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Cherchez la petite bête…
Cas Clinique
ARCO Juin 2012
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Monsieur X. 56 ans
Motif d’admission : troubles de la vigilance
Antécédents
◦ Herpès labial récurrent
◦ Arthroscopie / ligaments croisés genou droit (A-12)
◦ Pas d’intoxication alcoolo-tabagique
◦ Pas d’antécédents familiaux notables
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Histoire de la maladie
J-10 :
◦ Syndrome pseudo-grippal, asthénie majeure
◦ Arrêt de travail (pas de traitement)
J-3 :
◦ Troubles visuels transitoires et hyperthermie
◦ Antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN
J0 : aux urgences
◦ hyperthermie à 39°6
◦ troubles de la vigilance, à type de confusion
◦ paralysie faciale centrale gauche, hémiplégie gauche régressive
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A la prise en charge
Examen clinique :
◦ La température est à 39,5°C
◦ Patient confus, score de Glasgow 13 (Y3, V4, M6)
◦ Pas de syndrome méningé
◦ Paralysie faciale centrale gauche
◦ Déficit moteur modéré hémicorps gauche (4/5)
◦ Réflexes ostéo-tendineux diffus et symétriques
◦ Babinski gauche
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J0
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Conduite à tenir diagnostique?
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Examens complémentaires
TDM cérébrale sans et avec injection
Ponction lombaire
Hémocultures
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Scanner cérébral Plage hypodense du bras postérieur de la capsule interne et
de la corne temporale interne droite, d'allure ischémique sub-
aiguë
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Ponction Lombaire
J0
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Hypothèses diagnostiques ?
Traitement ?
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Hypothèses diagnostiques
Méningite lymphocytaire
hypoglycorrachique
◦ Méningite tuberculeuse
◦ Méningite à Listeria Monocytogenes
◦ Méningite à Cryptococcus Neoformans
Méningo-encéphalite herpétique ??
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Traitement
Listeria Monocytogenes
◦ Amoxicilline 4g x 4 / jour
◦ Gentamicine 350mg / jour
Herpes viridae
◦ Aciclovir 1g x 3 / jour
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Bilan complémentaire ?
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Bilan complémentaire
Culture et PCR BK dans LCR, répéter les PL
Quantiféron
Rx P, TAP (recherche autre localisation)
Recherche cryptocoque dans LCR (coloration encre de Chine et culture)
Sérologie VIH 1 et 2
PCR Herpès, autres virus dans LCR
IRM cérébrale
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PCR BK (LCR) : négatif
Quantiféron : négatif
Scanner TAP
◦ Ganglion calcifié médiastinal sous-carénaire de 6 mm de petit
axe
◦ Présence d'un second ganglion calcifié au niveau de la fenêtre
aorto-pulmonaire mesuré à 3 mm de petit axe
◦ Présence de deux micro nodules lobaires inférieurs droits
calcifiés dont le plus volumineux mesure 6 mm de grand axe
◦ Nodule calcifié sous-pleural de la partie supérieure du lobe
inférieur gauche.
Résultats
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Résultats
Sérologies VIH : négatif
Cryptococcus (LCR) : négatif
PCR HSV 1 et 2 (LCR) : négatif
EBV, CMV, HHV6, Adénovirus, Entérovirus (LCR) : négatif
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IRM cérébrale
Ischémie aiguë multifocale
◦ choroïdien antérieur droit
◦ cérébral postérieur
◦ cérébral superficiel gauches
Disparité de calibre des artères cérébrales
moyennes
évocateur d'une vascularite
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Evolution à J+2
Clinique
◦ dégradation de l’état de conscience, Glasgow 5 (Y1, V1, M3)
◦ pupilles intermédiaires symétriques réactives
Scanner cérébral
◦ Majoration des hypodensités
capsule interne droite
temporale droite
capsule externe gauche
◦ Apparition de zones hypodenses
lenticulaire droite
tête du noyau caudé droit
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Evolution PL
Glycorrachie
Protéinorrachie
J0 J13
J0 J13
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Evolution PL
Acide lactique
Chlore
J0 J13
J0 J13
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Evolution IRM
Majoration +++ des ischémies bilatérales des striatum
Apparition de zones d'ischémie sous tentorielles
Aspect grêle des artères cérébrales moyennes
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Modifications thérapeutiques?
Examens complémentaires?
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Modification thérapeutique
Corticothérapie 15mg/kg 3j puis 1mg/kg
Quadrithérapie anti-tuberculeuse
◦ Isoniazide 5mg/kg
◦ Rifampicine 10mg/kg
◦ Ethambutol 20mg/kg
◦ Pyrazinamide 30mg/kg
Amoxicilline 4g x 4 / jour
Lévofloxacine 500mg x 2 / jour
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Quelques hypothèses diagnostiques…
Méningite à germe intracellulaire
Endocardite infectieuse avec emboles
cérébraux
Vascularite cérébrale
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Vascularites cérébrales
secondaires
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Culture LCR isole
◦ Mycobacterium Tuberculosis
Interrogatoire : voyage en Turquie M-
3
J17
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Evolution neurologique
Clinique à J50
◦ Vigilance fluctuante
◦ Hémiplégie gauche
IRM
◦ Composante atrophique sous corticale
◦ Quasi normalisation de l’aspect du Willis
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Méningite tuberculeuse
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Physiopathologie
Inhalation de BK
Exsudat
inflammatoire
MENINGITE
Tubercules profonds Tuberculomes
Abcès
Corps de Rici localisation méningée et sous-
corticale
Dissémination
hématogène
2 à 4
semaines
Rupture sous-
arachnoïdienne ou
intraventriculaire
6 mois à 2 ans
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3 types de lésions intra-
cérébrales
Exsudat méningé (citernes de la base +++)
Hydrocéphalie (communicante +++)
Lésions vasculaires : inflammation des petits et
moyens vaisseaux au contact de l’exsudat
◦ Lésions ischémiques des noyaux gris centraux, capsule
interne et cortex
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Clinique
Phase prodromique : 15 jours à 2 mois
◦ Somnolence diurne, perte de poids, irritabilité, céphalées,
troubles confusionnels ou dépressifs, fébricule
Signes généraux : fièvre (38°), altération de l’état général
Syndrome méningé (incomplet)
Troubles de conscience (obnubilation, troubles du
comportement, coma)
Paralysie des nerfs crâniens (IIIème +++, Vième, VIIème)
Souffrance bulbo-protubérantielle
Convulsions
Hémiplégies/Monoplégies
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Diagnostic
LCR
◦ Clair, eau de roche
◦ Lymphocytaire (200 à 300/mm3)
◦ Protéinorrachie > 1g/L (corrélé à l’exsudat méningé)
◦ Hypoglycorrachie (plusieurs semaines)
◦ Chlore abaissé
◦ Lactate augmenté
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Diagnostic bactériologique
LCR
◦ Examen direct ( sensibilité 7 à 40% )
◦ Culture
Solide (3 à 4 semaines)
Liquide (2 semaines)
Antibiogramme systématique
◦ PCR (plus sensible que l’examen direct)
Autres
◦ BK crachats/Tubages gastriques
◦ Quantiféron
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Diagnostic
Autres localisations
◦ Rx P
◦ Scanner TAP
◦ Fond d’œil
Tubercules de Bouchut (transitoires,
dissémination choroïdienne)
Hyponatrémie (50% des cas)
◦ Cerebral Salt Wasting Syndrome
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Imagerie cérébrale (TDM ou
IRM)
Hydrocéphalie ( 64 %)
Prise de contraste des méninges de la base
du crâne ( 59 %)
Infarctus ( 32 %)
Tuberculomes ( 28 %)
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Traitement British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adults and children, 2009
![Page 39: Cherchez la petite bête… - arcoweb.fr](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062502/62afc6317ee0b935655e9363/html5/thumbnails/39.jpg)
Corticothérapie British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adults and children, 2009
◦ Déxamethasone IV
0,4 mg/kg/j semaine 1
0,3 mg/kg/j semaine 2
0,2 mg/kg/j semaine 3
0,1 mg/kg/j semaine 4
Puis 4mg/j PO et diminution de 1mg / semaine
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Merci de votre attention
![Page 41: Cherchez la petite bête… - arcoweb.fr](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062502/62afc6317ee0b935655e9363/html5/thumbnails/41.jpg)