Comment aborder les échelles de risque ?(ou méthodologie de l’évaluation des risques)

Antoine Flahault

Inserm U707 - UFR Pierre & Marie Curie

Evaluer les risques

• aspect quantitatif – mesure du risque

• aspect qualitatif – risque perçu (psychométrie, sociologie)– rapport bénéfice/risque

Définition(s) du risque

risque = probabilité x sévérité

• risque absolu : incidence, prévalence

• force d’association – corrélation, odds-ratio, RR, risk-ratio

• mesure d’impact– risque attribuable, risque en excès

Objectif ultime de l’évaluation du risque

estimer la probabilité de survenue d’un événement par unité d’exposition

Les étapes

1. identifier le danger

2. décrire le danger

3. rechercher une relation dose-effet

4. mesurer l’exposition

5. caractériser le risque

6. vérifier, valider, notifier le risque

1. Identifier le dangerLe risque est-il connu ?

Est-il mesuré ?

oui non

Comment est-il mesuré ?

Est-il détectable ?

Est-il mesurable ?

oui non

Est-il redouté ?

oui non

niveau de preuve épidémiologie sciences sociales

Détection d’un risque inconnu

• Cluster dans le temps ? Moyenne = 8 cas par mois(numérateurs petits ou dénominateurs inconnus)

Nb de cas (Oi) 0 4 3 10 4 19 9 12 11 mOi = 8

semaine n° 52 1 2 3 4 5 6 7 8

= (Oi-mOi) / mOi CLUSTER !

Cluster dans le temps et l’espace ?

• 4560 isolements d’une bactérie en un an dans un grand CHU...

Espace

Proches Eloignés

Proches Xa =5 40

Temps

Eloignés 20 4495

HO : absence de cluster espace-temps

Xa suit une loi de Poisson de paramètre = 45x25/4560 = 0,25

Test : z = I5-0,25I / racine(0,25) = 9,5 > 1,65 CLUSTER !

« Le risque de choc anaphylactique de la glafénine relativement aux pénicillines était de 17 (IC 95% : 9-33), et relativement aux

AINS de 33 (IC 95% : 17-63) »

Van der Klauw M, Br J Clin Pharmacol, 1993

Exemple d’un risque connu

Echelle du niveau de preuve

méta-analyse d’essais cliniques

essais cliniques

études de cohortes, études cas-témoins, études cas-crossover

séries de cas

opinions d’experts, consensus

Un exemple où des cohortes n’ont pas été confirmées par des essais randomisés

les schémas classiques...

• cohorte, essais cliniques– enquêtes exposés vs non exposés : on

compare les événements entre les deux groupes

• cas-témoins– on compare les expositions passées entre

les cas (qui ont présenté l’événement) et les témoins (indemnes)

...leurs problèmes classiques

• cohorte : le défaut de puissance statistique

• cas-témoins : la sélection des témoins– lourd, coûteux– biais de sélection

cas-croisé : identifier les coupables sans témoins

• l’étude cas-croisé– compare chez les cas l’exposition dans

une période précédant immédiatement l’événement avec l’exposition durant des périodes antérieures

– un recrutement de cas indépendants de l’exposition

– pas de témoins

.

Evénement

1/11/00/10/0

0110 NN

=

Période contrôle

Exposition passée

Wash-out Période à risque

-7j-14j-21j

RR

2. Décrire le danger• l’étape « médicalisée »

– sévérité, durée de l’événement– difficulté de classer les risques

• risques rares mais très sévères– hépatites médicamenteuses– chocs anaphylactiques– insuffisance rénale aiguë– atteintes neurologiques– atteintes hématologiques– toxidermies bulleuses– hémorragies digestives– sepsis sévères

• risques fréquents et bénins

critères de sévérité

– décès– menace immédiate pour la vie– hospitalisation ou prolongation

d’hospitalisation– séquelle, handicap– anomalie congénitale

AFSSAPS, EMEA, FDA (ICH)

3. Dose-effet

• Argument en faveur de la causalité

• Instruments de mesure– études in-vitro– études épidémiologiques– modèles statistiques d’extrapolation aux

faibles doses– modèles explicatifs (résistances aux

antibiotiques)

Etude des faibles doses : ex : béta-Poisson

Modèle explicatifs : résistances bactériennes

4. Mesurer l’exposition

• préciser – la source de l’exposition (ex.respirateur)– son ampleur– sa fréquence

• estimation – probabilité et niveau d’exposition

TROP RAREMENT FAIT !

« 10% à 20% des patients déclarant des antécédents d’allergie à la pénicilline en ont réellement une lorsqu’on la confirme

par des tests cutanés »

Salkind AR, JAMA, 2001

5. Caractériser le risque

« Il y a 1 choc anaphylactique sur 13 000 anesthésies. En France, il y a eu 8 millions

d’anesthésies générales en 1996 »

Laxenaire MC, Clin Exp Allergy, 1998

Caractériser le risque (suite)

6. Vérifier, valider, informer

• Contrôle qualité – de l’information– des interprétations

• Validation des conclusions• Information

– aux autorités de santé– aux professionnels de santé– au public et aux médias

Suivi de la participation à la surveillance

Ici, exemple du réseau Sentinelles, Inserm