Comme 3000 confrères,

adhérez en 2008au club très fermé de la SOP!

* Une remise est également appliquée aux formations de la Fédération des sociétés scientifiques odonto-stomatologiques de l’Île-de-France (FSSOSIF).

Nom : .............................................................................. • Prénom : ...................................................................Adresse : ...............................................................................................................................................................Ville : ............................................................................... • Code Postal : .............................................................Tél. : ...................................................... • Adresse e-mail : ....................................................................................

À retourner dûment complété et accompagné de votre chèque libellé à l’ordre de la SOP à :SOP – 6, rue Jean-Hugues – 75116 ParisRenseignements : 01 42 09 29 13 – Fax : 01 42 09 29 08

Bulletind’adhésion 2008

❏ Cotisation 2008 : 88 €

• Une remise de 60 € pour chaque journée de formation de la SOP*

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• L’abonnement à la Revue d’odonto-stomatologie (trimestriel scientifique bilingue)

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et bénéficiez de 6 offres exclusives.

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FORMATIONS SOP 2008

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S O M M A I R E

Praticien-prothésiste : comment soigner sa communication?Éric Sorrel-Dejerine reçoit le prix du meilleur article de la ROS

ACTUALITÉS p. 7 à 11

Acteon group – AIREL – AMPLI – Belmont – Biomet 3i – BISICO France –CNQAOS – CdP Editions : Wolters Kluwer – CODIMED – COLTENE WHALEDENT– DEGRE K – DENTSPLY France – DEXTER – DISCUS DENTAL France – EMSFRANCE – EUROTEC DENTAL-ADEC – FABHER – FC Medical Device – FKGDentaire – GACD – GC France – GENERIQUE INTERNATIONAL – HENRYSCHEIN FRANCE – ITENA Clinical – IVOCLAR VIVADENT France – KAVO DENTALFrance – KERR France – KOMET FRANCE – KREUSSLER – LABOCAST –LABORATOIRE CRINEX – LABORATOIRES EXPANSCIENCE – Laboratoires GABA– MACSF – McNeil SGP – MEGA DENTAL – NICHROMINOX – NOBEL BIOCAREFRANCE – NSK France – PIERRE FABRE ORAL CARE – PRED – Procter & GambleFrance – PROMODENTAIRE – PROTILAB – QUICK DENTAL - SLBD – SIRONADENTAL SYSTEMS – STRAUMANN France – SUNSTAR – MEDICADENTPHARMADENT – VET Microscopie Dentaire – ZIMMER DENTAL – Septodont

LE CLUB DES PARTENAIRES

16 octobre 2008 de 9hà 18hBulletin d’inscription : p. 6

> Fêlures et fractures

12 juin 2008 de 9hà 18hBulletin d’inscription : p. 9

> Journée télévisée

LE DROIT DU PRATICIEN p. 15 à 16Le chirurgien-dentiste et le service de garde

26 octobre - 3 novembre 2008Bulletin d’inscription : p. 13

> Voyage-congrès Antilles

LISTE DES ANNONCEURS3MC Concept p. 17Bisico p. 16CNQAOS p. 04Dentsply p. 14FKG p. 41GC France p. 10Kreussler Pharma p. 04Les Éditions de Chabassol p. 45MACSF p. 52

N° 6 – juin 2008

Les rendez-vous de la formation continue odontologique

Canine : l’occlusion en perspective p. 33La canine des hominidés : une approche anthropologique

La fonction canine : un modèle économique

Optimiser le guidage pour garantir la pérennitédu traitement prothétique

Canine absente et ODF : causes et solutions

Canine maxillaire sur implant : la fracture implantairen’est pas une fatalité !

TOUT LE MIDWINTER 2008L’esthétique en implantologie et l’aide optiqueen vedettes américaines

Matériels et matériaux : l’ancien ou le nouveau?

L’or, nouvel eldorado de la dentisterie restauratrice ?

Le Midwinter en bref

Des praticiens au fauteuil pour la recherche appliquée

Les étapes du sourire harmonieux selon David Garber

Comment gérer la résorption osseuse après extraction ?

La grand-messe de la prothèse fixée comme si vous y étiez !

Techniques et matériels : évolutions et confirmations

DOSSIER p. 18 à 31

Société odontologique de Paris6, rue Jean-Hugues75116 ParisTél. : 01 42 09 29 13Fax : 01 42 09 29 08Tirage et diffusion :40 000 exemplairesAbonnement 1 an(10 numéros) : 10 eurosPrix au numéro : 1,55 euro

Rédacteurs en chef : Marc Roché, Meyer FitoussiDirecteur de la publication :Philippe ChalansetComité éditorialYvan BismuthCorinne TouboulDominique MartinPhilippe SafarBernard SchweitzConception, réalisation : Texto ÉditionsMaquette : Carine MontaillierPhotos :Fotolia : pp. 1, 7, 12 ,13, 15S. Nardot : p. 11B. Schweitz : pp. 18-31DR : pp. 5, 8, 9, 18-31, 33-50

Internet :www.sop.asso.frSecrétariat :secrétariat@sop.asso.frPrésidence :président@sop.asso.frISSN : 1285-3933

Régie publicitaire :Philippe ChalansetLa Ngampis-Six01 42 09 29 13ngampis.six@sop.asso.fr

Impression : ACTIS

Ni vu ni connu. Il vient d’enjamber sous nos yeux le tourniquet donnant accès au quaide la station de métro. Il s’installe dans la dernière voiture du train. Faut-il le lui faire remarquer?Ou bien devons-nous le dénoncer? Mais de quel droit? Et cela nous gêne-t-il vraiment?Doit-on arguer que cet incivisme peut se révéler coûteux et qu’il nous heurte, nous qui participonsà la maîtrise des coûts de la santé de la collectivité?

Il y a peu, cette situation du passager gratuit était celle du praticien qui, une fois munide son diplôme, s’estimait sans devoirs, libre d’exercer comme bon lui semblait. Le grand méritedu décret qui oblige à suivre une formation continue s’inscrit à la fois dans la reconnaissanceet dans la prise de conscience du devoir de participer au coût de l’organisation sociale.Certains praticiens n’ont pas attendu ce décret pour entreprendre cette démarche qui tombe sous le sens parce qu’elle est morale et parce qu’elle les conforte vis-à-vis des patients. C’est le cas des membres de nombre de sociétés scientifiques, et ceux de la SOP notamment. Ils payent sur leurs fonds propres le prix de leur engagement, sans subventions.

La formation continue conventionnelle, qui semble se mettre en place avec un réelsuccès – et animée par des syndicats qui paraissent feindre de ne pas entrevoir le doubletranchant de l’affaire –, encourage beaucoup de praticiens à rentrer dans le rang pour obtenirun quitus accompagné d’un chèquerécompensant leur participation.

Cette méthode ne motive pas plusque par le passé, n’encourage pas,non plus, les praticiens à intégrer le fait que leur formation doit évoluerau cours de leur vie professionnellepour ne pas renchérir les coûts des traitements prodigués. Elle occulte la prise en comptede la responsabilité de chacun vis-à-vis de la collectivité, notamment dans la qualité des prestations.

Apparaît alors un nouveau type de passager gratuit : à l’arrière du train, dans la dernièrevoiture, à l’abri des regards, sans menace crédible pour l’instant, il est payé pour voyager! Il convient de faire en sorte que la probabilité d’apparition de ce praticien d’un nouveau genresoit la plus faible possible. Cela suppose de l’informer, de le convaincre que chacun de ses actesthérapeutiques s’accompagne d’un retentissement économique sur la collectivité, de le rendremoins passif et de vérifier qu’il est bien incité à utiliser les nouvelles données enseignées.Vérifier : le mot est lâché. Faut-il alors attendre l’arrivée des contrôleurs et renoncer au sacro-saint principe d’une formation volontaire prôné par la profession?

Non. Le passager gratuit pose problème car il entend, plus que par le passé, profiterdu système. Il compte sur le silence de ses voisins quant à son comportement déviant,même si le voyage s’avère quelquefois pénible. Mais il retire, en échange, une certaine jouissance à braver l’autorité de tutelle et la légalité.

En dehors de la manne financière qu’elle représente dans l’immédiat – ce qui justifieles passions –, nous restons persuadés que la formation continue doit incarner un état d’esprit.Et comme dans les transports en commun, pour profiter d’un service, il faut payer son ticket.

Ticket de caisse

Philippe Safar

É D I TON° 6 – juin 2008

JSOP / n° 6 / juin 2008 5

«EN DEHORS DE LA MANNE FINANCIÈRE

QU’ELLE REPRÉSENTE, LA FORMATION CONTINUE

DOIT INCARNER UN ÉTAT D’ESPRIT. »

DE LA FÊLURE À LA FRACTUREMARRIOTT PARIS RIVE GAUCHE HÔTEL17, BD SAINT-JACQUES – 75014 PARISà retourner accompagné de votre règlement* à :SOP – 6, rue Jean-Hugues – 75116 Paris

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*Tarifs Inscription avant le 5 septembre 2008 – membres SOP et FSSOSIF : 265 € ; autres : 325 €. Inscription après le 5 septembre 2008 – membres SOP et FSSOSIF : 305 € ; autres : 365 €.

B U L L E T I N D ’ I N S C R I P T I O N

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TARIF SPÉCIAL HÔTEL : 170 €Offre réservée aux participants : 170 euros la chambre single ou double pour la nuit du 15 au 16 octobre 2008 au Marriott Paris Rive Gauche Hôtel (nombre de chambres limité). Contact : service Réservation (préciser Journée SOP).Tél. : 01 40 78 78 40Fax : 01 40 78 78 04

Accepteriez-vous que vos coordonnées Voulez-vous recevoir soient communiquées à nos partenaires ? un fichet réduction ?

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En savoir plus sur les fêlureset fractures ?Lire notredossier dansle JSOP n° 5,mai 2008

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16 OCTOBRE 2008DE 9 H À 18 H

DE LA FÊLUREÀ LA FRACTURE

60POINTS

de FCO

Fêlureset fractures :

que la

lumière soit !

Les recettes concrètes pour guider l’omnipraticien vers le diagnostic et le traitement des fêlures coronaireset la prévention des fractures radiculaires complètes.

La fêlure coronaire concerne nombre de patients, mais reste difficile àdéceler en raison de l’absence de signes cliniques distinctifs. Quels ensont les symptômes? Comment la diagnostiquer? Quels sont les trai-tements possibles? Comment procéder en cas de fracture radiculaire?Avec le concours de spécialistes en endodontie, en occlusodontie et enparodontie, les omnipraticiens pourront se doter des outils indispen-sables pour identifier et traiter efficacement ces pathologies.

• Dominique Martin : Diagnostiquer la fêlure coronaire.Traiter les fêlures coronaires.

• Bernard Fleiter : Bruxisme et contraintes occlusales :facteurs de risque de fêlure et conditions de restaurationprothétique pour les patients atteints de bruxisme.

• François Bronnec : Diagnostiquer et identifier la fractureradiculaire verticale.

• Bernard Schweitz : Gérer les conséquences parodontalesd’une fracture radiculaire.

➜ Le jeudi 16 octobre2008, participez à la journée SOP

et mettez en application votre formation dès le lendemain

dans votre cabinet !

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A C T UA L I T É S

LA JOURNÉE DE LA SOP DU 12 JUIN PROCHAIN consacréeau « tout-céramique » sera l’occasion de traiter de la

communication entre le prothésiste et le praticien. Les rôlesde ces deux acteurs sont certes bien distincts : la concep-tion prothétique et le choix des matériaux relèvent de la res-ponsabilité du praticien quand la réalisation, et plus parti-culièrement la reproduction de la couleur pour obtenir uneintégration esthétique maximale, incombe au prothésiste.Mais au-delà, la réussite du traitement prothétique ne peutêtre que le résultat d’une entente complé mentaire la plusparfaite possible entre le clinicien et le prothésiste.Au cours de la journée du 12 juin, les éléments relatifs àla couleur des dents préparées seront définis à partir d’unschéma établi à l’aide de teintiers et d’un spectrophotomè-tre. Ces informations seront complétées par des photos.Présent sur le plateau lors de cette formation télévisée endirect, Hervé Maréchal précisera les informations essen-tielles nécessaires au prothésiste dans tous les cas cliniques,et en premier lieu les données relatives à la couleur.

La couleur, élément déterminantPour reproduire au mieux une dent, il convient d’en appré-hender toutes les dimensions. C’est la transmission de l’en-semble des informations la concernant qui permettra la réa-lisation la plus sûre d’une prothèse. Doivent ainsi être prisen considération :• la couleur et tous ses composants ;• la structure de stratification qui permet de concevoir la

répartition structurelle des masses ;• l’état de surface, d’un point de vue macro et micro struc -

turel ;• le niveau de brillance ;• les caractérisations de surface, traduisant l’âge, la façon

de vivre et l’hygiène du patient.La couleur est l’élément déterminant garant de la bonneintégration d’une prothèse en bouche. Elle peut être ana-lysée sous différents aspects, mais recèle plusieurs dimen-sions qu’il convient de décrire lors de l’échange d’infor -

Praticien-prothésiste :comment soigner sa communication?

JOURNÉE TÉLÉVISÉE – 12 JUIN 2008

La qualité de la transmission des informations entre le praticien et le prothésiste constitue

un gage de réussite du traitement prothétique, singulièrement dans le domaine

du «tout-céramique». Démonstration le 12 juin prochain.

JSOP / n° 6 / juin 2008 7

…

mations entre le praticien et le prothésiste. Si certaines peu-vent être appréhendées sans difficulté grâce à une bonnephotographie, d’autres méritent une attention particulière.Les voici présentées non par ordre d’importance, mais plu-tôt en fonction des pratiques de relevé :• la première de ces dimensions est la base chromatique,

la valeur colorimétrique de base ;• la deuxième consiste dans la saturation de cette base chro-

matique, ou la dilution colorimétrique ;

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JOURNEE TELEVISEEJeudi 12 juin 2008 – Paris 14e – Marriott Paris Rive Gauche HôtelFORMATIONS

SOP 2008 Bulletin d’inscription et tarifs en page 9

Inscrivez-vous !➜

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A C T UA L I T É S

• la troisième représente la luminosité ou l’absence pro-gressive de luminosité c’est-à-dire l’absorption.

L’état de surfaceDeuxième type d’informations fondamentales : l’appré -ciation de l’état de surface. Il est courant d’entendre quede petites différences dans la reproduction d’une couleurne peuvent compromettre le rendu esthétique, maisqu’une erreur dans la reproduction de l’état de surfaced’une céramique ne peut donner entière satisfaction .Lors de l’essai clinique, le praticien a toujours la possi-bilité de modifier la structure de la surface de la céra-mique et de l’adapter à celle des dents naturelles du pa -tient. Les conseils du prothésiste sont particulièrement

1

utiles et reposent essentiellement sur trois principes :• ne pratiquer que des modifications par soustraction

(par exemple, des stries de croissance trop marquées) ;• s’équiper de meulettes, qui permettent de modifier ou

d’augmenter l’état de brillance et de satiner, voire dedépolir la surface ;

• en cas de doute, ne procéder à aucune intervention quirisquerait d’être irréparable et retourner le travail auprothésiste.

Fixer des référentiels communsCertains éléments sont facilement transmissibles à l’aided’un schéma (teinte, saturation, etc.), mais d’autres, concep-tuellement bien plus élaborés, nécessitent un échange trèsprécis et rendent indispensable la détermination de réfé-rentiels communs. Il est préférable de préconiser :• l’utilisation d’un même éclairage ambiant ;• l’usage d’un même teintier ;• l’emploi de termes communs (notions telles que trans-

parent-translucide, opalescence, etc.) qui méritent par-fois certaines mises au point ;

• la prise de photographies selon un référentiel précis quipermet une exploitation sans risque d’erreur. Cet outilest devenu incontournable à condition que la photo soitprise avec une pastille de teintier positionnée à proxi-mité, dans le même axe et sous la même incidence lu -mineuse que la dent la plus proche à reproduire .Plusieurs clichés du sourire sont préférables, en planlarge ou serré, de face et de profil. Dans ces conditionsde prise de vues, le prothésiste peut analyser la couleur,la confirmer ou l’infirmer et nuancer, si nécessaire, celledécrite par le schéma. En plus de la couleur, ces mêmesvues cliniques, seuls contacts visuels avec la réalité, per-mettent au prothésiste de mieux apprécier la forme, lescaractéristiques de la surface de l’émail et les détailscolorimétriques du bord libre.

Le montage en direct d’une facette, par Florence Michel,en concomitance avec les analyses des documents four-nies par Hervé Maréchal, permettra de juger de l’op -portunité d’un dialogue précis avec le prothésiste et decréer un véritable duo. �

Claude Launois et Hervé Maréchal

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8 JSOP / n° 6 / juin 2008

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JOURNÉE TÉLÉVISÉEMARRIOTT PARIS RIVE GAUCHE HÔTEL17, BD SAINT-JACQUES – 75014 PARISà retourner accompagné de votre règlement* à :SOP – 6, rue Jean-Hugues – 75116 Paris

Nom : ...................................................... • Prénom : ..............................................Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................

Tél. : .................................... • Adresse e-mail : .......................................................

12 JUIN 2008DE 9 H À 18 H

JOURNÉE TÉLÉVISÉE

60POINTS

de FCO

Trois préparations« tout céramique»

réaliséesen direct !

En savoir plus sur la journéetélévisée ?Lire notredossier dansle JSOP n° 3,mars 2008.

*Tarifs Inscription – membres SOP et FSSOSIF : 330 € ; autres : 390 €.

B U L L E T I N D ’ I N S C R I P T I O N

Sous la direction de Claude Launois, trois typesde préparations céramo-céramiques filmées en liveavec les commentaires de cliniciens et d’un prothésistecomplétés par l’éclairage de six conférenciers.

Le « tout-céramique » nécessite de maîtriser l’ensemble des optionstechniques à notre disposition. Au cours de cette journée interac-tive, c’est le film complet de trois traitements céramo-céramiquesdifférents qui se déroulera sous les yeux des participants. Tout aulong du tournage, utilisant des clips très courts, six conférenciersrépondront à toutes les questions que l’omnipraticien doit se posersur le thème.

Interventions cliniques : Claude Launois et Stéphane Cazier en directd’un cabinet dentaire. Hervé Maréchal en direct du laboratoire deprothèse.Animation : Nicolas Lehmann depuis la salle et Gérard Loufrani depuisle cabinet dentaire. Avec les conférences de Romain Chéron,Nicolas Lehmann, Pascal de March, Christian Moussally, Florent Tré-velo et Bernard Weiler.

JSOP0608

TARIF SPÉCIAL HÔTEL : 170 €Offre réservée aux participants : 170 euros la chambre single ou double pour la nuit du 11 au 12 juin 2008 au Marriott Paris Rive Gauche Hôtel(nombre de chambres limité). Contact : service Réservation (préciser Journée SOP).Tél. : 01 40 78 78 40 – Fax : 01 40 78 78 04

➜ Le jeudi 12 juin2008, participez à la journée SOP

et mettez en application votre formation dès le lendemain

dans votre cabinet !

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❏ Oui ❏ Non ❏ SNCF ❏ Air France

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A C T UA L I T É S

Éric Sorrel-Dejerine reçoit le prixdu meilleur article de la ROS

REVUE D’ODONTOSTOMATOLOGIE

Le lauréat 2007 du prix Dentsply-Maillefer du meilleur article de la ROS a publié,

en décembre dernier, un article particulièrement brillant intitulé «Reconstruction

des pertes de substance de la face».

LA SOCIÉTÉ DENTSPLY-MAILLEFER, représentée cette année parMme Peggy Marchewka, récompense tous les ans le meil-

leur article de l’année paru dans la Revue d’odontostomatolo-gie. En pratique, le comité de rédaction de la ROS présélec-tionne les trois articles qui lui paraissent les plus remarquablesou les plus originaux et les soumet au vote du conseil d’admi -nistration de la SOP, sous la présidence de Meyer Fitoussi, pourretenir le meilleur d’entre eux.Lors de la Journée de la SOP du 20 mars dernier, le prixDentsply-Maillefer du meilleur article de la ROS a été décernéà Éric Sorrel-Dejerine pour son article publié dans la ROSdatée de décembre 2007 et intitulé « Reconstruction despertes de substance de la face».

164 articles proposés en six ansCe prix « récompense d’abord l’auteur, mais aussi le responsa-ble du numéro spécial consacré à la chirurgie maxillo-faciale,numéro reconnu comme superbe et exemplaire », a expliquéPhilippe Viargues, rédacteur en chef de la revue scientifiqueéditée par la SOP. Au-delà de l’auteur et du coordinateur dece numéro spécial, a relevé Philippe Viargues, « il y a aussil’homme que nous avons découvert au cours des quelque deuxannées que nous avons passées à préparer ce numéro spécial ».Philippe Viargues a souligné qu’Éric Sorrel-Dejerine était

« le digne descendant d’une grande famille de médecins puisqueson grand père fut l’un des grands patrons français du début duXXe siècle, et sa grand-mère la première femme interne en méde-cine, en 1886 ».Au-delà de cette remise de prix, le rédacteur en chef de laROS a rappelé que, depuis le lancement de la nouvelle for-mule de la ROS, il y a six ans, 164 articles ont été proposés,96 publiés et 47 refusés, soit environ le tiers des articles reçus.19 sont actuellement en phase de relecture. Mais surtout, lecomité éditorial de la ROS reçoit désormais nombre d’arti-cles spontanés d’universitaires français prestigieux etd’équipes étrangères de grande renommée.

Référencement MedlineGrâce à la qualité maintenant reconnue de la ROS, a décla -ré Philippe Viargues, « la demande de référencement auprèsde Medline va être incessamment adressée aux États-Unis ».Ainsi, afin de respecter les critères de Medline, la ROS estdésormais téléchargeable en ligne sur le site de la SOP(www.sop.asso.fr/ros/), à titre gratuit pour les membresde la SOP.Le rédacteur en chef de la ROS a par ailleurs annoncé que,en vue de répondre aux besoins de formation des praticiens,une « nouvelle rubrique très pratique d’initiation et de forma-tion à la dermatologie buccale va être mise en place ». Enfin,Philippe Viargues a fait état de la réflexion en cours au seindu comité éditorial de la revue quant à « la possibilité d’étu-dier chaque trimestre un article étranger important qui seraitanalysé selon les critères de l’“évidence based” afin de nousfamiliariser avec ce mode de pensée ». ■

Au centre, Éric Sorrel-Dejerine, Prix Dentsply-Maillefer 2007.À gauche Peggy Marchewka, représentant Dentsply-Maillefer.À droite, Philippe Viargues, rédacteur en chef de la ROS.

Patrick Missika, président d’honneur de la SOP,a été porté à la présidence de la Compagnie nationaledes experts judiciaires en odonto-stomatologie (CNEJOS).Il succède à Georges-Éric Ernouf et à Roger Pleskof.La SOP lui adresse ses félicitations les plus vives.

Patrick Missika, président de la CNEJOS

JSOP / n° 6 / juin 2008 11

29es JOURNÉES DE CHIRURGIEDENTAIRE AUX ANTILLES

Du 26 octobre au 3 novembre 2008

LA COCOTERAIELa Cocoteraie estl'un des établissementsles plus élégants de l'île.Un endroit de tout reposqui ne compte que desbungalows composés de suitesparfaitement équipées.Un must pour qui souhaitese faire dorloter.Niché au coeur d’un jardintropical, cet hôtel au charmecolonial raffiné est uneinvitation au dépaysement.L’atmosphère feutrée des lieuxet un service attentifvous apporteront la garantied’un séjour à la fois raffinéet convivial.La Cocoteraie se trouveà Saint-François, à quelquesminutes à pied de la marina,des restaurants, des commerceset du casino.L'aéroport de Pointe-à-Pitreest à 45 minutes.

Le programme scientifiquesera publié dans le

JSOP n° 7 – septembre 2008.

DIMANCHE 26 OCTOBRE12h00-15h25 : Paris - Pointe à Pitresur vol AF 620

DU DIMANCHE 26 OCTOBREAU DIMANCHE 2 NOVEMBRE

Séjour à la CocoteraieParticipation aux 29es Journées de chirurgie dentaire aux Antilles

DIMANCHE 2 NOVEMBRE17h55 : Pointe à Pitre - Parissur vol AF 621

LUNDI 3 NOVEMBRE06h40 : Arrivée à Paris

Préprogramme de voyage

Séjour du 26 octobre au 3 novembre 2008 : prix par personne en chambre doubleVue jardin --> 1 750 € Vue piscine --> 1 900 € Vue mer --> 2 050 €

MEMBRES DE LA SOP OU DE LA FSSOSIF• Congressistes : 290 €

• Accompagnants et enfants de plus de 15 ans : 250 €

AUTRES MEMBRES• Congressistes : 350 €

• Accompagnants et enfants de plus de 15 ans : 310 €

PERSONNES NE PARTICIPANT PAS au voyage congrès : 460 €

Je soussigné(e), Nom : ........................................................ • Prénom : ............................................................Adresse : ........................................................................................................................................................Tél. : ...................................... • Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • E-mail : ...................................................❏ Membre SOP-FSSOSIF ❏ Non membre

Accompagné(e) de* : * Préciser la date de naissance pour les enfants

Nom : ....................................................... • Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • né(e) le : ................................Nom : ....................................................... • Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • né(e) le : ................................Nom : ....................................................... • Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • né(e) le : ................................

❏ M’inscris aux 29es JOURNÉESDE CHIRURGIE DENTAIREAUX ANTILLES

❏ Vue jardin ❏ Vue piscine ❏ Vue mer

à retourner à : CHAUMONT VOYAGES – M. PERRAULT9, rue principale du Port – 92638 Gennevilliers CedexTél. : 01 47 92 22 40 – Fax : 01 47 99 17 50 – E-mail : emilyne@chaumontvges.com

Bulletin d’inscription

DATE : SIGNATURE

JSOP0608

Je vous adresse ci-joint un acompte de 1 000 € par personne ainsi que les droits d’inscription, soit :

Acompte : 1 000 € x ….. = ........... €DROITS D’INSCRIPTION❏ Congressiste membre de la SOP

ou de la FSSOSIF ….. x .......... = ........... €❏ Congressiste non membre ….. x .......... = ........... €❏ Accompagnant ….. x .......... = ........... €

TOTAL = …........ €

TARIFS ET CONDITIONS GÉNÉRALES

DROITS D’INSCRIPTIONLes droits d’inscription, obligatoires pour tous les participants, comprennent :• La remise du dossier et du badge (congressiste)• L’accès aux séances scientifiques (congressiste)• Les pauses café (congressiste)

PROGRAMME SOCIALRéservé uniquement aux participants au voyage congrès :• Dîners du 27/10, du 29/10 et du 01/11• Déjeuner du 02/11

Enfants : Les enfants de moins de 15 ans sont dispensés de droits d’inscription.

Ces prix comprennent :• le trajet PARIS/POINTE À PITRE/PARIS

sur Air France en classe touriste• les transferts aéroport/hôtel/aéroport

en car climatisé• le séjour La Cocoteraie dans le type de chambre

choisie (les chambres seront attribuéesdans l’ordre d’arrivée des inscriptionsen fonction des disponibilités

• les petits-déjeuners buffet• les taxes et services (seule la taxe d’aviation,

actuellement de 255 € pourrait être modifiée)• l’encadrement par du personnel

de notre société de PARIS à PARIS

AnnulationEn cas d’annulation, il sera retenu :• jusqu’au 1er aout 2008, un montant

de 50 € pour frais de dossier• entre le 1er aout 2008 et le 25 août 2008,

10 % du montant total du voyage• entre le 25 août 2008 et le 25 septembre 2008,

20 % du montant total du voyage• entre le le 25 septembre 2008 et le 10 octobre 2008,

50 % du montant total du voyage• après le le 10 octobre 2008, 90 % du montant total

du voyageOrganisation technique :

Chaumont Voyages – Lic. 075950311

Du fait du nombretrès limité de chambres

à la Cocoteraie,nous vous demandonsde vous inscrire le plusrapidement possible.

Aucune chambre singlen’est disponible.

Prière de nousinterroger si vous êtes

accompagnés d’enfantset si vous désirez

anticiper ou prolongervotre séjour.

Je déclare avoir pris connaissance des conditionsgénérales et des conditions d’annulation.

A C T UA L I T É SL E D R O I T D U P R AT I C I E N

L A QUESTION DES GARDES assurées par les chirurgiens-den-tistes, les dimanches et jours fériés, est récemment

revenue sur le devant de la scène professionnelle, avec denombreuses questions posées par nos confrères. Le Codede la santé publique a confié à l’Ordre la mission d’orga -niser ce service de garde. Les modalités d’organisa tion et lesobligations des praticiens ont été précisées par le Conseild’État (CÉ), comme nous les détaillons ci-dessous.

COMMENT EST ORGANISÉ LE SERVICE DE GARDE?L’Ordre tient des dispositions du Code de la santé publi -que et du Code de déontologie la mission de veiller à la bon -ne organisation des services de garde (CÉ, 28 mai 2003,n° 249527). En d’autres termes, l’Ordre «a reçu du législa-teur et du gouvernement la mission de veiller à la bonne orga-nisation des services de garde de jour et de nuit» (CÉ, 23 mars1994, n° 132754). Les conseils départementaux disposentdu pouvoir de définir les modalités d’organisation du ser-vice de garde et même du devoir de l’organiser de façon que

la permanence des soins soit assurée (CÉ, 6 novembre 2000,n° 191156). Dans ce domaine, il appartient aux autoritésordinales de définir les règles applicables et de veiller à leurobservation par tous les membres de la profession, dans lebut d’assurer la permanence des soins aux malades (CÉ,29 novembre 2002, n° 215593).

L’ORDRE PEUT-IL DÉLÉGUER CETTE MISSION À UN TIERS?Non, seul le conseil de l’Ordre peut édicter toute mesurenécessaire pour assurer la permanence des soins aux ma -lades. Une « association pour la permanence des soins », « leservice d’aide médicale urgente (SAMU) », un syndicat outout organisme délégataire, ne sont pas « compétents pourdonner à ces tours de garde un caractère obligatoire ». Seulle conseil de l’Ordre est habilité à le faire (CÉ, 19 décem-bre 1994, n° 125149).

PEUT-ON ÊTRE EXEMPTÉ DU SERVICE DE GARDE?Tous les praticiens inscrits au tableau de l’Ordre sontsoumis, sans exception, à l’obligation d’assurer leur tourde garde. Il revient à l’Ordre de prévoir les cas d’exemp -tion qui peuvent tenir compte de l’âge du praticien, deson état de santé et, éventuellement, de ses conditionsd’exercice (CÉ, 13 janvier 1999, n° 184357). Ces condi-tions comprennent :• La situation du praticien au regard de la convention natio-

nale, mais l’exemption ne peut se justifier par le seul faitque le praticien n’est pas conventionné et il y a lieu, avantd’accorder cette exemption, de rechercher si elle ne seraitpas « de nature à porter atteinte à la qualité du service degarde» (CÉ, 18 octobre 2002, n° 222544) ;

• Les charges familiales ne sont pas non plus un motif pou-vant fonder l’exemption (CÉ, 5 février 1997, n° 168664),ni l’orientation particulière donnée à sa pratique profes-sionnelle par un praticien (CÉ, 15 juin 2001, n° 190124 ;CÉ, 26 avril 2006, n° 281006), ni l’exercice de fonctionspubliques (CÉ, 3 février 2003, n° 230861) ;

• L’état de santé d’un praticien n’est de nature à justifierson exemption du service de garde que s’il est incompa-tible avec les exigences de ce service (CÉ, 5 mai 2003,n° 222387 ; CÉ, 23 août 2006, n° 277530).

Le chirurgien-dentisteet le service de garde

CONSEIL D’ÉTAT

Texte reproduit avec l’aimable autorisation de La Lettre du collège

Odontologie & Droit datée d’avril 2008 (1).

JSOP / n° 6 / juin 2008 15

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L E D R O I T D U P R AT I C I E N

PEUT-ON FAIRE LA GRÈVE DES GARDES? OU SUSPENDRESA «PARTICIPATION AU SERVICE DE GARDE»?Non, car il ne s’agit pas d’une «participation». Ce termeest inexact ; il sous-entend que le praticien assure «volon-tairement» son tour de garde. Ce qui est faux. Il s’agit d’undevoir et d’une obligation dont le praticien ne peut s’exo -nérer que s’il est exempté par le conseil de l’Ordre.

QUELLE SERA L’ATTITUDE DU CONSEIL DÉPARTEMENTALS’IL EST AVISÉ PAR UN PRATICIEN QUE CE DERNIER «SUSPEND SA PARTICIPATION» AU TOUR DE GARDE?Certains conseils départementaux ont cru devoir transmet-tre une telle « déclaration » au préfet pour qu’il procèdeà une réquisition. Ce faisant, le conseil de l’Ordre démis-sionne de la charge que lui a confiée le législateur. Au-delà,ce sont les prérogatives confiées par la loi aux instancesprofessionnelles ordinales qui sont abandonnées ou délais-sées au bon vouloir des pouvoirs publics.Si un praticien fait « la grève » des gardes ou « suspend saparticipation », cela revient au même. Pour accomplir samission, l’Ordre est alors amené à le poursuivre au plandisciplinaire. Il s’agit là d’un impératif dans la mesure

où la mission de service public que le législateur a confiéeà l’Ordre implique nécessairement l’emploi de tous lesmoyens mis à sa disposition pour assurer cette mission.D’ailleurs, le fait pour un praticien de prévenir le conseildépartemental de « la suspension de sa participation au ser-vice de garde» constitue une « intention manifeste de refu-ser son concours au service de garde. Ce qui caractérise unefaute déontologique lourde qui ne peut être amnistiée» (CÉ,8 novembre 1993, n° 126599 ; CÉ, 29 janvier 2001,n° 185006).On peut enfin rappeler que lorsqu’un responsable syndi-cal appelle ses confrères adhérents à l’organisation syndi-cale qu’il dirige à ne dispenser, même en cas d’urgence,aucun soins, il commet un « manquement à une obligationdéontologique fondamentale, sans que sa qualité de respon-sable syndical puisse l’en affranchir». La sanction d’unetelle incitation est lourde : trois mois d’interdiction d’exer -cer (CÉ, 4 mai 2001, n° 205248). ■

Raymond Blanc et Marc Sabek

(1) Pour recevoir La Lettre du COD, il vous suffit d’envoyer

votre adresse mail à « lettre@odontologie-droit.fr».

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L’esthétique en implantologie et l’aideoptique en vedettes américaines

dossier

LES ÉTATS-UNIS AURAIENT-ILS CHANGÉ d’une annéeà l’autre ? Est-ce la politique ou l’économiequi marque la société américaine actuelle ?

Pour notre part, nous avons trouvé des change-ments et nous revenons avec le sentiment d’avoirassisté à la naissance d’une nouvelle Amérique quise révèle d’une plus grande diversité encore, avecune ouverture sociale en apparence beaucoup plusétonnante que par le passé, même récent. On sentbien qu’un Américain sur huit est né à l’étranger,et l’étranger n’est plus Européen. Ce pays est déci-dément en constante effervescence. La politique,elle, envahit les écrans au moment des débats quiintéressent l’élection du prochain président. Il n’ya place pour rien autre que la publicité.Et le Midwinter Meeting alors ? Était-il à l’image decette Amérique en mouvement ? Assurément oui,

quand bien même il n’a pas donné le meilleur,comme nous en avions gardé le souvenir il y amaintenant quelques années. Car voilà près de20 ans que nous hantons ces lieux. Nous avons,cette année encore, du 21 au 24 février 2008, sousla conduite de Meyer Fitoussi, président de la SOP,accompagné d’Éric Hazan, Hervé Bourlier, BernardSchweitz, Philippe Viargues et de nous-même, suivipour vous un certain nombre de présentations.Nous rapportons dans les pages qui vont suivrel’expression de ce à quoi nous avons assisté et quinous a paru susceptible d’intéresser les lecteurs duJSOP, et plus généralement le public de la SOP.Nous avons retenu deux idées-forces : la premièretient au fait que l’implantologie constitue une dis-cipline qui, aujourd’hui, a gagné en crédit sur leplan chirurgical, et s’est imposée en tant que pra-tique reconnue utile, fiable et efficace. Néanmoinselle traverse une nouvelle période d’incertitude liéecette fois aux problèmes corollaires de l’es thétique,qui en contrarient les indications ou qui nécessi-tent une approche toute différente de la prothèsefixée (ou amovible) classique. David Gar ber dansce domaine, propose une approche qui mérite d’êtreentendue, de même que celle de Gregory Taran-tola. La seconde idée-force est liée aux présenta-

À l’image d’une Amérique en mouvement,l’édition 2008 du Midwinter a fait le point

sur les tendances actuelles du marché des matériels et des matériaux.

«»

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Tout le Midwinter2008

Sur fond de révolution sociale américaine, le Midwinter 2008confirme la crise de croissance de l’implantologie, dans sa dimension esthétique, ainsi que la montéeen puissance de l’aide optique en pratique quotidienne.

Tout le Midwinter2008

tions de plus en plus nombreuses sur le micros -cope 3D et du travail sous binoculaire. L’exposi -tion, à cet égard, conforte nos dires. Elle faisait unelarge place à tout ce qui relève de l’aide optique auservice du dentaire. On pourra ainsi lire, dans lespages suivantes, les synthèses des conférences d’As-sad Mora et d’Adriana McGregor. Les deux van-taient les mérites de cet outil en pratique courantepour améliorer la qualité des préparations, maisaussi l’ergonomie de son poste de travail.Pour satisfaire un public très attentif au matérielet aux matériaux les plus performants – les sallesétaient combles –, Alan A. Boghosian et TerenceE. Donovan, bien connus dans le monde des bio-matériaux, ont fait le point sur ce qui, pour eux,prime sur le marché. C’est le fruit des études etdes tests effectués dans leurs laboratoires qu’ilsdélivraient. Vous trouverez dans les lignes qui sui-vent l’essentiel de leurs interventions avec lesnoms ou la marque des produits recommandés.Tous les responsables de la SOP, cités plus haut,ont contribué à la rédaction des comptes rendusproposés dans ce dossier. Cette synthèse est le fruitd’un travail commun. Que les contributeurs ensoient ici remerciés. �

Philippe Safar

DANS LA PREMIÈRE PARTIE de saconférence (1), Alan A. Bogho -sian aborde le problème des

produits utilisés pour la reminéralisa-tion de l’émail. On savait, à travers denombreuses études, que l’apport defluor dans les thérapies de reminérali-sation était incontestable. Il semble queles techniques qui utilisent l’adjonc -tion du complexe caséine-phospho-peptide (CPP) et la forme amorphe duphosphate de calcium (ACP) dans desconditions de pH spécifiques appor-tent à l’émail une très grande résistanceau phénomène carieux. Il se produitune libération des ions calcium et phos-phate sans que ceux-ci ne précipitent.Ils passent dans la structure même dela dent pour cristalliser in situ et assu-rer secondairement la reminéralisa-tion de la couche d’émail. Le produit

phare est le Recaldent® de GC sousla forme MI Paste Plus.Partant de ce même principe, d’autresmarques se sont intéressées avec suc-cès à la désensibilisation des collets desdents. Alan A. Boghosian recommandeQuell® de Pentron ou Relief®, en se -ringue, pour application topique. Lareminéralisation se produit enquatre semaines et persiste au moinsun an à 85 %.

BLANCHIMENT :CIRCONSPECTION DE RIGUEURAlan A. Boghosian fait part de ses étu -des sur la vogue du phénomène du blan-chiment et met les praticiens en gardesur les sensibilisations provoquées. Aupoint que des marques comme Nite Whi -te®, Day White® ou encore Turbo®incorporent maintenant de l’ACP

Matériels et matériaux :l’ancien ou le nouveau ?Blanchiment, adhésifs, fraises… : Alan A. Boghosiana réalisé un bilan des évolutions tout en rappelantque certains procédés ou matériaux classiques –tels les amalgames – tiennent toujoursle haut du pavé.

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ÉVOLUTIONS TECHNIQUES

et dépose de la solution « Condensor »à 10 %, comme un etching. Il préfèreutiliser le ratio poudre/liquide que lescompules, économisant ainsi environ20 % de poudre.Pour ce qui concerne l’adhésion,Alan A. Boghosian connaît ses clas-siques : Tenure®, All Bond®, Pro-Bond®, Syntac®, Solo®, Fuji BondLC®, Prime & Bond NT®, XPBond® (le plus prometteur, peutêtre), mais, se lon lui, l’OptiBondFL® reste au jourd’hui le meilleur.Une évaluation clinique a été réali-sée par son équipe. Elle donne 70 %de réduction de la sensibilité et sur-tout 98 % d’adhésion à cinq ans.

NOUVEAUTÉ N’EST PAS PANACÉE !Alan A. Boghosian s’intéresse alorsaux moyens de finir les restaurationsen composites. Pour lui, la fraise car-bure de tungstène à 12 lames est trèsinsuffisante (fluted carbide). Il se sertd’une fraise à 30 lames qui lui permetde mieux contrôler son travail et l’at -taque du matériau. Il recommande leset ET Bur® nos 8 et 16 de Brasseler.Il poursuit cette première approcheavec des fraises diamantées à 45 μjusqu’à 15 μ : set ET n° 15 et desstrips si besoin.

Quels types de composite utiliser :les microfills qui ont des particules de0,04 μ, les hybrides de 0,4 à 1 μ, lesnanocomposites ? Tous donnent debons résultats. Alan A. Boghosian re -commande d’utiliser une bonne lam -pe à photopolymériser, c’est-à-diresouvent testée et qui délivre une fai-ble élévation de température pour évi-ter les cracks de la surface. Il convientensuite de polir en réduisant notable-ment la vitesse et le nombre de passa -ges des fraises à polir ou des disques. Ilrecommande le set ET Illustra® (Bras-seler) avec une pâte alumine au micron.Quelles sont les nouveautés, s’inter -roge-t-il ? À propos des composites,Alan A. Boghosian rappelle que nou-veauté n’est pas synonyme de pana-cée. À cet égard, il vante les méritesdes amalgames dont les qualitésmécaniques sont incontestables, àl’épreu ve du temps, comparées àcelles des composites et au regard del’usure et des phénomènes de retraitdu matériau aux bords et aux limitesdes restaurations. �

(1) Alan. A. Boghosian (Northwestern Univer-

sity, Feinberg school of Medicine, Chicago),

« Contemporary versus classic dental materials

and technics ».

dans leur système. Il n’interfère pasavec le processus de blanchiment,mais réduit la sensibilité postopéra-toire et améliore de manière significa-tive l’état de surface. En effet, le blan-chiment semble aussi provoquer unemodification des états de surface parune augmentation de 25 % de rugo-sité en surface. Alan A. Boghosian re -commande Day White® et Turbo®pour les patients qui ne présententpas de surface de dentine exposée etNite® dans le cas contraire. Mais, ilen coura ge l’utilisation, avant toutéclaircissement, de produits de typeRecaldent® (ACP-CPP). De surcroît,il préconise de n’entreprendre la suitedes opérations que si l’on s’est assuréd’une réé valuation préalable de lasensibilité. C’est dire combien AlanA. Bo ghosian semble circonspect surle sujet du « blanchiment ».Il confirme, preuve à l’appui, le grandintérêt des CVIMAR. Le meilleur, à sesyeux, est le Fuji II LC® dont la pou-dre est un verre d’aluminosilicate. Ilutilise ce produit dans les cas de lésionpar abfraction au collet (ancienne-ment carie de collet ou mylolyse). Ilcommence par isoler la dent puis,avec un fil de rétraction sous la gen-cive, dégage le champ d’intervention

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dossierdossier

20 JSOP / n° 6 / juin 2008

dossier

L’or, nouvel eldoradode la dentisterie restauratrice ?

CHOIX DES MATÉRIAUX

male que dans les cas de petites cavi-tés ou de taille moyenne. Les lésionslarges, sur molaires en particulier, dufait du retrait du matériau, constituentdes contre-indications. À sept ans,toutes cavités confondues, le pourcen-tage de fracture s’élève à 33 %, et à50 % sur molaires. Terence E. Dono-van estime qu’aucune améliorationsignificative clinique n’a été apportéepar Artglass®, BelleGlass®, Tescera®,Targis®, malgré l’amélioration de leurspropriétés physiques.

RÉSISTANCE DES RESTAURATIONSSur la longévité des restaurations etdes matériaux, à dix ans, 91 % des res-taurations réalisées en or perdurent. Ilen va de même pour 72 % des amal-

games contre 56 % des composites (Stu-der et al., 2000) tandis que J.-F. Rou -let donne 72 % pour des inlays-onlayscéramique collés à cinq ans. Lors d’uneétude (Tucker) 120 patients porteursde prothèses réalisées en or ont été in -terrogés et 115 ont répondu. Àneuf ans, 90 % des prothèses sont tou-jours dans la cavité buccale ; à 20 ans,72 %, à 25 ans, 45 % ! Donovanconclut ainsi ce panégyrique de l’or :« Moi, je donne l’information au patient,et c’est lui qui décide ! » �

(1) Terence E. Donovan (Hillsborough, NC,

University of North Carolina, Chapel Hill),

« Update on esthetic restorative dentistry ».

TERENCE E. DONOVAN s’est d’abordattaché, lors de sa conférence (1),à analyser les causes de la perte

de structure dentaire et les stratégiesqui mettent un terme à ces pertes, àtout le moins qui en ralentissent lecours. Il évoque bien évidemment lesprotocoles de dentisterie restauratrice.Pour lui, les CVIMAR constituent unegrande avancée technologique et leVitrebond® son meilleur choix. À pro-pos des composites, tous ont du retrait.Aussi recommande-t-il d’effectuer leremplissage des cavités avec des ap -ports successifs de composite et dechoisir des cavités avec un minimumde murs (parois). Bien sûr, la cavité àun seul mur sera celle qui aura le plusfaible coefficient de retrait ! Ses choixdes meilleurs matériaux sont iden-tiques à ceux de Boghosian. La lampequi emporte sa préférence est celle deDentsply : Smartlite®. Et son flowableliner est l’AeliteFlo® de Bisico.

NANOCOMPOSITES ET RETRAITDans les zones de composite situéesocclusalement et soumises à pression,il utilise complémentairement un sea-ler pour éviter les cracks de surface :BisCover LV® (Low Viscosity) qu’ildépose après finition. Certains fai-saient déjà confiance à Fortify®. CeBisCover semble mieux encore. Pource qui concerne les nanocomposites,il re commande, comme Boghosian, leFiltek LS®, qui présente un retrait deseulement 1 %. Pour lui, les compo-sites ne trouvent leur application opti-

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Terence E. Donovan a procédé au recensement des dernières nouveautés,en saluant les CVIMAR comme d’authentiques avancées,tout en vantant la longévité de la classique prothèse en or…

De gauche à droite, Philippe Viargues, Hervé Bourlier, Meyer Fitoussi,H. Todd Cubbon (président du Chicago Dental Society), Éric Hazan et Philippe Safar.

dossier

PROTHÈSE AMOVIBLE,PROTHÈSE FIXÉE,IMPLANTOLOGIEAu cours de son intervention, Nor-man J. Hammer (1) a exploré le sujetde la prothèse totale, dans une ap -proche classique et universitaire, touten faisant état d’un rapport intéressantde la Southeast Conference of DentalLaboratories, qui prévoit les besoinsde la population américaine pour les20 prochaines années.Selon cette étude, ils se répartirontcomme suit : 40 % pour la prothèseamovible, 46 % pour la prothèse fixéeet 14 % pour les implants.

(1) Norman J. Hammer (Boston, Tufts Univer-

sity), « The retentive denture : myth or reality ».

USURE SÉVÈREDES DENTS ANTÉRIEURES :MODE D’EMPLOIEn présence d’une denture usée, par-ticulièrement au niveau des dents an -térieures, le praticien doit faire face àun vrai défi. En effet, comment réus-sir la création d’une occlusion fonc-tionnelle et stable tout en réalisantune esthétique satisfaisante ? L’appro -che de Glenn E. DuPont (1) a le mérited’être précise, didactique, mais aussirigoureuse. Pour lui, il est importantde se cantonner strictement à ce qui aété programmé. L’origine de l’usuren’est peut-être pas liée à une ou à desinterférences. L’usure ne crée pas deperte d’occlusion verticale et l’on peutgénéralement modifier facilement laDVO. Les dents postérieures ne peu-vent pas s’user lorsque l’occlusion estidéale, ce qui implique une relationmaxillo-mandibulaire stable et repro-

ductible. Il convient de ne pas accen-tuer ni réduire l’enveloppe de la fonc-tion. Une enveloppe peu profondesemble provoquer une activité mus -culaire moindre et plus stable.Grâce à ces principes de base, à l’aided’un guide antérieur de qualité sansinterférence postérieure, on peut enga-ger sereinement le traitement, sa chantque les disciplines associées, orthodon-tie et parodontie, pourront l’optimiser.

(1) Glenn E. DuPont (Saint Petersburg, FL), « Sol-

ving severe anterior wear problems ».

UN CAS COMPLEXE,C’EST QUOI ?Dans sa conférence, Gregory J. Taran -tola (1) a montré qu’il convenait de re -censer les problèmes, mais égalementleurs causes, ce qui permet de donnerune représentation du prévisible. Etd’expliquer, à travers un certain nom-bre de cas, comment apprécier les prin-cipes d’une dentisterie du prévision-nel, comment évaluer et enfin établirun diagnostic. Le plan de traitementalors s’impose, le projet thérapeutiqueest exposé, les séquences étapes parétapes sont montrées.Au plan esthétique en particulier, Ta -rantola nous a permis de marquer deslimites aux constructions implantaires.Ainsi, dans un secteur antérieur éden -té, il est trop souvent nécessaire desoutenir la lèvre supérieure sans pou-voir le réaliser suffisamment avec uneprothè se fixée sur implants, même enmultipliant leur nombre. Dans certainscas en effet, la PAP s’impose. Car le rat-trapage est impossible sagittalementen tre la lèvre et des implants situés très

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EN HAUSSEENDODONTIE :STEVEN MORGANO ÉCLAIRE LA VOIESteven Morgano a proposé une intéressante revue dela littérature sur le sujet de la restauration en endodon-tie, tant de fois traitée et qui continue de faire contro-verse (1). Trois points principaux sont abordés.• L’effet « férule » ou cerclage d’une préparation. Son

utilisation fait chuter de façon significative les tauxdes fractures radiculaires. Il est recommandé de cer-cler la dentine sur 2 mm à 360°.

• La longueur du tenon. S’appuyant sur la littérature,le conférencier conclut que les pivots ne devraientjamais avoir une longueur supérieure à 7 mm et que4,5 mm en deçà de l’apex constitue la distance desécurité minimale.

• Le conférencier passe en revue les modes d’assem -blage des inlays-cores utilisés. De l’analyse de la lit-térature, Steven Morgano conclut que les deux meil-leurs, actuellement, seraient l’oxyphosphate de zincet les CVIMAR, même si leur expansion peut être àl’origine de fêlures radiculaires.

(1) Steven Morgano (Boston), « An evidence-based approach to the res-

toration of endodontically treated teeth ».

LE TOUT-CÉRAMIQUE (BIEN) VUPAR AVISHAI SADANUne conférence d’Avishai Sadan (1), excellent clinicienqui a su, à l’aide de très beaux cas cliniques, illustrerun sujet peu simple à traiter de façon agréable : les dif-férentes céramiques utilisables en dentisterie. L’auteura présenté les céramiques feldspathiques, pressées ounon, et les céramiques sur base zircone, usinées prin-cipalement selon le procédé Procera®. L’auteur n’a pascherché à développer les avantages ou les inconvé-nients des différents choix possibles, mais il a montrédes applications cliniques de ces choix.(1) Avishai Sadan (Cleveland), « The all ceramic update in esthetic

dentistry ».

Le Midwinter en bref

dossier

lingualement, du fait de l’involutionmaxillaire. Pour ses grandes restaura-tions, Gregory J. Tarantola réalise desdents temporaires très blanches et trèsrectilignes, ce qui lui permet de testerle patient et de discuter du projet thé-rapeutique définitif. Mais bien sou-vent, il est pris à contre-pied par le pa -tient ! Il utilise des mini-implantsmunis d’élastiques disposés en vesti-bulaire et palatin pour ingresser desmolaires maxillaires. Devant un cas desupraclusion avec overbite très serré etcompliqué d’une usure des surfacespalatines maxillaires et vestibulairesmandibulaires, la thérapeutique dechoix, selon lui, est la réalisation d’unesurélévation, accompagnée de la réa-lisation d’une butée au niveau des cus-pides incisives maxillaires. �

(1) Gregory J. Tarantola (Miami), « What makes

a case complex ? ».

EN BAISSEGORDON CHRISTENSEN NOUS FATIGUEPape de la communication, icône du Midwinter meeting, Gordon Christensen (1) est devenu le pro-totype du conférencier qui n’a plus grand-chose à dire. Une trentaine de diapositives projetées, lamoitié venue de fabricants, une sur dix sur le sujet censé être traité au cours de cette conférence (lesfacettes), afin de donner les coordonnées de vidéos téléchargeables sur Internet et trois heures dediscours, pour comparer et promouvoir une multitude de produits parfois sans rapport avec le sujetdu jour. Trois traits d’humour, face à une salle apathique et écrasée par les indéniables talents d’ora -teur de ce conférencier, ne sont plus des raisons suffisantes pour passer une bonne matinée.(1) Gordon Christensen (Provo, UT), « Veneers, Veneers and Veneers ».

BLANCHIMENT :JAMES DUNN TROP… COSMÉTIQUEAu cours de sa conférence, James Dunn (1) a délivré quelques informations chiffrées intéressantes :12 milliards de dollars ont été dépensés en cosmétique, en 2007, aux États-Unis dont 1,5 milliard uni-quement en produits de blanchiment. Un chiffre qui s’est vu multiplié par trois au cours des deux der-nières années. Beaucoup d’humour au cours de la conférence et notamment une critique des afficheset slogans publicitaires consacrés aux produits de blanchiment. Beaucoup de discours toutefois sansvéritable intérêt pour un praticien qui désire apprendre quelque chose sur la dentisterie cosmétique.(1) James Dunn (Auburn, CA), « Esthetic in dentistry, extreme or conservative ? »

JSOP / n° 6 / juin 2008 23

Des praticiens au fauteuilpour la recherche appliquéeDes réseaux de cliniciens permettent la mise en œuvre d’une recherchescientifique en lien direct avec les préoccupations des praticiens au fauteuil.

RECHERCHE

pant est celui des sealants, qui ne sontpratiqués aujourd’hui que par 32 %des omnipraticiens aux États-Unis.

LA PRATIQUE COMME RÉFÉRENTIELCertains centres de recherche cliniqueont ainsi été incités à instaurer des ré -seaux de cliniciens aujourd’hui capa-bles de donner des réponses à des ques-tions posées par des praticiens dans leurexercice quotidien. C’est ainsi qu’ontvu le jour les « Practice Based ResearchNetworks (PBRNs) », autrement dit desréseaux de recherche fondée sur lapratique, financés par le NIDCR, unor ganisme fédéral de recherche den-taire et cranofaciale.

DIFFUSION DES ÉTUDESLe réseau PEARL (Practitioner Engagedin Applied Research and Learning) est

constitué de collaborateurs omnipra-ticiens avec en moyenne une dizained’années d’expérience, exerçant auxÉtats-Unis et recrutés sur la base duvolontariat (3). Un autre réseau, compo -sé de 120 praticiens, existe en Scan -dinavie. Ces cliniciens proposent dessujets de recherche clinique. Les PBRNsmettent en place le protocole et cesmêmes praticiens participent à la réa-lisation de l’étude. L’université de NewYork assure une caution scientifique àcette organisation. Les thèmes de re -cherche sont en liaison directe avec laclinique. Citons quelques sujets encours de recherche :• Faut-il mettre un fond de cavité

sous une restauration coronaire ?• Quel est le taux de succès des trai-

tements endodontiques ?• Faut-il retirer entièrement ou par-

tiellement le tissu carié sur des ca -ries profondes ?

Les conclusions des diverses étudesmenées par les centres de rechercheseront diffusées dans des congrès in -ternationaux et publiées dans des re -vues faisant partie des lectures cou-rantes des omnipraticiens. �

(1) Table ronde intitulée « Dental practice-based

research – Practitioner driven evidence based den-

tistry ». Intervenants : J. A. Ship (NY), J. Chuts -

kie (Somerset, NJ), K. L. Goldberg (NY). Modé-

rateur : Donald DeNucci.

(2) Evidence based research. Lire également le

JSOP n° 6, juin 2007, p. 29.

(3) Internet : www.pearlnetwork.org

PREMIER CONSTAT dressé par lespar ticipants à cette table ronde (1) :les données rapportées dans la

littérature scientifique issue de la re -cherche « fondée sur la preuve (2) » à tra-vers des études cliniques rigoureusesont malheureusement souvent tendan -ce à être éloignées des interrogationsquotidiennes des chirurgiens-dentistes.Deuxième constat : les conclusions d’étu -des scientifiques fondamentales dic-tant des protocoles cliniques sont trèslongues à mettre en œuvre pour servirla pratique quotidienne des praticiens.En moyenne, huit ans s’écoulent entrela première publication et son appari-tion dans des publications plus cou-rantes que sont les ouvrages de réfé-rence. Neuf ans passent encore avantque les cliniciens ne mettent en place le« nouveau » protocole. L’exemple frap-

dossier

24 JSOP / n° 6 / juin 2008

dossier

Les étapes du sourire harmonieuxselon David Garber

ESTHÉTIQUE DU SOURIRE

DEUX CLEFS ET UN MOCK-UPDavid Garber présente alors les règlesclassiques de réalisation des facettes,déjà exposées dans un JSOP daté de2006. Il utilise des fraises guides pouratteindre la profondeur de l’émail tan-dis qu’il dispose un fil rétracteur dansle sulcus. La nouveauté, cette année,tient dans la réalisation de deux clefsen silicone et de ce qu’il appelle un« mock-up », trois guides déterminantspour la suite. Ces clefs et le mock-upsont réalisés après confection d’unwax-up sur modèles en plâtre. L’une desclefs sert à observer la longueur desbords incisifs et l’occlusion en boucheet au laboratoire. L’autre est utilisée, aulaboratoire seulement et une fois la pré-paration ef fectuée et l’empreinte prise,pour observer la quantité de matière àajouter pour réaliser la facette. Le mock-up, lui, est une gouttière préparée aulaboratoire avec un Vacuform, en résine,pressée sous vide sur le wax-up. Enduitde composi te au niveau de la dent àrestaurer (sous forme de facette), lemock-up est mis en place dans la cavitébuccale et collé. David Garber obtientainsi sur site le modelé et les volumesrecherchés pour la dent concernée,le « trial smile ».Une fois le composite photopolymérisé,David Garber ôte la gouttière. Il peutalors effectuer la réduction à la fraise, enfonction des besoins, en s’étant préala-blement soucié de ce qu’il souhaitaitobtenir et non plus en se fiant à son intui-tion. Sa préparation peut s’effectuer suret à travers ce « trial smile » de compo-site qu’il réduit comme il réduirait de

l’émail en étant éminemment conserva-teur de tissus et particulièrement d’émail.Ainsi, en conservant le maximumd’émail, il optimise l’adhésion et donneplus de chance de pérennité à la restau-ration. Pour sa démonstration, DavidGarber présente de nombreuses réali-sations cliniques : des cas d’agénésiesde latérales avec mésio-position decanines, des cas de persistance de laté-rales lactéales ac compagnant un dias-tème des incisives centrales, etc.

VALEURS DES CONGÉSDavid Garber montre une statistiqueselon laquelle 87 % des Américains sou-haiteraient changer un élément de leuranatomie. Ils seraient 50 % à vouloirtransformer plus de trois éléments ana-tomiques. Montrant des visages de man-nequins totalement maquillés (joues,cils, sourcils, menton, lèvre, porteurs delentilles, etc.), il pose la question sui-vante : quand rien n’est totalement natu-rel dans un visage, pourquoi les dentsdevraient-elles le rester ?Pour le choix des teintes, il montrequ’il existe huit nuances plus brillanteset plus claires que le B1 ou le A1. Pourlui, l’anatomie du sourire se composede trois éléments : les lèvres, la gen-cive et enfin, les dents, tout étant affairede proportion. Selon David Garber, ilconvient de respecter 12 étapes pourétablir un sourire harmonieux (voirl’encadré page suivante).En matière de préparation des dentspour couronne céramo-métallique, Da -vid Garber développe les recomman-dations détaillées ci-après. En vesti-

COMME À L’ACCOUTUMÉE, le toujoursrigoureux David A. Garber (1) aété suivi avec un immense inté-

rêt. S’il n’a pas présenté de grandes nou-veautés, tout ce qu’il avance est clair,précis et fondé. Excellent clinicien etbon pédagogue, il fut de loin le grandconférencier de ce congrès. Dans unepremière partie, il aborde la notion, trèsimportante à ses yeux, de la prévisibi-lité des traitements et de leur prévisua-lisation. En préambule, il s’est intéresséau traitement d’une fracture du bordincisif d’une antérieure. Dans ce cas,faut-il utiliser un composite hybridecomme support en face linguale et unmicrofill en vestibulaire ? Ou, à l’inverse,faut-il réaliser une facette avec une pré-paration un peu plus mutilante, maisun résultat peut être plus durable ?Tout se discute à voix haute, d’autantqu’il dispose d’un expert en matière deréalisation prothétique puisqu’il utiliseles compétences d’un Pinhas Adar, pro-thésiste d’exception.

Au cours d’une intervention remarquée consacrée aux couronnes,bridges et facettes en esthétique, David Garber aura fait montred’un grand sens pédagogique.

JSOP / n° 6 / juin 2008 25

David Garber.

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la chape métallique est fine au ni veaude la limite cervicale, plus la distor-sion est grande lors de la coulée. Lebiseau, associé à un bandeau métal-lique, même minime, limite cet effet.• La distorsion lors de la cuisson de

la céramique. De la même manièreque pour le facteur précédent, la fi -nesse du métal a tendance à provo-quer un « bâillement » de la limiteprothétique lors de la cuisson de lacéramique. Conserver une plusgran de épaisseur de métal empêchecette distorsion.

• La diffusion du ciment de scelle-ment. L’angle de finition a une gran -de influence sur ce paramètre. Unefinition en épaulement à 90° permetune excellente diffusion du ciment descellement, alors que plus le biseauest important, moins le ciment peuts’évacuer lors du scellement. Une va -

leur de 45° constitue sans doute un boncompromis.

BANDEAU MÉTALLIQUE ET IMPÉRATIFS BIOLOGIQUESMais si les propriétés mécaniques sem-blent donner les meilleurs résultatsavec un épaulement biseauté et une fi -nition prothétique avec bandeau mé -tallique (réduit au minimum), lesimpératifs esthétiques et biologiquesliés au respect de l’espace biologiquecontre-indiquent le plus souvent leurréalisation. La présence de métaljusqu’à la limite prothétique limite latransmission de la lumière dans la par-tie cervicale de la restauration. DavidGarber propose donc de raccourcir lachape en deçà de la limite. Cette limitesera de type épaulement à angleinterne arrondi, et le joint avec la dentsera as suré par la céramique. Dans90 % des cas, la ligne de finition estlégèrement intrasulculaire sur les res-taurations antérieures.Son protocole est le suivant :• Réduction du bord libre (2 mm) ;• Réduction proximale sans toucher à

la papille ;• Réduction vestibulaire par pénétra-

tion contrôlée à la fraise boule ;• Réduction linguale avec une fraise de

section ovoïde ;• La finition de la limite est réalisée à

fort grossissement, en plaçant au préa-lable un cordonnet rétracteur sec afind’obtenir une limite légèrement infra-gingivale (0,5 mm) sans empiéter surl’attache épithéliale. Ce cordonnet estretiré après humidification pour limi-ter le traumatisme gingival ;

• Il effectue ses tailles à faible vitessesous courant alterné d’eau et d’air avecdes instruments neufs en carbure detungstène. Ces éléments peuvent êtreretrouvés sur le site de formation conti-nue http://www.dentalxp.com (ins-cription de base gratuite et accessiblefacilement). �

(1) David A. Garber (Atlanta), « Crowns, bridges,

and veneers – Esthetics by design ».

bulaire, il requiert un congé de1,8 mm, en lingual de 1,3 mm, ainsiqu’une réduction occlusale (au bordlibre) de 2 mm. Pour éviter toute défor-mation du métal dans les congés chan-freinés, l’épaisseur de métal doit êtrede 1 mm sur le congé.

SCELLEMENT MARGINALIl aborde la forme des préparations, quiont leur importance sur le flux du cimentde scellement. Grand partisan du jointcéramique, David Garber rappelle néan-moins les quatre facteurs influençant laqualité du scellement marginal des cou-ronnes céramo-métalliques :• La géométrie de la limite prothé-

tique. L’épaulement à 90° offre la pré-cision la moins bonne. Plus l’anglede finition est biseauté, meilleur estle scellement.

• La stabilité du métal à la coulée. Plus

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Le contour gingival du maxillairedoit être parallèle au bord inférieurde la lèvre supérieure.

Latéralement, ligne du sourireet contour gingival sont parallèles.

Il faut évaluer le profil individuel de chaque site à restaurerprothétiquement, dent après dent.

et Il s’agit de positionnerles contours extérieurs des incisivescentrales maxillaires. Pour ce faire,il faut appliquer le nombre d’oren rapport avec les proportions du nez et du menton. Le bord incisifdes centrales est positionné par rapportà la lèvre supérieure. La hauteur de gencive apparente lors du souriredoit être de moins de 3 mm.

Positionner le point interincisif.Pour cela, on déterminera une lignemédiane dentaire perpendiculaireau bord libre correspondant à la ligne médiane du visage.

La silhouette dentaire est élaboréeselon le nombre d’or. Pour les incisives

centrales, le rapport est de 1-1,6.La silhouette des latérales constitue

une unité, toujours grâce au nombred’or. La canine est particulière.En réalité, elle présente à la vuedeux faces. La première est une facemésiale qui, bien souvent, prendla forme d’une latérale. La moitiédistale de la canine constitue la deuxième face. Plus fuyante à l’œil, elle se rapproche de la formed’une prémolaire.

Dans une ligne harmonieuseet continue, il étend latéralementle profil des dents.

Il faut s’assurer du parallélismeentre le bord libre du bloc incisivo-canin avec le bord supérieurde la lèvre inférieure.

L’axe vertical des dents est parallèleà l’axe vertical du contour du visage.Il y a « convergence vers le bas ».

Tout étant en place, il convientenfin de décider des caractèresspécifiques de chaque dent.

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12 étapes pour établir un sourire harmonieux

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Comment gérer la résorption osseuseaprès extraction ?

IMPLANTOLOGIE

d’éviter un effondrement tissulairetrop important après extraction.Elles concernent l’utilisation demembra nes de régénération et/ou dematériaux de comblement utilisés lejour de l’extraction. Le grand défi deces techniques est de pouvoir refer-mer les tissus sur ces matériaux afinde les protéger de l’environnementbuccal. Les matériaux de comble-ment pré sentent cependant l’incon-vénient ma jeur de se résorber rare-ment en totalité avec un risqued’encapsulation, qui constitue unecomplication de la cicatrisation.

LES LIMITES DE LA MISE EN PLACEIMMÉDIATE D’IMPLANTSLa mise en place d’implants immé -diatement après extraction a été pro-posée afin de limiter la résorption os -seuse. Des études récentes montrentque la présence d’un implant dans unalvéole n’empêche pas ce phéno-mène, ce mode d’implantation devantêtre utilisé avec précaution dans lesecteur antérieur maxillaire.L’implantation différée (quatre à huitse maines après extraction) offre unealternative plus sécurisante. Elle inter-vient en effet après résolution del’inflam mation ou de l’infection quipeuvent être présentes le jour de l’ex-traction, et après cicatrisation des tis-sus mous, même si la cicatrisationosseuse est incomplète. �

(1) Jay R. Beagle (Indianapolis), « Evidence-

based truths in extraction site management ».

JAY R. BEAGLE (1) A RAPPELÉ en premierlieu que l’extraction dentaire a pourconséquence inexorable un certain

degré de résorption osseuse lors de la ci -catrisation. Or, le remplacement d’unedent extraite par un implant supposela présence d’un ancrage osseux suf-fisant. L’impératif esthétique imposeune contrainte supplémentaire sur leplan de la conservation d’un volumetissulaire satisfaisant.La littérature scientifique rapporteque la résorption osseuse postextrac-tionnelle affecte principalement lacorticale osseuse vestibulaire en rai-son d’une résorption de l’os fascicu-laire objectivable dès le premier moisaprès extraction. L’absence de corti-cale osseuse vestibulaire, en présencede fractures radiculaires par exem-ple, aggrave cette situation. Il en ré -sulte une perte de volume en hauteuret en largeur de la crête osseuse.

MINIMISER LE TRAUMATISME DE L’OS ALVÉOLAIRED’une manière générale, mais enparticulier dans le secteur antérieurmaxillaire, il est conseillé de réaliserdes extractions de façon aussi atrau-matique que possible. Certainsappareillages comme la piezochirur-gie ou le système Easy X-Trac (ati-tan.com), qui s’appuie sur les dentsvoisines de ma nière à extraire uneracine dans son grand axe, peuventaider le clinicien en limitant le trau-matisme de l’os alvéolaire.D’autre part, des techniques chirur-gicales spécifiques ont été décrites afin

Dans sa conférence, Jay R. Beagle a dressé un état de la littératurescientifique sur la question de la résorption osseuse postextractionnellesans oublier de proposer des solutions.

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La grand-messe de la prothèse fixéecomme si vous y étiez !« Hier, aujourd’hui, demain et au-delà. » Tel était l’intitulé, pour le moins ambitieux,du congrès annuel de l’Académie de prothèse fixée, en marge du Midwinter, dont voici la synthèse des meilleures interventions.

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE

à l’esprit que ces techniques ne sont,comme toujours en prothèse, que descompromis.

LA VIDÉO 3D HD OUVREUNE NOUVELLE ÈRELa présentation d’Assad Mora abordele sujet, très en vogue, du micro-scope opératoire en dentisterie. L’ob-jectif consiste à montrer l’intérêt desnouvelles générations de micro-scopes qui n’utilisent plus les loupesbinoculai res. En effet, l’opérateur,soumis à des contraintes posturales,subit des pressions musculaires etarticulaires qui peuvent devenirsources de stress et de tensions.Grâce à l’utilisation d’un écran detélévision, à une résolution vidéo 3Dtrès fine et à un zoom contrô lé grâceaux pieds, l’utilisation du mi croscopeopératoire devient un réel plaisir pourle chirurgien-dentiste et son assis-tante. Assad Mora présente des situa-tions cliniques différentes où l’impactde la vidéo 3D sur le travail au fau-teuil s’inscrit comme un vrai progrès.

ENDODONTIE : PLONGÉEDANS L’INFINIMENT PRÉCISD’emblée avec John West, le problè -me est posé. Un patient se présente àla consultation avec une lésion d’ori -gine endodontique sur une incisivecentrale maxillaire qui n’a pas guéri. Cepatient a un QI élevé et un sens de l’es -thétique particulièrement dévelop pé.On connaît les qualités des implantset leur taux de succès, on connaîtaussi les nouvelles possibilités offertes

par l’endo dontie moderne pour sau-ver une dent dépulpée. Quelles sontles deux ques tions essentielles à seposer pour dé cider du traitement dece cas ? La première question est desavoir si la dent peut être restaurée.La seconde est de trouver l’endroit parlequel les bactéries ont pu à nouveaupénétrer le système canalaire.En d’autres termes, John West a pro-posé un voyage extraordinaire dans lemonde merveilleux de l’infiniment pré-cis : celui de l’endodontie du XXIe siè-cle. Après avoir rappelé les critèresessentiels de la restauration d’une dent(nombre de parois résiduelles, effetférule, logement de tenon aminima, etc.), John West explique sadémarche comme suit : retraitementpar voie canalaire ou abord chirurgical,il fonde sa thérapeutique sur la néces-sité de bien obturer toutes les entréescanalaires et radiculaires possibles.

DÉFENSE ET ILLUSTRATIONDU MICROSCOPE OPÉRATOIREL’utilisation du microscope opératoirene cesse de progresser à la fois dans lesmentalités, mais aussi dans la pratique.Depuis son introduction en parodon-tie il y a plus de 15 ans, cet instrumentne cesse d’envahir toutes les sphèresde la dentisterie moderne. Pour autant,en parodontie, il continue de rendredes services de plus en plus apprécia-bles, au clinicien comme au patient.Adriana McGregor a présenté toutesles facettes possibles de cette techniqueopératoire en parodontologie et en im -plantologie. L’accent fut mis, avec l’ap -

RESTAURATION IMPLANTAIRE :QUELLE RECONSTRUCTIONGINGIVALE ?Après avoir fait le tour du problème,David A. Garber a exposé sa vision del’équation zone esthétique/implants.En effet, chaque praticien est au fait desdifficultés, mais aussi des inconnuesliées à la mise en place et à la réalisa-tion de prothèses sur implants dans lesecteur antérieur. Un rapide tour d’ho -rizon des différentes solutions théra-peutiques fut proposé, de la recons-truction osseuse à l’aménagement destissus mous, dont l’objectif consistedans la re constitution des tissus desoutien avant la mise en place desimplants. David Garber rappelle lesrègles du positionnement des implantset des distances à respecter, afin demaintenir ou développer les papillesinterdentaires. Mais il nous montreaussi l’intérêt de conserver des racinesrésiduelles après tractions orthodon-tiques. Il s’agit de conserver le carac-tère esthétique du parodonte (main-tien de la structure osseuse et de lagencive à leurs places respectives).Lorsque tous les choix thérapeutiquessont épuisés et qu’il est impossible dereconstruire les tissus de soutien, alorsdes solutions existent pour donner auxpatients un nouveau sourire. L’utili -sation raisonnée de la céramique rosequi se substitue au tissu gingival absentoffre des résultats intéressants.L’étude du cas et l’utilisation judicieu -se des systèmes et des techniques delaboratoire permettent de trouver lessolutions adéquates. Tout en gardant

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en janvier 2009 exclusivement consa-crée à l’évaluation des acquis.

OCCLUSION FONCTIONNELLE :LA RÈGLE DES TROIS PNotre connaissance de l’occlusion estessentiellement basée sur les principesgnathologiques, explique John C. Kois.Ces concepts sont basés sur un systè -me mécanique qui met l’accent sur lesdéterminants postérieurs et la protec-tion mutuelle entre les dents antérieu -res et postérieures. Si la réalité est aussisimple, pourquoi, alors, tant de contro-verses ? Peut-on prévoir les problèmesfonctionnels ou créer une occlusionthérapeutique à tout coup ? Cette pré-sentation a mis l’accent sur trois compo -santes clés afin de comprendre la bio-logie du système. De plus, elle a clarifiéles difficultés qui peuvent surgir quandon recrée une occlusion. La règle destrois P avancée par John C. Kois convo -que les trois éléments suivants : la posi-tion, la place, et le pathway (guide in -cisif). Par position, il entend la positionorthopédique de la mandibule par rap-port au crâne, c’est-à-dire la positiondu condyle dans la cavité glénoïde.Par place, il entend l’occlusion dento-dentaire. Au total, John Kois remet enquestion les points essentiels sur l’oc -clusion. Qu’entend-on par la positiondite « en centrée » ? Comment peut-on être sûr que deux praticiens vontréussir à mettre en place et à enregis-trer la position de la mandibule parrapport au maxillaire au mêmeendroit ? De la même façon, quelleocclusion ? Quelle sera l’adap tationde la part du patient ? Ne risque-t-onpas de tout modifier ? Quant auguide : de quoi parle-t-on ?Fort de ces différentes questions qui,pour la plupart, n’ont pas de réponse,John Kois propose d’essayer d’aborderl’occlusion sur un plan plus biologi queet moins mécanique. En posant le pro-blème de la sorte, il donne des orienta-tions qui méritent d’être approfondies.

ÉTIOLOGIE ET DIAGNOSTICDES LÉSIONS CERVICALESNON CARIEUSESThomas C. Abrahamsen rappelle enpremier lieu que les lésions cervicalesnon carieuses représentent un vrai chal-lenge pour le praticien. Quelle est l’étio -logie de ce type de lésions ? Quels sontles différents diagnostics possibles ?Enfin, quels traitements envisager ?Les parafonctions comme les habitu -des alimentaires constituent des cau -ses très fréquentes de lésions cervica -les non carieuses.L’originalité du diagnostic repose surune analyse détaillée des modèles enplâtre issus d’empreintes aux alginates.La cartographie précise relevée lorsde l’analyse du modèle permet dediagnostiquer un désordre alimentaire(comme la consommation ininterrom-pue de sodas, etc.), ou plutôt une para-fonction. Une présentation très détail-lée et rigoureuse a donné un éclairagenouveau sur ces pathologies. �

port d’un recul clinique significatif, surles incroyables possibilités offertes parl’utilisation du microscope.Toute une série de cas cliniques futprésentée, des plus simples aux pluscomplexes. De la chirurgie muco-gin-givale à la mise en place d’implants, ilpermet d’améliorer notablement la qua-lité de la réalisation prothétique. Aprèsun tel exposé, il n’est plus possible dedouter de l’intérêt majeur que représentecet outil. Et le message d’encourage mentà suivre une formation visant à maîtri -ser le microscope devra être en tendupar de très nombreux praticiens.

SECTEUR ANTÉRIEUR :OPTIMISER LES CHOIXPROTHÉTIQUESDans un premier temps, Mauro Fra-deani met l’accent sur les critères de choixesthétique, l’analyse fonctionnelle et latransmission correcte au laboratoire desdonnées enregistrées en clinique. Vien-nent ensuite l’orientation du plan d’oc -clusion, son inclinaison ainsi que lechoix d’une position correcte des bordsincisifs. La prise en compte de l’ensem -ble des éléments permet d’obtenir desrésultats satisfaisants et prévisibles.L’intervention de Mauro Fradeani per-met de mieux comprendre le rôle spé-cifique du parodontologiste, mais éga-lement le rôle capital joué par lecéramiste, toute la mise en scène étantparfaitement orchestrée par le spécia-liste de prothèse. Ce dernier au stadedes dents provisoires pourra affinerson choix thérapeutique. Aujourd’huile nombre de systèmes et de techni -ques offert au clinicien est tel qu’il estimportant de bien les connaître afind’optimiser son choix. Si les céramo-métalliques n’ont pas dit leur derniermot, les différents systèmes céramo-céramiques qui existent sur le marchéprésentent des avantages et des inconvé-nients qu’il nous faut connaître.Sur ce même thème d’ailleurs, la SOPtravaille à la préparation d’une Journée

JSOP / n° 6 / juin 2007 29

Techniques et matériels :évolutions et confirmationsLe mouvement d’accélération de la concentration économique s’est confirmé dans l’exposition du Midwinter, qui offre l’occasion de prendre le pouls de la profession.Le point détaillé sur les nouveaux matériels et les dernières techniques.

EXPOSITION

PARODONTIE ET PÉDAGOGIE :DENTAL RAT®Commençons par ce que n’est pasDental RAT® : il n’est pas un concur-rent direct de la Florida Probe, dontnous avons déjà parlé et qui est unesonde automatisée à pression constante(utilisée au départ pour la rechercheclinique). Il n’est pas un facteur de pé -dagogie au plan de la démonstrationpour le patient qui part avec une fiched’alerte de son état parodontal surlaquelle figure l’ensemble de ses dents,ni un outil facile à lire ou à exploiterpour le praticien. Le Dental RAT n’estni plus ni moins qu’un clavier activéau pied en même temps que l’on réali -se le sondage parodontal avec une son -de classique. Le système ne lit pas la va -leur, mais au lieu de taper sur un clavierou d’écrire, on entre les données avecune commande au pied qui comprendplusieurs boutons correspondant auxdiverses valeurs de sondage. Sans avoirl’excellence de la sonde Florida, c’est apriori un système futé et pratique.Internet : dentalrat.com

BROSSE À DENTS ULTREOLe principe est celui d’une brosse àdents vibrante dont les fréquencessont combinées. Elles associent les so -niques (< 20 000 Hz), génératrices debulles, et ultrasoniques (> 20 000 Hz),génératrices d’une succession d’ondes.Il paraît qu’Ultreo va faire parler d’elle !D’après les concepteurs, c’est la révo-lution. Mieux, plus vite, plus blanc etplus propre (c’est le minimum que l’onpourrait souhaiter). Les recherches cli-niques sont en cours. Des donnéespréliminaires non publiées précisentque l’efficacité sur la plaque bacté-rienne semble supérieure au brossagemanuel et que l’efficacité interproxi-male apparaît meilleure qu’en utili-sant une brosse à dents manuelle asso-ciée à du fil dentaire. Une autre étudeprécise qu’utilisée pendant une oudeux minutes l’effica cité est identique.Pas beaucoup de littérature disponi-ble, pas vraiment d’« evidence based »(à part le prix de 160 dollars) : rien quipuisse prêter à conséquence car ellen’est pas encore importée.Internet : ultreo.com

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GLU/SENSE® ET GINGITRAC®Présenté par Centrix, Glu/Sense est leseul désensibilisant en gel/seringuedont la formule est HEMA-glutaral-déhyde suivant le ratio 35.5. De mani-pulation aisée, il permet, comme tousles produits similaires, de fermer lestubuli dentinaires.Également présenté par Centrix, Gingi-Trac se présente sous forme de doses enseringue (2,5ml). C’est un astringent qui,mis dans le sulcus, provoque une ré -traction gingivale en moins de cinq mi -nutes, surtout si on l’utilise sous pres-sion ici avec un fil ou un GingiCap.Internet : centrixdental.com

30 JSOP / n° 6 / juin 2008

dossier

TENSIONS SUR LES FRAISESLa firme Brasseler USA (qui était liéejusqu’en 2006 à Komet et qui reven-dait toute sa production en exclusivité)a pris ses distances et… son autonomie.Komet a dû se muter pour les USA enKomet USA. C’est dire qu’un marchéimportant – celui des fraises – s’est subi-tement tari pour l’Allemagne, d’autantque l’agres sivité commerciale de Bras-seler sur le continent américain (USA,Canada et Amérique du Sud) est évi-dente avec la création de toute une gam -me nouvelle de fraises et d’instrumentsdentaires, actuellement en promotion.

LUBECUBE® (CENTRIX)LubeCube est un cube de mousse plas-tique qui permet – collé au dos de lamain qui tient le miroir pendant la réa-lisation d’un composite dans la cavi -té buccale – de lubrifier la spatule etd’éviter que le matériau ne colle tandisqu’on sculpte le composite. La surfacedu composite ainsi réalisé présentemoins de porosité.Mail : europe@centrixdental.com

SYSTÈMES D’IMAGERIE 3DIl faut dire un mot sur la formidableoffre de systèmes d’imagerie 3D qui avu le jour cette année au Midwinter. Lescone beams et autres scanners sont nom-breux. Chacun vante ses aptitudes à detrès hautes résolutions ou présente lesavantages liés aux faibles dosages d’ir -radiation. Les Coréens, eux aussi, ontproposé un appareil, moins onéreuxque les autres. Nous n’en sommes qu’audébut de cette aventure.

AEGIS® (BOSWORTH)Un produit Bosworth est a priori gagede qualité. La gamme Pit and Fissure,Ortho, Crown and Bridge, est entière-ment présentée avec adjonction d’ACP(reminéralisant). Le Crown and Bridgeest un « dual cure » modifié par apportde résine polymère.Internet : bosworth.com

MACPRACTICE®POUR MACINTOSHLes utilisateurs de Macintosh sontquelque peu frustrés par la faible offrede logiciels de gestion de cabinet den-taire disponible sur Mac OS X. Mac-Practice, comme son nom l’indique,fonctionne sur Macintosh. Ce logicieloffre une interface esthétique et convi-viale. Composé de modules suscepti-bles d’être achetés à la carte, il peutêtre totalement adapté à la pratique.Les utilisateurs d’iPhone sont com-blés : pour peu que les données ducabinet soient disponibles en ligne, laconsultation est possible sur le télé-phone d’Apple. Seule une versionanglaise existe avec une numérotationdentaire… américaine. Le logicielXCPT (xcpt.com), actuellement pourPC, est un logiciel de démonstrationaux patients. Il se connecte à tous lesprogrammes, scanners, radios, pho-tos et permet de présenter une prévi-sion sans donner l’im pression de ven-dre ou de mettre… la pression (sic !).Internet : macpractice.com

JSOP / n° 6 / juin 2008 31

MI PASTE PLUS®C’est le seul produit sur le marché quicontienne un ratio de 5.3.1 de calcium,de phosphate et de fluor. Il prétendassurer une efficacité supérieure à celledu fluor. Il s’utilise chez l’enfant aprèsbrossage et se dépose en une coucheappliquée au doigt sur les dents lac-téales et permanentes pour la nuit. Ilest intéressant pendant la durée destraitements orthodontiques, chez lafemme enceinte et l’adulte, sujets à lacarie ou aux érosions. La littérature àson sujet semble abondante.Internet : gceurope.com

VELSCOPE®VELscope est un système qui permetl’examen de la muqueuse buccale pardu personnel non qualifié. Indolore etnon invasif, l’examen dure une à deuxminutes grâce à une caméra qui permetde déceler par fluorescence les cancersbuccaux. Ces lésions ne sont pas toujoursvisibles à l’œil ou sous scialytique. Le prin-cipe est basé sur la mise en évidence deflavine adénine nucléotide par une ca -méra spécialement aménagée, qui peutêtre couplée à un ordinateur pour pou-voir disposer d’un document photo.Internet : velscope.com

S’ÉVEILLER AUX ORTHÈSES D’AVANCÉE MANDIBULAIRE !ESPACE SAINT MARTIN – 199 BIS, RUE SAINT-MARTIN – 75003 PARISà retourner accompagné de votre règlement * à la FSSOSIF :6, rue Jean-Hugues – 75116 Paris – Tél. : 01 42 09 29 13 – Fax : 01 42 09 29 08

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S’éveiller aux orthèsesd’avancée mandibulaire !

B U L L E T I N D ’ I N S C R I P T I O N

Le 12 novembre, à l’espace Saint-Martin,toute l’expérience d’une équipe pluridisciplinairepour tout savoir sur les orthèsesdans le traitement des troubles du sommeil

La réalisation des orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) dansle traitement du ronflement et des syndromes d’apnées obstruc-tives du sommeil (SAOS) relève des compétences du chirurgien-dentiste. Plus encore notre profession peut contribuer à en opti-miser les résultats et en garantir l’innocuité. Les empreintes, lesessayages, les retouches et les réparations sont régis par les mêmescritères – et engagent les mêmes matériaux – que ceux adoptésen prothèse amovible.Cependant, différents types d’orthèse existent qui ont leurs indi-cations et peuvent faire appel à des techniques d’élaboration spé-cifiques. L’obtention de leur efficacité par titration peut aller duplus simple au plus complexe. Enfin, poser l’indication d’uneorthèse particulière suppose que l’on soit à même d’anticiper sonsuccès thérapeutique. C’est le bilan de près de quinze annéesd’expérience d’une équipe pluridisciplinaire que cette soirée met-tra à la portée de chacun.

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➜ Le mercredi 12novembre 2008,

participez à la 15e soirée de la

FSSOSIF et mettez en application votre

formation dès le lendemain dans votre cabinet !

20POINTS

de FCO

SOP (Société odontologique de Paris)CEOSHS (Cercle d’études odonto-stomatologiques des Hauts-de-Seine)COSS (Cercle odonto-stomatologique de formation postuniversitaire de la Seine-Saint-Denis)CEOVDM (Cercle d’études odontologiques du Val-de-Marne)COVAL (Cercle odonto-stomatologique et de formation postuniversitaire du Val-d’Oise)

12 NOVEMBRE 2008À 19 H 30

15e SOIRÉE SCIENTIFIQUECOMMUNE DE LA FSSOSIF

➜ 19 h 30 : accueil et buffet dînatoire20 h 15 : conférence

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Beaubourg – 31, rue Beaubourg

Dr Marc Roché Ancien assistant à la Faculté de Paris VIIAttaché de consultation à l’hôpital Foch (Suresnes)

Toutes les informations, tous les comptes rendus in extensosont consultables sur :

www.sop.asso.fr

FORMATIONS SOP 2008

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Les rendez-vous de la formation continue odontologique

Canine : l’occlusionen perspective

LE 17 JANVIER DERNIER, la SOP organisaitune journée dont le thème central

était la canine, un sujet passionnantqui, à partir du rôle de cette dent, auraconduit à un débat passionné sur le thè -me plus général de l’occlusion. Après quePascal Picq ait mis en perspective l’évo -lution du rôle de la canine du point devue de l’anthropologue, Jean-Daniel Or -thlieb et Olivier Laplanche ont défini lerôle clé de la canine dans les probléma-tiques occlusales. Si l’on peut, bien sûr,débattre de différentes « philosophies »dans ce domaine, le compte rendu deleur intervention (à lire dans les pagessuivantes) est établi à partir des don-nées validées par leur riche expérienced’universitaires et de cliniciens. Ces don-nées doivent constituer pour l’omni pra -ticien les bases essentielles d’une bonnepratique. Elles doivent aussi l’inciter à

une réflexion diagnostique approfon-die lorsque cette dent est impliquéetant sa présence fonctionnelle est pré-cieuse et son absence pénalisante.Ce sont sur les bases de cette réflexionocclusale rigoureuse que Robert Garcia(ODF) et Philippe Khayat (implantolo-gie) ont pu présenter les apports déci-sifs de leurs disciplines respectives. Autotal, une journée dont la densité ducontenu scientifique nécessitait uneattention soutenue de la part des quel -que 700 participants. Au cas où elle au -rait parfois fait défaut en cours de jour-née, chacun, à présent lecteur de cecompte rendu, pourra à loisir complé-ter ses connaissances. �

Le compte rendu synthétique de la journée Canine,pages suivantes, coordonné par Marc Roché, a étéréalisé avec le concours de Sylvie Saporta, Emma-nuel Bouaziz, Joël Dubreuil et Bernard Schweitz.

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Les rendez-vous de la formation continue odontologique

16 octobre 2008 de 9 h à 18 hBulletin d’inscription : p. 6

> Fêlures et fractures

12 juin 2008 de 9 h à 18 hBulletin d’inscription : p. 9

> Journée télévisée

26 octobre - 3 novembre 2008Bulletin d’inscription : p. 13

> Voyage-congrès Antilles

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PASCAL PICQCollège de France,Paris

DE DARWIN À WASHBURNEn 1871, Charles Darwin publiait un li -vre sur la filiation de l’homme en rela-tion avec la sélection sexuelle. Il ne dis-tinguait pas de rôle sexuel à la caninemais la décrivait comme une dent inci-siforme et impliquée dans la fonctionantérieure de la mastication, à savoirl’incision et la préhension. Presque unsiècle plus tard, l’anthropologue Sher-wood Washburn propose un modèlede l’apparition de la lignée humaineen marge des forêts arborées fondésur une analogie avec les babouins. Cessinges sont dotés d’organisations so -ciales complexes, chassent et possè-dent de grandes canines saillantes. Or,étant dépourvus de ces armes anato-miques, les premiers hommes inven-tèrent les outils et les armes de pierrepour chasser. L’outil remplace la caninecomme arme de chasse. Ce modèle ana-logique admet que l’usage de la canineest dédié à la chasse, comme chez lescarnivores. Pourtant, il n’en est rien.

CANINES ET DIMORPHISMESEXUEL CHEZ LES SINGESLes carnivores félidés et canidés ont descanines saillantes qui servent à tuer,mais dans d’autres lignées les caninessaillantes ont d’autres fonctions. Chezle morse, les longues canines des mâlessont liées à la compétition entre les mâ -les et servent occasionnellement à ram-

per sur la glace. Des herbivores exclusifscomme le chevrotain porte-muscont également des canines saillantes.De même, certains omnivores, les sui-dés comme le phacochère, n’ont aucunproblème de mastication bien qu’étantdotés de canines volumineuses, pres -que des défenses. À l’évidence, de tellescanines ne sont pas liées au régime ali-mentaire et ne nuisent pas à la fonctionmasticatrice.Lorsqu’il existe une forte compétitionintrasexuelle entre les mâles d’une es -pèce, on constate un fort dimorphismesexuel (taille et forme). Plus un mâle s’ef -force de contrôler un grand nombre defemelles, plus il aura à se montrer dissua-sif. Dans toutes les lignées de mammi-fères, il en résulte une différence de taillecorporelle importante – plus de deuxfoisla taille des femelles – des différencesd’apparence – la toison des lions est cé -lèbre, mais aussi le dos gris des gorilles,le manteau des babouins hamadryas,le museau coloré des mandrills… – etsouvent des attributs sexuels commeles bois des cervidés ou les caninesdes singes. Ce rôle de la canine dans lacompétition intrasexuelle se retrouveaussi chez des espèces citées plus haut– chevrotains, suidés – et persiste à l’étatvestigial chez nos chevaux.Chez les singes, la denture antérieureest soumise à différentes pressions desélection naturelle (liées à l’alimenta -

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La canine des hominidés :une approcheanthropologique

Au fil d’une longue évolution, le rôle de la canine dans la sélection sexuelledes hominidés a, peu à peu, disparu. En revanche, il est possibleque la canine ait acquis un rôle de repère de la mastication.

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tion) et de sélection sociale et sexuel -le. Les lémuriens présentent des dentsan térieures disposées en forme de pei -gne destiné à l’épouillage. La canineest très effilée et accolée aux incisives.C’est la première prémolaire qui rem-place la canine .Chez les babouins , les canines supé-rieures sont très développées. Elles s’af -fûtent sur la facette aiguisoir de la pre-mière prémolaire inférieure, selon leprincipe du « complexe C’/P3 ». Cette par-ticularité confère une morphologie par-ticulière à la canine supérieure dont lasection ressemble à celle d’une dagueeffilée sur sa facette distale, ce qui larend beaucoup plus fragile que celle descarnivores dont la section est circulaireou ovale. Aussi, bien qu’étant de redou-tables chasseurs, les babouins n’utili -sent jamais leurs canines pour tuer leursproies. Elles leur servent d’arme de dis-suasion et parfois dans les combats en -tre mâles . (Elles leur permettent aus -si de menacer et de se défendre contreune panthère qui ignore le rôle sexuelde ces canines.)

LES GRANDES CANINES SANSINFLUENCE SUR LA MASTICATIONSi l’on considère deux grandes sous-familles de singes, les cercopithécinéset les colobinés respectivement folivo -res et frugivores, on retrouve un dimor-phisme de la canine plus ou moins accen-tué selon l’intensité de la compétitionsexuelle. Il n’existe aucun lien entre lerégime alimentaire et la taille de la ca -nine, ce qui signifie que de grandes ca -nines ne gênent pas la mastication .Le dimorphisme sexuel s’avère très mar-qué chez les espèces comme les ba -bouins hamadryas où la compétitionsexuelle est très inten se entre les mâ -les. À l’opposé, chez les gibbons mono-games où il n’existe pas de compétitionintrasexuelle ni entre les mâles ni entreles femelles, la taille corporelle du mâleet de la femelle est identique. Et même

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si leurs canines sont développées, leursdimensions ne varient pas d’un sexe àl’autre. Le caractère significatif n’estdonc pas la taille absolue des canines,mais les différences de morphologieentre les deux sexes. Comme chez lessinges, les mâles et les femelles d’unemême espèce mangent, et donc mas-tiquent les mêmes nourritures. De lamême façon, on voit mal les mâles por-ter de fortes canines pour assurer leursuccès reproducteur alors que, par ail-leurs, ils ne pourraient pas se nourrir,mettant en danger leur survie, et doncleur succès reproducteur puis que leurplus grande taille exige une consom-mation accrue de nourriture.

UNE ODONTOGÉNÈSE TARDIVECHEZ LES SINGESChez les singes, l’odontogénèse de lacanine est tardive. Elle est la dernièredent à entrer en éruption, en mêmetemps que la troisième molaire (M3),et parfois même après celle-ci. Commel’odontogénèse est assez longue, lecycle masticatoire est déjà mis en placedepuis longtemps. Du reste, cettesituation est acquise depuis plus de30 millions d’années (Aegyptopithe-cus zeuxis), les singes ayant les fonc-tions masticatrices et manducatricesles plus complexes des mammifères.Il ne peut pas y avoir confrontationentre des canines saillantes qui blo-queraient la mastication, pas plus quedans les autres lignées mamma-liennes. Toutes les forces orthodon-tiques qui agissent durant l’odonto -génèse vont participer à la mise enplace des canines en harmonie avecles mouvements masticatoires.Chez les grands singes, les règles du di -morphisme sexuel se retrouvent éga-lement. Par exemple :• Les gorilles vivent en harems : un di -

morphisme sexuel de la taille corpo-relle et des canines est constaté ;

• Les mâles orangs-outangs sont éga-

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fiant, deux grandes lignées apparais-sent depuis les australopithèques :celle des hommes avec le genre Homoet celle des australopithèques robustesavec le genre Paranthropus . Chezces derniers toute la denture antérieurediminue, canine comprise. Elle est deve-nue incisiforme et n’est plus saillanteavec une couronne inscrite dans lacontinuité du plan occlusal. Il y a mola-risation des prémolaires alors que lesmolaires sont de plus en plus grandesde la M1 à la M3. L’évolution des paran-thropes suit une forte tendance évolu-tive avec l’extension de la surface occlu-sale qui va de la canine à la troisièmemolaire et l’acquisition d’un appareilmasticateur très puissant. Les caninesétant abrasées comme les autres dents,on ne voit pas comment elles pour-raient servir de guide. On observe unchangement de l’orientation de l’axede la canine sous les interactions de lamastication et de la dent elle-même,déjà amorcé chez les australopithè -ques. On note aussi qu’elle apparaîtvers l’âge de 12 ans en même tempsque la M2. Cela signifie que lorsque lacanine n’est plus saillante, sans le ris -que potentiel d’interférer avec la mas-tication, elle entre en éruption plus tôt.Quand bien même, la mastication estdéjà effective puisque la M1 arrive avecle sevrage, marquant la fin de l’enfan -ce entre 4 et 6 ans. Les paranthropesnous montrent que dans la phyloge-nèse comme dans l’ontogenèse, la mas-tication est antérieure. C’est d’autantplus remarquable que le dimorphismesexuel de taille corporelle augmentedans cette lignée, violant la forte cor-rélation connue chez les autres singes.Il y a découplage entre le dimorphismesexuel de taille corporelle et celui descanines, en relation avec une fonctionmasticatrice de plus en plus intense. Sila canine guidait la mastication, pour-quoi serait-elle si effacée chez les homi-nidés les plus spécialisés dans la mas-tication ? C’est bien parce que de telles

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lement en compétition avec les autresmâles et présentent donc un dimor-phisme sexuel très fort ;• Les chimpanzés vivent en groupes mul-

timâles et multifemelles ; les mâlesétant apparentés entre eux, le dimor-phisme sexuel est beaucoup moinsmarqué ;

• Chez les bonobos, les femelles sont re -lativement dominantes et la compé-tition entre les mâles, également ap -parentés, est très atténuée. Il existeune très grande tolérance sexuelle ettrès peu de dimorphisme sexuel.

EVOLUTION DE LA CANINEET DE LA MASTICATIONCHEZ LES HOMINIDÉSDans l’état actuel des connaissances,la lignée humaine, celle des hominidés,émerge entre 7 et 6 millions d’années.Deux fossiles se disputent le privilèged’être le plus ancien représentant deshominidés, Orrorin du Kenya, nanti defortes canines, et Toumaï ou Sahelan-thropus du Tchad, affublé d’une caninepeu saillante et s’usant en partie parsa pointe et non plus seulement par safacette distale , un caractère consi-déré comme propre aux hominidés. SiToumaï se confirme comme le plus an -cien hominidé, alors, dès ses commen-cements, notre lignée se caractérise parune atténuation considérable de la tail -le des canines.Au cours de notre évolution on assiste àune diminution du dimorphisme sexueldes canines d’une part, et à une réduc-tion de la taille antéropostérieure desarcades dentaires ainsi qu’à leur élar-gissement d’autre part.Chez les australopithèques les plus an -ciens datés de 4 à 3 millions d’années –Australopithecus afarensis, A. africa nuset A. anamensis –, la denture an térieurereste développée avec des ca nines fai-blement dimorphiques chez les mâles,comme chezA. afarensis, le mâle de Lucy.Un changement important opère entre3 et 2,5 millions d’années. En simpli-

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canines risquent d’interférer avec lamastication chez des hominidés à fa -ce courte et large que les canines ontété réduites.

LA RÉDUCTION PROGRESSIVEDES DENTS POSTCANINESLe genre Homo se caractérise par laconservation de dents antérieures as -sez développées et une réduction desdents postcanines (prémolaires et mo -laires). Cette réduction commence parla partie distale des arcades dentaires :d’abord la M3, puis la M2 et enfin laM1 qui devient passivement la plusgrande chez l’homme moderne. Cettetendance s’esquisse vers 2,5 millionsd’années avec Homo habilis, mais pasencore avec Homo rudolfensis. Car notregenre commence par ce qu’on appelleune phase « mégadonte », ce qui signi-fie que les premiers hommes, ou consi-dérés comme tels, possédaient des ap -pareils masticateurs développés et desdentures solides. Nos canines se trou-vent dans la situation décrite pour lesparanthropes. Nous avons donc un dé -couplage entre le rôle de la canine et lasélection sexuelle chez les hominidésau sens large entre 3 et 2,5 millionsd’années, que le dimorphisme sexuelde taille corporel augmente (Paranthro-pus) ou pas (Homo), alors que tous mas-tiquent intensément.

AUCUN RÔLE DE GUIDE DANS LA MASTICATIONL’évolution du genre Homo se carac -térise par : le développement de la boî -te crânienne ; la réduction de la face ;des arcades dentaires de plus en pluscourtes dans le sens antéropostérieuret de plus en plus ouvertes distale-ment jusqu’à dessiner une forme deparabole ; une réduction de M3, M2 etM1 avec une migration antérieure duchamp fonctionnel de la masticationautour du champ canin.C’est la première molaire qui assure lafonction masticatrice postcanine prin-

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cipale, à l’inverse des australopithè -ques robustes.L’accroissement de l’écart dans le planfrontal entre les ATM est lié, non pasà des problèmes de biomécaniquemasticatoire mais simplement au faitque pendant l’ontogénèse c’est le cer-veau qui a la priorité. Comme celui-cidevient relativement et absolumentplus grand au cours de notre évolution,il en va de même de la base du crâne.La mécanique masticatoire de l’hom -me est comparable à celle des singes– que ce soit pour la cinématique man-dibulaire, les déplacements des condy -les mandibulaires dans les ATM et lesélectromyographies des muscles mas-ticateurs – mais avec ses contraintesliées à notre évolution. L’écartementdes ATM par rapport aux arcades den-taires est tel que nous avons une ci -nématique particulière durant les pha -ses occlusales de la mastication. Laphase II ou buccale est très dévelop-pée chez les hominidés ; elle a unecomposante antéropostérieure plusimportante que chez les espèces pro -ches de nous, et notamment chezl’homme actuel. Durant cette phase,les dents antérieures se trouvent rapi-dement en contact et particulière-ment la canine. C’est peut-être là queréside le paradoxe entre les sciencesanthropologiques et certaines prati -ques empiriques chez les occlusodon-tistes et les orthodontistes.Tout ce que nous savons de l’évolutionet de l’adaptation des canines chez lessinges et les hominidés en particulier– que ce soit l’écologie comparée, l’ana -tomie fonctionnelle et comparée, labiomécanique expérimentale et l’évo -lution – dénie tout rôle de la caninecomme guide pour la fonction masti-catrice. Au contraire, et tout particuliè-rement dans notre lignée, la canineest sacrifiée si elle risque d’interféreravec la dynamique masticatoire. Il se -rait en effet paradoxal de considérerque la canine serait abrasée, sans re -

lief, chez les espèces qui mastiquentle plus – Paranthropus et premiersHomo – et qu’elle serait devenue unguide chez l’espèce qui mastique lemoins, la nôtre !

UNE FONCTION SINISTRÉE PAR NOTRE ALIMENTATIONL’explication est ailleurs. Il est tout à faitpossible que la canine chez l’hommemoderne et citadin soit le dernier re -père utilisable en regard d’une fonctionmasticatrice sinistrée à cause de noshabitudes alimentaires récentes. Il nes’agit même pas de notre espèce Homosapiens, mais de certaines de ses popu-lations les plus récentes. Il suffit d’allerdans les collections de craniologie despopulations humaines contemporainesdes grands muséums et de regarder lamorphologie des tables occlusales quisont continues des canines à la troi-sième molaire (quand elle est présen -te). Le plan occlusal peut être plus oumoins horizontal et souvent hélicoïdal.Si la canine devait guider la mastica-tion, pourquoi serait-elle si abrasée etpourquoi existerait-il des plans occlu-saux aux orientations variables ?

LE PHÉNOMÈNE D’EXAPTATIONLa seule explication plausible est quela canine soit devenue secondairement,et passivement, le seul repère stable dela denture. Chez l’homme actuel, elleentre aussi en éruption tardivement et,aussi orthodontiquement que forcé-ment, son orientation dépend de la fonc-tion masticatrice ou de ce qu’elle est aucours de l’adolescence. Dans les sciencesde l’évolution, il s’agit d’une « exapta-tion », un caractère apparu sans êtresélectionné. Ce terme est dû à StephenJay Gould, l’auteur entre autres de LaMal-Mesure de l’homme. La « fonctioncanine » serait une exaptation de lamal-fonction masticatrice de l’hommemoderne. En biologie comme en scien -ces dentaires, rien n’a de sens en dehorsde l’évolution. �

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LA FONCTION CANINE actuelle était-elle lamême deux millions d’années plus

tôt, ou il y a deux cents ans seulement ?Chez l’homme, en classeI, la canine man-dibulaire est en avant de la canine maxil-laire. La classe I permet une bonne sta-bilité occlusale, mais les classes II ou IIIne correspondent pas obligatoirementà une anomalie de fonction. Les singessont en classe I molaire, et en classe IIIcanine. La relation occlusale antérieureest caractérisée par le recouvrement, lesurplomb et l’inclinaison des dents (letriangle de Slavicek) . Ce recouvre-ment constitue une assez brutale et ré -cente évolution de l’occlusion (à la fin duXIXe siècle), laquelle se trouvait aupara-vant en bout à bout. Entre le Moyen Âgeet aujourd’hui, la proportion entre clas -se II et classe III s’est inversée.En 1958, D’Amico étudie les crânes d’In -diens maidu de Californie. Avant la colo-nisation, ils présentent une occlusion detype attritionnelle, caractérisée par uneocclusion en bout à bout des incisives.Après la colonisation, le régime alimen-taire change. Les Indiens présentent alorsun recouvrement incisif et une positionà recouvrement des canines.Ainsi, l’évolution tend vers une augmen-tation du recouvrement et du nombrede classe II, ce qui entraîne plus d’impli -cations de la canine dans la cinématiquemandibulaire. Les dents antérieures do -minent la cinématique mandibulaire ac -tuelle. Le principe de base de la gnatho-

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logie est le concept de protection réci-proque : protection des dents antérieu -res par les dents postérieures et desdents postérieures par les dents anté-rieures. Dans les positions de fermetureou de crispation, les dents postérieuresplus massives protègent les dentsantérieu res. Du fait de leurs qualités deproprioception et de détection des obs-tacles, les dents antérieures et en par-ticulier la canine permettent le désen-grènement des dents postérieures. Ceprincipe n’est pas immuable, et plu-sieurs dents peuvent accompagner lacanine. Ce sont les fonctions de groupequi peuvent impliquer les incisives, lesprémolaires, voire les molaires.

RÉGULATION DU JEUNEURO-MUSCULAIREEn diduction, plusieurs dents peuventaccompagner la canine et, avec l’usu -re due à l’âge, le nombre de dents encontact augmente lors de ces mouve-ments de diduction, l’occlusion évo-luant vers une occlusion équilibrée.Ces agencements peuvent être toutà fait physiologiques. Cependant, plusles contacts en diduction sont nom-breux, plus les contraintes appliquéesaux dents postérieures sont importan -tes (et plus l’usure sera grande). Car, ense rapprochant des effecteurs musculai -res, les pressions exercées sur les dentssont plus importantes . A contrario,quand le patient est en contact unique

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La fonction canine :un modèle économique

Selon le recouvrement, le surplomb et la classe squelettique,savoir opter pour une fonction canine ou une fonction de groupe.

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J.-D. ORTHLIEB O. LAPLANCHE

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sur sa canine dans un mouvement dediduction, il n’a pas de capacité de cris-pation. Il y a instabilité mécanique,conflit proprioceptif, dans la mesure oùserrer les dents exige un point d’appui.La création d’un appui postérieur en di -duction présente l’inconvénient d’aug -menter les pressions exercées sur lesdents et l’avantage d’augmenter leurcapacité d’écrasement. Mais, en cas decontact postérieur unique en diductionsans contact antérieur au niveau de lacanine, c’est-à-dire si le contact posté-rieur désengrène la canine, les contrain -tes appliquées au niveau molaire serontencore plus élevées, ce qui s’avère trèsnocif pour les structures. En effet, onassiste alors à une concentration d’ef -forts importants dans une zone limi-tée, proche des muscles effecteurs, avecun effet de bascule. Le contact antérieuren diduction régule et facilite le jeuneuro musculaire.

INTERFÉRENCE ET RISQUEMUSCULO-ARTICULAIREPlus les dents antérieures sont en contactde façon ponctuelle, plus elles sont dis-criminantes sur le plan proprioceptif.Plus les dents en contact sont nombreu -ses, moins elles s’avèrent discriminantes.Le contact dentaire antérieur facilite lejeu neuromusculaire et influence la ci -nématique mandibulaire par l’orienta -tion des pentes canines de guidage quicréent une sorte de cône d’accès à l’oc -clusion. En fonction de groupe très élar-gie, la mandibule n’est pas guidée defaçon aussi précise lors du mouvementde fermeture et l’occlusion d’intercus -pidie maximale (OIM) n’est pas ciblée.Cette situation n’est pas économe dupoint de vue des structures musculaires,articulaires et dentaires, mais elle estplus efficace d’un point de vue mastica-toire : les abrasions et les traumatismesdentaires sont plus importants. Or, de

nos jours, les structures dentaires doi-vent durer près d’un siècle. Il faut doncles économiser comme on doit écono-miser les restaurations prothétiques quel’on place sur ces dents. La prédominanceantérieure diminue les contraintes appli-quées aux dents.

CINÉMATIQUE MANDIBULAIREQuels sont les éventuels effets patho-gènes de l’occlusion ? Tout d’abord, ilconvient de différencier les contactséquilibrants de la fonction de groupeet les interférences occlusales. L’analy -se des seuls contacts occlusaux stati -ques est insuffisante. C’est l’observa-tion de la cinématique mandibulaire etdu comportement du patient qui per-mettra de faire la distinction.Selon un article paru dans une revued’orthodontie, sur 172 références biblio-graphiques traitant de la fonction deguidage, 90 % ignorent le terrain envi-ronnant et le comportement du sujet.Par ailleurs, 90 % d’entre elles ne dif-férencient pas les contacts équilibrantsen fonction de groupe et les interfé-rences occlusales, ce qui leur ôte toutevaleur scientifique et nous impose dedéfinir ces deux notions.Une interférence est un contact dentai -re limitant ou déviant une trajectoirede translation (diduction ou propulsion).L’interférence postérieure va désengre-ner les dents antérieures . Il faudra sa -voir détecter cette interférence vraisem-blablement plus pathogène ou ne pasla créer lors d’une réhabilitation. L’inter -férence antérieure est un surguidagequi empêche de fonctionner vers l’avant.Or, la mandibule doit pouvoir effectuerdes mouvements de propulsion commede diduction. Si les canines mandibu-laires sont très lingualées et leurs homo-logues maxillaires au contact, il y a unverrouillage latéral empêchant les mou-vements de diduction .4

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Les conséquences d’une interférencesont l’évitement, ce qui accroît le recru-tement musculaire ou le heurt de l’obs-tacle avec des conséquences sur leplan dentaire. Les répercussions se fontau choix : au niveau musculaire, dentaireou articulaire. L’évitement pourrait géné-rer des difficultés musculo-articulairesqu’il faudra toujours replacer dans leurcontexte biologique (laxité ligamentaire)et comportementale (bruxisme). La dés-occlusion travaillante due à l’interférencepostérieure du côté non travaillant vacompliquer la cinématique mandibulaireet augmenter la perte d’ef ficacité masti-catoire et l’intensité des for ces muscu-laires mises en jeu. Plus l’inter férence serapostérieure et plus elle généreraun mouvement d’évitement importantsource de contraintes, dyscinésies, cour-batures, spasmes, réflexes d’éclissage. L’in-terférence occlusale est un facteur derisque musculaire qui, as sociée à d’autresfacteurs de risque, va perturber la ciné-matique mandibulaire.

QUID DU TRAUMA OCCLUSAL ?Si l’interférence ne produit pas un mou-vement d’évitement, il y aura heurt del’obstacle et pathogénicité vis-à-vis dusystème dentaire . Le risque sera alorsl’attrition (usure), la fracture coronaireou radiculaire, la mobilité ou l’atteinteparodontale. Une interférence anté-rieure avec verrouillage entraîne uneattrition vestibulaire mandibulaire liéeau contact avec les antagonistes. Lescontacts n’étant plus « axialisés » avecles incisives mandibulaires, un risque desurcharge parodontale est présent.Si le contexte parodontal est propice, l’in-terférence peut entraîner des mobilitésdentaires. En cas de maladie parodontale,la profondeur des poches augmente beau-coup plus rapidement s’il y a une anoma-lie de l’occlusion. Les sujets non traités dupoint de vue parodontal répondent moinsbien que les patients bénéficiant de soinsou ne présentant pas d’anomalies de l’oc-

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clusion (cf. les travaux de Noun et Harel).Les anomalies de l’occlusion ne représen-tent pas une cause de maladie parodon-tale, mais constituent un facteur de risquesignificatif de progression de la maladieparodontale existante.

PATHOGÉNICITÉARTICULAIREL’ATM est globalement conçue pour fonc-tionner vers l’avant de façon à favoriserla pompe trophique située dans la zonebilaminaire et la coaptation condylo-disco-temporale. Un verrouillage anté-rieur va limiter cette amplitude et l’adap -tation à une interférence occlusale peutse faire par un mouvement de rétropo-sition ou de distension de cette articula-tion. Cette rétrofonction condylienne créeune cinématique perturbée qui s’opére -ra davantage en rotation et en disten-sion qu’en translation, lors de la phona-tion comme de la mastication.Au niveau articulaire, la pathogénicitédes interférences occlusales antérieu -res s’exprime par la réduction de la trans-lation condylienne, par la présence decompression postérieure et d’une hyper-rotation condylienne – qui limite le po -tentiel trophique des ATM – ainsi quepar un phénomène d’augmentation despentes condyliennes.L’interférence postérieure lors du mou-vement de propulsion crée un point debascule lors d’un mouvement de pré-hension vers l’avant et favorise une dis-tension articulaire, lequel avantage ladésunion condylo-discale. La pathogé-nicité articulaire de l’interférence occlu-sale postérieure est liée à l’existence decontraintes intra-articulaires. Ce phé-nomène d’évitement peut se faire endehors de l’enveloppe de mouvementet s’accompagne d’adaptations plus oumoins heureuses. L’interférence occlu-sale est également un facteur de risquearticulaire en association avec d’autresfacteurs de risque (terrain articulairefragile, comportement agressif). �

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OÙ SITUER LA FONCTIONDE GUIDAGE EN FONCTIONDES CAS CLINIQUES ?L’esthétique constitue l’une des fonc-tions de notre système dentaire. Dansce domaine, la canine qui présente unemorphologie très particulière, tient unrôle prépondérant. On peut jouer sur saforme, son alignement ainsi que sur soninclinaison afin de ne pas disposer d’unecanine ni trop directive (interférenceantérieure) ni insuffisamment présente(interférence postérieure). Le guidagese fait au niveau de la face linguale descanines maxillaires, et l’on peut remar-quer que celle-ci est convexe et nonconcave comme pour une incisive maxil-laire. Pour Jean-Daniel Orthlieb, il fautappliquer le principe du « ni-ni » : ni trop,ni trop peu de guidage. La modificationde la position de la canine va influencertoute la cinématique mandibulaire.

COMMENT CHOISIRLE TYPE DE GUIDAGE ?Deux paramètres peuvent intervenirdans le choix du type de guidage : lasymétrie et la mastication. L’appareilmanducateur doit fonctionner de façonsymétrique ou à peu près. Le guidagedoit donc également être symétrique.La préhension est la plupart du tempssagittale. Classiquement, la masticationunilatérale se fait du côté de la pentecanine la plus faible (cf. Pedro Planas).L’augmentation d’une pente canine en -

traîne l’apparition d’une dissymétrie dela mastication (angle fonctionnel de Pla-nas). Mais l’objectif réel réside dans l’af -frontement molaire lors de la mastica-tion ou surtout de la parafonction. Enfait, on ne cherche pas une symétrieentre les deux canines maxillaires maisune capacité d’affrontement symétri -que des dents postérieures, à savoir unangle de dé soc clu sion molaire similaire,un type d’affrontement occlusal posté-rieur identique en diduction droite etgauche . La pente canine n’est passeule en jeu ; interviennent aussi l’incli -naison du plan d’occlusion, l’organisa -tion des dents postérieures et la pentecondylienne des ATM. Se focaliser sur lasimple symétrie des canines est sansdoute une erreur. L’objectif est de dis-poser de désocclusions symétriques etminimales à droite et à gauche.S’agissant de la mastication, dans unmouvement de latéralité (centrifuge),on recrute les abaisseurs sans effort nipression pour obtenir un désengrène-ment facile. Mais en retour – vers l’OIM(mouvement centripète) –, l’activationdes élévateurs provoque une ascen-sion mandibulaire avec l’applicationde fortes pressions. C’est dans cettephase que l’ATM pourrait être endom-magée par compression en l’absencede calage dentaire.La cuspide disto-vestibulaire de la pre-mière molaire maxillaire constitue unpare-chocs postérieur (cf. Jean-Fran-3

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Parapet fonctionnel. La flèche verte soulignele mouvement centrifuge de médialisation.La flèche rouge souligne le mouvementcentripète. Contacts linéaires du faitde la forte activation des muscles élévateurs.

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Optimiser le guidagepour garantirla pérennité dutraitement prothétique

Quel type de guidage privilégier ? Où le situer ? Comment déterminer la pente canine ? Toutes les réponses pour bien doser le guidage.

J.-D. ORTHLIEB O. LAPLANCHE

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çois Lauret) qui protège l’ATM contreces fortes pressions. En fait, c’est toutle pont d’émail de la 6e maxillaire quiest intéressant : il s’agit d’un parapetpostérieur lors de la fermeture ou dela rétraction mandibulaire. Celui-ci doitêtre recréé dans les reconstructionsprothétiques et rendu fonctionnel dansles traitements orthodontiques. C’estune des clés de la stabilité de l’occlusion.Dans l’organisation occlusale « moder -ne », ce parapet mécanique a besoind’un contrôle proprioceptif. Lors de cesmouvements, la canine joue un rôle pro-prioceptif. Pour optimiser les traite-ments, il faut :• éviter la création d’interférence pos-

térieure ;• garder une prédominance canine ;• travailler l’aspect du parapet posté-

rieur de la première molaire maxillaireen deuxième rideau, non seulementdans le mouvement de retour mandi-bulaire mais également dans les mou-vements de sortie de cycle et dans larétroposition.

OÙ SITUER LE GUIDAGE ?Isostil® de chez Armor est un papier car-bone hydrophobe très utile comme ru -ban marqueur des contacts occlusaux surla céramique ou les dents naturelles.Onimprime en premier les trajets de gui-dage (vert), puis le patient marque l’OIM(bleu) . En faisant l’inverse, on risque-rait d’effacer le bleu avec le vert. Au coursde ces enregistrements, il est nécessairede surveiller les mouvements mandibu-laires du patient qui peut présenter desdifficultés à exécuter les exercices de -mandés. Il convient également de s’as -surer que les marques ne sont pas desfaux positifs en vérifiant que l’on disposebien de deux marques antagonistes encorrespondance avec le maxillaire et lamandibule. On veillera donc à toujoursmarquer des deux côtés.En classe I, la canine mandibulaire se si -tue en avant de la canine maxillaire dontla face linguale doit être convexe. Sonarête médiane est importante : elle réa-lise également un parapet postérieur,

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c’est-à-dire une protection empêchantdes mouvements vers l’arrière. La sur-face de guidage doit se situer en mésialde l’arête médiane.La crête disto-vestibulaire de la caninemaxillaire joue un rôle en propulsion re -cevant le trajet de la première prémolai -re mandibulaire. La cuspide linguale dela première prémolaire maxillaire (14/24)est une véritable butée antirétroposi-tion. Cette zone entre la canine et la pre-mière prémolaire maxillaire est crucialesur le plan fonctionnel. C’est le triangled’or du guidage . La fonction canineretardée se définit par la présence decontacts postérieurs en diduction sanscontacts canins continus. Il s’agit, de fait,d’une interférence postérieure.En classe II totale, le trajet de guidagecanin est en distal de la crête de la cani -ne . Il génère donc une rétrofonctionfavorisant une distorsion ligamentai -re et/ou une souffrance discale. Il estpossible de créer un schéma correct en« ouvrant » la face distale de la caninemaxillaire, par rotation, ou en créant (enprothèse) une crête distale nette. Leguidage antirétraction peut être faci -lement obtenu entre la face mésiale dela prémolaire maxillaire et la face dis-tale de la canine mandibulaire.En classe II partielle, la classe II canineest associée à un bout à bout des pré-molaires. Le guidage n’est pas optimalmais c’est surtout le calage qui est tou-jours insuffisant, générant une instabi-lité occlusale et mandibulaire qu’il estdangereux de vouloir compenser par unecontention collée des dents antérieures,cette dernière empêchant toute adap-tation dentaire.En béance incisive, on cherche à créer lemême schéma en guidant la propulsionsur la face distale de la canine maxillaire.En fonction de groupe, il y a participationde plusieurs dents au guidage. Elle estobservable grâce aux facettes d’usure.Pour physiologique qu’elle soit, cettesituation n’est cependant pas la plus fa -vorable s’agissant de l’économie des struc-tures. En effet, elle augmente les frotte-ments et les parafonctions excentrées.

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Le triangle d’or du guidage (en bleu = OIM ; en vert = diduction ; en rose = antirétroposition ;en rouge = propulsion).

Fonction canine immédiate (en bleu = OIM ;traces vertes = diduction).

Fonction canine retardée : le premier contacten diduction s’établit en 1 sur la prémolaire.

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QUELLE PENTE CANINE ?La pente canine est caractérisée par qua-tre principes. Premier principe : le guida -ge doit présenter une forme rectiligne,simple à suivre, en mésial d’une formeconvexe (arête médiane).Deu xième principe : la pente caninedoit être plus faible (d’environ 10°) queles pentes incisives afin de favoriser lesmouvements latéraux.Troisième principe : la pente canine doitêtre en concordance fonctionnelle avecla pente condylienne. Autrement dit,dans un cadre squelettique harmonieux,on peut simplifier en affirmant : pentecanine = pente condylienne . En effet,si la pente canine s’avère plus forte quela pente condylienne, ce différentiel im -pose une rotation condylienne sagittale.Or, le condyle orbitant effectue déjà unerotation horizontale en tournant autourdu condyle pivotant. Il existe alors unedouble rotation condylienne générantdistension ligamento-capsulaire et dé -sunion condylo-discale.Quatrième principe : lors de la diduc-tion, générer une désocclusion posté -rieu r e minimale et symétrique avecpossi bilité d’appui simultané sur uncontact postérieur en cas de serrementexcentré forcé. Dansles traitements pro-thétiques concernant la canine, l’articu-lateur constitue l’outil nécessaire de res-pect de ces principes.

GUIDAGE FONCTIONNEL CANINOU FONCTION DE GROUPE ?Une reconstruction prothétique en ar -rière de la canine devra s’adapter auguidage existant. On dispose d’unecertaine marge de manœuvre, si larestauration prothétique intègre lacanine. La technique opératoire pro -thétique sera différente selon que l’ondispose (ou que l’on cherche à obtenir)un guidage canin fonctionnel ou unefonction de groupe.Dans le cas d’un guidage canin fonc-tionnel, il convient de bien définir le

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calage avant de définir le guidage. Laposition de stabilité de la mandibuleest donnée par l’harmonie des contactsocclusaux dans une position d’OIM. Leguidage se fait toujours vers le calage.Dans le cas où le calage n’est pas acquisinitialement, il faudra le reconstruireen déterminant une anatomie prothé-tique adaptée à la situation occlusale.Autrement dit, en donnant une formeaux cuspides qui va principalement op -timiser la forme de la première molairemaxillaire tout en conservant la fonc-tion canine, celle-ci étant un élément deprotection du système mais aussi destraitements prothétiques fixés dans lesecteur postérieur.En cas de guidage canin nullement oupeu fonctionnel, rien n’empêche de cher-cher à le recréer en majorant la pentecanine avec un onlay composite et ainsipermettre d’assurer la prise en chargedes mouvements de diduction homola-térale et la protection du système den-taire postérieur. Si la dent est trop déla-brée, son remodelage par une prothèsefixe est envisageable.

INDICATIONS DU TRAJETFONCTIONNEL INDUITDans le cas d’une fonction de groupe,le réglage prothétique doit être suffi-samment fin pour que la reconstruc-tion participe à la fonction de groupe.Or, ce réglage est très compliqué à réa-liser même avec un articulateur entiè-rement adaptable. Pour transmettreces informations au laboratoire, ondoit utiliser la technique du trajetfonctionnel induit (Functionally Gene-rated Path ou FGP). Au terme de la pré-paration de la dent à réhabiliter, onenregistre directement dans un maté-riau thermoplastique les mouvementsde la dent antagoniste en OIM, diduc-tion droite et gauche et propulsion(aller-retour). En pratique, on utilisede la cire démémorisée complète-ment plastique et inélastique (cire des

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CE QU’IL FAUT RETENIR

• La canine joue un rôle essentiel, et l’occlusion doit être organisée avec prédominance canine (ni trop, ni trop peu).

• La désocclusion postérieure minimalepermet le pilotage économemandibulaire. Une protection des ATM et une protection dentaire seront assurées, en deuxième rideau, par des parapets occlusaux postérieurs.

• Le guidage canin doit se fairesur le pan mésial d’une arêteafin d’éviter tous les phénomènesde rétrofonction préjudiciables à l’ATM.

• La fonction de groupe devra êtreantérieure plutôt que postérieurepour s’éloigner du point d’applicationdes forces et utiliser la proprioceptionplus discriminante des dents antérieures.

• La valeur de la pente canine est voisinede celle de la pente condylienneopposée, et la pente incisive lui sera supérieure d’environ 10°.

• Il convient d’utiliser le FGPpour intégrer une restaurationpostérieure à une fonction de groupe.

• Afin de reconstruire une canine,il faut mettre les moulagesen articulateur.

Pente canine = pente condylienne. Photo des modules sur articulateur avec les 2 traitsbleus matérialisant les 2 pentes.

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plaquettes de dents de PA). Puis, l’onréalise, directement en bouche, aupinceau, un moulage en plâtre (SnowWhite®) qui s’appuie sur les dents ad -jacentes et nous donne l’ensemble del’enveloppe des mouvements de ladent antagoniste à la prothèse.Cette clé peut être opposée au moulagede travail et permet de recréer l’anato-mie qui s’adapte aux mouvements dela dent antagoniste. Une solution pra-tique au cabinet et très facile d’utilisa-tion au laboratoire.L’indication du FGP peut être posée dansles cas :• d’intégration aux pentes existantes ;• de guidage canin afonctionnel

(béan ce) ;• de fonction de groupe ;• de fonction unilatéralement équilibrée.

Dans le cas d’une canine existante, lemontage en articulateur est indiqué. Ilfaut réaliser la simulation au labora-toire avec un arc facial dans la positionde référence choisie (OIM ou relationcentrée). L’équilibration sur articulateurpourra être facilitée en procédant à unenregistrement de l’occlusion en bou -che au stade des chapes (à la résine Du -ralay®). On doit optimiser le centrage,renforcer le calage et assurer le guidagesur articulateur au laboratoire.Dans le cas d’une fonction canine im -médiate sur implant et afin de renfor-cer la proprioception déficiente au ni -veau implantaire, on doit optimiserl’occlusion et le désengrènement, depréférence avec la canine implanto-portée conjointement avec les dentsantérieures . �9

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ROBERT GARCIA

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COMPTE TENU DE L’ÉTENDUE DU THÈME, leconférencier indique, d’emblée,

limiter son intervention à la caninemaxillaire. L’absence de la caninemaxillaire est alors exposée selondeux aspects : le diagnostic et le trai-tement. Pourquoi la dent est-elle ab -sente ? Que faut-il faire ?L’orthopédie dento-faciale (ODF) trai -te des dysmorphoses osseuses dans lestrois sens de l’espace : sagittal, frontalet vertical. Elle s’intéresse égalementaux anomalies de forme, de nombreet de position des dents. L’absence dela canine maxillaire peut être en rap-port avec une anomalie de nombre ouune anomalie de position.La présentation est basée sur un ar -bre décisionnel . L’absence de la ca -nine sur l’arcade est-elle due à uneextraction, une agénésie, une réten-tion ou une inclusion ? S’agit-il d’uneankylose ou d’une rétention ?

AGÉNÉSIEOU INCLUSIONL’examen clinique débute par une ra -pide anamnèse. On demandera s’il ya eu une extraction. C’est une ques-tion indispensable même si elle peutsembler dérisoire.L’examen endobuccal mettra en œu -vre inspection et palpation, en parti-culier de la voûte palatine. Celui-ci nedonne qu’un diagnostic d’orientation.

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Le diagnostic de certitude est radio-logique. La radio panoramique est sys-tématique en ODF. Mais attention, l’or-thopantomogramme est une zo no -gra phie qui varie selon les radio-logues : si la canine ne se trouve pasdans le plan de coupe (1,5 cm de lar -ge), il est théoriquement possible depasser à côté, même si dans les faitscette hypothèse s’avère rarement.Les radiographies occlusales peuventpréciser la position de la canine, sa -chant que les canines incluses sonttoujours palatines et que seule la si -tuation de leur couronne peut êtrevestibulaire ou palatine. Les téléra -diographies utilisées par les ortho -dontistes permettent de disposer dedocuments sans déformation sur les -quels des mesures précises des dis-tances à parcourir peuvent être ef -fectuées. Enfin, nous disposons de latomodensitométrie et de la reconsti -tution 3D qui permettent une visua-lisation dentaire précise. Concernantle Cone Beam®, les publications lesplus ré centes font état d’images beau-coup moins nettes.Les statistiques établissent à 1,3 % lafréquence de l’agénésie de la caninemaxillaire. Elle est donc assez fré -quen te même si elle se place en hui-tième position, bien loin de la 2e pré-molaire mandibulaire (qui représente41 % des agénésies).

Canine absente et ODF :causes et solutions

C’est en diagnostiquant avec précision les raisons de l’absence de la canineque le praticien pourra déterminer la méthode thérapeutique à privilégier.

Ankylose coronaire.

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Ectopie : trajet coronaire (en rouge),trajet apical (en jaune).

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Situation initiale.Persistance des canines lactéales.

Après mise en place orthodontiqueet correction des axes.

RÉTENTIONOU INCLUSIONIl convient d’établir un diagnosticdifférentiel entre rétention et inclu-sion qui, du point de vue du traite-ment, n’induisent pas les mêmes im -plications. La rétention est liée à laprésence d’un obstacle sur le trajetd’évolution de la dent alors qu’il ya ouverture du sac péricoronaire etcommunication avec le milieu buc-cal. La dent a encore un potentield’évolution dans la mesure où sonédification radiculaire n’est pas ter-minée. En revanche, la dent inclusea achevé son édification radiculaireet ne présente plus de potentiel érup-tif. Il ne s’agit pas seulement d’unemise au point sémantique, mais d’en -visager pour la dent retenue le pro-nostic le plus favorable.Au rang des dents incluses, la caninemaxillaire arrive en troisième posi-tion après les dents de sagesse man-dibulaires et maxillaires. La préva-lence de la canine, de l’ordre de 1 %,n’est donc pas négligeable. Quand lediagnostic est réalisé, deux solutionsorthodontiques s’offrent à nous : ou -vrir l’espace afin d’optimiser un trai-tement prothétique ou le fermer afind’éviter la prothèse.

ANKYLOSE OU PAS ?Dans le cas de dents incluses ou rete-nues, le problème consiste à savoir s’ily a ankylose ou non. L’ankylose n’estjamais spontanée : elle répond à uneagression. Cette réaction tissulaire dedestruction aboutit à une résorptionde remplacement car l’os se défenden détruisant la dent. Quant au diag-nostic radiologique de l’ankylose, ildépend de la taille de la lésion et dela définition du cliché .La tomodensitométrie, qui offre lameilleure définition d’images, pré-

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sente une taille de voxel de l’ordre de0,3 mm sur une épaisseur de 0,4 mm,ce qui s’avère largement supralimi-nal par rapport à la biologie. Parconséquent, ce n’est pas parce l’anky-lose ne peut être observée radiologi-quement qu’elle n’existe pas. Face àune canine incluse, le praticien n’estdonc jamais certain de pouvoir lamet tre en place .

CONSÉQUENCES CLINIQUESDE L’ANKYLOSEL’ankylose constitue une altérationdéfinitive, non soignable. À partir de1 mm2 d’ankylose, la mobilisationdevient impossible. L’ankylose esttoujours secondaire à une agression,par exemple un coup de fraise mal-heureux touchant le desmodonte.Une dent que le praticien a mobiliséeet commencé de tracter peut s’anky-loser si, au cours de sa traction, celui-ci en vient à léser son desmodontesur une corticale ou sur une racine.L’ectopie est aussi une limitation à lamise en place d’une canine. Une an -kylose peut en effet être provoquéesi la dent entre en contact avec unobstacle lors de son trajet. Il faut àl’aide de documents radiographiquesréalisés dans les trois plans de l’es -pace visualiser qu’aucune interféren -ce au trajet coronaire ou apical n’in -terviendra dans le déplacement pourpronostiquer la mise en place. Ainsien cas d’ankylose ou d’ectopie nontraitable, deux solutions existent :l’abstention et l’extraction des dents.Si le praticien opte pour la deuxièmesolution, il se retrouve dans la situa-tion, déjà abordée plus haut, de l’ab -sence de la canine à gérer.

EXTRAIRE OU S’ABSTENIR ?Plusieurs facteurs sont à prendre encompte : l’âge, la situation plus ou

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6moins haute de la canine dont l’ex -traction nécessiterait des destructionsimportantes ou encore le contexte lo -cal si la canine cause la lésion de dentsvoisines, par exemple.Quand il n’y a ni ectopie ni ankylosequel traitement faut-il entrepren-dre ? Le cas d’une patiente âgée de26 ans, en classe II.2 d’angle avecpersistan ce des canines lactéaleset un pe tit encombrement avec pré-sence des canines incluses est pré-senté . Il est décidé d’ex-traire deux prémolaires et de finir enclasse II thérapeutique.Le premier temps thérapeutique re -pose sur l’ouverture des espaces.L’arc orthodontique doit présenterune section suffisante afin de ne pasêtre déformé. Lors du temps chirur-gical, il convient de prendre la pré-caution de mobi li ser les caninesavant l’ex traction des prémolaires.Ce temps chirurgical con siste à col-ler une at tache sur la dent en gar-dant une vi sibilité maximale de lacouronne. En suite, le praticien uti-lise une sonde droite afin de recher-cher le bombé du cingulum de ladent et définir l’orien tation de trac-tion de cette dent. À ce stade, il fautvisualiser que la dent bouge.Le temps suivant correspond à latraction orthodontique au cours dela quelle il faut éviter toute interfé -ren ce avec la fibro-muqueuse pourne pas empêcher le mouvement dela dent. Il convient d’employer uneforce continue et de faire débuter lamise en traction dès le jour de l’in -tervention. On mettra alors la cou-ronne en place avant d’utiliser diffé-rents systèmes permettant le con -trôle tridimensionnel et surtout api-cal de la dent.

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RÉIMPLANTATIONDans certains cas d’apparitions d’uneankylose, on peut également envisa-ger une extraction suivie d’une réim-plantation. C’est une solution qu’ondoit encore considérer comme unevoie de recherche. L’illustration estdonnée par plusieurs cas dans les-quels la mise en place est impossi-ble. Les étapes sont les suivantes :1. extraction ;2. levée d’un lambeau vestibulaire ;3. forage d’une néo-alvéole ;4. mise en place de la canine dans la

néo-alvéole ;5. contention pendant deux mois à

une seule dent à l’aide d’un compo-site chargé ;

6. contrôle radiologique.La dépulpation est réalisée 15 joursaprès l’intervention, puis le traite-ment orthodontique est repris. Desclichés à plusieurs années (2 à 7)objectivent la pérennité de la réim-plantation. Lors d’une ankylose par-tielle à la suite d’une lésion au ni -veau cervical de la dent, on éliminel’invagination osseuse après extrac-tion de la dent en la disséquantaux ultrasons. Ensuite, on comblela lésion à l’aide de ciments verresionomères.En conclusion, en cas de canine ma -xillaire absente, il convient, dans unpremier temps, de savoir pourquoicelle-ci fait défaut.Dans un deuxième temps, le prati-cien déterminera s’il peut ou non laremettre à sa place. Soulignons qu’entermes d’occlusion, l’ODF a une pré-cision de l’ordre du 1/10 de millimè-tre. En orthodontie, il faut compen-ser les légers décalages des bases enjouant sur les axes, ce qui limite laprécision. �

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Avant.

Après.

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PHILIPPE KHAYAT

L’EXPOSÉ DE PHILIPPE KHAYAT débutepar le cas édifiant d’une agéné-

sie d’incisive latérale avec transposi-tion de la canine en place de l’incisivelatérale. Dans ce cas, le site édenté estdonc positionné dans la région canine.Le remplacement de la « 13 bis » se faitau moyen d’un implant long d’un dia-mètre standard, seul diamètre dispo-nible à l’époque du traitement de cecas. Quelques années plus tard, lafracture de cet implant survient, cequi po se le problème du risque méca-nique du remplacement d’une caninepar un implant.Après avoir réussi la dépose de cet im -plant grâce à un instrument spécifi -que s’y insérant par le biais d’un pasde vis inversé (Implant Removal Tool®de Zimmer Dental), un nouvel implantest mis en place le jour de la dépose.Un implant de plus large diamètre,alors disponible, est utilisé. L’augmen -tation du diamètre implantaire estune façon de gérer le risque mécani -que en implantologie.La fracture implantaire a largementété décrite dans les publications ini-tiales à long terme émanant de l’uni -versité de Göteborg. La célèbre étudeprospective à 15 ans de 1981 menée parl’équipe du Pr Branemark mentionnaitjusqu’à 16 % de fractures implantairessur les implants maxillaires de diamè-tre standard. Anatomiquement, la ca -nine présente un diamètre de 25 % à

30 % supérieur à celui d’une incisivelatérale. Il paraît logique de penserque son remplacement doive être réa-lisé au moyen d’implants différentsde ceux destinés au remplacementdes incisives. Les im plants de large dia-mètre semblent donc à privilégierdans les situations de remplacementdes canines (de à ).La seconde façon de gérer le risque mé -canique réside dans le choix du ma -tériau. L’utilisation des alliages actuelsde titane incluant notamment 6 %d’aluminium et 4 % de vanadium enremplacement du titane pur a permisde doubler et, dans certains cas, de tri-pler la résistance à la rupture des im -plants. Plusieurs études montrent quela biocompatibilité reste inchangée.En revanche, l’inocclusion volontairede la restauration implantaire est, bienentendu, une mauvaise façon de dimi-nuer le risque mécanique. Le conféren -cier montre une situation clinique illus-trant ce propos : l’inocclusion d’unecanine supra-implantaire a provoquéla fracture de l’incisive latérale voisine,celle-ci supportant une contraintetrop importante en latéralité.

SPÉCIFICITÉS DU PROTOCOLEOPÉRATOIRELorsque le volume osseux implanta-ble est suffisant, la mise en place d’unimplant sans réaliser de lambeau estpossible. Elle est cependant réservée

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Canine maxillairesur implant : la fracture implantairen’est pas une fatalité !

Diamètre, choix du matériau, retour d’expérience permettent de minorerle risque mécanique lors du remplacement de la canine maxillaire.

Canine fracturée.

Greffe osseuse.

Mise en place d’une provisoire le jour de la pose de l’implant.

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aux praticiens expérimentés. Les re -pères sont à prendre radiographique-ment et cliniquement par palpation.Des radiographies du forage, desti-nées à visualiser la direction du foreten place, sont systématiquement réa-lisées. Chez l’adulte, en présence deca nines incluses impossibles à met-tre en place orthodontiquement, ilconviendra d’évaluer la faisabilité del’extraction et le risque lié au déla -brement osseux qu’elle imposerait.Une situation clinique illustre uneextraction/régénération osseuse parcomblement. Les structures osseusesrésiduelles étaient suffisantes pourmettre en place l’implant le mêmejour. Un second cas montre une canine

Restauration céramo-métallique vissée à 8 ans :aucune greffe gingivale n’a été réalisée.

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Radio de contrôlepost-prothétiquede la restaurationsur implant large.

CE QUE VOUS EN AVEZ PENSÉ

« LA VÉRITÉÀ MI-CHEMINDESDEUXAPPROCHES »Cédric Tavan,32 ans, omnipraticienà Marseille (13)« Ce que j’ai apprécié dans cetteformation, c’est l’ouvertu re d’es -prit à laquelle elle inci te, no -tam ment grâce à l’apport del’anthro pologie.Je n’avais jamais songé au rôlede la canine dans la différencia -tion sexuelle. Ce regard est toutautre dans l’approche occluso -dontique classique. C’est certestroublant, mais cela montre qu’iln’existe pas de vérité en matiè -re de repère sur la canine. La vé -rité doit se situer à mi-chemin desdeux approches. »

« DES RÉPONSESCONCRÈTESET PERSONNALISÉES »Isabelle Trocellier,34 ans, omnipraticienà Nozay (91)« Ce qui est appréciable avecles journées de la SOP, c’est quel’on peut poser des questionspra tiques directement aux con -fé renciers. C’est un luxe depou voir repartir avec des ré -pon ses concrètes et personna -lisées aux interrogations ren -con trées au cabinet !Sur le fond, je retiendrai notam -ment l’importance de la conser -vation de la canine en bouchequi peut servir de protection encas de restauration prothétiquelatéro-postérieure. »

« MIEUX APPRÉHENDERL’OCCLUSION »Richard Étienne,38 ans, omnipraticienà Rue (80)« C’est la première fois que jeparticipe à une formation de laSOP. Outre une piqûre de rap -pel bénéfique sur des élémentsconcrets en termes d’occlusion,j’ai été particulièrement intéres -sé par la présentation de l’évolu -tion de la mastication et du pla -cement dentaire.Cela permet de mieux appré -hender les problématiques mo -dernes de l’occlusion. Je retienségalement le rôle cuspide disto-vestibulaire de la première mo -laire maxillaire dans la fonctionocclusale. »

« CETTE FORMATIONM’A RASSERÉNÉE »Nathalie Polveroni,32 ans, omnipraticienà Châtillon-Coligny (45)« Je ne vous cacherai pas quejus qu’à présent une situation deca nine manquante m’angoissaitun peu.Cette formation m’a rasserénéecar elle m’a fait prendre cons -cience que, si la canine joue unrôle im portant, dans une ré -habilitation globale, ce rôle peutêtre rela tivisé.En plus, grâce à la conférence enocclusodontie d’un très haut ni -veau, je dispose désormais d’élé -ments pour mieux échanger avecmon prothésiste et mieux vérifierses réalisations prothétiques. »

50 JSOP / n° 6 / juin 2008

profondément incluse. L’examen scan-ner préimplantaire ayant révélé la pré-sence d’une hauteur osseuse suffisan -te, l’implant a été placé sans extrairela canine, geste, rappelons-le, exclusi-vement réservé à des praticiens hau-tement expérimentés.En conclusion, Philippe Khayat consi-dère que, au même titre que les autresdents, la canine peut être remplacéepar un implant. Cependant, il faudraprendre en compte le risque mécani -que en privilégiant les implants de lar -ge diamètre en alliage de titane et enréalisant une disclusion de groupe an -térieur en latéralité. Par ailleurs, la miseen sous-occlusion de la restaurationsupra-implantaire est à proscrire. �

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Performance in vitro de brackets collésphotopolymérisés avec la lampe LED.A. Compos Cabral, J. Pedera e Cal-Neto, C. Canavarro,A. de Moraes Mendes, J.A. Mendes Miguel

L’apport de l’exploration clinique dans le choixet l’orientation de la thérapeutique prothétiquechez l’édenté complet.Leila Fajri, Salwa Berrada, Ahmed Abdedine

Expulsions dentaires :conduite à tenir en urgence.D. Pouch, E. Roy, C. Fraysse

Les soins post-chirurgicaux sont-ilsnécessaires en parodontologie ?Laurent Théry, Olivier Reboul

Que faire en présence d’une premièremolaire très délabrée ou déjà extraite ?Plaidoyer pour l’option orthodontique.Francis Bassigny

Et la revue de presse,les parutions scientifiques

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Au sommaire de la Revue d’odonto-stomatologien° 2 – Tome 37 – Mai 2008