Comparaison de 2 Protocoles

d’Antibioprophylaxie dans la chirurgie de

l’oreille

13 octobre 2006 – Caen

Marine BERTRAND

Rouen

INTRODUCTION

Principes Généraux de l’antibioprophylaxie

– But: s’opposer à la prolifération bactérienne pour diminuer le risque d’infection post-opératoire.

– Risques Infectieux post-op fonction de:1-Cible bactériologique2-Type d’intervention3-Durée d’intervention 4-Propriété pharmacodynamique et pharmacocinétique de

l’ATB

Type d’intervention: 4 classes (Altemeier)

I- chirurgie propre

II- chirurgie propre contaminée

III- chirurgie contaminée

IV- chirurgie sale

Risques Infectieux

• 1-Cible bactériologique:Streptococcus, Staph. aureus, bactéries anaérobies,K. pneumoniae, E.coli

• 2-Type d’ intervention: Chirurgie fonctionnelle de l’ oreille,AAM,EPM, otoneurochirurgie.

• 3-Durée d’ intervention

• 4-Propriétés pharmacodynamiques et cinétiques des ATB:adaptés à la cible bactériologique et au type d’ intervention

Conférence de consensus 1999

• Chirurgie de l’étrier et de l’oreille sèche: Pas d’ATB • Otoneurochirurgie: céfazoline

si allergie: vancomycine

• Chirurgie de l’oreille avec otorrhée : Pas de recommandation claire

• But: Comparer 2 protocoles d’ antibioprophylaxie.

Évaluation et validation

OBJECTIFS

1. Évaluer les complications infectieuses postopératoires précoces et à moyen terme.

2. Déterminer le protocole:• Le moins coûteux• Respectueux de la flore bactérienne

3. Valider un protocole de service

MATERIEL ET METHODE

1e série

• 100 patients adultes opérés pour chirurgie de l’oreille

• De nov. 2000 à mars 2003

• Étude rétrospective sur 27 mois.

1er Protocole d’Atbprophylaxie

• Chirurgie propre I :Chirurgie de l’otospongiose, chirurgie fonctionnelle propre de l’ oreille (exploration de caisse), séquelles d’otite chronique, 2ème temps de cholestéatome

= pas d’ ATB

• Chirurgie contaminée II et III– Otite chronique évolutive (otorrhée ou ostéite) – 1er tps de cholestéatome – Tympanoplastie pour traumatisme de l’oreille avec

perforation tympanique

= amoxicilline+ acide clavulanique 80mg/kg/24h

1/2 dose: induction anesthésie

1/2 dose 6h + tard

si allergie: ofloxacine 400mg 1 dose à l’induction

• Otoneurochirurgie:

céfazoline 2g préopératoiredose unique (répétée 1 fois à la dose d’1g si temps chir. supérieur à 4h.)

si allergie: vancomycine 15mg/kg dose unique

2e série

• 107 patients adultes opérés pour chirurgie de l’oreille

• De janv. 2005 à fév. 2006

• Étude rétrospective sur 14 mois.

2e Protocole d’Atbprophylaxie

• Chirurgie propre I :Chirurgie de l’otospongiose, chirurgie fonctionnelle propre de l’ oreille (exploration de caisse), séquelles d’otite chronique, 2ème temps de cholestéatome

= PAS d’ ATB

• Chirurgie contaminée II et III :– Otite chronique évolutive (otorrhée ou ostéite)

– 1er tps de cholestéatome – Tympanoplastie pour traumatisme de l’oreille avec

perforation tympanique

= PAS d’ ATB

• Otoneurochirurgie:

céfazoline 2g préopératoiredose unique (répétée 1 fois à la dose d’1g si temps chir. supérieur à 4h.)

si allergie: vancomycine 15mg/kg dose unique

Analyse des données:

Dossiers médicaux informatiques des patients.

• Critères de complications:• Complications infectieuses post-opératoires. • Durée d’ hospitalisation > 5 jours.• > 2 cs dans le mois post-opératoire.• > 1 audiogramme ou examen neuro-

physiologique dans les 2 mois post-opératoires.

Analyse des données:

• Évolution moyen terme

• Prélèvements bactériologiques:– Per-op: CAE, caisse– Post-op: otorrhée, cicatrice

• Risque infectieux:déterminé par le chirurgien en préopératoireclasse le patient dans l’une des catégories

RESULTATS – 1e série

Répartition des indications chirurgicales

OMC évolutive3%

1er tps de cholé29%

2e tps de cholé31%

Otoneurochir6%

Chir otospongiose20%

Chir perfo tympan2%

Séquelles d'OMC8%

Complications - 1e série

• Compl. Infectieuses : – Ttes chirurgies: 5 % – Chir. Contaminées : 3/32 patients 9,4 %

• Évolution à moyen terme:– 2/5 patients suivis

• Prélèvements bactériologiques:– ATBproph. actif sur les germes perop.

Complications - 1e série

Ttes chirurgies

Chir. contaminées

Durée d’hosp < 5J

74 % 62,5 %

Durée moy 5 J 5,6 J

> 2 Cs 3 % 1 patient

> 1 audiog. 2 % 0

RESULTATS – 2e série

Répartition des indications chirurgicales

OMC évolutive2%

1er tps de cholé21%

2e tps de cholé17%

Otoneurochir15%

Chir otospongiose

24%

Chir perfo tympan10%

Séquelles d'OMC11%

Complications - 2e série

• Compl. Infectieuses : – Ttes chirurgies: 6,6 % – Chir. Contaminées : 1/24 patients 4,2 %

• Évolution à moyen terme:– Aucun patient suivi

• Prélèvements bactériologiques:– ATBproph. actif sur les germes perop.

Complications - 2e série

Ttes chirurgies

Chir. contaminées

Durée d’hosp < 5J

83 % 96 %

Durée moy 4,6 J 4 J

> 2 Cs 2,8 % 2 patients

> 1 audiog. 1,9 % 1 patient

Comparaison des complications

Ttes chir - 1er Ttes chir - 2e Chir cont-1er

(32 patients)

Chir cont- 2e

(24 patients)

Compl. Inf. 5 % 6,6 % 9,4 % 4,2 %

Évolution à moyen terme

2 patients 0 2 0

Durée d’hosp < 5 J

74 % 83 % 62,5 % 96 %

Durée moy 5 J 4,6 J 5,6 J 4 J

> 2 cs 3 % 2,8 % 1 patient 2 patients

> 1 audiog. 2 % 1,9 % 0 1 patient

Comparaison des complications

• Prélèvements bactériologiques:– Per-op: ATBproph. efficace sur les germes– Post-op: adaptation de l’ATBthérapie

PAS de différence significative

Sauf pour les durées d’hospitalisation des chir. contaminées

DISCUSSION

Biais – Étude rétrospective: perte d’informations– Dossiers informatiques– Résultats fonctionnels (audio, vertiges,

acouphènes)

Littérature (1) • JACKSON: 2793 adultes

– ATBprophylaxie: céfazoline 1g IM et 1g IV à l’induction puis ttes les 6h pendant 24h.

– complications infectieuses:• Ttes chirurgies: 5,7%• Chirurgies contaminées: 16,8% avec ATB / 17,9%

JACKSON. Antimicrobial prophylaxis in ear surgery. Laryngoscope, 1998; 98:116-1123.

• GOVAERTS: 750 adultes + enfants– ATBprophylaxie: céfuroxime 1,5g IV à l’induction et 1,5g 6h plus tard.+ tt local pour ts les patients– complications infectieuses:

• Ttes chirurgies: 3,1% avec ATB / 4,7%

GOVAERTS et al. Use of Antibiotic Prophylaxis in Ear Surgery Laryngoscope. 1998; 108:107-110

Littérature (2)

• VERSCHUUR: méta-analyse de 11 séries– Antibioprophylaxie versus pas d’antibiotiques– Antibiothérapie systémique et locale versus ATB local– Antibiothérapie locale versus pas d’ATB

VERSCHUUR et al. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3).

PAS de différence significative

Inconvénients des ATB

• Au niveau du patient:– iatrogènie: réactions toxiques et/ou allergiques.– sélection de germes résistants.

• Au niveau de l’hôpital:– augmentation du nombre de germes multi-

résistants.– modification de la flore nosocomiale.

• Au niveau de l’environnement:– sélection de germes multi-résistants.– modification de la flore environnementale.

Coût des antibiotiques

1er série: 38 patients Durée de tt

Coût des Atb

8 J 48 h Protocole 1

Amox + ac clav.

29 cas * 2,058 € /1g

1432 358 286

Ofloxacine

3 cas * 22 € /400mg

528 132 66

Céfazoline

5 cas * 0,6 € / 1g

24 24 6

Vancomycine

1 cas * 1,81 € / 500mg

58 18 4

Total (euros) 2042 532 362

2e série: 40 patients

Durée de tt

Coût des Atb

8 J 48 h Protocole 2

Amox + ac clav.

22 cas * 2,058 € /1g

1086 271 0

Ofloxacine

2 cas * 22 € /400mg

352 88 0

Céfazoline

14 cas * 0,6 € / 1g

67 67 17

Vancomycine

2 cas * 1,81 € / 500mg

116 36 7

Total (euros) 1621 462 24

CONCLUSION

• Évaluation et validation du protocole• Bénéfice écologique et économique

• Service ORL CHU Rouen: 2e protocole – PAS d’antibioprophylaxie – PAS d’ATBthérapie systématique dans les chirurgies

contaminées

• Littérature : ATBthérapie adaptée aux germes retrouvés en cas de surinfection postopératoire.

CONCLUSION

• Projet: étude prospective, randomisée

– Protocole:

ATBprophylaxie + ATBthérapie / RIEN

– Résultats fonctionnels après complications infectieuses

BIBLIOGRAPHIE1. Altemeier WA, Culbertson WR, Veto M. Prophylactic antibiotic therapy.AMA Arch Surg. 1955

Jul;71(1):2-6. 2. Carlin WV, Lesser TH, John DG, Fielder C, Carrick DG, Thomas PL, Hill S. Systemic

antibiotic prophylaxis and reconstructive ear surgery.Clin Otolaryngol Allied Sci. 1987 Dec;12(6):441-6.

 3. Eschelman LT, Schleuning AJ 2nd, Brummett RE. Prophylactic antibiotics in otolaryngologic surgery: a double-blind study.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971 Mar-Apr;75(2):387-94. 

4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988.Am J Infect Control. 1988 Jun;16(3):128-40. Erratum in: Am J Infect Control 1988Aug;16(4):177.  

5. Govaerts PJ, Raemaekers J, Verlinden A, Kalai M, Somers T, Offeciers FE. Use of antibiotic prophylaxis in ear surgery.Laryngoscope. 1998 Jan;108(1 Pt 1):107-10.

6. Hester TO, Jones RO. Prophylactic antibiotics in surgery for chronic ear disease.Laryngoscope. 1998 Sep;108(9):1334-7.  

7. Jackson CG. Antimicrobial prophylaxis in ear surgery.Laryngoscope. 1988 Oct;98(10):1116-23.  

8. John DG, Carlin WV, Lesser TH, Carrick DG, Fielder C. Tympanoplasty surgery and prophylactic antibiotics: surgical results.Clin Otolaryngol Allied Sci. 1988 Jun;13(3):205-7.  

9. Julien N, Matheron R, Fernandez B et al, Antibioprophylaxie en otologie et otoneurochirurgie. Revue officielle de la société française d’ORL.1994; 26: 43-44

BIBLIOGRAPHIE10. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery.N Engl J Med. 1986 Oct 30;315(18):1129-

38.  11. Legent F, Arnould JF. Antibiotic prophylaxis in ORL surgery and oral medicineAnn Fr

Anesth Reanim. 1994;13(5 Suppl):S100-9.  12. Legent F, Martin C L’antibioprophylaxie en chirurgie ORL est elle toujours indispensable ?

Revue officielle de la société française d’ORL. 1993; 21: 45-56 13. Lildholdt T, Felding JU, Juul A, Kristensen S, Schouenborg P. Efficacy of perioperative

ceftazidime in the surgical treatment of chronicotitis media due to Pseudomonas aeruginosa. Preliminary report of a prospective,controlled study.Arch Otorhinolaryngol. 1986;243(3):167-9.  

14. Martin C, Bantz P, Viviand X, Quinio B.Principes généraux régissant l'antibioprophylaxie en chirurgieRevue officielle de la société Française d'ORL. 1994; 26: 15-25 

15. Martin C, et al Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie actualisation 1999. Société française ORL.1999

16. Pirodda A, Saggese D, Farneti G. Antibiotic prophylaxis in otological and otoneurological surgeryActa Otorhinolaryngol Ital. 1994 May-Jun;14(3):249-55; discussion 301-5. 

17. Tong MC, Yue V, Ku PK, van Hasselt CA. Preoperative topical ofloxacin solution for tympanoplasty: a randomized,controlled study.Otol Neurotol. 2002 Jan;23(1):18-20.  

18. Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):

19. Waddell TK, Rotstein OD. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Committee on Antimicrobial Agents,Canadian Infectious Disease Society.CMAJ. 1994 Oct 1;151(7):925-31.