

Incontinence urinaire

Labilité émotionnelle

Signes focaux :

- Faiblesse et rigidité

- Modifications des réflexes

- Dysphagie

- Asymétrie du visage

1. 5. Conséquences des TNCM

• Les 5 A

• Le traitement de l’information

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Conséquences : les 5 A

Les 5 A

Amnésie Trouble de la mémoire

Aphasie Trouble langage - COMMUNICATIONComprendre, lire, parler, écrire

Apraxie Difficulté : gestes et séquences de gestesDe façon volontaire et planifiée

Agnosie Difficulté reconnaître objets, couleurs, distances, visages, …

Autres fonctions associées

Altération des fonctions exécutives : concentration, abstraction, jugement, organisation

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2. Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence SCPD

Les SCPD sont définis comme des « symptômes découlant d’une perturbation de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement, … » (Finkel et al, 1996)

Le terme SCPD remplace : comportement perturbateur, dérangeant, hostile, combatif, dément, irrationnel, …

97% aînés éprouvent des SCPD au cours de l’évolution de leur maladie (IPA, 2012).


Clés de compréhension : sens du comportement

Expression d’un besoin compromis chez la personne

• douleur

• inconfort r/à approche inappropriée de la part du soignant

• ennui

• peur

• …

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Symptômes comportementaux – 6 catégories (IPA, 2012)

1. Errance

2. Agitation/Agressivité

3. Résistance aux soins

4. Comportements sexuels inappropriés

5. Réaction de catastrophe

6. Syndrome crépusculaire


Symptômes psychologiques – 6 catégories (IPA, 2012)

1. Idées délirantes

2. Hallucinations

3. Illusions

4. Dépression

5. Apathie

6. Anxiété


→ Conséquences négatives des symptômes pour la personne et pour autrui (proches, autres résidents, soignants) : qualité de vie, bien-être, sentiment de sécurité, …

→ Urgence si dangerosité immédiate et détresse cliniquement significative

→ Répondre aux besoins de la personne

→ Adopter une approche appropriée

→ Faire du recadrage : changer sa vision de la situation

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2. Comprendre le comportement : pourquoi est-ce important?

→ Comprendre le sens du comportement, trouver les causes et agir dessus : ne pas vouloir contrôler le comportement mais agir sur les causes qui déclenchent un besoin compromis qui à son tour déclenche le symptôme comportemental

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Rechercher le sens

Le comportement a une fonction de langage : langage non verbal, langage vocal, langage corporel et gestuel…

• Que cherche-t-il/elle à me dire ?

• Mots et ton de la voix

• Posture, gestes, mimiques

• Que vient-il de se passer ?

• Quel est le contexte?

• Y a-t-il un lien avec son histoire de vie ?

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Démarche structuréeen situation de SCPD

Algase et al, 1996; Rey, 2015; Voyer, 2013

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Y a-t-il une urgence ?

• Danger imminent

• Détresse cliniquement significative

→ Mesures de contrôle

→ Médecin

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L’approche de base est-elle adaptée et appliquée ?

• Non

→ Modifier l’approche

• Oui

→ Est-ce que le recadrage est possible ?

• Oui

→ Modifier la vision des soignants

• Non

→ Évaluation clinique26

Causes : les besoins compromis d’Algase (1996)

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Facteurs prédisposants

Facteurs précipitants

Besoin compromis

-SCPD

Dimension

Fréquence

Durée

Facteurs neurologiques

Facteurs cognitifs

Condition de santé

Facteurs psychosociaux

Facteurs personnels

Environnement social

Environnement physique

Environnement organisationnel

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Exemples : les besoins compromis d’Algase (1996)

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Facteurs prédisposants

Facteurs précipitants

Besoin compromis

-SCPD

Dimension

Fréquence

Durée

Capacité de satisfaire ses besoins personnels

Capacité d’exprimer ses

besoins

Arthrose, insuffisance cardiaque,

thermorégulation, …

Personnalité, histoire de vie et

capacités d’adaptation

Froid, peur, sécurité, douleur, gêne,

estime de soi, …

Communication, ton émotionnel, confiance, …

Bruit, lumière, température,

ambiance, odeur, …

Matériel, procédures, temps, équipe dédiée, valeurs, attentes, …

Les causes du comportement

• Facteurs neurocognitifs : type de maladie, stade

• État de santé : problèmes cardiaques ? Pulmonaires ? Arthrose ? Dépression ?

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Facteurs biopsychosociaux :

• historiques et culturels

• religion

• personnalité

• histoire de vie

• dynamique familiale

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Facteurs personnels :

• soif, faim, …

• fatigue

• inconfort, douleur

• insécurité, anxiété

• ennui

• sentiment de perdre le contrôle et le pouvoir, …

• sentiment d’être inutile

• perçoit mal (vision, audition)

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Environnement social :

• quantité des interactions : nombre de personnes qui parlent, durée des interactions

• qualité des interactions :

Langage infantilisant (couche, bavette, mon bébé), tutoiement, irrespect, confrontation, mise au défi, refus, ordres, …

Exclamations négatives : Non, ne faites pas ça voyons ! Mais qu’est-ce que vous avez fait là ?

Voulez-vous ?

Toilette ou bain (= se préparer pour la journée)

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Communiquer efficacement

Message (Mehrabian):

• 55 % langage corporel

• 38 % ton de la voix

• 7 % les mots que l’on dit

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93 %

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Proxi-intimité (Durif-Varembont, 2010, p. 131)

Soin = pénétrer dans la bulle protectrice = prudence et respect = responsabilité de l’approchant

Risque : 3F :

Fight : agressivité verbale ou physique

Flight : fuite réelle ou « mentale » (clivage)

Fright (freeze) : peur sidère sur place (être figé)

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StrokesSignes de reconnaissance

Calories psychologiques

• Analyse transactionnelle (Éric Berne)

• Mieux vaut recevoir des stimulations négatives que pas de stimulations du tout

35

De Lassus (1991, p. 89) 36

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Communiquer efficacement : Trucs essentiels

• RALENTIR et laisser le temps de répondre

• SOURIRE

• Rechercher l’émotion vécue (validation)

• Rechercher le besoin compromis

• Faire diversion

• Éviter le « pourquoi »

• Dire quoi faire plutôt que dire de ne pas faire

• Rejoindre là où il/elle est et ne pas vouloir la ramener là où nous sommes !

• Moins de mots, plus de gestes37

Communiquer efficacement

• Contact visuel : même hauteur, de face

• Capter l’attention

• Une chose à la fois : consignes claires, courtes et précises

• Voix : volume et tonalité

• Langage corporel : distance, position du corps, gestes, mimiques

• Offrir le choix

• Faire participer, stimuler sans mettre en échec

• Complimenter, remercier

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Environnement physique :

• Stimulation : trop ou pas assez ?

• Objets familiers ?

• Activités significatives

• Repères ?

• Odeurs, luminosité

• Sécurité – Risques de…

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Établir le lien et le dialogue : personnes clés et sujets d’intérêt

Le regard de l’aîné sur le monde

Chariot sensoriel – Fondation Primeroche (Suisse)

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Chambres Snoezelen

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Chariot multisensoriel

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INNOVATION. Les patients au cas complexe pourront bénéficier d'un service multisensoriel au CHUL grâce à une nouvelle approche qui prend la forme d'un chariot tout équipé pour détendre le patient. L’Appel, Prisca Benoit, 22 décembre 2015

Un chariot à la place d'un agent de sécurité au CHUL.Le Soleil, Ian Bussières, 22 décembre 2015

Les causes du comportementEnvironnement organisationnel (soins):

• Horaires adaptés à la réponse aux besoins de la clientèle• Disponibilité (équipe dédiée)• Souplesse, bienveillance, empathie, dignité• Continuité• Connaissance et respect des habitudes• Matériel et équipement• Encourager l’autonomie fonctionnelle• Modèle de soins : centré sur la tâche, sur la maladie, sur la personne, sur la

relation ?• Soutien conseil clinique, formation (discussion de cas), expertise• Satisfaction au travail, qualité de vie au travail, sentiment de fardeau, …• Procédures, attentes, directives, …• Éthique clinique : autonomie, bienfaisance, non malfaisance, justice/équité44

4. Planifier des stratégies gagnantes

Principes pour la gestion optimale des SCPD

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Les principes généraux de la gestion optimale des SCPD sont au nombre de neuf (Voyer et al., 2009):

1. Approche : les soignants doivent adopter une approche adaptée de l’aîné présentant des SCPD : approche de base, validation, diversion et toucher.

2. Évaluation des SCPD : une intervention devrait être choisie seulement à la suite d’une évaluation en profondeur du SCPD. Les interventions non pharmacologiques devraient toujours précéder les interventions pharmacologiques et être concomitantes à celles-ci.

3. Intervention sur la cause et non sur le comportement : les facteurs qui contribuent à l’apparition des SCPD devraient être les cibles des interventions plutôt que le SCPD lui-même.

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Principes généraux – suite

4. Interventions : le plan de soins doit avoir des cibles à différents niveaux (individuels, environnementaux et interactionnels).

5. Continuum : le plan de soins et de traitement (PST) est appliqué sur un continuum de 24 heures par jour et sept jours sur sept (24/7).

6. Médicaments : l’utilisation de médicaments psychotropes dans le contexte d’un SCPD est justifiée seulement si le SCPD est sévère ou représente un danger imminent pour la personne ou son entourage.

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Principes généraux – suite et fin

7. Intervention d’équipe : le plan de soins est appliqué par tous les soignants incluant les autres professionnels.

8. Évaluation de l’efficacité : il faut évaluer l’efficacité du plan de soins et de traitement après l’avoir appliquépendant au moins quatre semaines.

9. Interdisciplinarité : il faut éliminer une cause médicale et favoriser l’implication des autres professionnels.

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Profil de clientèle

Profil Iso-SMAF

→ cote sur le comportement et voir :

la description

l’historique (évolution)

les évaluations réalisées

les plans d’interventions (applicabilité !)

les effets des interventions

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Diagnostic de TNCM : type frontotemporal : quelle variante ?

Variante comportementale : problèmes de comportement, impulsivité, comportements stéréotypés, perte du sens des conduites sociales, pas (peu) d’autocritique, indifférence émotionnelle, hyperoralité, manque de motivation, …

Variantes langagières (aphasies primaires progressives) : difficulté au niveau du langage (expression, sens des mots, …)

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Profil de clientèle (Vézina et Belzil, 2013)

Comportements d’agressivité = plusieurs causes dont : sévérité des

déficits TNCM, atteintes lobes temporal ou pariétal, altérations visuelles,

altérations au niveau de la communication, dépression, anxiété, troubles

du sommeil, douleur, traits de personnalité prémorbide, environnement, …

Soignants : communication, prestation des soins

Environnement physique : température, luminosité, couleur, bruits,

moment de la journée, présence d’autres personnes

(comportements/interactions), territoire, liberté et choix, …

Exemple d’intervention : renforcement différentiel des comportements =

analyse fonctionnelle, planification, implantation et évaluation

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Mixité versus regroupement ?

PRISE DE POSITION no 4 COMITÉ UL-PTI-CHSLD:

7 types de regroupement de la clientèle

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1. Profil clinique des personnes vivant en CHSLD

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1. Problèmes de santé chroniques nécessitant un suivi, clientèle sans atteinte cognitive : MPOC, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète, maladie de Parkinson …

2. Troubles neurocognitifs majeurs : Alzheimer, corps de Lewy, vasculaire …

3. Problèmes gérontopsychatriques : trouble de la personnalité, schizophrénie, déficience intellectuelle …

4. Troubles du comportement sévères : agression (verbale, physique, sexuelle) et dommages

5. Besoins cliniques nécessitant un plateau technique : gavage, solutés, soins de plaies complexes, oxygénothérapie …

6. Fin de vie / phase terminale

7. Clientèle jeune/déficience physique : traumatisme cranio-cérébral, sclérose en plaques, para/quadriplégie …

Communauté de pratique de la FSI-Université Laval, Mars 2015

Références

Algase, D. L., Beck, C. H., Kolanowski, A., Whall, A., Berent, S., Richards, K., & Beattie, E. (1996). Need-driven dementia-compromised behavior: An alternative view of disruptive behavior. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias, 11(6), 10 - 19.

Bourque, M., & Voyer, P. (2013). La gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. In P. Voyer (Ed.), Soins infirmiers aux aînés en perte d'autonomie (2 ed.) (pp. 451-478). Saint-Laurent (QC): Éditions du Renouveau Pédagogique.

Communauté de pratique sur les soins à l'aîné en centre d'hébergement (2014). Le regroupement de la clientèle en centre d’hébergement (http://srv-cifss-web2.cifss.ulaval.ca/fsi/www.philippevoyer.fsi.ulaval.ca/communautepratique/wp-content/uploads/2014/07/PRISE_DE_POSITION_4.pdf)

de Klerk-Rubin, V. (2010). La méthode de Naomi Feil à l'usage des familles. La Validation, pour garder le lien avec un proche âgé désorienté. Rueil-Malmaison (F): Lamarre.

De Lassus, R. (1991). L'analyse transactionnelle. Une méthode révolutionnaire pour bien se connaître et mieux communiquer. . Paris (F): Marabout.

Delamarre, C. (2011). Alzheimer et communication non verbale. Paris: Dunod.

Durif-Varembont, J. P. (2010). La rencontre de l'autre dans la proxi-intimité. In P. Ancet (Ed.), Le corps vécu chez la personne âgée et la personne handicapée. Paris: Dunod. (pp. 123-138). Paris (F): Dunod.

Feil, N. (1994). The Validation Breakthrough. Simple Techniques for Communicating with People with "Alzheimer's-Type Dementia". Baltimore (MD): Health professions Press. International

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http://srv-cifss-web2.cifss.ulaval.ca/fsi/www.philippevoyer.fsi.ulaval.ca/communautepratique/wp-content/uploads/2014/07/PRISE_DE_POSITION_4.pdf

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Références

International Psychogeriatric Association. (2012). The IPA Complete Guide to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Specialists Guide. Northfield (IL): International Psychogeriatric Association.

Khosravi, M. (2011). La communication lors de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés. Guide pratique (3 ed.). Rueil-Malmaison (F): Doin.

Rey, S. (2014). Description du processus de prise en charge des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence par des infirmières. Mémoire de maîtrise en sciences infirmières. Québec (CA): Université Laval.

Rey, S. (2015). Gestion optimale des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence chez les aînés vivant en centre d'hébergement et de soins de longue durée. Guide de pratique pour les infirmières. CSSS de Portneuf. Saint-Marc-des-Carrières.

Voyer, P., Gagnon, C., & Germain, J. (2009). Gestion optimale des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Aide-mémoire à la prise de décision. Québec (QC): Regroupement des médecins oeuvrant en gériatrie dans la région 03 (RMG03).

Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d'autonomie (2 ed.). Saint-Laurent (QC): Éditions du Renouveau Pédagogique.

Voyer, P. (2017). L'examen clinique de l'aîné. Guide d'évaluation et de surveillance clinique (2 ed.). Montréal (QC): Éditions du Renouveau Pédagogique - Pearson.

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MERCISylvie Rey, inf. D.E.S.S (santé mentale), M. Sc., Ph. D (ét)

[email protected]

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