Sylvain BODARD

sylvainbod@hotmail.com

Conseils: Cas cliniques des collèges des enseignants +++++

TOUS les faire +++ ET savoir les refaire +++

Collège « rouge » + « 50 dossiers ».

Conférences +++

Concours blancs +++

Annales +++

Annales des concours blancs

Autres ouvrages (BU)

Urgence réa (55 dossiers du collège ) +++++

Néphrologie (dossiers du collège) +++

Gériatrie (dossiers du collège) +++

Pneumologie (dossiers du collège) +++

Médecine interne ( au moins 1 tome / 3)

Thérapeutique (collège)

50 dossiers transversaux incontournables ECN flash (tomes 1 et 2) ++

100 dossiers de la revue du prat ( 2 tomes, un peu vieux)

Maîtriser les items incontournables +++ (se faire une liste de 80 items à ne pas rater)

Connaître parfaitement ses items ++ AUCUNE impasse 50 % de cours (ne pas négliger le cours)/ 50 % de cas cliniques

Conférences: Ne pas réviser avant la conférence +++++ Préparer l’ensemble des dossiers Noter les points qui font défaut et les reprendre le lendemain (apprendre ses

erreurs)

CB: Fondamentaux +++, très bon entrainement Les faire en conditions « réelles » Gestion du temps, du stress Ne pas réviser +++ ( sauf méthodo) Permet de cibler les grosses défaillances à corriger

Reprendre la correction le lundi-mardi… …et ne plus y penser! Bon reflet du niveau au temps T Se remettre en question, ne pas se chercher des excuses

LCA Ne pas la négliger…

Connaitre son cours +++ (1 tour par mois)

S’entrainer régulièrement ++ Concours blanc

Conférences

Entrainement personnel (questions)

1 dossier par semaine

Le dernier mois : 1 dossier / 2 jours

Support:

Polycopié de Strasbourg +++

Réussir la LCA : www.lca-ecn.info Collège des enseignants

ECN +, etc.

Dossier:

Collège

Site du CNCI

Pilly

Conférence et concours blanc

Annales

Conférence de consensus Site HAS ( ECN) Bmlweb (conférences de consensus) Sociétés françaises (ex: société française de cardiologie) www.infectiologie.org (conférence de consensus) Etc. Connaitre les principales des 2 dernières années Mise à jour de connaissance, référence Tableaux, figures Certaines bien faites (remplace une fiche) Attention à ne pas se noyer dans la quantité…

Annales: Entrainement précieux +++ Grilles officielles sur projet becool (Google) Les faire en mars-avril (tardivement): moins anxiogène, meilleure rentabilité, formatage au

concours Sur 2 semaines (3 maxi) Saisir « l’esprit ECN » Se noter +++

Quelques « vieilles » annales : site Hippocrate (corrections souvent obsolètes, mais donne une idée du

type de dossier)

Sous-colles 2-3 personnes maximum

De même niveau

Proximité géographique

2-3 soirs par semaine, WE

Ambiance de travail

Annales, concours blancs, cas cliniques

Livres de sous-colles à la BU

CSCT:

Ne pas perdre de temps +++

Le considérer comme un « gros » concours blanc

Révision à intégrer dans le programme de la D4 +++ (tour de réa-SP-thérapeutique les 3 semaines avant)

… ou ne pas réviser pour les plus solides!

Programme Tour d’été calé sur les conférences de la fac Avoir fini TOUS les items fin octobre/début novembre +++++ (maxi) Attaquer son 2nd tour début mi-septembre jusqu’en fin février

Une (grosse) matière / semaine Décaler les cas cliniques spécifiques de 2-3 semaines

Un 3ème tour sur les gros items mars-avril Mois de mai : cf dernier mois

Augmenter progressivement le nombre de cas cliniques S’entrainer aux questions fermées

Imagerie Conférence de consensus et recommandation (1/semaine) LCA (1/ semaine) ECG (1/semaine) : 24 ECG tombables S édition Reflexes, méthodo, TNM, tableaux, etc. (1/semaine)

1 cas clinique transversal / 2 jours

1 tour de cours LCA / mois

Autre : mots clef des ECN, cahier du major, questions incontournables, quiz ECN, etc.

Hiérarchiser…

Tumeurs osseuses

Ostéome ostéoide:

douleur nocturne répondant à l'aspirine +++

Radio: Nidus = lacune osseuse de petite taille + ostéocondensation

périphérique importante

Scintigraphie : hyperfixation +++ (précoce)

TDM > IRM +++++ (exception!)

Arguments en faveur d'une tumeur bénigne :

- taille < 5 cm

- limites nettes

- aspect arrondi ou polycyclique

- respect des corticales

- ostéocondensation périphérique

- évolution lente

Arguments en faveur d'une tumeur maligne :

- limites irrégulières = ostéolyse

- corticales rompues

- périoste rompu : triangle de Codaman

- envahissement des parties molles : "feu d'herbe"

- évolution rapide

= calcification des parties molles (perpendiculaire à l'axe

principal de l'os)

Sarcome d'Ewing: Réaction périosté en "bulbe d'oignon" (multicouche) +++

Chondrosarcome Calcification mouchetée

TDM : étude de l'os

IRM : étude des parties molles

TDM-T : métastase pulmonaires

Scinti : autre localisation

BOM +++ : envahissement médullaire

TDM : étude de l'os

IRM : étude des parties molles

TDM-T : métastase pulmonaires

Scinti : autre localisation

BOM +++ : envahissement médullaire

Ostéosarcome: association d'ostéolyses et

d'ostéocondensations mal limitées

Exostose / ostéochondrome

Enfant :

ostéosarcome (++ 15-20 ans, dès > 5 ans)

sarcome d'Ewing (+++ 10-15 ans, < 5 ans possible)

Adulte:

Métastase

myélome

Ostéochondrome = exostose (enfant, ado +++) :

Arret de la croissance à l'adolescence. Chirurgie si st

Risque de dégénérescence (chondrosarcome) si multiples ++++ ostéochondromatose familiale

Suspect si grossi après l'adolescence ou devient symptomatique

Kyste essentiel : fracture patho

Fracture supracondylienne enfant:

Complication des fractures supra condylienne de l’enfant:

Musculaire (brachial antérieur +++) et nerf médian +++

Le reste : RARISSIME !!!

Classification de Lagrange et Rigault:

I: Non déplacée. Rupture corticale/périoste ant

II: bascule post. Ruptures 2 corticales. Respect périoste post

III: + translation post (périoste post intact)

IV: perte de contact (50% de rupture du périoste post)

TTT:

I: BABP 90° 4 semaine

II: Réduction sous AG + Blount 4 semaines

III: idem II ou IV

IV: réduction sous AG + ostéosynthèse + BABP 90° 4 semaine

Blount =

- immob en hyperflexion 120 ° par manchette platrée

- + écharpe

Pas stade IV car s’appuie sur l’intégrité

du périoste postérieur

Le syndrome de Silverman

Est défini radiographiquement par:

- lésions osseuses / fractures multiples (ex :

décollement épiphysaire)

- souvent d’âges différents

- avec cals osseux volumineux ++ (= L’absence

d’immobilisation de ses fractures)

- arrachements métaphysaires (conjugaison)

- décollements périostés (secondaire à un hématome sous périosté)

Scoliose

= déformation du rachis dans les trois plans de l’espace (frontal, sagittal et horizontal).

(Cyphose =déformation dans le plan sagittal.)

Diagnostic = mise en évidence de la gibbosité = pathognomonique de la scoliose

structurale (vraie)

Idiopathique (80%) :

o fille (80%)

o ATCD.F

Dépistage :

- Car risque d’aggravation +++ en période pubertaire.

- Si amplitude élevée (> 30°) = risques de :

o douleurs arthrosiques précoces à l’âge adulte

o troubles respiratoires (diminution capacité vitale et VEMS)

o troubles psychologiques liés à la « mal tolérance » d’un aspect dysmorphique.

- But = traitement précoce

Remarque :

- rachialgies anorganiques fréquentes chez l’enfant

- scoliose douloureuse : craindre spondylodiscite ou tumeur osseuse intra- ou

extracanalaire (rare).

- Plan frontal:

L’angle de Cobb est défini par les 2 lignes parallèles aux 2 plateaux

vertébraux les plus inclinés par rapport à l’horizontale.

(Ici T5–T11 pour la courbure thoracique et T12–L4 pour la courbure lombaire)

Lordoscoliose >>> cyphoscoliose

Plan horizontal :

Rotation des vertèbres autour de leur axe vertical (d’où la gibbosité)

Autres signes :

déséquilibre de hauteur des épaules

saillie asymétrique des scapula

déséquilibre du tronc

asymétrie des plis de la taille

déviation de la ligne des épineuses.

Etiologies possibles:

- Marfan

- Neurofibromatose

- Malformation vertébrale

- Anomalies de l’examen neurologique

Ce qui n’est pas une scoliose : une attitude scoliotique:

bassin équilibré

PAS de rotation vertébrale +++

disparition de la déviation sur un cliché en décubitus

Premier bilan d’imagerie

- radiographie rachis entier de dos en position debout (angle de

Cobb) = surveillance

- cliché de profil (courbures sagittales). Il n’est pas nécessairement

répété au cours de la surveillance.

Rq : de dos pour diminuer l’exposition des gonades, des seins et de la thyroïde.

CAT si scoliose :

- déformation de faible amplitude (angle de Cobb < 15°) + enfant encore

en période de croissance = réévaluation semestrielle clinique et

radiologique indispensable

- scoliose évolutive = TTT orthopédique : corset + rééducation

Aucune activité sportive n’est contre-indiquée+++

Traitement chirurgical réservé aux formes sévères, diagnostiquées tardivement ou ayant échappé au traitement orthopédique

= arthrodèse vertébrale qui maintient l’alignement corrigé des vertèbres.

5 Questions devant une suspicion scoliose :

est-ce une scoliose et non une attitude scoliotique ?

→ gibbosité et mesure de l’angle de Cobb = scoliose

est-ce une scoliose idiopathique ?

→ examen clinique : dysmorphie, examen neurologique, examen cutané, hyperlaxité tissulaire

à quel stade de croissance et de maturation le diagnostic doit-il être porté ?

→ le plus tôt possible par un dépistage systématique (gibbosité)

quel est le potentiel évolutif de cette scoliose ?

→ il est apprécié par des examens cliniques et radiologiques répétés

quelle orientation proposer à la famille ?

→ orthopédiste pédiatre en cas de scoliose évolutive et/ou sévère.

cyphose =déformation du rachis dans le plan sagittal.

Le plus souvent = augmentation de la cyphose physiologique du

secteur thoracique

conséquences = esthétiques et douleurs

La dystrophie rachidienne de croissance (maladie de

Scheuermann) =1re cause de cyphose de l’adolescent. Les douleurs

+++ au sommet de la déformation.

Escarre HAS

Facteurs de risque d’escarre :

- Immobilité

- Dénutrition

- Incontinence (mixte, urinaire, fécale)

Evaluation: Braden +++

Patients à risque :

- Nursing

- Produits non irritants pour le lavage

- Hydratation de la peau avec émollients

- Protection peaux fragilisées par protecteur cutané

- Pansement en regard des proéminences osseuses

- Mise en décharge des zones à risque

- Support particulier (matelas anti-escarre, etc.)

Détersion :

- Décharge +++

- Alginates

- Hydrogels

- Hydrocolloïdes

- Larvothérapie

- Systèmes irrigo-absorbants

Assurer le bourgeonnement et la réépidermisation :

- Hydrocolloïdes

- Décharge

Escarre infectée :

- Diagnostic clinique +++

- Traitement antibactérien locaux NON antibiotiques

- Pansements à l’argent

- Dérivés iodés

- TPN (ttt par Pr neg)

- Renouveller le pansement tous les jours

TTT ATB par voie systémique QUE si présence de signes généraux d’infection

Sd du canal carpien HAS

Epidémiologie :

- Sex ratio : 3 F / 1 H

- Age moyen : 50 ans

- Incidence annuelle : 3 / 1000 en France (soit 200 000 / an)

- 1er trouble musculo-squelettique des maladies professionnelles

indemnisables (37%)

Clinique :

- paresthésies intermittentes:

o fourmillements

o picotements

o engourdissements

o décharges électriques

- dans le territoire du nerf médian :

o face palmaire des trois premiers doigts +++

o jamais sur l’auriculaire

- Horaire :

o initialement matinales au réveil

o puis nocturnes, réveillant le malade et l’obligeant à se lever

- +/- déclenchées la journée par certains mouvements ou le maintien de

position : tricoter, tenir un téléphone, bricoler, jardiner...

- soulagement en secouant la main ou en effectuant des mouvements de

flexion et d’extension répétée des doigts.

- fréquemment associées à des douleurs de même localisation ou irradiant :

o à l’avant-bras

o au coude

o à l’épaule

- +/- troubles vasomoteurs

- atteinte est habituellement bilatérale et asymétrique

Evolution : vers des troubles permanents avec :

- insomnies,

- troubles de la sensibilité,

- maladresse,

- faiblesse

- puis paralysie de l’opposition du pouce.

Physiopathologie :

- Mécanisme est multifactoriel +++

- augmentation de la pression intracanalaire

- variable en fonction de la position du poignet +++

- avec œdème par stase veineuse

- puis ischémie et altération de la conduction du nerf médian.

- prédisposition anatomique (canal carpien étroit) dans la majorité des cas :

o bien supportée chez le jeune

o se décompense lorsque les tendons fléchisseurs des doigts augmentent de

volume avec l’âge, du fait d’une inflammation chronique des tendons

(ténosynovite) liée à l’utilisation quotidienne de la main

- le nerf médian est comprimé par les tendons à l’intérieur du canal carpien qui

est inextensible.

- L’utilisation plus importante du membre supérieur dominant explique la

prédominance des symptômes sur ce membre supérieur

Examen clinique :

- il peut être normal

- symptômes à la percussion : signe de Tinel

- symptômes à la pression directe sur le nerf médian (signe de Mac Murthry) au niveau du poignet

- symptômes à la flexion forcée du poignet : signe de Phalen

- perte de sensibilité dans le territoire nerveux du médian.

- Faiblesse ou atrophie des muscles thénariens

- peau sèche (pouce, l’index, majeur)

Etiologies :

- idiopathique +++ dans la grande majorité des cas

- microtraumatismes répétés

- déformations post-traumatiques du squelette carpien ;

- tumeurs intracanalaires

o kyste synovial

o lipome

- hémorragies intracanalaires (traumatique ou liées à un trouble de l’hémostase)

- causes endocriniennes

o grossesse

o hypothyroïdie

o diabète

- synovites spécifiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé,

sclérodermie, goutte)

- maladies de surcharge (amylose)

Paraclinique :

L’ENMG permet :

- de différencier une maladie d’un nerf périphérique d’une maladie musculaire ;

- de situer la lésion nerveuse :

o nerf périphérique

o plexus

o racine cervicale ou lombaire

o moelle épinière

o trouble de la conduction neuromusculaire

- d’apprécier le degré de la lésion : atteinte des fibres nerveuses, de l’enveloppe des fibres nerveuses

(myéline) ou des deux.

- Permet :

o d’objectiver l’atteinte du nerf médian+++

o d’évaluer son intensité

o d’en préciser le niveau

o d’éliminer une autre pathologie

- recommandé avt ttt chir : < de 3 à 6 mois+++

o pour être certain du diagnostic

o pouvoir le confronter à un ENMG postopératoire +++ en cas d’évolution

jugée non-favorable par le patient afin d’évaluer précisément l’efficacité de la décompression

chirurgicale.

- Peut être négatif (++ forme débutante)

- Diminution de la conduction sensitive puis sensitivo-motrice

- Gravité = perte axonale

L’étude électroneuromyographique comporte deux parties :

- l’examen de stimulodétection, qui mesure les vitesses de conduction nerveuse motrice

et sensitive ;

- l’examen de détection, qui enregistre l’activité musculaire au repos et à l’effort

TTT :

- étiologique +++

- Aménagement du poste de travail ou des activités favorisant la douleur.

- TTT conservateur en 1ère intension si

PAS de signes de gravité clinique

o troubles de la sensibilité

o faiblesse ou amyotrophie de l’éminence thénar

PAS de signe de gravité à l’ENMG : perte axonale

o Orthèses sur mesure :

immobilisent le poignet en position neutre.

Efficacité jugée au bout de 3 mois +++

Rq : intérêt diagnostique dans certaines formes mineures où l’électromyogramme est normal : si

leur utilisation régulière s’avère efficace, on peut conclure qu’il s’agit bien d’un problème local (au

poignet) et non pas d’un problème venant du rachis cervical

o Infiltrations de dérivé de corticoïdes

Efficacité en quelques jours pour plusieurs semaines, mois ou années

Chirurgie si nécessité d’une infiltration tous les trois mois ou plus de trois

infiltrations par an

Argument diagnostic

Aiguille à 45° au bord ulnaire du palmaire long (ou axe du 3ème D) +/- échoguidée

Attention : éviter les injections intraneuronales : lésions irréversibles

Chirurgie

- Ambulatoire

- ALR + garrot pneumatique

- A ciel ouvert ou endoscopique

- sectionnant les ligaments annulaires du carpe

- neurolyse ( = décompression)

- PAS d’immobilisation du poignet en postopératoire

Indications chirurgicales : formes sévères de SCC dont le diagnostic clinique est certain :

o amyotrophie du court abducteur du pouce (sans rhizarthrose ni côte cervicale)

o impossibilité de réaliser une opposition pouce / 5è doigt (sans rhizarthrose).

o échec des interventions médicales (orthèse / corticoïdes) ou refus du patient

o perte axonale à l’ENMG

Si persistance de la symptomatologie en post-op :

- refaire ENMG :

o ralentissement important et persistant : section incomplète du ligament

o si vitesse de conduction sensitive normale : erreur diagnostique (car les vitesses ne se

normalise qu’exceptionnellement)

- Complications :

o Récidive (par décompression incomplète)

o Sd algoneurodystrophique

o Douleur de cicatrice

o Troubles neurologiques transitoires (++ paresthésies) disparaissant dans les 6 mois

Echographie devant :

- Femme jeune

- Forme atypique

But = écarter une pathologie tumorale +++

Bilan radiologique si antécédent de traumatisme ou de fracture du

poignet +++

Rechercher une compression postraumatique / fracture passée inaperçue

Tableau 57 de MP

Chute personne âgée

Facteurs de risques prédisposants HAS:

- Age 80 ans

- Sexe Féminin

- atcd fractures traumatiques

- Polymédication

- Prise de psychotrope, diurétique, digoxine, antiarythmique

- Trouble de la marche et/ou de la puissance musculaire des MI

- IMC < 21 kg/m2

- Arthrose (MI / rachis)

- Anomalie des pieds

- Troubles de la sensibilité des MI

- Baisse de l’acuité visuelle

- Syndrome dépressif

- Déclin cognitif

Autre facteur de risque ici : dénutrition ++++

Car IMC < 21 (20.31)

Personne âgée > 70 ans

Facteurs de risque précipitants HAS:

- Cardiovasculaires : malaise, PC, hypotension orthostatique

- Neurologiques : déficit neurologique sensivomoteur de topographie vasculaire constitué ou transitoire, confusion mentale

- Vestibulaires : vertige, latéro-déviation au Romberg

- Métaboliques : hyponatrémie, hypoglycémie, prise de médicaments hypoglycémiants, consommation excessive d’alcool

- Environnementaux : éclairage, encombrement et configuration du lieu de vie, chaussage

Polymédication (OMS): « administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou administration d’un nombre excessif de médicaments »

QUESTIONS IMPORTANTES:

- Interrogatoire de l’entourage (si possible), fondamental si troubles cognitifs +++

- Comorbidités / antécédents

- ATCD de chute :

- fréquence

- date

- complication

- Mécanisme de la chute :

- mécanique

- perte de connaissance

(malaise, prodrome)

- Temps passé au sol

- Notion de TC +/- PCI

- Médicaments:

- hypotenseurs

- hypnotiques

- anticoagulants

- antiagrégants plaquettaires

- Autonomie : échelle de Parker +++

- Heure du dernier repas

COMPLICATIONS A RECHERCHER

-Traumatisme physiques (fractures, TC, etc.) (Même si pas d’autres douleurs signalées !)

- Hypothermie

- Escarre

- Déshydratation

- Pneumopathie d’inhalation

- Embolie pulmonaire

- Rupture thérapeutique

Autre à distance : Syndrome post-chute

HAS +++

Rhabdomyolyse : biologique

Pathologies responsables de chute : HAS+++

Trouble du rythme / trouble conductif +++

AVC

IDM / IC

Infection

Hypoglycémie

Caractère répétitif signe de gravité : HAS +++

Augmentation récente de la fréquence des chutes

Plus de 3 fdr

Trouble de la marche ou de l’équilibre

3 situations potentielles à risque de chute GRAVE

- Ostéoporose

- Traitement anticoagulant

- Isolement

Ce sont les 3 facteurs de risque majeurs décrits, repris dans les recommandations de l’HAS +++

Bilan biologique:

- NFS plaquette : anémie ?

- CPK, LDH : rhabdomyolyse ?

- Fonction rénale : insuffisance rénale (aigue +++ fonctionnelle, organique +++) ?

- bilan préopératoire : groupe ABO Rh RAI

- TP TCA (bilan de coagulation)

- ionogramme sanguin (troubles ioniques)

-Glycémie si diabète

ECG : trouble du rythme, de la conduction, pré thérapeutique

RT : pré thérapeutique, EP

Description de la radiographie du dossier:

- Radiographie de hanche gauche de face

- Fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche / col du fémur

- Cervicale vraie

- Déformation en coxa vara (fermeture â cervico-diaphysaire)

- Horizontalisation des travées osseuses

- Pas d’engrènement

- Comminution postérieure

- Garden III

- Pauwels III

- Os ostéoporotique : déminéralisation osseuse diffuse

- Coxarthrose modérée : Ostéophytose

- Pas d’argument pour une fracture pathologique +++

--> Fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche traumatique, Garden III, Pauwels

III, sur os ostéoporotique.

Classification de Pauwels :

I < 30

II 30-50

III > 50

Intérêt surtout si traitement conservateur pour évaluer la stabilité du montage et le risque de pseudarthrose

Prise en charge:

• Urgence thérapeutique relative / Hospitalisation en orthopédie

• Mise en condition : VVP, A jeun, Consultation d’anesthésie, etc.

• Traitement symptomatique antalgique (pallier 2) +/- Immobilisation antalgique (traction)

• Traitement chirurgical non conservateur = arthroplastie de hanche gauche (PIH)

• A foyer ouvert

• Contrôle radiologique

• PAS de table orthopédique / PAS de réduction

• Rééducation

• Prévention des complications de décubitus : bas de contention / anticoagulation prophylactique

• Surveillance

PIH : avantage ++ = lever rapide (parfois le lendemain)

/ appui complet à J3

Ostéosynthèse : si stable = appui à J3 / différé si

instable (3 semaines si clou gamma ou DHS / 3 mois si

vissage du col)/ délais de consolidation = 3 mois

LES URGENCES Fractures ouvertes (ex os de la jambes+++) :v < 6 HEURES +++

Luxations : réduction +++

Atteintes vasculaires

Rachis chirurgical

Syndrome de loge +++

Infections (arthrite, fasciites nécrosantes, etc.)

Fracture à déformation majeure, souffrance cutanée, diaphyse os long (fémur +++), col chez le jeune, etc.

Ostéonécrose: Lésion de l’artère circonflexe postérieure (branches) = vx nourriciers de la tête fémorale Vascularisation du massif trochantérien : riche +++, nombreuses anastomoses entre les systèmes circonflexes antérieur et postérieur

Vascularisation de la tête et du col : moins abondante et vulnérable : peu d’anastomoses donc peu de suppléances en cas d’interruption. 3 systèmes : - pédicule postéro-supérieur (le principal, issu de l’art. circonflexe postérieure) - pédicule inférieur (moindre, issu de l’artère circonflexe antérieure) - pédicule interne (art. du ligament rond, branche de l’artère obturatrice, accessoire) = vascularisation terminale art. circonflexe antérieure et postérieure naissent de l’artère fémorale

PTH = quand il y a un risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure, pour anticiper

l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : pas pour les fractures trochantériennes / que

pour Garden III et IV chez le sujet âgé

Rappel :

- Prothèse (arthroplastie) : garden III et IV > 60 ans (terrain +++)

- PTH parfois : jeune (60-70) car prévient la détérioration cotyloïdienne ; coxarthrose importante. Inconvénient : saignement important (intervention beaucoup plus lourde +++)

traitements médicamenteux durant hospitalisation

Traitement symptomatique :

• Antalgiques de pallier I et II : paracétamol / acupan / tramadol

• +/- morphine si besoin (avec laxatifs)

Anticoagulation prophylactique : HBPM en l’absence de CI (enoxaparine 0.4 mL/j SC)

4 axes de prescription de sortie : 1. Traitement médicamenteux : - antalgiques de palier I ou II - anticoagulation préventive : HBPM - traitement de l’ostéoporose 2. Soins infirmiers à domicile : - pansement / 48 h -ablation fil J 15 -contrôle plaquettaire 2/s 3. Matériel : cannes/béquilles 4. Rééducation (marche, syndrome post chute, renforcement musc, luxation, etc.)

Mesures pour prévenir la récidive des chutes chez votre patiente

- « Toilette » de l’ordonnance

- Correction des FDR modifiables : environnement (tapis, etc.), chaussure +++

- Kiné / rééducation : travail de l’équilibre postural, renforcement musculaire des membres inférieurs

- Activité physique adaptée régulière

- Aide technique si besoin

NPO :

- MHD (calcium, vit D)

- PEC ostéoporose

Entorse de cheville grave :

- impotence fonctionnelle

-Immédiate

-Totale

-Persistante

-empêchant la reprise de toute activité

- craquement audible lors du traumatisme

- douleur non corrélée à la gravité +++

La cheville comprend :

- Le ligament latéral externe (ligament collatéral latéral) comprenant:

- le ligament talo-fibulaire antérieur +++(le plus souvent atteint

dans l’entorse de cheville)

- le ligament calcanéo-fibulaire

- le ligament talo-fibulaire postérieur.

- Le ligament latéral interne (ligament collatéral médial) comprenant un

plan superficiel et un plan profond.

Hématome sous/pré-malléolaire externe en œuf de pigeon = rupture (et non simple élongation) talo-fibulaire antérieur (signe de Roberte-Jaspan)

Entorse bénigne = simple élongation ligamentaire

Entorse grave = rupture complète (faisceau talo-fibulaire antérieur puis calcanéo-fibulaire puis talo-fibulaire postérieur) (= les 3 Faisceau du LLE)

Testing : JAMAIS avant radio pour écarter une fracture +++ (en pratique à froid)

-bâillement talo-crural latéral en varus équin dans le plan frontal (si présent à 0° de flexion = lésion associé du faisceau moyen du LLE)

-tiroir antérieur dans le plan sagittal

--> Arguments en faveur d'une rupture ligamentaire

Rupture du tendon calcanéen :

Test de Thompson : allonger sur le ventre, absence d'extension du pied à la pression manuelle du mollet

+/- écho

Bilan des lésions associées:

-Fracture de la base du 5ème MT

-Rupture du tendon calcanéen

-Luxation des tendons fibulaires

-Entorse sous-talienne et médio

--tarsienne

Rupture du tendon calcanéen :

- Activité sportive violente

- Traitement par FQ +++

-test de Lachman : tiroir antérieur direct à 10° de flexion (LCA, le plus sensible)

-test de Mac Murray : ménisques du genou

-Jerk test : c’est le test pathognomonique de la rupture du LCA en reproduisant l’instabilité de la lésion lors d’une contrainte en valgus-flexion-rotation interne : le plateau tibial externe se sub-luxe alors.

- test d’Appley : ménisques

1) Initialement : TTT fonctionnel ambulatoire: protocole RICE pendant 5 j - Repos R - Compression contention: attelle air-cast ou stripping - Ice glace - Elévation : surélever la cheville - Décharge : repos, béquille Traitement symptomatique : - Antalgie : paracétamol -AINS

PAS de gastroprotection par IPP systématique +++

Rééducation précoce: renforcement muscles fibulaires, rééducation proprioceptive

Appui autorisé

2) Puis :

Cs de contrôle à J5 = réévaluation

Si entorse bénigne confirmée : Traitement fonctionnel pdt 15 j

Arrêt de travail 10 j

Arrêt sport pendant 1 mois (si bénin / 3 mois si grave)

Critères d’OTTAWA : < 18 ans ou > 55 ans une douleur à la palpation des reliefs osseux sur les 6 derniers cm

de la ME ou MI ou au niveau du scaphoïde tarsien ou de la base du 5ème MT impossibilité de faire 4 pas / de prendre appui

Les os du pied sont à connaître :

Fr bi-malléolaires Classification de Duparc et Alnot

- une lésion vasculaire : très rare !

- une lésion du nerf fibulaire commun : rare. Concerne

les fractures de Maisonneuve ++

- les souffrances cutanées sont très fréquentes et

s’installent rapidement dans ce type de fracture. Chez

votre patient, le déplacement osseux est faible. Les

risques sont moins importants.

Articulation tibio-fibulaire distale :

- ligament tibiofibulaire antérieur

- ligament inter-osseux

- ligament tibiofibulaire postérieur

Compléter le bilan radiologique +++ : articulation sus-jacente

Rechercher une fracture col de la fibula associée = fracture de Maisonneuve

TTT (chirurgical, réduction scopique, ostéosynthèse à foyer ouvert : vissage malléolaire +/-

vis de syndesmose, botte plâtrée 4 s) HS

Déficit de L5:

Chute :

- déficit de fléchisseur cheville :

- le pied tombe en phase oscillante et accroche le sol

Entorse :

- déficit des 2 muscles éverseurs (fibulaire)

- ce qui amène une instabilité lors de l’appui au sol

LCH

= anomalie du développement de la hanche se manifestant par une instabilité

de hanche = mobilité anormale entre le bassin et le fémur.

La tête fémorale :

- sort = hanche luxée +++

- peut sortir:

o en partie = subluxation +++

o en totalité = hanche luxable +++

de la cavité acétabulaire

Attention : hanche luxable >> hanche luxée

Rq : la hanche normale est stable.

Si pas de TTT :

- boiterie dès le début de la marche

- douleur chronique

- atteinte dégénérative précoce

TTT d’autant plus simple et efficace que le diagnostic est précoce.

Diagnostic idéalement avant la fin du 1er mois, à défaut avant 3 mois.

Examen clinique OBLIGATOIRE, lors de chaque examen systématique du

nouveau-né et du nourrisson jusqu’à l’acquisition de la marche (il fait parti de

l’examen obligatoire du nouveau-né).

Recherche :

- d’une limitation de l’abduction

- d’une instabilité

si anomalie : échographie à réaliser rapidement

PAS de radiographie dans le dépistage de la LCH avant 3 mois

Condition de réalisation de l’examen clinique :

- enfant détendu (provoquer le réflexe de succion)

- déshabillé (sans la couche)

- sur un plan dur

- en prenant comme référence de mesure le sillon interfessier qui doit

rester vertical pendant l’examen

A l’inspection :

- raccourcissement de la cuisse

- asymétrie des plis cutanés

Limitation de l’abduction : signe d’alerte +++

- asymétrie de l’abduction

- limitation de l’amplitude de l’abduction :

o angle rapide = « stretch reflex » : teste le tonus des adducteurs, témoin

d’une hypertrophie des adducteurs

o amplitude maximale d’abduction par rétraction des adducteurs (angle < 60°)

Attitude spontanée: Asymétrie posturale: hanche droite à risque

Volant d’abduction - manœuvre rapide: tonus - manouvre lente: amplitude maximale

Limitation de l’adduction = rétraction abducteurs

= hanche controlatérale à risque

= bassin à risque congénital

Signe pathognomonique d’instabilité de la hanche = ressaut +++ = sensation tactile perçues

voire vue quand la tête fémorale franchit le rebord cotyloïdien.

Piston = forme moins nette (quand dysplasie cotyloïdienne importante)

Deux temps :

- manœuvre de provocation de la luxation

- manœuvre de réduction d’une hanche luxée

Ortolani: ressaut

Barlow: piston (Ortolani négatif)

Dans un premier temps, la hanche est placée en adduction, rotation

externe, en exerçant une pression axiale sur le genou

La deuxième partie de la manœuvre consiste à placer la hanche en

abduction, rotation interne, en exerçant une traction axiale et une

pression sur le grand trochanter. La perception d’un ressaut traduit le

franchissement en sens inverse du rebord cotyloïdien par la tête

fémorale, et donc le retour de la tête fémorale dans le cotyle.

Trois cas de figure sont possibles :

1) hanche luxable :

- hanche est en place spontanément

- 1re partie de la manœuvre : ressaut de luxation

-2e partie: ressaut de réduction

2) hanche luxée réductible :

- la hanche est luxée

- 1re partie de la manœuvre: aucun ressaut

- 2e partie de la manœuvre: ressaut de réduction

- la hanche se reluxe lors du relâchement de la manœuvre

3) hanche luxée irréductible :

- la hanche est luxée

- aucun ressaut, ni de luxation ni de réduction.

Retenir que la limitation d’abduction est constante +++

Echographie dynamique +++ en coupe coronale externe avec mesure

du fond cotyloïdien si :

- examen clinique anormal

- facteur de risque :

o présentation par le siège +++ (quelque soit le mode

d’accouchement)

o antécédents familiaux du 1er degré

o anomalie du syndrome postural

torticolis congénital

genu recurvatum

déformation posturale des pieds

Pied plat : fr et idiopathique le lus souvent

Les anomalies posturales associées témoignant d’une contrainte

anténatale importante

L’échographie doit être réalisée à l’âge de 1 mois +++

Si la LCH vraie est exceptionnelle à la naissance, de nombreuses

études ont montré que l’instabilité de la hanche susceptible

d’évoluer vers une luxation est presque toujours présente à la

naissance. Une prise en charge adaptée dans les 5 premières

semaines de vie permet d’obtenir dans la très grande majorité

des cas une guérison complète et sans séquelles.

Diagnostic de LCH après l’âge de 3 mois= échec du dépistage

Mesure de l’épaisseur du fond cotyloïdien (témoin du

centrage normal de l’épiphyse fémorale) mesurée entre le

bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis.

Critères de normalité :

- fond cotyloïdien < 6 mm

- différence entre les deux hanches < 1.5 mm

Pour info : technique de Graf combine critères

morphologiques (modelage osseux du toit, encorbellement

osseux, toit cartilagineux)

Forte prédominance féminine

Diagnostic tardif si > 1 an

TTT : langeage en abduction, harnais de Palvik. HS

Cadre étiologique à éliminer en premier à l’examen clinique devant une

boiterie de l'enfant:

Atteinte du pied +++ :

- Corps étranger dans la chaussure

- Chaussures / chaussage inadapté(es)

Ongle incarné

- première chose à faire devant une boiterie chez un enfant (+++

dans un contexte non infection franc)

-cause fréquente de consultation pour boiterie.

Attention aux chaussures « miracles » vendues dans certains

magasins : complètement inutiles !

Toujours écarter +++ :

- Une atteinte du pied

- Une inégalité de longueur des membres inférieurs

- La présence de signes neurologiques

- Une douleur à la palpation des métaphyses

- Une anomalie dans le développement psychomoteur

Elément d’inspection orientant vers un

trouble chronique:

Amyotrophie / hypotrophie musculaire

Boiterie enfant :

Bilan biologique :

- NFS, VS, CRP : syndrome inflammatoire biologique

Bilan d’imagerie :

- Bassin de face (debout)

- Hanche droite face + profil (ou les 2)

- Echographie de hanche : recherche épanchement intra-articulaire +++

Ponction de hanche (éliminer arthrite septique) : si fièvre +++ et/ou

syndrome inflammatoire biologique

Synovite aigue transitoire:

- Terrain :

o garçon (sex-ratio 3/1)

o Âge : jeune (2-10ans)

- période épidémique (hiver)

- Antécédents :

o pas de notion de traumatisme

o infection virale récente (rhinopharyngite)

- Argument de fréquence

- Anamnèse et Clinique :

o installation brutale

o impotence fonctionnelle

o douleur inguinale droite

o boiterie d’esquive

o limitation des amplitudes articulaires en rotation interne et abduction

o fièvre modérée

- Paraclinique :

o biologie normale/pas de syndrome inflammatoire biologique ou

peu marqué

o radiographies normales

o épanchement articulaire à l’échographie

- Diagnostic différentiel : pas d’argument pour un diagnostic différentiel

- Signes négatifs : pas de syndrome septique

Diagnostic d’élimination +++

Hanche normale Epanchement articulaire

Scintigraphie osseuse au technétium 99m

But = écarter une ostéochondrite de hanche débutante

Examen de référence pour le diagnostic précoce de la maladie car très sensible de

façon précoce +++

Résultat:

- Montrerait : une hypofixation lacunaire localisée

- La normofixation élimine le diagnostic +++

La scintigraphie osseuse est non systématique devant un diagnostic de synovite

aigue transitoire. Elle sera réalisée si :

- L’échographie de hanche est négative

- L’évolution est défavorable au bout de 7-10 jours sans argument pour un

diagnostic différentiel.

L’ANSM recommande :

- de n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou des AINS.

- de ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans

- de ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou adénoïdectomie

- de ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite

• Tramadol : 400 mg/j max (> 12 ans)

• AINS = 10 mg/ kg/ 8h

Prise en charge ambulatoire

Traitement orthopédique : Décharge de la hanche droite : repos au lit +/- traction

axiale 5 j

Traitement symptomatique antalgique : AINS PO / Antalgiques simples

(paracétamol)

Information / éducation des parents :

- Evolution favorable en 5 jours

- Récidives possibles

-

Remplir le carnet de santé

Surveillance de la régression des signes en moins d’une semaine

Contrôle clinique + radiologique à 3 mois pour écarter une ostéochondrite

primitive de hanche

Epiphysiolyse fémorale supérieure :

- La ligne de Klein ne coupe pas la tête fémorale

- Il y a un glissement de la tête fémorale (en bas et en

dedans)

- Il y a un aspect irrégulier du cartilage de croissance

(Diminution de la hauteur du noyau épiphysaire :

comparaison des 2 hanches)

--> Epiphysiolyse fémorale supérieure gauche

- Anomalie au niveau du cartilage de conjugaison

- Symptomatologie se révèle pendant le début de la

poussée de la croissance pubertaire (10-12 ans)

- Un des facteurs de risque : l’obésité +++

A l'examen clinique:

Interrogatoire :

- Mode d’installation

- Pas de notion de traumatisme, de chute

- Pas d’AEG (attention leucémie +++)

- Début progressif (sauf accutisation +++)

- Douleur inguinale à la marche

- Impotence fonctionnelle

- Boiterie d’esquive

Examen physique:

- inspection : marche en rotation externe = attitude vicieuse

- limitation articulaire en rotation interne

- signe de Dreham (mobilisation active) =abduction et rotation externe à la flexion de la

hanche

Traitement

Accord parental

Traitement symptomatique : Antalgie (paracétamol)

Traitement chirurgical en urgence (car risque d’accutisation)

différée :

- Contention par ostéosynthèse : Vissage du col fémoral

- +/- traitement controlatéral préventif

Décharge pendant 3 mois

Compléter le carnet de santé / Information et éducation des parents

/ Surveillance

Penser à la prise en charge de l’obésité

Risque encouru en l’absence de traitement:

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale /

arthrose secondaire

Conclusion :

TOUJOURS écarter une arthrite septique +++

ATTENTION aux douleurs projetées +++

Fracture des os de la jambe: Traumatisme : - Direct = en regard du point d’impact +++ - Indirect = à distance du point d’impact +++ (torsion, flexion) RX : jambe face+profil avec les interlignes talo-crurale et fémoro-tubiale

Pourquoi est-ce un «avantage" de ne pas aborder le foyer de fracture ?

- Pas de dépériostage (risque de pseudarthrose)

- Pas d’évacuation de l’hématome

- Risque septique

Embolie graisseuse:

- Obstruction du réseau micro-circulatoire par des micro-gouttelettes de

graisses insolubles

- +++ fracture des os long (fémur +++, 2 os de la jambe) : rupture veineuse

(veines péri-osseuses) au contact d’un tissu riche en graisse (MO +++)

- Facteur aggravant :

o Hypovolémie

o fracture fermée

o etc. = pression intra-tissulaire > pression du réseau veineux +++

- Mortalité entre 1 et 20%

Atteinte Pulmonaire (98 % des cas)

- INTERVALLE LIBRE +++ 24-48h

- Hyperthermie en plateau (réaction inflammatoire ?/ neurovégétative)

- Tachycardie

- Hypoxénie

- Auscult pauvre contrastant avec l’importance des SF

- Signes d’IRA: Polypnée, Cyanose, sueurs, tirage

- Signes de Cœur Pulmonaire Aigue avec HTAP

Manifestations Neuro-Psychiatriques

- Troubles de la Conscience : DTS, agitation, délire +/- obnubilation, coma

- Atteinte de la substance blanche++ : hypertonie extrapyramidale, nystagmus, mouvements pendulaires oculaires…

- Désordres neuro-végétatifs (NGC)

Manifestations Cutanéo-muqueuse :

- Purpura Pétéchial fugace entre le 2ème et 4ème jour

- Atteinte Cutanée : Partie antérosupérieure du thorax, cou, aiselles

- Atteintes Muqueuses : muqueuse buccale et conjonctives ++

Ophtalmo: (rare)

- Hémorragies rétiniennes ponctuées ou en flammèches

- Taches blanches cotonneuses

- Œdème maculaire

Physiopath:

- obstruction des vaisseaux pulmonaires et systémiques ( origine: moelle osseuse)

- secondairement aggravée par l’adhésion plaquettaire et la production de fibrine

- enfin, libération d’acides gras libres à partir des graisses embolisées sous l’action de la lipase pulmonaire entraîne une toxicité tissulaire directe et par le biais de la cascade inflammatoire

- capillaires pulmonaires de faible diamètre progressivement occlus par les lobules graisseux

- la lipoprotéine pulmonaire, en hydrolysant les graisses neutres embolisées, libère des acides gras libres non estérifiés dans la circulation; cette libération d’acides gras libres conduit au syndrome de détresse respiratoire par toxicité directe au niveau de la membrane alvéolocapillaire et du surfactant, et aux troubles de la coagulation par relargage de thromboplastine.

Ces lésions de typa toxique viennent aggraver les lésions obstructives secondaires à l’embolisation graisseuse et la formation de caillots fibrinocruoriques.

Biologie sanguine

Gazométrie :Hypoxie +++ symptôme de plus précoce

Troubles de la coagulation:

- Thrombopénie

- CIVD sans chute marquée du fibrinogène

Anémie hémolytique

Perturbation du bilan lipidique: Baisse du cholestérol

Autres : augmentation des PLa2 : hypocalcémie

RT:

- Temps de latence (J1)

- Sd alvéolaire diffus bilatéral +++ lobes > (J2)

- Image en tempête de neige d’Alfred : opacités micro nodulaires allant de la périphérie vers les hiles avec bronchogramme aérien (J3)

- Syndrome interstitiel bilatéral (J3-J14)

- Images en verre dépoli (J15-…)

Scintigraphie : Troubles de la perfusion aspécifiques

Scanner pulmonaire haute résolution : image non spécifique (défaut de perfusion), verre dépoli

Scanner crânien :

- Œdème cérébral diffus

- Foyers d’hypodensités dans la substance blanche

IRM :Image plus précoce

Fond d’œil systématiques répétés :

- Hémorragies rétiniennes en flammèche suivant les trajets vasculaires

- Taches blanches cotonneuses au voisinage des vaisseaux prédominant au pôle postérieur de l’œil

-Œdème maculaire discret

TTT de la fracture du dossier:

• Traitement chirurgical en urgence (fracture ouverte)

• Réduction + contention (ostéosynthèse)

• Immobilisation : appui soulagé (6 s)

• Rééducation

• Antibioprophylaxie + SAT VAT

• Lavage, parage, suture

• TTT ortho :

- Non déplacées

- Stables

Plâtre cruro-pédieux 45 j + botte plâtrée de marche 45 j

TTT chir :

- Déplacées

- Instables

- Ouvertes (cf.)

Ostéosynthèse à foyer ouvert (plaque vissée +/- botte platrée 4 s)

Ostéosynthèse à foyer fermé

o Enclouage centro-médullaire : pas de plâtre (risque de sd de loge +++)

o Fixateur externe

Cauchoix I : identique aux fractures fermées

Cauchoix II :

- < 6 h = enclouage centro-médullaire

- > 6 h = FE

Cauchoix III : FE

Sd de loge:

Sexe, âge, type de TTT (enclouage centro-médullaire)

Jambe turgescente, gonglée

Douleurs intenses

Palpation : tension douloureuse des masses musculaires de la loge (+++

antéro-latérale) aggravée par l’extension progressive

Déficit sensitivomoteur (fibulaire commun +++)

Pouls présents / chaleur normale

Délais : dans les 24 h +++ suivant le traumatisme

MHD d’économie articulaire:

- Réduction pondérale

- Repos pendant les poussées

- Activité physique modérée en dehors des poussées

- Eviter port de charge lourde

- Eviter la station debout prolongée

- Canne côté opposé

- Repos quotidien en extension

-augmentation modérée de la CRP et du taux de

leucocytes normale en postopératoire

Aucune inquiétude à avoir:

- Clinique est rassurante.

- Trop précoce pour une infection du site opératoire.

Avant la pose de la PTG, un bilan infection complet est

réalisé pour éliminer toute infection (urinaire, ORL, etc.).

L’erreur d’étiquetage reste exceptionnelle.

Responsabilité recherchée à des fins d’indemnisations :

- civile

- Administrative

Responsabilité recherchée à des fins de sanction :

- pénale

- disciplinaire / ordinale

Principales fautes :

- faute de service (imputable à un seul agent hospitalier)

- faute dans l’organisation du service (chaine de soin responsable)

SAUF :

- faute détachable du service (qui ne relève plus de la responsabilité administrative)

o faute intentionnelle

o faute particulièrement grave

- responsabilité dans faute : aléa thérapeutique (indemnisation au titre de la solidarité

nationale)

FDS = faute détachable du service = faute directe + de

notre seul fait

(Ex : ne pas se déplacer une nuit de garde après

plusieurs demandes ce qui a entrainé le décès du

patient)

Plainte au pénal + constitution de partie civile pour

indemnisation : « préjudice indemnisable »

2 modalités de prescription d’une orthèse de marche

sur mesure.

- médecin autorisé (MPR, rhumato, ortho) :

o ordonnance « grand appareillage »

o soumis à entente préalable (10j)

o non réponse = acceptation

o l’orthoprothésiste fabrique alors l’appareil

- médecin non autorisé (med G, etc.) :

o ordo simple ou bizone

o patient vu à une consultation de commission

d’appareillage

o confection différée et soumis à la commission

Merci à tous et bon courage pour les révisions!