CHIRURGIE DU

CANCER DU REIN

DU Onco-gériatrie

Jeudi 28 mars 2019

Dr Marie Audouin

Service d’urologie

Hôpital Tenon, Paris

marie.audouin@aphp.fr

Épidémiologie

• Incidence :

• 14150 nvx cas en 2017 en France : 3ème cancer urologique

• 9ème cause de décès par cancer

• Répartition selon le sexe : 2 hommes pour 1 femme

• Répartition selon l’âge :

• Âge moyen au diagnostic : 64-65 ans

• Pic : 75 ans

• > 60 ans : 70%

• > 75 ans : > 25%

• Population vieillissante :

• Fragilité

• Comorbidités : IRC et cardio-vasculaires

• Antécédents chirurgicaux multiples

Épidémiologie • Facteurs de risque:

• Tabagisme

• HTA

• Insuffisance rénale et dialyse : maladie rénale kystique acquise

• Obésité

• Expo professionnelle : trichloro-éthylène, cadmium, arsenic…

• Prédisposition héréditaire : 2%-3% : AD

• Survenue 20-30 ans plus tôt avec formes bilatérales et multifocales

• Von Hippel Lindau (VHL)

• Cancer papillaire héréditaire (MET)

• Léiomyomatose héréditaire avec cancer papillaire (FH)

• Syndrome de Birt Hogg Dubé (BHD)

• Sclérose tubéreuse de Bourneville (TSC1 et TSC2)

Symptômes

• Asymptomatique +++

• Diagnostic fortuit > 50%

• Triade classique :

• Douleurs lombaires

• Contact lombaire

• Hématurie

• HTA

• Syndrome paranéoplasique :

• Hypercalcémie

• Sueurs nocturnes

• Métastases :

• 25 % au diagnostic

• Os, poumon

• AEG

Bilan pré-thérapeutique et d’extension

• Biologie : pas de marqueur sanguin +++

• NFS

• Ionogramme sanguin

• Créatinine

• Calcémie, bilan hépatique, phosphatases alcalines

• +/- LDH, VS, CRP,

• Pré-opératoire : hémostase, groupe

• Scanner abdominopelvien sans et avec injection et temps

tardif :

• Rapports avec vaisseaux et voies excrétrices

• Reconstruction 3D

• IRM rénale si CI scanner

• Scanner thoracique sans et avec injection

• Fonction points d’appel : IRM cérébrale, scinti os…

Biopsies rénales

• Indications :

• Doute diagnostic : métastases, lymphome, sarcome…

• Chirurgie difficile :

• Tumeurs multiples, bilatérales

• Rein unique et insuffisance rénale

• Techniquement difficile ou patients à haut risque chirurgical

• Suspicion tumeur bénigne

• Si traitement autre que chirurgical envisagé :

• Traitement ablatif

• Surveillance active

• Traitement systémique : preuve histo

• Concordance 90 % avec pièce opératoire

Biopsies rénales

• CI :

• Tumeurs kystiques

• Suspicion carcinome urothélial voies excrétrices supérieures

• Risque hémorragique : angiomyolipome

• Patient ne pouvant rester calme allongé > 1h…

• Réalisation :

• Sous AL +/- sédation

• Sous contrôle echo ou TDM :

• Fonction taille et accessibilité tumeur

• +/- injection de produit de contraste : si tumeur nécrosée pour cibler les

contingents solides

• Hospitalisation ambulatoire ou 24h

Biopsies rénales

• Complications :

• Hématome

• Hématurie

• Douleurs lombaires

• Plus rares :

• Faux anévrisme

• Pneumothorax

• Dissémination tumorale (si carcinome urothélial)

Types histologiques

• Tumeurs malignes :

• Carcinome à cellules claires : 75% à 85%

• Carcinome tubulo-papillaire de type 1 et 2 :

15%

• Carcinome à cellules chromophobes : 5%

• Carcinome de Bellini

• Tumeurs bénignes :

• Oncocytome

• Néphrome kystique

• Facteurs pronostics :

• Grade nucléaire de Furhman

• Embols vasculaires

• Nécrose

• Contingent sarcomatoïde

Kystes rénaux

• 5 %à 7 % des tumeurs du rein sont kystiques

• Mais peu agressives et de bas grade le plus souvent

• Sauf Bosniak 4 : 95 % de malignité

Classification TNM 2009

• T1 : tumeur limitée au rein • T1a : ≤ 4 cm

• T1b : 4-7 cm

• T2 : tumeur limitée au rein • T2a : 7-10 cm

• T2b : > 10 cm

• T3 : tumeur avec thrombus veineux

et/ou infiltrant le tissu adipeux proche

sans atteinte du fascia de Gérota ou

de la surrénale • T3a : envahissement tissu adipeux péri-rénal

et/ou hilaire et/ou thrombus macroscopique VR

ou branches

• T3b : thrombus VCI sous diaphragmatique

• T3c : thrombus VCI sus diaphragmatique

• T4 : infiltrant Gérota et/ou surrénale

par contiguïté

Classification TNM 2009

• Nx, N0

• N1 : atteinte ganglionnaire métastatique régionale

• Mx, M0

• M1 : atteinte métastatique à distance

Recommandations CCAFU

• Le traitement chirurgical est la règle pour les cancers du

rein localisés ou localement avancés :

• < 4 cm (T1a) : tumorectomie/néphrectomie partielle

• > 4 cm (T1a, T2, T3, T4) : néphrectomie totale ou élargie

• Cas particulier thrombus VCI : chirurgie très lourde, +/- avec

chirurgien vasculaire voir cardio-thoracique : EVALUATION

PATIENT +++

• Pour les cancers du rein métastatiques :

• Faible volume métastatique :

• Etude Carmena : pas d’intérêt à la néphrectomie

• Important volume métastatique :

• Pas d’intérêt de la chirurgie sauf si symptômes liés au volume tumoral

Petites masses rénales < 4 cm

• Stade pT1a TNM

• Hétérogénéité :

• Bénignes : 20 % à 30 %

• Cancer de bas grade : 60 %

• Évolution lente :

• Stabilité de 25 % à 30 % sur 3 ans

• Taux de croissance : 0,28 cm/an

• Taux de métastases : 2,8 %

• Progression métastatique corrélée au taux de croissance

• Intérêt scores de comorbidités chez les patients > 70 ans

:

• ECOG > 2

• Charlson ≥ 3

Morbi-mortalité du traitement chirurgical

chez les patients âgés

• Morbi-mortalité :

• Insuffisance rénale pré-opératoire/post-opératoire : 40% si > 70 ans

• Pathologies cardiovasculaires

• Décompensation troubles cognitifs : AG, antalgiques

• Pathologies de décubitus

• Mortalité péri-opératoire : 3,2% entre 70 et 79 ans et 4,7% si > 80 ans

• Prévention :

• Chirurgie la plus rapide possible :

• Hospitalisation la plus courte possible

• Douleurs +++

• Lever précoce : kiné +++

• Soins de suites +++

• Aides +++

Prises en charges alternatives

• Cancer localisé :

• Surveillance active

• Traitements ablatifs

• Cancer localement avancé (T3- T4) :

• Pas d’études ayant prouvé efficacité ttt systémique en adjuvant

• En néo-adjuvant : amélioration résécabilité mais pas survie (réduction

de 10 % à 20 % de la taille tumorale)

• Cancer métastatiques ou N + / M + :

• Traitements systémiques

• Rediscuter chirurgie si symptômes :

• Hématurie et déglobulisation

• Douleur

• Compression organes intra abdominaux

Prises en charges alternatives

• Surveillance active :

• Indication :

• Patient > 75 ans avec comorbidités

• Lésion solide < 4 cm de diagnostic fortuit

• Protocole : suivi par TDM

• Par 3 mois pendant 1 an

• Puis tous les 6 mois pendant 2 ans

• Puis 1 fois par an

• Critères de traitement :

• Volume doublé < 1 an

• > 4 cm

• Symptômes liés au cancer

Prises en charges alternatives

• Traitements ablatifs : destruction in situ de tissu tumoral

• Techniques : cryothérapie, radiofréquence, nanoknife, ultrasons

focalisés…

• Indications :

• Patients à haut risque chirurgical

• Espérance de vie limitée

• Patients à risque de tumeurs multiples ou bilatérales

• Rein unique

• Lésions corticales

• CI :

• Troubles sévères de la coagulation

• > 4 cm, hilaires, proches des cavités excrétrices

• Impossibilité de rester calme et allongé

• Traitements itératif possibles

• Taux de récidive 5% à 15 %

Techniques chirurgicales

• Chirurgie ouverte :

• Lombotomie

• Néphrectomie partielle : technique de référence

• Néphrectomie élargie/totale

• Sous costale

• Néphrectomie élargie/totale

• Chirurgie laparoscopique :

• Trans-péritonéale

• Néphrectomie élargie/totale : technique de référence

• Néphrectomie partielle

• Rétro-péritonéale = lomboscopie

• Néphrectomie partielle

• Néphrectomie élargie/totale

• +/- robot-assistée : intérêt surtout pour la chirurgie partielle

Tumorectomie rénale

Tumorectomie

rénale

• A privilégier car

préservation néphronique

• Risque cumulatif d’IR à 10 ans

de 12 % (vs 22 %si

néphrectomie élargie)

• 25 % ont une IR pré-op

• Choix en fonction :

• Localisation lésion

• Antécédents chirurgicaux

• Voie ouverte : lombotomie

• Laparoscopique :

• Coelioscopie standard : 2D

• Colioscopie robot-assistée :

3D, confort

Tumorectomie

rénale • Complications :

• Fistule urinaire

• Fistule artério-veineuse par

faux anévrisme

• Hématome de la loge rénale

• Complications pariétales

• Surtout lombotomie ou

lomboscopie :

• Hématome

• Abcès

• Traitement des

complications :

conservateur +++

Tumorectomie rénale • Avantages :

• Préservation néphronique

• Même contrôle carcinologique que la néphrectomie élargie

• Moindres douleurs et moindre hospitalisation si coelioscopie

• Inconvénients :

• Risque de mauvaise tolérance respiratoire liée à l’insufflation en cas de

coelioscopie

• Difficultés techniques :

• Graisse toxique autour du rein +++ : difficulté de dissection de la lésion

• Localisation et profondeur lésion

• Nécessité rapidité lors clampage artère rénale

Chirurgie partielle par lombotomie • Indication :

• Lésion de toute taille quelque soit sa

localisation

• Atcd de chirurgie intra-péritonéale (ex :

cancer colon…)

• Suites post-opératoires :

• Douleurs +++

• Récupération plus longue

Chirurgie partielle par lombotomie

• Technique :

• Dissection au contact du

parenchyme : dégraissage du rein

à l’exception de la zone en regard

de la tumeur

• +/- Echographie per opératoire

• Dissection de l’artère rénale, mise

sur lac, repérage uretère et veine

rénale

• Clampage artère < 30 min +++

Intérêt de l’angioTDM

préopératoire +++

• Position du patient

Chirurgie partielle par laparoscopie

• Transpéritonéale :

• Lésion rénale antérieure

• Moindre tolérance respiratoire par

coelioscopie trans-péritonéale

• Lomboscopie : rétropéritonéale

• Lésion rénale postérieure

• Atcd de chirurgie intra-péritonéale (ex

: cancer colon…)

• Robot-assistée :

• Toute taille et toute localisation

• 3D : vision et précision

• Confort chirurgien

• Rend la coelioscopie plus facile

Laparoscopie vs robot

Néphrectomie totale

• Technique :

• Définitions :

• Néphrectomie totale : rein + graisse péri-rénale

• Néphrectomie élargie : rein + surrénale + graisse péri-rénale

jusqu’au fascia de Gérota

• Voie ouverte :

• Lombotomie

• Voie sous-costale

• Laparoscopie +/- robot assistée :

• Trans-péritonéale : technique de référence

• Lomboscopie

• CI :

• État rénal pathologique pouvant conduire à la dialyse

Néphrectomie totale

• Choix en fonction :

• Antécédents chirurgicaux

• Taille lésion et extension loco-régionale (thrombus VR ou VCI)

• Surrénalectomie homolatérale :

• Si atteinte au bilan pré-op

• 1% à 5% de MT surrénalienne synchrone sur pièce opératoire dans

les tumeurs de plus de 7 cm ou du pôle supérieur

• Curage ganglionnaire :

• Si atteinte sur bilan pré-op

• 3% de MT ganglionnaire sur curage si absence d’atteinte au bilan

pré-op mais pas amélioration survie globale

• Morbidité ++

Néphrectomie totale par lombotomie

• Indications :

• Rare

• Atcd chirurgicaux intra-abdo +++

• Suites post-opératoires :

• Douleurs +++

• Cicatrice

• Éventration

Néphrectomie totale par voie sous-costale

• Indication :

• Volumineuses lésions : reins

multi-kystiques des IR (PKR)

• Localement avancé : T3-T4

• Avantage : abord des

vaisseaux rénaux, aorte et

VCI

• Suites post-opératoires :

• Douleurs +++

• Iléus réflexe +++

• Convalescence plus longue

• Cicatrice

• Éventration

Cas particulier thrombus VCI • Voie sous costale +/- bi-sous-costale :

• Décollement mésentère et méso-colon pour

accès vaisseaux

• Thrombectomie par cavotomie

• +/- cavectomie et remplacement VCI (chir

vasculaires)

• +/- CEC et chir cardiaques en vue

ouverture oreillette droite pour retirer le

thrombus

• Intérêt uniquement si possibilité de

marges saines :

• Survie à 5 ans de 40 % à 65 %

• Mortalité péri-opératoire : 5 % à 15 %

• Morbidité péri-opératoire : 35 % à 70 %

fonction niveau thrombus

Néphrectomie totale par laparoscopie

• Technique :

• Trans-péritonéale +++

• Lomboscopie : rétro-

péritonéale

• Rarement utilisée

• +/- robot-assistée :

• Peu d’intérêt

• Suites post-opératoires :

• Récupération rapide

• Réalimentation précoce

• Peu de douleurs

• Peu de complications

• Technique de référence

+++

Suivi après chirurgie pour cancer du rein

• Récidive locale après T1-T3 N0 M0 :

• 1% à 2% avec délai médian 26-37 mois

• 95% dans les 5 premières années

• Récidive contro-latérale :

• 2% avec délai médian 61-71 mois

• Métastases :

• 30% à 40% avec délai médian de 15 mois

• Pulmonaire +++

• Suivi :

• Créatinine

• TDM TAP ou IRM/TDM tho

• Fonction stade : tous les 6 mois pendant 1-2-3 ans puis tous les ans

pendant 3 ans puis tous les 2 ans

Synthèse : algorithme de traitement stade T1

• Évaluation onco-gériatrique et anesthésique +++

• Si espérance de vie < 10 ans : proposer SA ou ttt ablatif

• 65-80 ans :

• Pas de comorbidités : chirurgie

• Comorbidités mineures : chirurgie ou ttt ablatif ou SA

• Comorbidités majeures : ttt ablatif ou SA

• > 80 ans

• Pas de comorbidités : chirurgie ou ttt ablatif ou SA

• Comorbidités mineures : ttt ablatif ou SA

• Comorbidités majeures : SA