Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvanteadjuvante

dans le cancer du dans le cancer du rectumrectum

Gérard LledoGérard Lledo

Hôpital privé Jean Mermoz, Hôpital privé Jean Mermoz, Lyon.Lyon.

Septembre 2008 Septembre 2008

CT dans le cancer du CT dans le cancer du rectum:rectum:deux indications deux indications potentiellespotentielles

RCT en situation néoadjuvanteRCT en situation néoadjuvante

CT / RCT en situation adjuvanteCT / RCT en situation adjuvante

CT en CT en situation situation

néoadjuvantenéoadjuvante

Un postulat maintenant Un postulat maintenant démontré:démontré:

RCT > RT seuleRCT > RT seule

Problèmes actuels:Problèmes actuels:

Quelle CT ? Quelle CT ? Indications précises de la CT néo-Indications précises de la CT néo-

néoadjuvante ?néoadjuvante ?

CT néoadjuvanteCT néoadjuvante

Essai FFCD 9203: Essai FFCD 9203: JP GérardJP Gérard

EORTC : EORTC : JF BossetJF Bosset

CT néoadjuvante: les essais décisifs

FFCD 9203

ADK rectal Résécable

accessible au TR89%= T3

Rn= 733R

n= 733

RT 45 Gy

RT 45 Gy+ 5 FU –AF :2 fois 5J

CT ADJ X4

Gérard JP ASCO 2005A 3504 , JCO 2006

RTN=363

(%)

RT+CTN=370

(%)

PréservationSphinctérienne

52 53

pRC 3.7 11.7

pN1-N2 21 19

Toxicitéprécoce

3 15

FFCD

RTN=363

(%)

RT+CTN=370

(%)

SSP5 ans

56 59

SG 5 ans

66 67

Récidives locales à 5 ans

16.5 8

FFCD

L’adjonction d’une CT par 5FU à la RT néoadjuvante

N’apporte pas de gain en DFS ou Survie globale,

Apporte un gain en préservation incertain ,

mais réduit de moitié des récidives LR

FFCD 9203

Une RT préopératoire de 45 Gy associée à une CT par 5FU-AFUne RT préopératoire de 45 Gy associée à une CT par 5FU-AF

Devient un nouveau standard pour les cancers

du bas et moyen rectum T3 et T4

JP.Gérard ,16 mai 2005

FFCD 9203

Essai EORTCEssai EORTC

Bosset et al.

ASCO 2005, A3505N Engl J Med 2006JCO 2007

Bosset, ASCO 2005,A3505

RT Préop

ARCC Préop

p

Résections antérieures

52.5% 55.2% 0.05

Complications post-

opératoires

23.4% 22.9% NS

Survie 5ans 65% 65% NSPFS 5 ans 54.4 56.1 NS

Essai EORTCBosset, ASCO 2005,A3505

Bosset, ASCO 2005,A3505

Récidives locales

p RécidivesMéta

p

RT Préop 17.1% 38.2%

ARCC Préop 8.7% 33.7%

RT Préop+ CT postop

9.6 % 35.3%

ARCC Préop+CT postop

7.6% 30.7%

0.00016 0.4687

Essai EORTCBosset, ASCO 2005,A3505

CT en néoadjuvant:CT en néoadjuvant:Quelle chimiothérapie ?Quelle chimiothérapie ?

Remplacement possible du 5FU continu Remplacement possible du 5FU continu par les 5FU oraux +++ (pas de phase III)par les 5FU oraux +++ (pas de phase III)

Introduction possible de nouveaux Introduction possible de nouveaux agents:agents:

Oxaliplatine +++Oxaliplatine +++

Place des thérapies ciblées ? (cf V.Boige)Place des thérapies ciblées ? (cf V.Boige)

RCT avec oxaliplatineRCT avec oxaliplatineen néoadjuvanten néoadjuvant

Nombreuses phases IINombreuses phases II Essai phase III intergroup: ACCORD 12Essai phase III intergroup: ACCORD 12

R

Xéloda + oxaliplatine hebdo.+ RT 50 Gy étalement classique

Xéloda + RT 45 Gy étalement classique

CT en situation CT en situation adjuvanteadjuvante

Choix du traitement Choix du traitement adjuvant adjuvant

Adénocarcinomes du 1/3 Adénocarcinomes du 1/3 supérieur: adopter la même supérieur: adopter la même attitude que pour un cancer du attitude que pour un cancer du colon.colon.

Adénocarcinomes des 1/3 Adénocarcinomes des 1/3 inférieur et moyen: discussion.inférieur et moyen: discussion.

Deux situations Deux situations pratiques:pratiques:

Patient opéré après traitement Patient opéré après traitement néoadjuvant (stade ypTNM)néoadjuvant (stade ypTNM)

Patient opéré sans traitement Patient opéré sans traitement néoadjuvantnéoadjuvant

(stade pTNM)(stade pTNM)

Deux comptes-rendusDeux comptes-rendus

CRO: CRO: - siège de la tumeur- siège de la tumeur- résection R0-1 vs R2 ?- résection R0-1 vs R2 ?

-TME ?-TME ?

CR Anapath:CR Anapath:- R0 vs R1 ?- R0 vs R1 ?- Marge circonférentielle ?- Marge circonférentielle ?- Nombre de ganglions ?- Nombre de ganglions ?

Patient opéré sans traitement Patient opéré sans traitement néoadjuvantnéoadjuvant

Exérèse non optimale Exérèse non optimale

Une radiochimiothérapie adjuvante Une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée pour toutes les est recommandée pour toutes les tumeurs pT3-4 ou pN1-2 (grade A).tumeurs pT3-4 ou pN1-2 (grade A).

Patient opéré sans traitement Patient opéré sans traitement

néoadjuvantnéoadjuvant Exérèse optimale Exérèse optimale

1.1. aucun traitement adjuvant n’est aucun traitement adjuvant n’est recommandé en cas d’exérèse recommandé en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT1-3 N0. R0 d’une tumeur pT1-3 N0.

2.2. En cas d’exérèse R0 d’une En cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT4 ou pN1-2, tumeur pT4 ou pN1-2,

abstention thérapeutique, abstention thérapeutique, chimiothérapie ou la chimiothérapie ou la

radiochimiothérapieradiochimiothérapie . .

Patient opéré après Patient opéré après traitement néoadjuvanttraitement néoadjuvant

Patients ypT1- 3 N0: pas de Patients ypT1- 3 N0: pas de traitement adjuvant traitement adjuvant recommandé.recommandé.

Patients yp T4 ou yp N+: Patients yp T4 ou yp N+:

-abstention -abstention

--chimiothérapie adjuvante.chimiothérapie adjuvante.

Quelle CT retenir ?Quelle CT retenir ?

FOLFOX 4FOLFOX 4

Si contre-indication à Si contre-indication à l’oxaliplatine:l’oxaliplatine:

LV5FU2 ou capécitabineLV5FU2 ou capécitabine