PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE « ÉCOLE ACTIVE »ÉDITION 2018

Identification du demandeurNom de l’école :     

Commission scolaire :     

Cochez :Primaire : ☐ Secondaire : ☐Publique : ☐ Privée : ☐    

Nombre total d’élèves dans l’école          

Adresse :     

Ville :     

Code postal :     

Nom du responsable du projet :          

Fonction du responsableChoisissez un élément.     

Numéro de téléphone responsable          

Adresse courriel du responsable          

PROJETTitre du projet          

Objectif du projet (Cochez une seule case) :

☐ Aménagement d’espaces intérieurs ou extérieurs☐ Achat ou la réparation d’équipement ou de matériel☐ Aménagement d’espaces visant à permettre ou faciliter l’accessibilité à la pratique d’activités physiques, sportives ou de plein air aux élèves handicapés☐ Amélioration de la sécurité ou la protection de l’intégritéDescription du projet         

Date de réalisation du projetCliquez ou appuyez ici pour entrer une date.     Nombre de personnes visées par le projet(estimation du nombre de participants)       Le projet favorise la pratique d’activité physique : ☐ À la récréation☐ Au service de garde☐ Pendant la période du dîner☐ Pendant les cours d’éducation physique et à la santé☐ Pendant les heures de classe☐ Pendant les activités parascolaires☐ En dehors des heures et des jours de classe☐ Pour les autres membres de la communauté

BUDGET

Montant souhaité       $(Maximum = 2000 $)  

Budget total du projet       $(veuillez joindre vos prévisions budgétaires)

Description de l’utilisation souhaitée de l’aide financière          

Veuillez retourner le formulaire par courriel à info@urlscn.qc.ca ou par télécopieur au (418)296-4612.Date limite : 14 septembre 2018 à 12h30

MERCI !