Clermont Ferrand, 17 Décembre 2009

Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment ? Le cas du Sud-Kivu en RDC

2005-2009Présentation basée sur une publication acceptée par Health Affairs des auteurs : Robert Soeters, Peter Bob Peerenboom, Celestin Kimanuka et Pacifique Mushagulusa

Présentation faite par Pacifique Mushagalusa1

Les objectifs de la présentation

1. Montrer les résultats clés du programme achat de performance au Sud Kivu en RDC 2006-2009;

2. Tirer des leçons

3. Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir le programme achat de performance en RDC

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BREVE HISTORIQUE PBF SUD-KIVUEn 2004: Expérience pilote (à petite échelle) PBF ZS

d’Idjwi

En 2006, début du programme PBF dans les zones de santé de Katana et Idjwi et création de l’AAP Katana.

En 2008, lancement du programme à Shabunda, avec comme spécificité l’intégration des volets scolaire et développement rural ; création de l’AAP/Shabunda.

En 2009, Elargissement du programme PBF dans la ZS de Miti-Murhesa sous la coordination de l’AAP Katana.

En 2009, Création du bureau de représentation de l’AAP à Bukavu pour la coordination du programme.

11/04/23 3Le Financement basé sur la Performance

Contexte Fragile de la RDC

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La RDC: 6e sur la liste des états les plus fragiles selon le classement du PNUD en 2008 ;

Pays dans l’incapacité de fournir les services publics de base: guerres, faiblesse de l’autorité de l’Etat, corruption, criminalité, déplacements involontaires des populations.

Système de santé publique fortement dégradé. Quelques indicateurs (Sources OMS, 2006):

Population totale: 60,644,000Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49Taux de mortalité infantile: 126 sur 1000 naissances

vivantesTaux de mortalité maternelle: 1289 décès sur

100 000 naissances vivantes.

5

Montage du ProgrammeSéparation des fonctions entre acteurs autonomes suivants:

1.Régulation: MSP, IPS, ECZS

2.Prestations: Fosa (CS et HGR)

3.Financement (Canalisation des Fonds) : AAP

4.Voix de la Population: Associations communautaires locales.

=> Innovation= Fonction « Canalisation de fonds » par le secteur privé d’utilité publique pour faire arriver l’argent aux prestataires et assurer des services équitables dans un contexte d’instabilité administrative et de guerre.

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Montage étude de base / évaluation & intervention / témoin 2005-20082005: Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu.

Katana et Idjwi (Intervention, population 300.000); comparées à Kalehe et Kabare (Témoins : population 230.000): 440 ménages

2008: Etude d’évaluation à mi – parcours dans les quatre zones de santé concernées

Enquête Qualité

Enquête titulaire

Financement: Cordaid – UE – Global Fund 7

LISTE DES INDICATEURS CSINDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITES Calcul des cibles Subside de

Base

Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an) population x 1 / 12 = $ 0,40

Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop) pop / 1000 x 0,5 x 30 jours $ 0,30 Patients graves référés arrivés à l’hôpital pop x 1 / 12 x 4% $ 1,00

Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%) pop x 18% / 12 x 2 caps x 90% $ 0,06

Consultations préscolaires - six visites standards pop x 16% / 4 / 12 $ 0,20 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois) pop x 4,5% / 12 x 85% $ 1,80

VAT 5: Femmes complètement protégées pop x 4,8% / 12 x 85% $ 0,60

Distribution moustiquaires pop/5an/12mois/1,5 persx80% $ 2,40 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat) pop / 100.000 x 150 / 12 $ 10,00

Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois) pop / 100.000 x 150 / 12 x 85% $ 20,00 Latrines construites pop / 6 pers / 12 / 3 ans $ 1,20

PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices pop x 21% / 12 x 20% $ 2,50

PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an pop x 21% / 12 x 2% $ 7,50 PF: Ligatures et vasectomies référées pop x 21% / 12 x 1% $ 1,50

CPN Total Nouvelles + Tous Standards $ 0,36

Accouchements assistés au CS pop x 4,8% / 12 x 90% $ 2,00 Dépistage et prise en charge IST Population / 12 x 5% $ 0,60 8

Contexte: partenaires contribution $

.

9

Zones de Katana Intervenant Budget par capita par

an AAP 2008

Budget par

capita par an IRC 2008

Budget par

capita par an

BCECO 2008

TOTAL

Idjwi - Intervention * AAP - AP $ 2,06

$ 2,06 Katana - Intervention * AAP - AP $ 2,06

$ 2,06

Kabare - Témoins IRC - input

$ 7,09

$ 7,09

Kalehe - Témoins* IRC - input;

BCECO

$ 7,09 $ 3,50 $ 10,59

Principaux Constats Etude 2006-2008 Les ZS PBF sont plus performantes pour la

majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins

L’intervention a produit plus de résultats à moindre cout. Cout-efficacité supérieur 3-5 fois.

Conclusion: le PBF peut avoir des résultats supérieurs dans un état fragile et en même temps contribuer au renforcement des institutions.

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Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin – Output - IEC(Tous les résultats ne sont pas montrés - car embargo Health Affairs – publication 2010)Indicateurs de résultats output et de connaissance des patients

ZS PBF 2005

ZS PBF 2008

Différence ZS PBF2008

&2005

ZS témoins

2005

ZS témoins

2008

Difference ZS témoins

2008 &2005

Différence les ZS PBF &Les ZS

témoins

Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins

Connaissances sur le HIV/AIDS

85% n=240

93% n=240

8%89%

n=20087%

n=200 -2% 10%PBF

p < 0,04

Accouchements assistés

71% n=69

79% n=75

8%60% n=68

89% n=84 29% 21%

Control p < 0,04

% épisodes utilisant une FOSA moderne

81% n=189

96% n=186

15%83%

n=15988%

n=153 5% 10%PBF

p < 0,066

Femmes utilisent la PF méthodes modernes

1% n=220

13% n=221

12%1%

n=1909%

n=2618% 4%

PBF p < 0,91

Vaccination enfants – score composite

40% n=65

71% n=72

31%63% n=64

75% n=79 12% 19%

PBF p < 0,19

Ménages avec bonne connaissance moustiquaire

12% n=240

81% n=240

69%14%

n=20070%

n=20056% 13%

PBF p < 0,12

Analyse résultats outputs – connaissance répondantsAvec des financements moindres que les

ZS témoins, les ZS PBF présentent des résultats output et IEC meilleurs dans 8/9 indicateurs retenus (binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p<0.0195).

Accouchements assistés mieux dans les ZS témoins (p<0,03)

12

Accès Financier et Dépenses pour la santé

.

13

Indicateurs de Financement de la santé

ZS PBF 2005

ZS PBF 2008

Changement ZS PBF2008

&2005

ZS témoins

2005

ZS témoins

2008

Changement ZS témoins 2008 &

2005

Différence ZS PBF

&Les ZS

témoins

Résultats en faveur des ZS PBF ou

témoins TESTES

Dépenses pour la santé par habitant par an

$ 6,36 n=240

$ 9,25 n=240

+45%$ 6,89 n=200

$ 5,65 n=200

-18% 73%Pas

Applicable

Proportion de dépense santé par rapport au revenu de la famille

10,2% 6,7% -3,5% 9,9% 5,4% -4,5% 1%Pas

Applicable

Episode maladie non soignée dans les Fosa par manque d’argent

19% 4% -15% 17% 12% -5% 10%PBF

p < 0,066

Dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres – 25% de l’échantillon

$ 3,60 n=67

$ 3,11 n=47

-14%$ 2,12 n=43

$ 3,55 n=63

67% 81%Pas

Applicable

Constats dépenses pour la santéMeilleur accès financier dans les zones PBF et

plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins.

Augmentation des recettes provenant du groupe socio-économique « fortuné », ce qui confirme le principe d’équité.

Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe d’équité. 14

Recettes des CS par an par personne

.

15

Revenus CS par personne par an 12 intervetnion 10 témoins

ZS inter-vention

2005

ZS inter-vention

2008

Change-ment 2008

& 2005

ZS témoin 2005

ZS témoin 2008

Change-ment 2008

& 2005 Ensemble revenus CS par personne par an

$ 0,51 $ 1,04 $ 0,53 $ 0,38 $ 0,45 $ 0,07

Ensemble recouvrement de couts CS par personne par an

$ 0,51 $ 0,64 25% $ 0,21 $ 0,12 -43%

Ensemble revenus des bailleurs CS par personne par an

$ 0,00 $ 0,36 $ 0,36 $ 0,17 $ 0,31 $ 0,14

Constats principaux : Recettes des FOSATotal des recettes des CS PBF autour de $

1,04 par personne par an et $ 0,45 dans les ZS témoin.

Pour rendre disponible le PMA de qualité des recettes d’autour de $ 2-3 sont nécessaires. D’où subsides encore insuffisants dans les ZS PBF

Ce constat a poussé l’AAP à majorer les subsides par acte en Mars 2008 et intégrer des contrats de Performance pour amélioration infrastructure 16

Qualité professionnelle et perçue

.

17

Mesure des Indicateurs qualité

ZS PBF 2005

ZS PBF 2008

Différence ZS PBF

2008 &2005

ZS témoins

2005

ZS témoins

2008

Différence ZS

témoins

2008 & 2005

Différence ZS

PBF & Les ZS témoins

Résultats significativement en faveur

des ZS PBF ou témoins

Score de Qualité professionnelle CS (57 indicateurs)

65% n=884

39% n=612

26% PBF p < 0,001

Personnel Qualifié CS Norme = 1 : 2000 population

42% n=30

65% n=46

23% 46% n=30

54% n=35

8% 15% PBF p < 0,04

Perception des patients sur la disponibilité des médicaments

63% n=122

77% n=113

12% 70% n=114

45% n=117

-25% 37% PBFp < 0,001

Score Composite:5 Indicateurs de Perception de la qualité par les patients 100%

52% n=122

60% n=113

8% 56% n=114

39% n=117

-17% 25% PBFp < 0,03

Indicateurs de qualité sont meilleurs d’une manière significative Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les

patients meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS témoins.

Nous postulons que cette différence est liée aux :

a) Investissements supérieurs faits par la population ; b) Autonomie de gestion des FOSAc) Paiement des Subsides en espèce et non en « inputs »,

ce qui stimule l’entreprenariat des prestataires

La revue de qualité; les enquêtes de patients et le respect d’un score minimum de qualité à atteindre ont considérablement contribué à améliorer la qualité dans les zones PBF. 18

Question relative à la distribution des intrants comme les médicaments Un des sujets important ressorti de cette expérience

PBF est relatif au choix pour le système d’approvisionnement en médicaments essentiels entre :

Un système input de distribution de médicaments centralisé à travers des CDR monopolistes ou

Un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont droit d’acheter les médicaments chez des distributeurs qualifiés qui opèrent en concurrence 19

Constats concernant le système de distribution de médicaments:

Pour la population, la disponibilité des médicaments est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les zones témoins de 70 à 45%.

Ce constat est confirmé par des études réalisées dans 22 CS pour les médicaments traceurs.

La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget était supérieur que celui des ZS PBF.

20

Recommandations concernant le système de distribution de médicaments:

Que la RDC adopte un système décentralisé d’approvisionnement en médicaments par les FOSA auprès de plusieurs distributeurs concurrents.

Que le régulateur se concentre sur son rôle d’assurance qualité dans les secteurs privé, public et confessionnel au lieu de se donner un monopole qui le pousse à la concurrence déloyale.

21

Leçons tirées 1Le PBF a été développé avec des meilleures performances comparativement au système traditionnel dans un contexte fragile de la RDC.

L’étude contredit l’hypothèse que le PBF ne peut réussir que dans un contexte administratif et politique forts.

Le PBF a permis d’améliorer la Bonne Gouvernance suite à la séparation des fonctions. 22

Leçons tirées 2Pour la mise à l’échelle du PBF, il ya nécessite de

renforcer les capacités; de formation; de plaidoyer et d’identifier des experts locaux et internationaux

Programme exécuté sans expert international permanent; missions techniques de Cordaid et échanges d’expérience avec les pays voisins. Ceci a réduit les overheads.

Le PBF améliore bien la quantité et l’accès financier mais aussi la qualité des services de santé au coût abordable.

Le PBF souffre d’un manque d’encrage institutionnel et sa pérennité dans un tel environnement reste douteuse

23

PlaidoyerL’élargissement du système PBF en RDC semble donc justifié en général.

Continuer le financement de l’expérience pilote en cours au Sud Kivu afin de poursuivre la recherche action pour tirer encore plus de leçons.

24

CONCLUSIONSOui, il est possible de développer un programme PBF

efficacement dans un tel contexte. Cela nécessite:

La mise en place d’une Agence de financement (AAP) forte et autonome,

La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec une AAP capable d’acheter des services de santé dans un environnement fragile;

L’accord de l’autonomie de gestion aux Directeurs des FOSA;

Le paiement des subsides en espèce et non en nature;

La mise en place des Associations communautaires pour vérifier les activités des Fosa et évaluer la satisfaction des patients;

L’intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées.

Le renforcement du rôle régulateur de l’Etat 25

Clermont Ferrand, 17/12/2009

FIN DE LA SESSION

Aksanti26