combien de chirurgiens faut-il dans chaque province et comment établir ces chiffres?

Healthcare Management Forum Gestion des soins de santé 16

Lpar

Noralou P. Roos et Randy Fransoo

Résumé

L’étude a comparé le nombre de

chirurgiens de chaque province de trois

spécialités (ophtalmologie, orthopédie

et chirurgie thoracique et cardiologie)

avec les taux d’interventions clés

(cataracte, remplacement du genou

et de la hanche, et pontage

aortocoronarien) que les habitants

subissent. Nous avons trouvé peu

ou pas de lien entre le nombre de

chirurgiens et les taux d’interventions

subies par les habitants. Nous concluons

donc que le nombre de chirurgiens

spécialisés ne constitue pas une mesure

pertinente pour la planification des

ressources en soins de la santé.

On entend souvent parler desgraves pénuries imminentesde chirurgiens qui guettent le

pays. À elle seule, l’Ontario prévoitqu’il lui manquera pas moins de 21cardiochirurgiens d’ici six ans. Dansla même veine, on nous met en gardeconcernant le vieillissement de noschirurgiens orthopédistes et del’augmentation exponentielle des cas de fracture de la hanche.1

Les chiffres les plus récents de l’Institutcanadien d’information sur la santé(ICIS) font état d’une diminution de 5 % du nombre de chirurgiensspécialisés au Canada, qui seraitpassé de 26,8 par tranche de 100 000habitants en 1986 à 25,5 en 1998.2

Cependant, le nombre de chirurgiensest-il un facteur aussi critique que lelaissent entendre les grands titres?

Pour tenter de répondre à cettequestion, nous avons examiné desdonnées portant sur les rapportsexistant entre le nombre de chirurgiensspécialisés et les taux d’interventionschirurgicales pratiquées dans chaqueprovince. Nous nous sommes égale-ment penchés sur les liens existantentre l’évolution du nombre dechirurgiens d’une province dans letemps et l’évolution des taux d’inter-ventions chirurgicales pratiquées danscette province. Nous avons tentéd’établir le rapport existant entre le

nombre de chirurgiens et les tauxd’interventions chirurgicalespratiquées.

Méthodologie

Les données sur le nombre demédecins par spécialité ont étéobtenues de la base de donnéesmédicales Southam de l’ICIS. Lesdonnées sur le nombre d’interventionschirurgicales pratiquées ont étéobtenues des dossiers d’hospitalisationde l’ICIS et ont été ajustées selonl’âge et le sexe à la populationcanadienne de 1996 en utilisant desgroupes de cinq ans. Étant donnéque ces statistiques ne portent quesur des patients hospitalisés, nousnous sommes concentrés sur quelquesinterventions à grande incidencepour lesquelles nous avons pu établirqu’une proportion inférieure à 10pour cent était pratiquée en cliniqueexterne, à tout le moins au Manitoba.Le traitement chirurgical de la cataractefait exception : dans le cas de cetteintervention, nous avons recueilli desdonnées directement du ministère dela santé de chaque province et nousavons inclus les interventionspratiquées en clinique externe. Lesdonnées ayant trait aux chirurgies de la cataracte comprennent lesinterventions faites dans les secteurspublic et privé pour lesquelles leshonoraires du chirurgien ont étéacquittés par un régime provincial.(Étant donné que 97 pour cent deschirurgies de la cataracte sontpratiquées sur des patients de 50 ansou plus, les données ont été recueilliesseulement pour les sujets de 50 ansou plus.)

Les données de l’ICIS devraient êtrevalides pour les types de comparaisonsfaites ici. Les données médicalesSoutham de l’ICIS sont courammentutilisées par l’Association médicale

ARTICLE oRIGINAL

Combien de chirurgiensfaut-il dans chaqueprovince et commentétablir ces chiffres?


canadienne et par d’autres aux finsde la planification des ressourcesmédicales. Les effectifs par provinceet par spécialité ont été validés grâceà d’autres bases de données nationales,y compris le fichier maître del’Association médicale canadienne,les chiffres fournis par le Collègeroyal des médecins et chirurgiens duCanada de même que la base dedonnées de la société IMS Canada.3

La désignation de spécialité estfondée sur le dernier domaine despécialité acquis par le médecin. Lesmédecins déclarant être à la retraiteou en semi-retraite ont été exclus.

Même si les chirurgiens sont appelésà pratiquer toutes sortes d’interven-tions, certaines spécialités pratiquentune intervention qui leur est caracté-ristique. Ainsi, au Manitoba, en1994-1995, les traitements chirurgicauxde la cataracte représentaient 61 pourcent des honoraires chirurgicaux des ophtalmologistes, tandis que es pontages aortocoronariensreprésentaient 43 pour cent deshonoraires chirurgicaux des chirurgienscardiologues et thoraciques. Nousavons aussi inclus des interventionsclés pratiquées par les chirurgiensorthopédistes, même si ces inter-ventions ne dominent pas leurpratique dans la même mesure : ainsi,les remplacements de la hanche etdu genou comptent pour seulement20 pour cent des honoraires chirur-gicaux des chirurgiens orthopédistes.Nous avons examiné les taux ajustésselon l’âge et le sexe de ces interven-tions pour chaque provincecanadienne, de même que l’évolutiondes taux dans le temps relativementau nombre de chirurgiens spécialistespar habitant. L’analyse des corrélationsa été utilisée afin de soumettre au teststatistique le rapport entre les taux dechirurgie et le nombre de chirurgiens.

Résultats

Il semble n’y avoir que peu ou pas delien entre le nombre de chirurgiens

et le taux de chirurgie d’unepopulation donnée. Par exemple, laSaskatchewan a le taux de traitementchirurgical de la cataracte le plusélevé au pays même si cette provincecompte sur le deuxième plus petitnombre relatif d’ophtalmologistes(figures 1 et 2). Les Manitobainssubissent un traitement chirurgicalde la cataracte presque aussi souvent

que les habitants d’Alberta, deColombie-Britannique et de l’Ontario,malgré le fait que le Manitoba comptebeaucoup moins d’ophtalmologistespar habitant.

On constate la même absence de lienentre le nombre de chirurgiens cardio-logues et thoraciques et l’incidencede pontages aortocoronariens (figures3 et 4). La Colombie-Britannique

Figure 1: Nombre d’ophtalmologistes

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4

6

8

10

12

14

16

18

TN SK IPE MB O N NB AB Q C N É CB

Chirurgiens par tranche de 100 000 habitants de 50 ans et plus- 1996

Figure 2 : Cataractes

0

5

10

15

20

25

30

TN SK IPE MB O N NB AB Q C N É CB

Taux de chirurgie ajustés selon le sexe et l’âge par tranche de 1 000 habitants de 50 ans 1995/1996-1996/1997

Chirurgiens par tranche de 100 000 habitants de 50 ans et plus - 1996

Taux de chirurgie ajustés selon le sexe et l’âge par tranche de 1 000 habitants de 50 ans et plus1995/1996 - 1996/1997


compte sur la deuxième plus grandeconcentration de chirurgiens au pays,mais la province affiche tout de mêmeun des taux de chirurgie les plus faibles.Les gens de Terre-Neuve ont l’un destaux de chirurgie les plus élevés touten ayant le moins de chirurgiens. Lesdonnées portant sur les orthopédisteset les remplacements de la hanche etdu genou ne sont guère plusrévélatrices (figures 5 à 7).

Le tableau 1 présente les corrélationsentre le nombre de chirurgiens et lestaux de chirurgie. Aucune de cesvaleurs n’indique un lien significatifentre le nombre de chirurgiens et lestaux de chirurgie. Cette constatation,qui est illustrée à la figure 8, se vérifiepour tous les groupes étudiés.

Enfin, si on compare les changementsdans le nombre de chirurgiens d’uneannée à l’autre avec les changementssurvenant dans les taux de chirurgie,encore une fois, il ne semble y avoiraucun rapport évident. En Saskatche-wan et au Manitoba, le nombre dechirurgiens cardiologues et thoraciquesa baissé de 1994 à 1996. Or, malgrécette baisse, le nombre de pontagesaortocoronariens a augmenté, haussequi a atteint les 27 pour cent auManitoba. À l’exception de l’Île-du-Prince-Édouard, les taux de chirurgieont augmenté dans toutes les provincesmême si la proportion de chirurgiensest demeurée virtuellement inchangée.Presque toutes les provinces ontaffiché une augmentation des tauxd’arthroplastie du genou entre 1994et 1996 (de 15 à 19 pour cent enAlberta, en Colombie-Britannique et au Manitoba; 25 pour cent enNouvelle-Écosse; et 32 pour cent au Nouveau-Brunswick), malgré lastabilité relative du nombre dechirurgiens orthopédistes.

Limites

Toute tentative de comparaisoninterprovinciale doit demeurer

Figure 3 : Nombre de chirurgiens cardiologues et thoraciques

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0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

IPE TN AB SK NB NÉ MB ON CB QC

1994 1995 1996

Nombre de chirurgiens par tranche de 100 000 habitants

Figure 4 : Pontages

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0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

IPE TN AB SK NB NÉ MB ON CB QC

1994-95 1995-96 1996-97

Taux de chirurgie ajustés selon le sexe et l’âge par tranche de 1 000 habitants

Figure 5 : Nombre de chirurgiens orthopédistes

0.0

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1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

IPE NÉ SK TN NB MB AB ON CB QC

1994 1995 1996





modeste. Il est difficile d’établir lerapport entre les proportions dechirurgiens et l’incidence d’interven-tions chirurgicales en raison desproblèmes inhérents à l’estimationdes équivalents temps plein et parceque les chirurgiens ont beaucoupd’activités autres que les interventionsparticulières que nous avons choisid’étudier. Des travaux précédentsmenés au Manitoba avaient établique ces limites ont cependant peud’effet sur les taux : les données del’ICIS avaient sous-estimé le nombrede spécialistes au Manitoba de deuxpour cent et surestimé l’activitéclinique (relativement aux calculsd’équivalents plein temps) de 11 pourcent,4 mais cela pourrait s’avérer unplus grand problème dans d’autresprovinces. Dans le même ordred’idées, contrairement à certainesperceptions, aucun des groupes despécialité chirurgicale n’a consacréplus de 10 pour cent de ses services àdes patients provenant de l’extérieurde la province.5 Et malgré l’attrait dela clinique Gimbel, moins de cinqpour cent des Manitobains subissentun traitement chirurgical de lacataracte à l’extérieur de la province

Figure 6 : Remplacement du genou

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0


1994-95 1995-96 1996-97

Taux de chirurgie ajustés selon le sexe et l’âge par tranche de 1 000 habit

Figure 7 : Remplac ement de la hanche

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9


1994-95 1995-96 1996-97


Figure 8 : Taux de chirurgies de la cataractepar rapport au nombre d’ophtalmologistes

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30

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Nombre d’ophtalmologistes par tranche de 100 000 habitants de 50 ans et plus, 1996

Taux de chirurgie ajustés selon le sexe et l’âge par tranchede 1 000 habitants de plus de 50 ans, 1995-1996/1996-1997

TN

IPE

Q C NB

N É

O N

CB AB

MB

SK

Taux de chirurgie ajustés selon le sexe et l’âge par tranche de 1 000 habitants de plus de 50 ans, 1995-1996/1996-1997

Tableau 1 : Corrélations

Taux de chirurgie 0,08 chirurgie de lade la cataracte par cataracte par rapportrapport au nombre au nombre d’ophtalmologistes d’ophtalmologistes

Taux de remplacement -0,48 remplacementde la hanche par de la hanche parrapport au nombre rapport au nombre de chirurgiens de chirurgiensorthopédistes orthopédistes

Taux de remplacement 0,43 remplacementdu genou par rapport de la hanche parau nombre rapport au nombre de chirurgiens de chirurgiensorthopédistes orthopédistes

Taux de pontage -0,08 (à l’exclusion depar rapport au nombre l’Île-du-Prince-Édouardde chirurgiens qui ne compte aucuncardiologues et chirurgien cardiologuethoraciques et thoracique)

Figure 8 : Taux de chirurgies de la cataracte par rapport au nombre d’ophtalmologistes


Figure 7 : Remplacement de la hanche


(aucune autre intervention chirurgicalene s’approche d’un tel taux detraitement à l’extérieur de la province).Dans l’ensemble du pays, les inter-ventions pratiquées à l’extérieur de la province que la présente analyseaurait omises sont estimées à moinsde un pour cent de toutes lesinterventions chirurgicales.6

Discussion

Il y a plusieurs explications quipourraient expliquer l’absence delien entre le nombre de chirurgienset le nombre d’interventionschirurgicales subies par les Canadiens.Les chirurgiens fournissent des soinsautres que chirurgicaux7 et leurpratique varie certainement d’uneprovince à l’autre. Ainsi, au Manitobaen 1994-1995, le pourcentage desrevenus tirés des honoraireschirurgicaux (par opposition auxrevenus tirés des visites en cabinet,des consultations et des visites auxpatients hospitalisés) variait : leshonoraires chirurgicaux comptaientpour 58 pour cent des revenus desophtalmologistes et des chirurgiensorthopédistes et 88 pour cent desrevenus des chirurgiens cardiologueset thoraciques. Nous avons choisides interventions à grande incidenced’intérêt pour le public de façondélibérée. Même si nous avons choisicertaines des interventions les plusfréquemment pratiquées par chacundes groupes de spécialiste, cela nesignifie pas pour autant que tous lesspécialistes contribuent à parts égalesaux taux de chirurgie. Au Manitoba,21 médecins pratiquent la chirurgiede la cataracte, mais les six ayantpratiqué plus de 400 interventionspar année comptent pour 60 pourcent de toutes les interventions. EnSaskatchewan, trois des 25 médecinspratiquant la chirurgie de la cataracteont pratiqué plus de 1 000 interven-tions en 1993-1994, soit près de lamoitié (47 pour cent) des interventions

pratiquées dans le province cetteannée-là.8 De telles inégalités derépartition des nombres de cas doiventsurvenir dans d’autres groupes despécialistes en raison de diversesconsidérations : préférencespersonnelles, âge, sexe, heures detravail, lieu de pratique, répartitionhistorique du temps de chirurgie, etc.

De plus, l’organisation de la prestationdes services ainsi que les décisions de financement peuvent avoir desrépercussions importantes sur laquantité de services chirurgicauxprodigués, sans égard à un changementde l’effectif de chirurgiens. AuManitoba, en 1995, le nombre dechirurgies de la cataracte a augmentéde 19 pour cent lorsque l’ensembledes chirurgies pratiquées à Winnipegs’est concentré à un centre d’ophtal-mologie d’excellence, en raisond’une hausse substantielle de sonfinancement. De fait, dans le secteurpublic au Manitoba, le nombre detraitements chirurgicaux de la cataractea augmenté de 75 pour cent entre1990 et 1995, une augmentation quia très peu à voir avec un changementà l’effectif d’ophtalmologistes. (À uncertain moment durant cette période,le nombre d’ophtalmologistes s’étaitaccru de six – soit une augmentationde 22 pour cent par rapport à l’effectifde 1990. Toutefois, même si le nombred’ophtalmologistes en 1995 était lemême qu’en 1995, ils pratiquaient75 pour cent davantaged’interventions.)

On s’inquiète de la réduction del’effectif des chirurgiens par rapportaux besoins d’une populationvieillissante, mais les donnéesn’appuient pas cette perception.Compte tenu des projectionsdémographiques de StatistiqueCanada, pour maintenir le rythmepar rapport au vieillissement de lapopulation, les ophtalmologistes duManitoba devront pratiquer huitpour cent plus d’interventions en

2006 qu’ils n’en ont pratiquées en1997, et 24 pour cent de plus en2016. De telles augmentations sontpetites comparativement à la haussede 75 pour cent observée entre 1990et 1995 sans un accroissementsoutenu du nombre de chirurgiens.

Par conséquent, il ne faut pas sesurprendre du peu de rapport existantentre le nombre de chirurgiens et lenombre de chirurgies pratiquées.Toutefois, il importe de reconnaîtrela complexité de ce rapport avant depouvoir convenir que l’effectif relatifde médecins (ou dans le cas qui nousoccupe, de chirurgiens) ne devraitpas constituer le point de mire de laplanification des ressources médicales.L’effectif de chirurgiens ne représentepas un facteur véritablementdéterminant quant à l’accessibilité de la population à des traitementschirurgicaux.

Conclusion

Nous estimons qu’il n’existe pas unrapport prévisible entre le nombre dechirurgiens et l’accessibilité à des soinschirurgicaux. C’est-à-dire que leshabitants de provinces ayant davantaged’ophtalmologistes ne subissent pasdavantage de traitements chirurgicauxde la cataracte que les habitants deprovinces comptant sur un moinsgrand nombre d’ophtalmologistes(après avoir tenu compte de la tailleet de la répartition en fonction dusexe et de l’âge des populations). Ilexiste des écarts allant du simple audouble dans le nombre de chirurgiensau pays sans que nous puissions pourautant noter d’écarts dans les servicesprodigués. Dans une provincedonnée, la fréquence de certainesinterventions peut augmenter defaçon marquée sans qu’il y ait uneaugmentation du nombre dechirurgiens. Même si au plan logique,l’effectif doit certainement compter,les données recueillies nous portentà croire que l’effectif actuel de


chirurgiens au Canada est amplementsuffisant et qu’il devrait le demeurersans avoir à accélérer les programmesd’enseignement de façon particulière.

RemerciementsCette recherche a débuté dans le cadre d’une importante étude sur lesmédecins spécialistes entreprise pour le compte du Comité sur lesressources médicales (Physician Resource Committee), qui a été mis surpied lorsque la province du Manitoba et l’Association médicale duManitoba ont signé une entente de cinq ans sur la gestion conjointe duprogramme de services médicaux assurés. Le projet est l’un des sixprojets appuyés par le biais d’un contrat entre l’Université du Manitobaet le ministère de la Santé du Manitoba établissant le Centre manitobaindes politiques et d’évaluation en matière de santé.

Références et notes1. Papadimitropoulos EA, Coyte PC, Josse RG,

Greenwood CE. Current and projected rates of hipfracture in Canada. Journal de l’Association médicalecanadienne 1997;157(10):1357–63.

2. Institut canadien d’information sur la santé.Nombre, répartition et migration des médecinscanadiens, 1997. Ottawa (ON) : l’Institut; 1998.

3. Strachan J. Correspondance. Journal de l’Associationmédicale canadienne 1998;159(6):659.

4. Roos NP, Mustard CA. Variation in health and healthcare use by socioeconomic status in Winnipeg,Canada: does the system work well? Yes and no.Millbank Quarterly 1997;75(1):89–111.

5. Roos NP, Fransoo R, Bogdanovic B, Friesen D,MacWilliam L. Issues in the management ofspecialist physician resources for Manitoba.Winnipeg (MB): Manitoba Centre for Health Policy& Evaluation; June 1997.

6. Naylor D. Health care in Canada: incrementalismunder fiscal duress. Health Affairs (Millwood)1999;18(3):9–26.

7. Scully HE. Étude de 1995 du Collège royal desmédecins et chirurgiens du Canada sur l’effectif desmédecins spécialisés. Ottawa (ON) : Collège royal desmédecins et chirurgiens du Canada; 1996.

8. Health Services Utilization and ResearchCommission. Cataract surgery rates continue toclimb despite HSURC report. In: A closer look.

Noralou P. Roos, PhD, est professeur auDépartement des sciences de santécommunautaire de l’Université du Manitoba et est codirecteur du Centre manitobain despolitiques et d’évaluation en matière de santé, à Winnipeg.

Randy Fransoo est coordonnateur de rechercheau Centre manitobain des politiques etd’évaluation en matière de santé, Départementdes sciences de santé communautaire, Universitédu Manitoba.

Voir annonce française en page 44

VICE PRESIDENT

As the incumbent is retiring, the CCHSE is seeking an

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Please send your resume in confidence to:

PresidentCanadian College of Health Service Executives402 – 350, Sparks Street, Ottawa, ON K1R 7S8Fax: (613) 235-5451 E-mail: [email protected]

combien de chirurgiens faut-il dans chaque province et comment établir ces chiffres?

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