compagne de levée de fonds
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Versement : □ Mensuel* ou □ Une fois ( *Pour la somme totale de : _________________________$ )
□ 20$ □ 50$ □ 100$ □ 200$ □ 500$ □ 1000$ Autre : ___________$
Mode de payement: □ Espèce □ Chèque □ Carte de crédit □ Prélèvement automatique (Joindre un spécimen de chèque)
Informations sur la carte de crédit : □ VISA □ MASTERCARD □ AMERICAN EXPRESS
Nom du titulaire de la carte : ____________________________________________ Date d’expiration :
N. de la carte : Signature :______________________________
Informations sur le donneur : Nom : ____________________________________ Prénom :_________________________________
Adresse : __________________________________________________________________Ville : _________________________________
Code postal : _____________ Pays : ____________________Téléphone :__________________ Courriel :________________________
Oui, je fais un don au compte de TSM (TUNISIENS SOLIDAIRES MONTREAL) Bulletin de don
Réservé à l’administration : Événement : ________________________________________ Date : ___________