coagulation plasmatique

Elaboré par Alaoui Amine

ETUDE DE LA COAGULATIONETUDE DE LA COAGULATION

PLASMATIQUEPLASMATIQUE

La coagulation plasmatique fait suite à l’hémostase primaire,

elle a pour but de consolider le thrombus plaquettaire par la

formation d’un réseau de fibrine insoluble. Le plasma, donc qui

était à l’état liquide, sera transformé en un gel.

La formation de la fibrine insoluble est due à l’action d’une

enzyme (thrombine), cette dernière circule à l’état de

zymogène inactif, son activation est due à l’aboutissement

d’une véritable cascade enzymatique dont le rôle est d’activé la

thrombine.

A.A. Paramètres de la coagulation plasmatiqueParamètres de la coagulation plasmatique ::

I.I. Facteurs de la coagulationFacteurs de la coagulation ::

Ont été décrits à partir de déficits génétiques entraînant le

plus souvent un syndrome hémorragique.

Facteur Lieu de synthèse Demi-viee

Fibrinogène ( І )* (substrat

de coagulation)

Foie 4 à 6 js

Prothrombine(П)*° ‘’ 3 à 4 js

Pro-accélérine (V)* ‘’ 15 à 24h

Pro-convertine (VII)° ‘’ 4 à 6h

Antihémophilique A (VIII :c) Foie? 10 à 14h

Antihémophilique B (IX)° Foie 20 à 28h

Stuart (Х)° ‘’ 48 à 60h

Plasma thromboplastine

(XI) « PTA » {antécédent

facteur de Rosenthal}

? 48h

Hageman (XII) ? 50 à 70h

- 78 –Hématologie


Facteur stabilisant la

fibrine (XIII) « FSF »

? 3 à 7 js

Prékalikréine Foie? _

Kininogène (KHPM) ‘’ _

* : Facteurs consommés lors de la coagulation (absence du

sérum);

° : Facteurs vitamine K dépendants.

Quand un facteur est écrit avec «a » → activé.

Exemple : П : Prothrombine

Пa : Thrombine

II.II. Vitamine KVitamine K ::

Indispensable à la synthèse des facteurs vit K-dépendants.

Son origine peut être végétale, animale ou thérapeutique.

Chez l’Homme l’apport de vit K se fait par l’alimentation en plus

d’une synthèse endogène par la flore intestinale.

La synthèse hépatique des facteurs vit K-dépendants se fait

en deux étapes :

La synthèse pour chaque facteur d’un précurseur sans

activité biologique qui contient plusieurs acides glutamiques ;

Un second groupement carboxylique est ajouté aux acides

glutamiques par une carboxylase qui nécessite la présence

de la vitK. Les radicaux dicarboxyliques ainsi fixés confèrent

aux précurseurs une activité biologique.

Vit K

Précurseurs inactifs Précurseurs actifs Carboxylase

Ac Glutamique Ac-б-carboxy-glutamique.

III.III. Les inhibiteurs de la coagulationLes inhibiteurs de la coagulation ::

Ils jouent un rôle très important dans la régulation de la

coagulation sanguine plasmatique, leur rôle est de permettre



un véritable équilibre coagulolytique pour éviter

l’hypercoagulation et donc la thrombose.

1)1) AntithrombineAntithrombine ::

Elle est synthétisée par le foie, capable d’inhiber de

nombreux facteurs s de la coagulation et principalement le

facteur Пa et Хa. L’action de l’antithrombine est lente mais

devient immédiate en présence d’héparine.

2)2) Système protéine C _ protéine SSystème protéine C _ protéine S ::

Elles sont également synthétisées par le foie en présence de

vit K.

La protéine C est activée par la thrombine, en présence de la

thrombomoduline qui elle est synthétisée par les cellules

endothéliales, et en présence de la protéine S, qui à un rôle de

cofacteur de la protéine C, ces deux protéines inactivent les

deux facteurs de coagulation {PFVa et PFVIII :ca}

3)3) Autres inhibiteursAutres inhibiteurs ::

Cofacteur П de l’héparine ;

Inhibiteur de la protéine C activée ;

£2 macroglobuline ;

C1inhibiteur ;

£1antitrypsine ;

Inhibiteur de la voie extrinsèque associé aux lipoprotéines ;

Remarque :

Tout déficit d’un système inhibiteur de la coagulation va

prédisposer aux thromboses.

En 1994, une anomalie nouvellement décrite {résistance à la

protéine C activée(RPCa)} qui est une anomalie non pas de la

protéine C mais du PFV Leiden qui correspond à une

mutation d’un acide aminé en position 506 « Arg est



transformé en Glu ». Cette position (506) est le site du

clivage du facteur Va par la protéine C activée. Ceci

expliquerait entre 15 à 50% de thromboses veineuses

profondes.

En 1996, on a décrit une deuxième anomalie moléculaire,

cette fois elle touche le PFП« 20210A » qui correspond à une

mutation d’une Guanine en adénine au niveau du site

20210A qui code pour le PFП. Cette mutation, multiplie par

trois le risque d’avoir une thrombose.

B.B. Mise en jeu des paramètres de la coagulationMise en jeu des paramètres de la coagulation

plasmatiqueplasmatique ::

Cette mise en jeu est différente selon qu’on considère la

coagulation plasmatique qui se déroule in vivo et celle qui se

déroule in vitro.

I.I. Mise en jeu in vivoMise en jeu in vivo ::

A la suite d’une brèche vasculaire, il y aura libération du

facteur tissulaire qui va passer dans la circulation générale à

partir du tissu de la brèche.

Dès que ce facteur est libéré, il se produit successivement :

Une activation majeur du PFVП ;

Formation du complexe tenase(X)-prothrombinase(II) ;

Synthèse de quelques molécules de thrombine (IIa) ;

Retro-activation du PFП ;

Activation du PFІХ en PFІХa (la voie alterne) ;

Transformation du fibrinogène en fibrine qui est d’abord

soluble puis devient insoluble.



Facteur Tissulaire

[FT-VIIa]

IIa

XI XIa

IX IXa (PFIII, Ca2+) VIIIa (Cofacteur) Rétro-action { = tenase} X Xa

PFIII, Ca2+ Va Activation des (Prothrombinase) Plaquettes

II IIa PFIII, Ca2+

Fg= fibrinogène Fg

Monomère de fibrine

Fibrin

e instable

XIII XIIIa

Fibrin

e stable

II.II. In vitroIn vitro ::

La coagulation plasmatique est schématiquement subdivisée

en trois voies :

1)1) Voie intrinsèqueVoie intrinsèque ;;

2)2) Voie extrinsèqueVoie extrinsèque ;;

Les deux aboutissent à la formation d’un complexe

prothrombinase.

3)3) Voie communeVoie commune ::

Permet à la prothrombine de se transformer en thrombine

(thrombinoformation) qui à son tour transforme le fibrinogène

en fibrine (fibrinoformation).



Schéma de la coagulation plasmatique in vitro :

Voie intrinsèque

Voie extrinsèque

Sys contact : surface FT Facteur

Tissulaire

KHPM, PK, XIIa, Ca2+ VII*

(Thromboplastine)

Voie Alterne Ca2+

(In vivo)

IX IXa

Ca2+

Tenase Céphaline

VIII :c

X Xa X*

Ca2+

Céphaline

Voie Va

Commune (Prothrombinase)

Thrombinof

ormation

IIa II*

Ca2+ XIII XIIIa

Ca2+

Fg* Monomère de fibrine Fibrine

insoluble

Fibrinoformation

C.C. Exploration de la coagulation plasmatiqueExploration de la coagulation plasmatique ::

I.I. Recommandations concernant le prélèvementRecommandations concernant le prélèvement ::

Le sujet doit être à jeun de matière grasse ;



Le garrot doit être peu serré et mis en place juste avant la

ponction ;

La ponction veineuse doit être franche ;

Le matériel de prélèvement doit être en plastique, de

préférence, ou en verre silicone (le verre non siliconé active

la coagulation) ;

Utiliser des tubes de prélèvement contenant un

anticoagulant {citrate de Na+ à 3,8%} ;

De préférence éliminer les premières gouttes de sang riches

en thromboplastine ;

Les analyses doivent être réalisées le plus rapidement

possible après le prélèvement (dans un délai de 2h

maximum).

II.II. Exploration biologiqueExploration biologique ::

Basée sur des tests semi-analytiques puis sur des tests

spécifiques.

1)1) Tests semi-analytiquesTests semi-analytiques ::

a)a) Temps de QuickTemps de Quick ::

C’est le temps de coagulation d’un plasma citraté après

adjonction de thromboplastine et du Ca2+.

Il explore in vitro la voie extrinsèque de la coagulation.

Les résultats sont exprimés en secondes par rapport à un

témoin normal. Il est convertit en % et on parle alors de

(TP=taux de prothrombine) il explore en plus de la pro-

thrombine, le fibrinogène, PFX et PFVII.

INR : International Normalized ratio

TQmalade ISI

INR = TQtémoin



Il permet également la surveillance des traitements sous

anticoagulant. La zone d’efficacité thérapeutique des AVK est

comprise entre 25 et 35%.

i.i. Valeur normaleValeur normale ::

TP normal > 60% ;

INR =2,5 à 4,5

ii.ii. Variations pathologiquesVariations pathologiques ::

TQ allongé alors que TP diminué :

Ceci se voie dans certaines circonstances pathologiques:

Déficits congénitaux ;

Déficits acquis et anomalies :

◦ Insuffisance hépatique,

◦ Maladie hémorragique du Nouveau-né,

◦ Malabsorption intestinale avec déficit en vit K,

◦ Lors d’une CIVD,

◦ Présence d’anticoagulant circulant de type :

lupique

Antifacteur si l’anticoagulant neutralise l’un des

facteurs de la voie.

Traitement AVK (effet recherche).

b)b) Temps de céphaline activée(TCA)Temps de céphaline activée(TCA) ::

C’est le temps de coagulation d’un plasma pauvre en

plaquettes, citraté, après adjonction de céphaline, d’un

activateur de la coagulation et du Ca2+.

L’activateur de la coagulation peut être du Kaolin ou de la

Silice, de la célite ou de l’acide ellagique.



Les résultats sont exprimés en sec par rapport à un plasma

normal.

i.i. Valeur normaleValeur normale ::

Un plasma normal à un TCA de 30s.

Le TCA d’un sujet n’est considéré pathologique que s’il

dépasse de 6s le témoin normal.

Le TCA permet de surveiller le traitement anticoagulant à

base d’héparine non fractionnée, la zone d’efficacité est

comprise entre 1,5 et 3 fois le témoin.

Le TCA explore l’ensemble des facteurs de la voie

intrinsèque de la coagulation (ХП, ХІ, ІХ, VШ, Х, V, П et І).

ii.ii. Variations pathologiquesVariations pathologiques ::

TCA allongé :

Déficits congénitaux de l’un de ces facteurs ;

Déficits acquis et anomalies :

◦ Insuffisance hépatique ;

◦ CIVD ;

◦ Présence d’anticoagulant circulant de type :

Lupique (le plus souvent),

Antifacteur si l’anticoagulant neutralise un des

facteurs de la voie.

Traitement à l’héparine standard non fractionnée ;

AVK.

c)c) Temps de thrombineTemps de thrombine ::

C’est le temps de coagulation d’un plasma citraté après

adjonction d’une quantité déterminée de thrombine.

d)d) Temps de réptilaseTemps de réptilase ::

Il se base sur le même principe que le temps de thrombine,

on utilise la réptilase, enzyme extraite du venin de serpent. Il



explore la fibrinoformation (comme le temps de thrombine ) la

différence c’est qu’il est insensible à l’héparine tandis que le

temps de thrombine y est sensible.

2)2) Tests spécifiquesTests spécifiques ::

Consistent en un dosage spécifique de chacun des facteurs

de la coagulation.

Principales anomalies des tests semi-analytiques de

l’exploration de la coagulation plasmatique :

TCA TQ TT Interprétation

Normal ↑ Normal Déficit en facteur VII ou inhibiteur

↑ Normal Normal

Déficit en facteur VIII :c ou IX / XI / XII /

PK / KHPM ou inhibiteur

↑ ↑ Normal

Anomalie de la voie commune (X, V, II)

à antiprothrombinase

↑ ↑ ↑ Anomalie de la fibrinoformation.


coagulation plasmatique

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